Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Notas de Enfermerc3ada Materno Infantil Wva PDF
Notas de Enfermerc3ada Materno Infantil Wva PDF
NOTAS DE ENFERMERIA. 1
DEFINICION:
MARCO LEGAL:
Para el registro se debe tener en cuenta la resolución 1995 del 8 de julio 1999
donde se presenta el Expediente Clínico como documento de tipo legal y su
normatividad. La Ley 266 de Enero 25 de 1996 donde testifica la Profesión de
Enfermería y los principios de su práctica. La ley 911 de 2004 (art.37) que define
los registros de enfermería como documentos específicos que hacen parte de la
historia clínica en los cuales se escribe cronológicamente la situación, evolución y
seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida,
prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de
enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad.
1
aulaweb.unicesar.edu.co/...5/Notas_Enfermeria/Notas_enfermeria.pdf
NOTAS DE ENFERMERÍA
Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III
Wildert Vásquez Alvear
Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia
Docente Institucional – Escuelas de Enfermería
Email: wildert31@gmail.com
OBJETIVO:
legible y oportuna.
INFORMACIÒN A REGISTRAR:
TIPOS DE REGISTRO:
PRECAUCIONES:
o de medicamentos.
de lo escrito la palabra error. Trazar por debajo una línea sin tachar lo escrito.
Todas las anotaciones deben ser con letra legible, para evitar interpretaciones,
errores, palabras mal escritas distorsionan la comunicación.
documento legal.
nota.
Identificación.
1. Fecha
2. Hora
7. Registrar síntomas con las palabras del paciente, en caso de inflamación anotar
edema o hipertrofia o cualquier señal de crecimiento anormal o lesiones en los
tejidos.
13. Firmar con nombre y apellidos completos al margen derecho. (Tener en cuenta
protocolos Institucionales)
NOTAS DE ENFERMERÍA
Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III
Wildert Vásquez Alvear
Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia
Docente Institucional – Escuelas de Enfermería
Email: wildert31@gmail.com
14. Si esta supervisado por un docente, instructor o facilitador este debe dar su
visto bueno (Vb) con su sello y Firma.
Fecha y hora:
S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”. O temperatura
38.5ºC, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físicos administración de
antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por vía oral. Luego se informó al
médico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.
FIRMA Y SELLO
NOTAS DE ENFERMERÍA
Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III
Wildert Vásquez Alvear
Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia
Docente Institucional – Escuelas de Enfermería
Email: wildert31@gmail.com
NOTA DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.
Fecha – Hora: Dx: Dengue. Paciente de 5 años de edad con Rh (o-) en su tercer
día de hospitalización en compañía de su madre quien refiere “Veo bien al niño”
Examen Físico: se observa consiente, orientado, tranquilo, conjuntivas rosadas,
mucosas hidratadas. Paciente quien tolera por solo líquido. Abdomen a la
palpación deprecible y dolorosa en el hipogastrio, sistemas normales. MII con
líquidos endovenosos para tratamiento. SV: FC: 80x FR: 26x T° 36°. Se asiste al
baño y alimentación en compañía de la madre. Se educa a la madre en temas de
lamentación del niño, patología, abuso y maltrato.
Fecha – Hora: Dx: post legrado. Paciente de 35 años de edad que ingresa a la
sala de partos, se pasa a mesa ginecológica, se le explica el procedimiento a
realizar. SV: TA: 120/80 mmHg, se le colocan LEV SSN 500 CC. Se realiza
asepsia de la zona genital con Isodine espuma, por orden médica se diluye 1
ampolla de diazepam en 10 CC. Se le aplica ½ ampolla de Diazepam y ½ amp
de Meperidina lenta. Bajo efectos de la anestesia, el Dr XXXXXXXXX procede a
realizar legrado. El procedimiento termina sin complicaciones y sin hemorragia.
Se deja paciente en camilla para recuperarse del efecto de anestesia. Paciente
bajo supervisión estricta.
Fecha – Hora: Dx postparto normal de las 5:59 am. Paciente de 28 años de edad,
RHO (+) en su primer día de hospitalización, secundípara, RN vivo de sexo
femenino, la paciente refiere “me siento bien y mi bebe también”, paciente en
buenas condiciones generales de salud, consiente, orientado en sus tres esferas
mentales. EF: cabeza normo céfalo, cabello abundante, cara simétrica,
conjuntivas rosadas, mucosas hidratadas, presencia de anodoncia parcial en
maxilar inferior, cadena ganglionar sin adenopatías, focos cardiacos rítmicos,
campos pulmonares ventilados, mamas secretantes en moderada cantidad
blandos sin dolor a la palpación, pezón prominente, aureola café, MSD con catéter
para tratamiento cerrado, abdomen depresible sin dolor a la palpación, útero con
involución infra umbilical, línea alba y estrías presentes, salida de sangre vaginal
sin olor fétido, miembros sin presencia de edemas con buen llenado capilar,
paciente que deambula por sus propios medios, madre que asistió a 6 controles
prenatales. SV: TA 110/80 mmhg . F:C: 69x, FR: 26x, T° 36C. RECIEN NACIDO:
Sonrosado succionando el seno materno, peso 2800 K, talla 49cms, fontanelas
permeables, fosas nasales permeables con presencia de millas, reflejos del RN
presentes positivos, pabellón auricular en relación a ojos, a la auscultación de
focos cardiacos rítmicos, pulmones bien ventilados, miembros superiores
simétricos, abdomen blando a la palpación, muñón umbilical sin signos de
infección, limpio seco, meconio y diuresis positivos, SV: FC: 128x, FR 35x, T
36.4C. Se realizó la revisión de las mamas, involución y masaje uterino. Se educa
sobre cuidados en casa con el RN, lactancia materna, signos de alarma e
inmunización, inicios del CyD, al RN se le realizo aseo y limpieza del muñón
umbilical, se educa a la mama sobre exponer al bebe al sol en las horas de la
mañana, vigilar muñón umbilical y perdidas vaginales maternas. Firma:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
NOTAS DE ENFERMERÍA
Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III
Wildert Vásquez Alvear
Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia
Docente Institucional – Escuelas de Enfermería
Email: wildert31@gmail.com
NOTA DE SALA DE TRABAJO DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.
RECOMENDACIONES:
AUXILIAR EN ENFERMERIA.
RECOMENDACIONES
De acuerdo al protocolo institucional este debe tener anexo técnico – Orden Previa
– Autorización de Servicios – Facturación.
Explíquele a la madre el buen uso del pulsador, y adecue las correas de manera
adecuada al igual que el transductor y el Tacómetro.
RECOMENDACIONES: