ABDOMEN AGUDO

PRESENTADO POR LOS ESTUDIANTES:

HERNANDO REYES HIGGINS

JESÚS DE VEGA HERNÁNDEZ

EDILBERTO OJEDA BERMÚDEZ

LARRY MARES POLO

DANIELA ANAYA MUÑOZ

ASTRID FRAGOZO URRUTIA

PRESENTADO AL DOCENTE A CARGO DE LA

ASIGNATURA: DR. MARÍA CRISTINA GONZALEZ
ALONSO

ABDOMEN
AGUDO UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR

PROGRAMA DE MEDICINA

NOVIEMBRE 13 DEL 2017

HISTORIA
Una de las mayores singularidades
nosotáxicas en la medicina es la pervivencia
del término abdomen agudo, ya que es difícil
encontrarle una correcta ubicación en la
clasificación de las enfermedades y una
definición satisfactoria, aunque es cierto que
las definiciones tienen el peligro de poner
límites a los conceptos, no consiguiendo
abarcarlos en su totalidad. Cuando a finales
del siglo XIX el cirujano norteamericano John
B. Murphy lo empleó por primera vez, quería
indicar una situación clínica caracterizada
básicamente por un dolor abdominal de
aparición brusca, acompañado la mayoría de
las veces por detención del tránsito intestinal,
contractura de la pared abdominal y grave
alteración del estado general del paciente. (1)
Es evidente que en este intento de definición
sindrómica se incluían muy diversas etiologías
y que era un término muy impreciso,
indicando realmente una falta de seguridad
diagnóstica; de ahí que se tienda actualmente
a emplear más el nombre de la entidad
nosológica causal. El síndrome
compartimental del abdomen, que aunque
inicialmente citado en 1951 es en estos
últimos años cuando es reconocido como
entidad nosológica, representa una situación
fisiopatológica con graves repercusiones
sistémicas. (2) No obstante, el término
abdomen agudo ha «sobrevivido» durante
más de un siglo, y la razón hay que buscarla
en su utilidad. Afirma el filósofo Spencer que
las palabras, como lo hombres, luchan por la
vida, y puesto que representan la naturaleza
de las cosas, su significado se determina de
común acuerdo; en este caso concreto
porque el médico sabe lo que quiere decir:
que se trata de un cuadro clínico que necesita
asistencia inmediata, en el que se deben
tomar decisiones urgentes, muy
probablemente una intervención quirúrgica.
También «de común acuerdo» se hace una
consideración separada, como formas
especiales de cuadros abdominales agudos,
de los traumatismos y de los que se presentan
en el postoperatorio tras cirugía abdominal,
ya que en ambos casos las dudas diagnósticas
y terapéuticas son menores, puesto que se
conoce o se puede suponer la causa y predecir
sus consecuencias. Del mismo modo, se ha
acordado establecer una clasificación clínica
eminentemente práctica en tres grupos: los
enfermos que precisan una intervención
quirúrgica urgente; los que necesitan ser
observados estrechamente y según su
evolución es posible que tengan que ser
operados, y por último aquellos pacientes que
requieren atención inmediata por presentar
un dolor abdominal agudo, pero que no
requieren tratamiento operatorio una vez
diagnosticada correctamente la causa.
Aceptado, por tanto, el término por su
pragmatismo clínico, lo que ha
experimentado en estos últimos años avances
importantes ha sido el conocimiento de la
fisiopatología, los métodos diagnósticos y el
tratamiento. Tomando como ejemplos la
peritonitis y la pancreatitis agudas, es
evidente que conocemos mucho mejor las
alteraciones fisiológicas según las
implicaciones de mediadores de la respuesta
inflamatoria sistémica, fundamentalmente
las citocinas, los mecanismos de activación
enzimática o los fenómenos de isquemia-
reperfusión, por citar algunos de ellos. Pero
merece una atención especial, por su
creciente citación en la bibliografía médica, el
síndrome compartimental del abdomen, que
tiene una repercusión clínica en la que
intervienen diversas alteraciones
fisiopatológicas. (1)
ABDOMEN AGUDO
INTRODUCCION
El abdomen agudo es una entidad mórbida,
multisindrómica, de defensa aguda ante
agresiones abdominales de muy distintas
características.
DEFINICIÓN
El abdomen agudo es una entidad
multisindrómica, muy compleja, creadora de
frecuentes situaciones de emergencia
médica, causando el 10% de las consultas en
los Servicios de Urgencias y el mayor número
de ingresos e intervenciones quirúrgicas.
Engloba un conjunto de enfermedades que se
manifiestan como DOLOR ABDOMINAL (y que
pueden tratarse médica o quirúrgicamente
según el caso): (2)
Perforación
Apendicitis aguda (causa más frecuente
de dolor abdominal quirúrgico)
Colecistitis
Obstrucción intestinal
Pancreatitis
Cólico renal
Patología ginecológica.
ETIOLOGÍA DEL ABDOMEN AGUDO SEGÚN
LA EDAD:
SI > 50 AÑOS: ◦
Patología biliar
Obstrucción intestinal por neoplasia
Dolor abdominal inespecífico
SI < 50 AÑOS:
Dolor abdominal inespecífico (ej. en
niños inflamación de los ganglios
mesentéricos)
Apendicitis
Colecistitis
FISIOPATOLOGIA
Ante ellas, se ponen en marcha, concatenada
mente, una serie de procesos reactivos y
defensivos inflamatorios locorregionales y
sistémicos, de los que hoy se han
desentrañado muchos, quedando aún
aspectos de difícil interpretación y estudio
necesario. En este sentido, destacan la teoría
mesotelial de inicio y control de la respuesta
patobiológica peritoneal; el concepto de la
cavidad peritoneal como unidad orgánica
funcional de respuesta neuro-inmune-
humoral frente a la agresión abdominal y el
papel citoquínico concatenador de los
eventos inflamatorios locorregionales y
sistémicos, entre los más importantes. (3)
MECANISMOS DEL ESTÍMULO DOLOROSO
INTRAABDOMINAL:
Estímulos físicos en vísceras: distensión,
contracción de asas, tracción de mesos,
distensión de cápsulas (hígado, bazo).
Estímulos por alteraciones químicas en
terminaciones nerviosas: inflamación,
hiperemia, isquemia, etc.
Cualquier proceso abdominal evoluciona
SIEMPRE hacia un dolor peritonítico
generalizado (acaba afectando a la serosa). 1.-
Abdomen agudo peritonítico
Se produce inflamación peritoneal como
respuesta a distintos estímulos:
Químicos (aséptico): jugo gástrico, bilis,
heces, orina (por perforaciones).
Sépticos: frecuentemente bacterianos,
que pueden complicarse (peritonitis,
sepsis...).
Mecánicos: por ingestión de cuerpos
extraños, como ocurre con los pacientes
psiquiátricos.
2.- Abdomen agudo obstructivo Puede
ocurrir por:
Obstrucción intraluminal: (intrínseca o
extrínseca).
Estrangulación: combina obstrucción
extrínseca y oclusión vascular Ante una
obstrucción se produce peristaltismo de
lucha, posterior dilatación de asas y
compromiso vascular. Esto es lo que provoca
el síndrome de abdomen agudo. En último
término, si la obstrucción es grande y también
el compromiso vascular se puede producir
perforación de las vísceras.
3.- Abdomen agudo vascular: Se produce
afectación de una arteria que irriga el
intestino, provocando isquemia y necrosis de
las vísceras irrigadas por esa arteria (también
puede deberse a alteraciones capilares a nivel
de la pared intestinal, como en el caso de la
diabetes).
4.- Abdomen agudo traumático
Cuando el traumatismo produce hemorragia
puede irritar el peritoneo visceral.
5.- Abdomen agudo mixto
Cuando se produce por la suma de varias
causas (inflamatoria, obstructiva, vascular o
traumática). (4)
MANIFESTACIONES CLINICAS ▪ Trastornos hidroelectrolíticos

