Semiología de la patología vascular

en los hemisferios cerebrales

Carlos Andrés Varón

Universidad El Bosque
 Características semiológicas de la patologia
vascular

• Cuadro de inicio súbito

• Típicamente sin sintomatología previa aunque puede tener síntomas de

tipo subagudo

• Tiene una clara configuración sindromatica

• Aunque es de instauración rápida la progresión es relativamente lenta

• La cefalea es poco frecuente de inicio, es mas frecuente en los cuadros

hemorrágicos.
Arteria cerebral anterior
Tronco principal
Patrones de oclusión que pueden ocurrir

• Oclusión del tronco mayor

• Oclusión de alguna de las ramas principales

• Oclusión de una de las ramas terminales

 Partes de la cerebral anterior

• Segmento pre-comunicante

• Segmento pos-comunicante
 Porciones de la cerebral anterior

• A1: Desde su origen hasta el origen de la comunicante anterior

• A2: Desde el origen de la comunicante sube por la cara anterior de la

lamina terminalis hasta la unión del rostrum con la rodilla del cuerpo
calloso.

• A3: Se extiende desde donde finaliza el anterior extendiéndose frente a la

rodilla del cuerpo calloso hasta donde la arteria toma dirección hacia atrás

• Los segmentos A4 y A5 son las porciones proximal y distal de la arteria que

viaja sobre el cuerpo calloso y se dividen la una de la otra por la extensión
de la sutura coronal en una vista lateral
 La arteria recurrente de Heubner

• Descrita en 1874 – Dr Otto Heubner (Internista y pediatra aleman)

• Es una rama inconstante en el 13% de los casos en la serie de Rhoton

• Es la única arteria que regresa hacia su tronco de origen llegando hasta donde la
carótida interna se bifurca para luego ingresar a la sustancia perforada anterior

• Típicamente solo se encuentra en un lado

• Irriga el brazo anterior y la rodilla de la capsula interna, el putamen rostral,

algunas porciones de la cabeza del núcleo caudado y el globo pálido así como
también las porciones posteriores del giro recto y de la corteza orbitofrontal.
 Oclusiones del tronco principal de la
cerebral anterior

• Son atípicas

• El cuadro depende del sitio de la obstrucción y

en este caso de la presencia o ausencia de la
recurrente de Heubner.
 La recurrente en la semiología

• Si no hay recurrente: el brazo y la cara no

presentan déficit, sin embargo la pierna
presentara paresia o plejia con déficit
sensitivo por compromiso del área motora y
sensitiva medial
 Con presencia de la recurrente

• Obstrucción proximal:
Genera un infarto de la porción anterior de la capsula interna
dando origen a un típico síndrome de motoneurona superior.

Debilidad facial contralateral y espasticidad en brazo así como

debilidad en pierna.

El brazo y la cara tienen un gran potencial de recuperación porque la

corteza queda intacta, no así la región de la pierna.
¿Hay o no hay afasia en la oclusión de la
recurrente?
Patten Rhoton

¿?
 Obstrucción del tronco principal
distal

• Compromiso del lobulillo paracentral

Genera alteraciones de la micción, el paciente es incapaz de contener

la micción cuando la vejiga se encuentra llena lo que causa
liberación súbita de la orina

Genera además parálisis de la extremidad inferior

• Causa alteraciones intelectuales en algunos casos por compromiso

de las fibras frontoparietales y frontotemporales en el giro del
cingulo
 Oclusión del tronco principal

• Incontinencia
¿Como diferenciarlo?
En ocasiones genera
búsqueda infructuosa
• Parálisis flácida de la pierna de un síndrome de
cauda equina

La evidencia clínica en contra de esta posibilidad sería

que a pesar de la flacidez de la pierna los reflejos
vuelven rápidamente se torna hiperreflexico y la
respuesta plantar es extensora
Arteria cerebral anterior oclusión de las
ramas terminales
Áreas que reciben las ramas perforantes de
A1

