Historia clínica

NIT 900.162.688-6

Nombre: HILDA ELVIRA JACOME Cédula de ciudadanía: 20.494.834 Fecha de nacimiento: 27/09/1934
Dirección: CARRERA 54 NUMERO 106 A 52 CASA
Municipio: Bogotá Teléfonos: 3115145279/// 3203554081//
Asegurador: Compensar EPS Régimen: Contributivo
Plan de beneficios: POS Programa: Crónico
Edad actual: 86 años Escolaridad: Primaria
Nombre completo del cuidador / responsable: IVON SANCHEZ NIETA

Evolución médica
Fecha y hora de realización: Miércoles, Octubre 7, 2020 - 2:45pm

Evolución
Nombre completo del acompañante / informante: DANIELA
Parentesco: No Familiar
Subjetivo:
PACIENTE SE ENCUENTRA INSTITUCIONALIZADA EN HOGAR GERIATRICO LA SAGRADA FAMILIA, EN COMPAÑIA DE AUXILIAR DE
ENFERMERIA QUIEN REFIERE QUE LA PACIENTE ESTA BIEN, PRESENTABA ALTERACION DEL SUEÑO POR LOQUE AUMENTARON
QUETIAPINA EN VAL MEDICA PASADA A 150 MG AL DIA, NO HA PRSENTADO AGRESIVIDAD FISICA O VERBAL, NIEGAN ANSIEDAD, E
OCASIONES SE DESVISTE EN LAS HORAS DE LA TARDE, NO HA PRESNETADO SINTOMAS URINARIOS, RESPIRATORIOS O
GASTROINTESTINALES, TIENE ADECUADA INGESTA DE ALIMENTOS A VECES MUY RAPIDO, Y NO PRESNETA ALTERACION EN LA
DEGLUCION O LA MASTICACION, TIENE HABITO URINARIO DIARIO, HABITO INTESTINAL DIARIO.
Antecedentes:
Patológicos: DIABETES NO INSULINODEPENDIENTE Hospitalarios: Y QCOS NO SE SABE Quirúrgicos: NO SE SABE Tóxicos: (-) Alérgicos: (-)
Transfusionales: (-) Gineco-obstétricos G1P1M1 Psicosociales: TIENE UNA CASA PROPIA Y LA TIENE EN ARRIENDO AUN NO TIENEN CLARO SI
VIVIRA CON UNO DE LOS NIETOS O EN UNHOGAR ESTA EN TRAMITE POR ESTA RAZON TAMPOCO HA LLEGADO EL OXYGENO PUES
AUN NO SABEN A DONDE LA LLEVARAN Red de apoyo familiar: BUENA
Novedades del ultimo mes
¿Consultó urgencias durante el último mes?: No
¿Consultó un médico diferente al programa en el último mes?: No
¿Requirió traslado en ambulancia o transporte especial en el último mes?: No
¿Requirió hospitalización en el último mes?:
No

Parámetros básicos
T.A.: 120/70
F.C.: 75
F.R.: 16
Temperatura: 36.20ºC
Talla: 162c.m.
Peso: 63.00kg
Saturación: 88.00%
IMC: 24.01

Examen físico:
OBJETIVO: SE MANTIENE DURANTE VALORACIÓN DISTANCIAMIENTO SOCIAL DE 2 METROS, SE USAN ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL POR PARTE DE PROFESIONAL MEDICO.

C/C ESCLERAS ANICTÉRICAS CONJUNTIVAS ROSADAS MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI ADENOPATÍAS C/P TÓRAX
SIMÉTRICO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS PULMONARES,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS,
EXTREMIDADES: HIPOTRÓFICAS SIN EDEMAS CON PULSOS PRESENTES Y SIMÉTRICOS, NEURO: ALERTA, CONSCIENTE,
DESOORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA, LENGUAJE COHERENTE Y FLUIDO, INTERACTÚA CON EL EXAMINADOR, FUERZA
2/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, SENSIBILIDAD CONSERVADA, LOGRA BIPEDESTACION, MARCHA AUSENTE, PERMANECE EN
SEDESTACION.