Dolor abdominal en el abdomen agudo ▪ Cortejo vegetativo por dolor

Aunque las manifestaciones clínicas que
despierta el síndrome inflamatorio peritoneal ▪ Shock
son, como hemos visto, múltiples (dolor
abdominal, defensa y contractura muscular
abdominal, distensión abdominal, vómitos
reflejos o por rebosamiento), la del dolor
abdominal es la de mayor importancia clínica,
porque es permanente, es muy rico en
matices clínicos y su conocimiento y
exploración pueden llevar en la mayoría de
los casos a un diagnóstico correcto más
temprano, objetivo primordial a seguir para
alcanzar el éxito terapéutico. Aspectos neuroanatómicos del dolor
abdominal
Su conocimiento total es fundamental para
suplementar así los numerosos La información dolorosa (nociceptiva) de la
conocimientos clínicos y exploratorios que el respuesta peritoneal está causada por
pasado nos había legado en esta patología, y fenómenos irritativos, mecánicos o químicos
dolor, pero en un paciente con apendicitis el en las vísceras y/o en el peritoneo parietal. En
dolor provoca el vómito y no se alivia al el caso visceral, esta estimulación es recogida
vomitar. (5) por fibras C del sistema nervioso autónomo
simpático.
▪ Obstrucción o diarrea

▪ Melenas o rectorragia

Alteraciones del estado general:

▪ Fiebre, escalofríos
TIPOS DE ESTÍMULOS DOLOROSOS
Distensión o estiramiento
Representa el principal mecanismo implicado
en la nocicepción visceral. Puede tratarse de
la distensión de una víscera hueca, como
ocurre en el cólico hepático o renal o de la
contracción vigorosa del músculo liso, tal
como sucede en la obstrucción intestinal.
Finalmente puede tratarse del estiramiento o
tracción del peritoneo o la distensión de las
cápsulas que envuelven las vísceras sólidas.
Así ocurre en el hígado turgente y congestivo
de la trombosis de las venas suprahepáticas
que acompaña al síndrome de Budd-Chiari.
Inflamación o isquemia
Tanto la inflamación como la isquemia
pueden producir dolor abdominal por
diversos mecanismos. Estos incluyen la
liberación de mediadores como serotonina,
bradiquinina, histamina, sustancia P y
prostaglandinas que actúan directamente
sobre el sistema nociceptivo, así como
cambios en la temperatura y pH (asociados al
metabolismo anaerobio en el caso de la
isquemia). A su vez, ambos fenómenos
(isquemia e inflamación) son capaces de
disminuir el umbral del dolor aumentando la
intensidad de percepción. Se puede apreciar
en la siguiente (tabla 1) (6)
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
Existen tres tipos de dolor abdominal dentro
de los cuales tenemos: dolor referido, dolor
visceral, y dolor parietal.
DOLOR VISCERAL Su origen se relaciona
con la distensión o contracción violenta
de la musculatura de una víscera hueca. El
estímulo se transmite a través de las
fibras C que forman parte de los nervios
asplácnicos. Éstos transmiten impulsos de
conducción lenta que dan lugar a un dolor
mal delimitado, de comienzo gradual e
intensidad creciente, denominado
protopá- tico. La cualidad del dolor es
variable y oscila entre un dolor sordo y
urente hasta un dolor manifiestamente
cólico. Es un tipo de dolor que
frecuentemente se asocia a síntomas
vegetativos: inquietud, sudoración,
palidez, náuseas y vómitos.
 DOLOR REFERIDO
En ocasiones, el dolor originado en una
víscera es percibido como si procediese de
una zona localizada a distancia del órgano
afectado. Aparece cuando el estímulo visceral
es más intenso o bien el umbral del dolor está
disminuido. Su origen puede explicarse por la
teoría de la convergencia-proyección. Así, las
fibras que conducen los estímulos viscerales
convergen en el asta posterior de la médula
junto con las fibras que conducen los
estímulos somáticos (p. ej. procedentes de la
piel). Debido a que la densidad de estos
últimos es muy superior y a que los impulsos
procedentes de la piel son mucho más
frecuentes.
DOLOR PARIETAL
Aparece en casos de peritonitis. En este caso
el impulso álgido se transmite a través de
fibras A D mielínicas, que se hallan integradas
en los nervios somáticos o cerebroespinales.
Son de conducción trápida, poseen pequeños
campos de recepción y producen un impulso
álgido y bien localizado. Este tipo de dolor se
localiza exactamente en la zona estimulada,
agravándose con la tos, la deambulación y la
palpación de la zona afectada. En todos estos
casos es característica la presencia de
hiperalgesia y defensa muscular.
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Existe un amplio espectro de causas de
Abdomen agudo intra y extra abdominal.
INTRA ABDOMINALES
Intestino delgado: apendicitis y
obstrucción intestinal, diverticulitis de
meckel
Estomago y duodeno: ulcera péptica con
penetración o perforación y vólvulo gástrico
Intestino grueso: diverticulitis, oclusión,
enfermedad inflamatoria intestinal
Hígado: hepatitis aguda, síndrome de budd-
chiari y trombosis portal
Vías biliares y páncreas: colecistitis,
colangitis y pancreatitis
Aparato genital femenino: endometritis,
embarazo ectópico, rotura o torsión del
quiste ovárico
Problemas urológicos: retención urinaria,
pielonefritis, prostatitis
Retroperitoneo: rotura o disección de
aneurisma abdominal y hemorragia