• Sustancia perforada anterior, superficie dorsal

del quiasma óptico y la porción
supraquiasmatica del hipotálamo y la fisura de
Silvio entre los dos hemisferios y la superficie
inferior del frontal
 Semiología de la oclusión

• Cuando las ramas de A1 se ven

comprometidas se presenta un cuadro de
hemiparesia de predominio braquial

• Ademas se presenta compromiso crural dado

que generalmente tambien hay oclusion del
tronco principal
 Semiología del compromiso de las
perforantes

• Sin compromiso de la recurrente puede

resultar en cambios emocionales, desordenes
de personalidad, déficit intelectual, ansiedad,
sensación de angustia y agitación sin
alteración de los estados de conciencia o
déficit motor.
 Ramas corticales

• Orbitofrontal
• Frontopolar Se divide en tres grupos
• Interna frontal - Anterior
- Medio
• Paracentral - Posterior

• Parietales
 A. Orbitofrontal

• Esta arteria es la primera rama cortical de la

cerebral anterior puede originarse de A1 o de A2
o tener un tronco comun con la arteria
frontopolar

• Irriga al giro recto, el bulbo olfatorio asi como la

superficie medial de la porcion orbital del frontal
 A. Frontopolar
• Es la siguiente rama cortical y parte de A2 en
el 90% de los casos y de la callosomarginal en
el restante 10%

• Irriga la porciones laterales y mediales del

polo frontal
 Semiología de lesión en la región
orbitofrontal y frontopolar

• Afecto plano
• Alteraciones en la apreciación de los matices sociales.
• Perdida de la iniciativa
• Impotencia
• Abulia
• Incapacidad de planear una acción paso a paso
• Síndrome de dependencia ambiental
• Moría o “Sentido del humor”
 Arterias frontales internas
• Parten del segmento A3 en la pericallosa o de
la callosomarginal siendo esta ultima la mas
frecuente

• Irriga el giro frontal superior hasta regiones

posteriores al lobulillo paracentral
 A. Paracentral
• Esta rama parte de A4 – callosomarginal;
representa la porcion terminal de la arteria
cerebral anterior.

• Irriga una porcion del area premotora y las

areas somatosensoriales.
Semiologia de la oclusión de las terminales

• Afección mixta (motor y sensitivo)

• Parálisis flácida con hiperreflexia, respuesta plantar

extensora.

• Afección del tacto superficial y la propiocepción

• Puede existir alteración intelectual y de la micción pero

con menor severidad que si hay oclusión del tronco.
 Semiología de lesión en el área mesial
(Giro del cingulo)

• Akinesia (mutismo si es bilateral)

• Perseverancia
• Aparición de reflejos de prensión
• Postura del esgrimista
• Síndrome de la mano ajena
• Afasia transcortical motora
• Apraxia para actos secuenciales.
 Arterias parietales
• Las arterias parietales son dos, una superior y
una inferior. La superior parte de la
callosomarginal del segmento A4 o A5 e irriga
la porción superior del precuneus

• La arteria parietal inferior se origina de A5 e

irriga la porción posterior la porción
posteroinferior del precuneus.
 Síndrome parietal del precuneus

• Afasia transcortical sensorial.

• Síndromes atencionales.
Oclusiones de la arteria cerebral media
 Oclusión del tronco principal

• La oclusión de la arteria cerebral media causa

infartos masivos del grueso del hemisferio.

• Las oclusiones de esta arteria viene

acompañado de importante edema el cual
desencadena estados de alteracion del estado
de conciencia y eventualmente la muerte.
 Segmentos de la cerebral media

• M1 (esfenoidal): Desde su origen hasta la rodilla que hace al

ingresar a la fisura silviana.

• M2 (insular): Empieza en la rodilla y termina en el sulcus insular.

• M3 (opercular): Inicia en el sulcus insular y termina donde

termina la fisura silviana.