Discapacidades
Tipo: Mixta
Condición: Permanente
Nivel: Severa

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Es fiel copia del original que reposa en los archivos de la IPS, cualquier adulteración, tachadura, enmendadura, inclusión de datos nuevos de este documento será reportado a la autoridad
Administrativo, penal, disciplinario u otra para que adelanten las investigaciones correspondientes e interpongan las multas, sanciones o penas del caso; sin perjuicio de la investigación
interna y la toma por parte de nuestra institución de las medidas pertinentes.
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Lectura de paraclínicos anteriores:

NO TIENE
Voluntades anticipadas:
NO TIENE
Escalas de funcionalidad
Cruz Roja: 5
Katz: F
Barthel: 20
Karnofsky: 30: Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo.
Ecog: ECOG 3: Necesita estar encamado más de la mitad del día por los síntomas. Necesita ayuda para la mayoría de las actividades diarias, como por
ejemplo el vestirse.
Ramsay: 2: Paciente colaborador, orientado y tranquilo

ESAS
Disnea: 0
Depresión / Tristeza: 0
Ansiedad: 2
Bienestar: 0
Apetito: 0
Náuseas: 0
Dolor: 0
Astenia: 0
Somnolencia: 0
Insomnio: 0
Total ESAS: 2

Diagnóstico principal - CIE10:

Otras complicaciones de procedimientos, no clasificadas en otra parte (T818)
Diagnóstico:
LIMITACION FUNCIONAL SEVERA -- ANT POP INFECCION DE SITIO QUIRURGICO DESCARTADO POP JULIO 24 -- POP ARTROPLASTIA DE
RESECCION DE LA CABEZA DEL FEMUR TIPO GIRLDLESTONE}---FRACTURA INTRACAPSULAR DE LA CADERA DERECHA CLINICA COBOS
JULIO DE 2019 ----DEPENDENCIA FUNCIONAL ---- ---HEMORRAGIA SUBDURAL , POR TRAUMA HACE 18 AÑOS • TRASTORNO AFECTIVO
BIPOLAR • EPILEPSIA TIPO NO ESPECIFICADO • HIPERTENSION ARTERIAL POR HISTORIA CLINICA ---ALZHEIMER GDS 6/7 •
CARDIOMEGALIA • AORTOESCLEROSIS • DESNUTRICION DEL ADULTO -----OSTEOPOROSIS --- ESTRENIMIENTO IDIOPATICO
Análisis:
PACIENTE CON LOS DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUIEN SE ENCUENRA ESTABLE Y ASINTOMATICA, CON MEJORIA DEL PATRON DE
SUEÑO DESDE QUE SE AJUSTO DOSIS DE QUETIAPINA, EN EL MOMENTO ESTABLE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA, QUIEN POR DEPENDENCIA FUNCIONAL SE BENEFICIA DE ATENCION MEDICA EN DOMICILIO, CON TERAPIAS, TENIENDO EN
CUENTA EMERGENCIA DE COVID 19, SE MANTIENE DISTANCIAMIENTO SOCIAL, ADEMÁS DE VALORACIÓN CON USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL POR PARTE DE PERSONAL MEDICO, DEBIDO A CONDICIÓN DE RIESGO DE LA PACIENTE POR
COMORBILIDADES, SE EDUCA EN PERMANECER EN AISLAMIENTO Y EVITAR VISITAS DE FAMILIARES AMIGOS Y VECINOS ADEMÁS DEL
USO DE TAPABOCAS Y HIGIENE DE DOMICILIO Y DE MANOS, CUIDADOR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Pronóstico
Rehabilitable: No
Ámbito de rehabilitación: Domiciliario

Conciliación farmacoterapéutica:
HIDROXIDO DE ALUMINIO 1 CADA VO CADA 12 HORAS -- ACETAMINOFEN TAB 500 MGS 1gr CADA 12 HORAS -- FENITOINA 200 MG VIA
ORAL CADA DIA -- QUETIAPINA 100 - 50- 150 -- AMLODIPINO 5 MG VO CADA 12 HORAS --- LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS --
MEMANTINA 20 MG CADA 24 HORAS --- PROWHEY NET 62 GR CADA 12 HORAS -- PEG 17 GRAMOS TODOS LOS DÍA MIPRES -- PAÑALES
TENA SLIP TALLA L 4 VECES AL DIA
Observaciones:
06 agosto 2020 Prowhey NET Polvo 434 g - Lata - ORAL - 62 gramo(s) - 24 Hora(s) - 90 Día(s) - 12 Lata
06 agosto 2020 PAÑALES - 4 - 24 Hora(s) - 90 Día(s) - 360 TENA SLIP TALLA L

Tamizaje MNA:
Continúa en plan:
Crónico

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Maribel Rocio Caballero Granados

Registro 1018408882
Médico domiciliario

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