retroperitoneal
EXTRA ABDOMINALES
Torácicas: IAM, neumotórax, pericarditis,
endocarditis y rotura del esófago.
Metabólicas: uremia, hiperparatiroidismo,
cetoacidosis diabética
Toxicas: deprivacion de opiáceos,
picaduras, intoxicación por plomo
Hematológicas: crisis hemolíticas y
leucemia aguda
Neurológicas: herpes zoster, tabes dorsal
Vertebrales: dolor radicular
Existen otras diferentes causas dentro de las
cuales tenemos otro ámbito según la edad:
EDAD PATOLOGIAS
FRECUENTES
Recién nacido Malformaciones
congénitas
Enterocolitis
necrotizante
 Lactante Invaginación una historia clínica bien realizada y un
intestinal examen físico minucioso, así como la
Hernias interpretación juiciosa de exámenes de
Infancia/adolec Apendicitis laboratorio y algunas pruebas
entia aguda complementarias imagenologicas básicas o
Adenitis avanzadas. (7)
mesentérica
ANAMNESIS
Divertículo de
Meckel La entrevista debería centrarse en 3 puntos
adulto Apendicitis esenciales: los antecedentes clínicos del
aguda paciente, la semiología del dolor y los
Colecistitis síntomas asociados.
aguda
Antecedentes clínicos del paciente: Nos
Ulcus perforado
pueden orientar a un diagnóstico
Pancreatitis
aguda 1. edad y sexo: habladas en el cuadro
Hernias anterior
estranguladas
Mujer gestante Colelitiasis/cole
cistitis 2. Patología previa: úlcera gástrica,
Patología colelitiasis, litiasis renal, fibrilación auricular,
ginecológica claudicación intermitente, diabetes mellitus,
ancianos Obstrucción etc.
intestinal por
cáncer 3. Hábitos tóxicos: alcoholismo, tabaquismo,
Isquemia consumo de estupefacientes.
Intestinal
4. Intervenciones quirúrgicas previas.
Diverticulitis
5. En el caso de las mujeres es importante la
información en relación con su historial
DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL
obstétrico y ginecológico.
AGUDO
6. Consumo de fármacos (antiinflamatorios
La evaluación del paciente que consulta por
no esteroideos, corticoides,
presentar un Dolor abdominal agudo induce a
inmunosupresores, etc.).
una gran complejidad. Aproximadamente un
25% de los pacientes que son dados de alta 7. Antecedentes familiares.
tras haber sido evaluados por presentar un
Dolor abdominal agudo en los Servicios de 8. Historia de viajes recientes: sobre todo los
Urgencia hospitalaria son diagnosticados realizados al extranjero.
finalmente de un dolor abdominal
SEMIOLOGÍA DEL DOLOR
inespecífico. El juicio diagnóstico Consta de
El dolor es el síntoma fundamental o síntoma
guía del cuadro del AA, por lo que es muy
importante investigar sus características:
forma de comienzo localización, intensidad,
carácter, irradiación y factores que lo
modifican. (8)
FORMA DE COMIENZO
La rapidez con la que se instala el dolor y su
progresión en el tiempo son indicación de la
gravedad del proceso que lo origina. Así pues,
un dolor de instauración súbita sería
indicativo de una perforación de úlcera
gástrica o duodenal, rotura de aneurisma
aórtico o embarazo ectópico.
Un dolor de instauración rápida (de aparición
en minutos) sería indicativo de perforación de
víscera hueca, pancreatitis aguda, infarto
mesentérico o colecistitis, entre otros. Y un
dolor de aparición gradual sería indicativo de
obstrucción intestinal.
Localización: La localización del dolor
constituye una valiosa ayuda para el
diagnóstico.
Desde un punto de vista práctico, es útil
dividir el abdomen en: hipocondrio derecho
e izquierdo, epigastrio, mesogastrio,
hipogastrio y fosa iliaca derecha e izquierda.
INTENSIDAD:
No es un elemento diagnóstico fiable porque
es muy subjetivo; sin embargo, se suele
relacionar con la gravedad del cuadro.
Los cuadros que causan dolor abdominal más
intenso son: el cólico biliar y renal, la
perforación gastroduodenal, la pancreatitis
aguda, la peritonitis y el aneurisma de aorta
abdominal.
Hay que tener en cuenta que en algunas
enfermedades, como la isquemia
