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Semiologa Del Abdomen

Divisin por cuadrantes, segn la escuela Anglosajona:


Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas,
parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo
digestivo (ngulo heptico del colon).
Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y
cola del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda,
partes del tubo digestivo (ngulo esplnico del colon).
Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo
inferior del rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon
ascendente), canal inguinal.
Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon
descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter
izquierdo, canal inguinal.

Divisin en nueve regiones, segun la escuela Francesa:


Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del
rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon.
Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava
inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon,
polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal.

Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente.


Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena
cava inferior.
Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente.
Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal.
Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides.
Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter,
canal inguinal.

Examen del abdomen.


Debe efectuarse con una iluminacin adecuada y exponiendo el abdomen en
forma amplia de modo de efectuar una buena observacin, desde la parte
baja del trax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales
externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decbito
supino y es necesario que relaje al mximo su musculatura abdominal. Para
esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en
ningn caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las
piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen
habitualmente se efecta desde el lado derecho, pero conviene tener
destrezas para examinar desde ambos lados.

No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequea
hernia crural puede ser la explicacin de una obstruccin intestinal).
En tiempos fros, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estn
templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario
lavarse las manos con agua caliente, frotrselas, o comenzar el examen
palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos ms tibias y
entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas
conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e
inesperados; al principio el examinador podra colocar su mano sobre la del
paciente y comenzar a examinar de esta forma, y despus de unos instantes
pasar al examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

Inspeccin.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las
cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si
existen cicatrices o hernias. Tambin puede ser importante fijarse en la
presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribucin del vello, o si
existe circulacin colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo
normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento de esta zona
debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vsceras. En casos
de insuficiencia respiratoria o parlisis diafragmtica, en vez de un
abombamiento puede ocurrir una depresin si el diafragma es arrastrado
hacia arriba por la presin negativa que se genera dentro del trax
(respiracin paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar,
especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta
descendente.

En ocasiones se ven unas estras de distensin que corresponden a rotura de


fibras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del
abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido
embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloracin
prpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: sndrome de
Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la regin periumbilical una
coloracin azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo
tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrgicas, con sangramiento
hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloracin azulada en las
regiones lumbares (signo de Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de asas
intestinales. Esto es ms evidente cuando existe una obstruccin intestinal
aguda que se asocia a distensin del intestino y aumento del peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se
puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin
del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer.
En el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En
la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribucin se
altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la
mujer asociados a cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen ms evidentes cuando
la persona puja. Una eventracin es la protrusin de tejidos intraabdominales
a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal en cicatrices
quirrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En
una evisceracin ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por
dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida
traumtica.
A nivel de la lnea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir
un abombamiento en relacin a maniobras de Valsalva (aumento de la presin
intraabdominal) por separacin de los msculos rectos (distasis de rectos) y
no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeo defecto
o solucin de continuidad de los planos ms profundos de la pared, en dnde
se puede presentar una hernia de la lnea alba (o lnea blanca).
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podran hacer ms notorias
al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.:

levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).

Algunas cicatrices quirrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:


De McBurney: es una incisin en el cuadrante inferior derecho, paralela a las
fibras musculares del msculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilaca
anterosuperior, que se usa en apendicectomas. Ocasionalmente,
especialmente en apendicitis de difcil diagnstico o complicadas con
peritonitis, se usa una incisin paramediana derecha infraumbilidal, que
permite un mayor campo operatorio.
De Kocher: es una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal, y
que se usa para colecistectomas. Para esta operacin tambin se usa una
incisin paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayora de las
colecistectomas se efectan mediante laparoscopa y las incisiones que se
encuentran son pequeas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante
superior derecho).
Incisin mediana supraumbilical (usada para operaciones del estmago y otras
estructuras del hemiabdomen superior).
De Pfannenstiel: es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana
en el sentido del pliegue suprapbico, que se usa para efectuar cesreas u
operaciones ginecolgicas como histerectomas. Antes era frecuente que se
hiciera una incisin mediana infraumbulical.
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son
del siguiente tipo:
Porto-cava: se observa cuando est aumentada la circulacin venosa por las
venas periumbilicales, debido a una obstruccin de la vena porta, tal como
ocurre en pacientes con cirrosis heptica avanzada. Las venas irradian desde
ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a
la llamada "cabeza de medusa".
Cava-cava: es una circulacin venosa colateral que se ve cuando existe una

obstruccin de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las regiones


laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.
La direccin del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos ndices de
cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de
presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del
segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la
vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye
en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que
el dedo que todava la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra
levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la
relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o
sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una
forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se
aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia abultado
se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino
el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas;
si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen
inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento
de volumen por un tero grvido es una situaciones bien conocida. La
caracterstica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba,
con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida
que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un
abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el
cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos
abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminacin algo
tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen
mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el
diafragma las vsceras protruyan.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del
intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la
palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinaleso ruidos
hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen.

Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los


ruidos normales para poder distinguir cundo estn aumentados y cundo
disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia,
intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos
regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de
tono bajo se habla de borborigmo("gruidos gstricos"). En las diarreas los
ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e
intensidad.
Cuando el estmago est distendido con lquido porque existe una obstruccin
a nivel del ploro o un poco ms abajo (sndrome pilrico), o porque se ingiri
una gran cantidad de lquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se
puede auscultar en la regin epigstrica un bazuqueo gstrico que son ruidos
de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente
lleno de lquido.
Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el
peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio
abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales estn ausentes, se debe
auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con lquido y
aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusin, semejantes
al bazuqueo gstrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn aumentados
junto con la mayor actividad peristltica. Se escuchan ruidos de tono alto y
en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carcter
clico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro
de las arterias: aorta (en lnea media, supraumbilical), renales (paramediano
supraumbilical, a cada lado), ilacas (paramediano infraumbilical, a cada
lado), femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con
la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar
soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se
ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ngulos costovertebrales. El
escuchar un soplo que ocurre durante la sstole solamente en la proyeccin de
la aorta descendente, las ilacas o las femorales, no implica necesariamente
que exista una estenosis de la arteria; es ms especfico si el soplo se escucha
en la sstole y la distole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a
partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial
que usan los obstetras y matronas.

Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan
el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la
distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo
(ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero
miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o un
timpanismo.
Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente est
decbito supino, se delimita un rea central de sonoridad normal, rodeada
por una zona perifrica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con
una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el lquido de la ascitis
se desplaza con los cambios de posicin, se percute tambin el abdomen
poniendo al paciente primero en un decbito semilateral y luego en el otro. El
lquido se desplaza hacia el nivel ms bajo. Con la percusin se delimita el
cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se
deja una marca con un lpiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se
efectuaron en los flancos en cada decbito, se puede encontrar una matidez
desplazable, que si es de ms de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un
cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales,
tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben
considerar otros aspectos clnicos para hacer un diagnstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el
signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se
reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una
piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia).
Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido

adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la lnea


media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y
falsos negativos.
Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida
(globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una
convexidad de sonoridad clara superior.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra
habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido
en el estmago. Esto se acenta despus de ingerir una bebida gaseosa, en
que se percute timpanismo por la distensin del estmago.
En el examen del hgado, la percusin se utiliza para precisar el lmite
superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a
nivel de la lnea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el
sonido para de claro a mate corresponde al hgado. Habitualmente se ubica
en el 5 a 7 espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede
cambiar segn el paciente est en inspiracin o en espiracin. Para delimitar
el borde inferior del hgado se utiliza predominantemente la palpacin,
aunque tambin se puede usar la percusin. En este caso, se comienza
percutiendo ms abajo del reborde costal y se va subiendo por la lnea
medioclavicular hasta encontrar el nivel de transicin entre un ruido sonoro y
uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el lmite superior e inferior del
hgado, se tiene laproyeccin heptica que normalmente es de 6 cm a 12 cm.
Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se
encuentra la matidez heptica por la interposicin de una asa del colon entre
el hgado y la pared torcica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.:
lcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hgado con la
percusin, se facilita la palpacin posterior. Con la inspiracin profunda, el
hgado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posicin del hgado con la
respiracin deben ser considerados al estudiar la proyeccin heptica de
modo de hacer la medicin ya sea en inspiracin o en espiracin.
El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una
posicin oblicua a nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la
lnea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decbito supino tratando
de encontrar una pequea rea de matidez esplnica que puede estar entre la
6 y la 10 costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la lnea axilar
media. Si la matidez se extiende ms all de la lnea axilar anterior, existira
esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la
palpacin del polo inferior del bazo.

Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan
puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando
existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer
caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas.
Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador
debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van
examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen
en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en
cada sector de acuerdo a la anatoma normal. Cuando existe resistencia
muscular involuntaria el abdomen se encuentra rgido, poco depresible. La
rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.:
apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurolgicos impiden al
paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: ttanos, demencia).
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se
identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente
que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon
sigmoides, aorta, lnea media bajo el xifoides. Al repetir la palpacin con
cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpacin profunda se
puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una
sobre la otra, de modo que la de ms arriba ejerce la presin y la de abajo
efecta la palpacin. En obesos esta tcnica puede resultar conveniente.
Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma,
consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con la
respiracin. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita
al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los msculos
abdominales: si es de la pared, sigue palpndose; si es profunda, se vuelve
ms difcil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor
ovrico, tero miomatoso. Tambin lo hace un tero grvido. En estos casos

se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una
localizacin diferente segn procedan del apndice, del colon, ganglios
retroperitoneales, aorta, pncreas, estmago, vescula biliar, hgado, bazo,
riones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se
mencionaron ms arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin, maniobras
que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar
el menor dolor posible, sin perder informacin necesaria para el diagnstico.
Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se
localizan mejor con un slo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con ms frecuencia en sitios especficos.
Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de
una lnea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilaca
anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral
al borde del msculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el
cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los dolores ms fuerte se deben a la irritacin del peritoneo. En estos
casos puede bastar una suave presin o incluso la sacudida que se produce al
percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, tambin se
desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote
(signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar
rpidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele ms al retirar la
presin que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra
incluso alejado del sitio de mayor dolor.

Palpacin del hgado.


Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la
derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hgado

mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Algunas


personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al
reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el
trax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. Tambin
puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiracin despus de una
inspiracin profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor
rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte
ms baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el hgado. La
alternativa sera colocar la mano empuada entre la pared costal y la
superficie de la cama formando una cua. Por ltimo, la informacin que se
ha obtenido mediante la percusin del borde inferior del hgado puede
orientar la palpacin.
Los dedos deben partir en bsqueda del borde heptico alejados del reborde y
al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hgado se deslice bajo ellos.
La palpacin se comienza en la lnea medioclavicular y se va repitiendo hacia
el epigastrio o ms all si el lbulo izquierdo est hipertrofiado. Esto permite
identificar las caractersticas del borde del hgado y de su superficie, y la
consistencia del tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar. Si se
palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas
enfermedades estas caractersticas cambian. En la cirrosis heptica el borde
es ms cortante, la consistencia dura y la superficie podra encontrarse
nodular. En un tumor heptico, se puede encontrar un ndulo duro, y es
frecuente que se de en el contexto de un hgado cirrtico. Un hgado
congestivo por insuficiencia heptica es de borde romo, puede ser algo
sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hgado
est algo crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un
lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca y que es una
variante anatmica sin mayor importancia (lbulo de Riedel).

Vescula biliar.

Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la


altura del borde lateral de msculo recto abdominal. Cuando se inflama
(colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al
final de una inspiracin (signo de Murphy). Podra palparse una masa de
bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epipln
(plastrn vesicular). La impactacin de un clculo biliar en el conducto cstico
puede llevar a una vescula palpable (hidrops vesicular). La palpacin de una
vescula que no duele en un paciente ictrico mayor de 50 aos hace plantear
el diagnstico de un cncer que obstruye el coldoco o la ampolla de Vater
(signo de Courvoisier). Una masa dura en relacin al borde heptico puede
tener relacin con un tumor canceroso de la vescula o del hgado.
Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha,
estando el paciente en decbito supino y el examinador a su derecha.
Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones.
Si es palpable, significa que est aumentado de volumen en la mayora de los
casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se
dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del
bazo mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca.
Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podra
escaparse. Algunas personas prefieren adems apoyar la mano izquierda bajo
la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo ms
prominente.
Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Cuando est crecido
como respuesta a una infeccin (p.ej.: fiebre tifodea, endocarditis
bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un
linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamao
(p.ej.: leucemia mieloide crnica). Una causa frecuente de esplenomegalia es
por hipertensin portal en el curso de una cirrosis heptica. Las hemlisis
crnicas tambin dan esplenomegalia.
Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es un decbito
lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la
musculatura abdominal. El examinador se coloca detrs del paciente para
palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posicin de Schuster).

Riones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del
abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las
costillas flotantes. El derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y su polo
inferior tiene ms posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales
en las que estn ms grandes y se logran palpar con ms facilidad:
hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal. Una ptosis renal tambin
facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, ayuda a
fundamentar que se trata de un rin si se percibe contacto lumbar, o sea, el
empuje que se ejerce desde atrs se transmite hacia adelante.
Para palpar el rin derecho estando el paciente en decbito supino y el
examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la
regin lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha,
sobre el flanco, lateral al borde del msculo recto abdominal. Se ejerce
presin logrando un efecto de "sndwich". Una maniobra que puede aumentar
la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire
profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de "atrapar" el
rin con sus manos, al descender; en la espiracin libera la presin y el rin
se debiera "escapar".
Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es
necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente,
quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha
se palpa en el flanco. La otra forma es ubicndose el examinador en el lado
izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con

el rin derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en


la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.