• M4 (cortical): compuesta por las ramas que van a la convexidad

que parten desde el lecho donde finaliza la fisura silviana.
 Semiología de la oclusion del tronco
proximal dependiendo la dominancia

• El compromiso del hemisferio dominante

general afasia global y apraxias severas

• El compromiso del hemisferio no dominante

genera estados de hemi-inatención.
 Déficit motor asociado a la oclusión del
tronco principal
• Desde el punto de vista motor estas lesiones destruyen
los mecanismos piramidales y extrapiramidales.

• Paralisis flacida braquial y facial con poco potencial de

recuperación.

• La corteza encargada de la motricidad de la pierna no

deberia estar comprometida pero los efectos
colaterales de la lesion general compromiso de la
misma con poco potencial de recuperación.
 Déficit sensivo asociado a la oclusión del
tronco principal

• Hemianestesia y hemianopsia completa

asociado a hemiparesia es usual cuando hay
oclusiones proximales.
 Obstrucción de los grandes troncos

• Obstruction del tronco superior

Causa hemiplejia sin afasia aunque acurra en
el hemisferio dominante

• Obstruction del tronco inferior

Causa afasia receptiva sin hemiplejia
 Oclusión de las perforantes
(Lenticuloestriadas)

• Una sola o varias de las ramas

lenticuloestriadas pueden ocluirse sin un
efecto clínico demostrable

• Puede presentarse una paralisis pseudobulbar

• Puede presentarse un sindrome capsular tipico

Se distribuyen hacia los núcleos lenticulares y
la capsula interna del cerebro
Fisiopatología de la paralisis pseudobulbar

• Los vasos que irrigan las fibras corticobulbares que van a

los nucleos se ocluyen, teniendo en cuenta que estos
nucleos tienen una inervacion de 50-50 de cada hemisferio
puede no verse ningun deficit

• Sin embargo si las fibras corticobulbares del lado

contralaterial a una lesion reciente tienen alguna lesion se
generan problemas de la fonacion, incapacidad para la
deglusion y alto riesgo de broncoaspiracion, perdida de la
movilidad de la lengua y risa espasmodica.
 Sindrome capsular
• Los síntomas deficitarios son subcorticales,
afectan a 2 ó 3 partes del cuerpo: cara, brazo y
pierna sin la presencia de signos corticales
como la afasia, negligencia, dispraxia. La forma
más frecuente de manifestarse es en forma de
hemiparesia pura o hemiparesia
hemihipoestesia.
Oclusión de las ramas
terminales
 Hemisferio Dominante.
Arteria precentral
• Irriga las areas motoras de la cara, el brazo y el area de Broca, por ende la
oclusion de este vaso causa paralisis flacida de la cara, del brazo y afasia de
broca.

Arteria parietal posterior

• Genera afasias globales, y el paciente solo hace sonidos incomprensibles,
uso de neologismos y frases incoherentes. Adicional a su problema del
lenguaje se presenta hemiparesia y alteraciones sensitiva

Arteria temporal superior

• Su oclusion genera una afasia receptiva

 Hemisferio no dominante

• Hay hallazgos similares al anterior pero los hallazgos de

disfasia se cambian por apraxias

Ramas precentral y central

• Monoplejia flacida del brazo y la cara

Parietal posterior y temporal superior

• Puede causar alteraciones sensitivas en la cara y el brazo ,
apraxia para vestirse y/o desorientación geografica ademas.
Oclusiones de la Arteria cerebral posterior
 Cerebral Posterior

• La cerebral posterior no solo irriga la porcion

mas posterior de los hemisferios cerebrales
sino que irriga ademas envia ramas para
irrigar el talamo, el mesencefalo y estructuras
profundas como los plexos coroides y las
paredes de los ventriculos laterales y el III
ventriculo
 Segmentos de la cerebral posterior

• P1 (Precomunicante): Va desde su origen en la basilar

hasta el origen de la comunicante posterior
• P2 (Crural y ambient):Inicia en el origen de la
comunicante y finaliza en el borde posterior del
mesencefalo
• P3 (cuadrigeminal): Parte del borde del mesencefalo
terminando en el limite anterior de la fisura calcarina.
• P4 (cortical): Inicia en la fisura calcarina y esta compuesta
de múltiples ramas que se distribuyen en la corteza.
 Oclusión del tronco principal

• Genera grados variables de confusion y deficit en la

memoria en las oclusiones bilaterales, en las
unilaterales es atipico dado que esta arteria irriga
territorios con importante irrigacion colateral que
viene especialmente de la cerebral media.

