E.S.

E HOSPITAL PEDRO CLAVER AGUIRRE YEPES TOLEDO – ANTIOQUIA

TEL: 861 9173- 861 9069 CEL: 313 731 62 00

CALLE CORDOBA # 9 – 07 TOLEDO – ANTIOQUIA FECHA: 13/08/2020

NOMBRE: ELSY AMPARO MORENO MORENO CC: 43851596

EPS: NUEVA EPS EDAD: 43 TEL:3005538250

SERVICIO: CONSULTA PRIORITARIA DIRECCION PACIENTE:TOLEDO

CONSULTA PRIORITARIA

MOTIVO DE CONSULTA: “TENGO MUCHA PIQUIÑA EN MIS PARTES”

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE DE 43 AÑOS DE EDAD CON AP DE INTERVENSIONES QUIRURGICA POR CALULO RENALES , HTA EN
MANEJO CON IECA, NATURAL TOLEDO , RESIDENTE DE TOLEDO , OCUPACION COMERCIANTE ; QUIEN VIENE A CONSULTA POR
RPESENTAR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN PRURITO VAGINAL TANTO
INTERNO COMO EXTERNO , ASOCIADO A DOLOR ABDOMINAL EN HIPOGASTRIO DE LEVE INTENSIDAD,DISPAREURIA
; QUE LO ASOCIA POSTERIOR A TENER RELACIONES SEXUALES CON SU ESPOSO AL CUAL OBSERVO LESIONES ERITEMATOSA . NIEGA
FLUJO VAGINAL, NIEGA ERITEMA, NIEGA DISPAREURIA, NIEGA POLIURIA, POLAQUIURIA, NIEGA TENESMO VESICAL NIEGA OTROS
SINTOMAS.

REVISION POR SISTEMAS: LO REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES:
*PATOLOGICOS: HTA EN MANEJO,
*QUIRURGICOS: 4 LITOTOTRIPSIA EN RIÑON DERECHO, HISTERECTOMIA
*ALERGICO: NITROFURANTOINA ERITEMA EN PALMAS DE LAS MANOS Y LOS PIES
*TOXICOLOGICOS: NIEGA
*FARMACOLOGICOS: LOSARTAN 50 MG 1 VEZ AL DIA, GENFIBROZILO 600 MG VO CADA DIA.
*HOSPITALARIOS: HOSPITALIZADA POR LITIASIS RENAL.
*GO: HISTERECTOMIA.

EXAMEN FISICO:
BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL SIN SDR, HIDRATADO,
SV: TA: 140/80 MMHG FC: 75 LPM, FR: 16 RPM, SAT O2: 98 %, T: 36.4 °C.
CABEZA Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ,
SIN TINTE ICTERICO, OTOSCOPÍA BILATERAL: NORMAL, BOCA: MUCOSA ORAL ROSADA E HIDRATADA SIN LESIONES, AMIGDAS SIN
ERITEMA SIN PLACAS CUELLO: MOVIL SIN MASAS NI ADENOPATIAS.
CP: ADECUADA EXPANSION TORACICA, SIN RETRACCIONES INTERCOSTALES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, MV
CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN RUIDOS AGREGADOS.
ABDOMEN: PERISTALTISMO PRESENTE, BLANDO DEPRESIBLE, CON DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOGASTRIO Y FOSAS
ILIACAS BILATERALES, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO PALPO MASAS NI MEGALIAS. PUÑO PERCUSION BILATETRAL
NEGATIVA.
GENITALES: EXTERNO NORMO CONFIGURADO, ALA ESPECULOSCOPIA CON LEUCCORREA ABUNDANTE BLANCO LECHOSO, AL TACTO
VAGINAL NO DOLOROSO ALOS ANEXOS.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG;
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, GLASGOW 15/15.
PIEL: SIN LESIONES
ANALISIS: PACIENTE DE 43 AÑOS DE EDAD CON AP DE INTERVENSIONES QUIRURGICA POR CALULO RENALES , HTA EN MANEJO CON
IECA, NATURAL TOLEDO , RESIDENTE DE TOLEDO , OCUPACION COMERCIANTE ; QUIEN VIENE A CONSULTA POR RPESENTAR CUADRO
CLINICO DE APROXIMADAMENTE DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN PRURITO VAGINAL TANTO INTERNO COMO EXTERNO ,
ASOCIADOA DOLOR ABDOMINAL EN HIPOGASTRIO DE LEVE INTENSIDAD,DISPAREURIA
; QUE LO ASOCIA POSTERIOR A TENER RELACIONES SEXUALES CON SU ESPOSO AL CUAL OBSERVO LESIONES ERITEMATOSA . NIEGA
FLUJO VAGINAL, NIEGA ERITEMA, NIEGA DISPAREURIA, NIEGA POLIURIA, POLAQUIURIA, NIEGA TENESMO VESICAL NIEGA OTROS
SINTOMAS. AL EXAMEN FISICO PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTES EN GENITALES EXTERNO NORMOCONFIGURADO SIN
LESIONES , SIN ERITEMA SIN OTRO SIGNO AL TACTO VAGINAL NO DOLOSO ALA MOVILIZACION DE LOS ANEXO , CON GUANTE
SUCION , ESPECULOSCOPIA CON PAREDES APARIENCIA NORMAL CON ABUNDANTE LEUCORREA BLANCA , NO MALOLIENTE,
TENIENDO EN CUENTA EL CUADRO CLINICO CONSIDERO PACIENTE EN CONTEXTO DE INFECCION VAGINAL TIPO VAGINOSIS , SIN
EMBARGO SOLICITO PARACLINICOS PARA DESCARTAR ENFERMEDAD VENEREA . EXPLICO A PACIENTE QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.

IDX:
N768 OTRAS INFLAMACIONES ESPECIFICADAS DE LA VAGINA Y DE LA VULVA
PLAN:

- SOLICITO GRAM DE FLUJO VAGINAL

- SOLICITO VIH, VDRL.

_______________________________
FABIAN VALLEJO ATENCIA
CC.1050959173
UNIVERSIDAD DEL SINU CARTAGENA
MEDICO SSO.