MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD Fecha Hora:

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre CENTRO DE REHABILITACION Y TERAPIAS INTEGRALES S.A.S Nit 900721733-9

Código 523560216701 Dirección prestador: CALLE 12 N 29-18 SAN IGNACIO

Teléfono: 7732834 Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO - Nariño 356

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) EMSSANAR ESS CODIGO: ESS118
DATOS DEL PACIENTE
Grueso Anchico Ferney

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación CC Número documento de identificación TI 1086197030 Fecha de Nacimiento 11-01-2011
Dirección de Residencia Habitual: MZ A casa 10 Panorámico II Teléfono: 3182477289
Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO
Teléfono (celular): Correo electrónico

Cobertura en salud EMSSANAR

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la atención Tipo de servicio s solicitados Prioridad de la atención
Enfermedad Gral.
Enfermedad Profesional Posterior a la atencion inicial de urgencias Prioritaria
Accidente de trabajo
Accidente de transito Servicios electivos No prioritaria
Evento catastrofico
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion: Servicio Cama
CONSULTA EXTERNA
Manejo integral según Guía de :
Código CUPS Cantidad Descripción
1 1890108 5 Atención ( Visita ) Domiciliaria – por psicología
2
3
4
5
6

7
8
9

10
Justificación Clínica:
Se solicita 5 sesiones para realizar evaluación de riesgo emocional, se identifica problemas en la
conducta, se solicita seguimiento terapéutico nivel individual para trabajar en diseño de estrategias,
pauta de crianza y economía de fichas, pautas de auto cuidado y hábitos saludables, Entrenamiento auto
instruccional, Modelado, Tiempo fuera, Aprendizaje observacional, estilos de vida saludables, Procedo de
adherencia y control del tratamiento, Entrenamiento en comunicación asertiva.

Impresión Diagnóstica Código CIE10 Descripción

Trastorno Cognoscitivo Leve

Diagnóstico Principal F067

Problemas relacionados con la pérdida de relación afectiva en la

Diagnóstico Relacionado1 Z610
infancia.
Diagnóstico Relacionado2 G811 Hemiplejia Espástica
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de que solicita Teléfono
Cargo o actividad: Teléfono celular:
MPS-SAS V5.0 2008-07-11