mesentérica y la porfiria, la intensidad del
dolor puede ser desproporcionada en
relación con los hallazgos de la exploración.
CARÁCTER
El dolor puede ser continuo (suele indicar un
proceso con afectación peritoneal) o
intermitente (suele indicar una afectación de
víscera hueca).
IRRADIACIÓN
La irradiación del dolor a menudo
proporciona información útil para el
diagnóstico. Existen irradiaciones típicas de
algunos procesos abdominales frecuentes: la
irradiación hacia el hombro por irritación
diafragmática, en cólico biliar y colecistitis; el
dolor en cinturón es propio de pancreatitis; el
dolor irradiado a la espalda es característico
de proceso biliopancreático, úlcera péptica
con signos de penetración o perforación y el
aneurisma de aorta abdominal.
SÍNTOMAS ASOCIADOS
Aunque el síntoma fundamental es el dolor,
no debemos olvidar la presencia de otros que
nos pueden ayudar al diagnóstico como
pueden ser los siguientes. (9)
ANOREXIA
Es un síntoma inespecí- fico que se asocia con
frecuencia al AA. Es típica su aparición en
casos de apendicitis aguda.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Son también síntomas inespecíficos, pero el
análisis de su cronología y contenido nos
pueden orientar hacia el diagnóstico. Así
pues, los vómitos biliosos y precoces son
característicos de procesos biliopancreáticos.
Los vómitos de contenido alimentario y tardío
son propios de estómago de retención y los
fecaloideos característicos de la obstrucción
intestinal.
TRÁNSITO INTESTINAL
El estreñimiento es un síntoma que
acompaña a la mayoría de los episodios de
dolor abdominal agudo y suele ser
característico del síndrome de obstrucción
intestinal. La diarrea es menos frecuente y
suele indicar la presencia de un proceso
inflamatorio como la enfermedad
inflamatoria intestinal y la gastroenteritis
infecciosa. La presencia de productos
patológicos en las heces, como sangre o pus,
sugieren colitis infecciosa o isquémica y
enfermedad inflamatoria intestinal.
FIEBRE
Es un síntoma que en ocasiones acompaña al
dolor abdominal. Es importante analizar su
intensidad y cronología de aparición. Así
cuando la fiebre aparece de forma precoz y es
elevada (por encima de los 38-39ºC), suele
indicar un foco neumónico, infección urinaria,
biliar o enterocolitis. Por el contrario, la
aparición de fiebre de forma más tardía es
propia de apendicitis, colecistitis o
diverticulitis.
EXAMEN FÍSICO
El examen físico proporciona información
primordial para el diagnóstico del dolor
abdominal agudo
El examen físico debe comenzar con una
evaluación del estado general. La actitud
del enfermo (agitado en el cólico hepático
o renal, inmóvil en el abdomen con
peritonitis), el registro de las constantes
(pulso, tensión arterial, frecuencia
respiratoria y temperatura), así como la
coloración de la piel y el estado de
hidratación, proporcionan valiosa
información para evaluar el impacto de la
enfermedad sobre la condición general.
LA INSPECCIÓN DEL ABDOMEN
Resulta esencial para identificar la presencia
de hernias y cicatrices quirúrgicas, a menudo
implicadas en la patogénesis de la oclusión
mecánica del intestino.
LA AUSCULTACIÓN
Debería preceder a la palpación del
abdomen. El fonendoscopio debe
aplicarse al menos durante 2 minutos. La
frecuencia de ruidos intestinales que
reflejan el peristaltismo normal oscila
entre 2-12 por cada minuto. La presencia
de “silencio abdominal” durante más de 2
 minutos debe sugerir un cuadro de especificidad para el diagnóstico de
peritonitis difusa aguda. Por el contrario apendicitis.
la existencia de ruidos hiperactivos de
elevada tonalidad peristaltismo de lucha
permite sospechar la presencia de una
obstrucción intestinal en su fase más
precoz. La identificación de soplos
vasculares o de ruidos de fricción debe
sugerir la presencia de un aneurisma de
aorta o de un infarto esplénico,
respectivamente, pero no siempre están
presentes.