• En oclusiones unilaterales se han reportado

alteraciones en la memoria cuando hay compromiso
del hemisferio dominante.
 Los vasos perforantes y su oclusión

La cerebral posterior da tres tipos de ramas

1) Ramas perforantes centrales que van a el

diencefalo y al mesencefalo.
2) Ramas ventriculares que van a los plexos coroides
y a las paredes de los ventriculos.
3) Ramas cerebrales que van a la corteza occipital y
al esplenio dle cuerpo calloso.
 Los vasos perforantes y su oclusión

En el grupo de ramas centrales se encuentran las

ramas perforantes
La oclusion de las talamogeniculadas son
las que producen un cuadro clinico
• Talamoperforantes identificable.
• Pedunculares El brazo posterior de la capsula interna,
• Talamogeniculadas parte dle talamo y las radiaciones opticas
se ven afectadas

- Hemianestesia
- Hemianopsia ipsilateral
 Sindrome talamico

En 1906 Dejerine y Roussy encontraron infartado el tercio

posterior de la parte lateral del talamo comprometiendo el
pulvinar y los nucleos centromedianos asi como el brazo
posterior de la capsula interna y la porcion posterior del
lenticular… Sin embargo no encontraron oclusion alguna en
las ramas de la cerebral posterior.

Encontraron que no solo habia irrigacion de las

talamogeniculadas, sino tambien de las ramas perforantes
y las coroideas.
 Síndrome talamico

• Hemiparesia leve transitoria

• Hemicoreoatetosis
• Hemihipoestesia
• Hiperalgesia
• Alodinia y hemiataxia con astereognosia de
intensidad variable.
Oclusión de las ramas terminales

Occlusion de la arteria calcarina causa un

hemianopsia con respeto macular
 Oclusión de la coroidea anterior

The anterior choroidal artery arises directly from then

carotid artery and runs backwards along the optic tract
to the area under the internal capsule, eventually
supplying the choroid plexus of the lateral ventricle

• Hemiparesia
• Sindrome hemisensorial
• Hemianopsia
 Alteraciones vegetativas
asociadas a las hemorragias
 La cardiopatia de Takotsubo

• Abalonamiento del apex del ventriculo derecho

• Asociado a lesión insular o alteraciones de la

circulación posterior ya sea en hemorragia
subaracnoidea o infartos extensos

• En el electrocardiograma muestra un supradesnivel

del segmento S-T
 Hemorragia de vías digestivas bajas

• Es un evento asociado a la alteracion del

metabolismo del acido clorhidrico por una
descontrolada descarga adrenergica.
 Siondrome de Panayiotopoulos

Crisis epilépticas con síntomas autonómicos

• Vomito ictal
• Bradicardia ictal
• Midriasis Ictal
Semiologia de la hemorragia subaracnoidea
• Menos del 15% de los pacientes presentan
sintomatología previa a la ruptura de un aneurisma.

• Algunos presentan episodios súbitos de cefalea

inespecífica.

• Basados en esto muchos servicios de neurocirugia

se congestionan por cefaleas inespecificas.
 Como sospechar que se trata de una
hemorragia subaracnoidea

• Vomito en simultanea con la cefalea

• Vértigo en simultanea con la cefalea

• Aparición de rigidez nucal

• Arritmias cardiacas transitorias

• Glucosuria en paciente no diabetico

Sintomatología asociada al aneurisma
Casos clínicos