LA PERCUSIÓN

Sobre el área hepática proporciona valiosa

información cuando sugiere la presencia de
un neumoperitoneo (ausencia de matidez).
Sin embargo, este hallazgo no es usual en las
perforaciones de un divertículo o del propio
apéndice. Su ausencia, no permite excluir, por
consiguiente, esta complicación. A su vez, la
percusión puede sugerir la presencia de
líquido libre en el peritoneo (ascitis).

LA PALPACIÓN DEL ABDOMEN

Debe realizarse con especial cuidado,

comenzando por el punto más alejado de la
zona problema con el fin de no provocar una
contractura abdominal que dificulte la
palpación de otras áreas. La mayoría de los
médicos han sido instruidos para identificar
algunos signos como señales evidentes de
irritación peritoneal (dolor intenso tras la
descompresión brusca del abdomen, LABORATORIO
hipersensibilidad desencadenada por la tos o
los movimientos bruscos del mismo, Hemograma
contractura abdominal y dolor significativo al Recuento leucocitario
percutir el área comprometida). Aunque Mujeres en edad fértil hormona
poco sensibles, las maniobras del psoas, del gonadotropina coriónica humana β-HCG
obturador y de Rosving presentan una buena
 Determinación de enzimas hepáticas
(AST, ALT, fosfatasa alcalina y GGT)
Amilasa y lipasas para descartar
pancreatitis
Glicemia
Función renal
Electrolitos
LDH, CPK (10)

EXPLORACION POR IMAGEN

RX SIMPLE DE ABDOMEN

Hoy en día, se desaconseja la realización de

Rx simple de abdomen de forma
indiscriminada, dado que su rendimiento
diagnóstico es bajo en el DAA. Su mayor
utilidad sigue siendo la detección de signos de
perforación o de obstrucción intestinal,
aunque la ausencia de estos signos no excluye
en modo alguno este diagnóstico. La
demostración de aire libre intraperitoneal
(neumoperitoneo) es diagnóstico de
perforación de víscera hueca (salvo que el
enfermo haya sido sometido recientemente a
una laparoscopia).
“Rx simple de abdomen donde muestra
distención de asas de intestino delgado en un
caso de oclusión intestinal”.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
El examen con ultrasonidos (US) puede ser
llevado a cabo a la cabecera del paciente. La
técnica de elección en tres situaciones:
1) ante la sospecha de aneurisma de aorta
abdominal (AAA)
2) cuando la clínica orienta hacia una
enfermedad de la vesícula biliar y

3) en el embarazo. En otros casos también

proporciona información de utilidad en el
cólico renal (permite evaluar hidronefrosis), la
pancreatitis (informa sobre la presencia de
cálculos biliares) y el hemoperitoneo. El
registro con Doppler puede aportar, a su vez,
datos a favor de una trombosis venosa en el
territorio mesenté- rico-portal o
suprahepático.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

A pesar de una considerable dosis de

radiación, la TC del abdomen proporciona
información de gran valor y a menudo
definitiva en el diagnóstico del DAA. De
especial utilidad es en el anciano, donde la TC
abdominal es capaz de establecer el
diagnóstico de la causa en el 75% de los casos
totales y en el 85% de aquellos que precisan
una resolución quirúrgica; la TC es excelente
para delimitar el diámetro de la aorta y la
extensión del aneurisma, así como para
evidenciar signos de hemorragia
retroperitoneal, sin necesidad de administrar
contraste iv. Ni la presencia de gas, ni la
obesidad constituyen un inconveniente para
la TC en estos escenarios. En manos
experimentadas, la TC ofrece una sensibilidad
y especificidad para el diagnóstico de
apendicitis aguda del 90-100% y del 83-97%,
respectivamente. De hecho, hoy en día, se
considera el procedimiento diagnóstico de
elección ante la sospecha de apendicitis y
signos clínicos equívocos. Debe considerarse
que los hallazgos más frecuentemente
observados en la apendicitis son los cambios
inflamatorios en la región pericecal y en la
grasa periapendicular. Estos signos pueden
pasar inadvertidos en pacientes jóvenes con
poca grasa retroperitoneal y mesentérica. La
TC abdominal es superior a la ecografía
abdominal en la valoración de los enfermos
con pancreatitis aguda.
“Imagen de una pancreatitis aguda obtenida
por TC abdominal. Existe un aumento difuso
de la glándula pancreática con infiltración y
afectación de grasa peripancreatica”.
ANGIOGRAFÍA: APORTA
Como valor añadido importante, la
posibilidad de perfundir papaverina
intraarterial para neutralizar el vasoespasmo
asociado a todas las formas de isquemia
mesentérica aguda. La angiografía, sin
embargo, no puede llevarse a cabo en los
pacientes en estado crítico. En tales casos,
solo puede contribuir a retrasar
peligrosamente el diagnóstico y únicamente
puede plantearse de forma perioperatoria
OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se puede utilizar la RMN (resonancia
magnética), los estudios digestivos con
contraste, especialmente el enema opaco, la
gammagrafía con leucocitos o con HIDA, la
urografía de eliminación, la ecografía
transvaginal y la laparoscopia, constituyen
procedimientos alternativos o
complementarios que en determinados
contextos resultan de utilidad en la
evaluación de un paciente con DAA. (11)
TRATAMIENTO DEL ABDOMEN AGUDO
Todo paciente con un cuadro de AA debería
ser trasladado a un centro donde se disponga
de los recursos necesarios para su diagnóstico
y tratamiento, por lo que generalmente
deben ser remitidos al Servicio de Urgencias
de un centro hospitalario. Ante un paciente
con dolor abdominal agudo,
independientemente de la causa que lo haya
desencadenado, lo primero es tomar las
medidas necesarias para tener al paciente en
las mejores condiciones posibles mientras
conseguimos llegar al diagnóstico exacto y
tratamiento adecuado. En primer lugar, hay
que determinar si el paciente está
hemodinámica mente estable o inestable. En
los pacientes inestables, debe realizarse una
reanimación inicial, urgente y agresiva, no
debiéndose retrasar su inicio hasta la
valoración por la Unidad de Cuidados
Intensivos. Los objetivos de esta reanimación
son:
• Presión venosa central entre 8 y 12
mm Hg.
• Una tensión arterial media (TAM)
igual o superior a 65 mm Hg.
• Diuresis igual o superior a 0,5 ml/kg/h
mediante la sonda vesical.
Para ello se colocará una vía venosa central y
una sonda vesical. La reanimación con fluidos
puede realizarse con cristaloides (suero salino
al 0,9%, suero salino hipertónico, o Ringer
lactato). Cuando con los fluidos no
consigamos obtener una TAM de 65 mm, Hg
tendremos que recurrir al uso de fármacos
vasoactivas; los fármacos de elección son
noradrenalina y dopamina administradas por
vía central. En todos aquellos casos en los que
se sospeche un origen infeccioso del cuadro
se iniciará, tan pronto como sea posible y
siempre tras haber obtenido hemocultivos y
dentro de la primera hora, antibioterapia
empírica intravenosa. En raras ocasiones, la
inestabilidad hemodinámica del paciente no
nos permite realizar pruebas diagnósticas
convencionales (traumatismo abdominal
grave) teniendo que recurrir sin demora a la
cirugía.
En el paciente estable se pondrá énfasis en
llegar a un diagnóstico y, mientras tanto, se
emplearán medidas terapéuticas iniciales
generales consistentes en: dieta absoluta,
canalización de vía venosa, administración de
sueroterapia y reposición hidroelectrolítica,
antibioterapia empírica si se sospecha
infección, analgésicos si el dolor es muy
intenso, pues se ha demostrado que la
analgesia no enmascara el diagnóstico, sonda
nasogástrica si se sospecha una obstrucción
intestinal y sonda vesical en paciente con
retención urinaria o que precise
monitorización de la diuresis. La sonda rectal
tiene escasa eficacia. Tras completar una
valoración diagnóstica se pueden contemplar
varias situaciones:
• Que se trate de un AA de causa
médica, en cuyo caso se aplicará el
tratamiento específico.
• Que no se llegue a un diagnóstico de
certeza, en cuyo caso el paciente quedará en
observación hospitalaria con medidas
generales y tratamiento médico empírico. Se
reevaluará al paciente periódicamente y en
función de su evolución se actuará.
• Que se trate de un AA quirúrgico
(apendicitis, colecistitis, perforación de
víscera hueca etc.), en cuyo caso tras la
valoración por el cirujano y firma del
consentimiento informado por parte del
paciente, se intervendrá quirúrgicamente.
El abordaje quirúrgico en el AA puede ser por
vía laparotomía o laparoscópica. El empleo de
una u otra vía va a depender
fundamentalmente de la experiencia del
cirujano y de la disponibilidad del centro. El
abordaje laparoscópico en el AA se ha
defendido por su doble vertiente de método
diagnóstico y terapéutico a la vez. Está
contraindicado en el paciente inestable, y es
necesario tener en cuenta que existen
factores de riesgo en estas circunstancias de
AA; el más importante es el problema de la
inserción de los trocares, sobre todo si existe
obstrucción intestinal con dilatación de asas,
con mayor probabilidad de producir lesiones
viscerales en estos casos, sobre todo de
intestino delgado y grueso. El abordaje
laparoscópico se suele emplear en caso de
dudas diagnósticas, apendicitis aguda,
colecistitis aguda, perforación de úlcera
péptica y en la diverticulitis perforada. Es
difícil hacer un razonamiento absolutamente
cierto del papel de la cirugía laparoscópica en
el AA, y por ahora no parece demostrada una
ventaja significativa de la cirugía
laparoscópica sobre la laparotomía. (12)
BIBLIOGRAFIA

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