HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

RESUMEN DE ATENCION

Paciente: LUIS ENRIQUE LEYVA LEYVA - Cedula 93089615

- Id. Paciente 203404
Edad: 41 Años - Sexo Masculino - MEDIMAS EPS S.A.S. ** 2021 - POSS HOSPITALIZACION
**
Médico Responsable: JORGE IVAN CABALLERO OSORIO Registro Médico: 10047
Especialidad Médico Responsable: Nefrologia
<<<< Manejo IntraHospitalario Por Medicina Especializada - 3/08/2021 5:23:42p.m. >>>>
Doctor(a): JORGE IVAN CABALLERO OSORIO
Especialidad: Nefrologia

* Diagnósticos:
- Otras septicemias especificadas (A418)
- Anemia en otras enfermedades cronicas clasificadas en otra parte (D638)
- Dependencia de dialisis renal (Z992)
- Desnutricion proteicocalorica , no especificada (E46X)
- Fractura de otras partes del femur (S728)
obs: Derecho
- Fractura del femur, parte no especificada (S729)
- Hipertension esencial (primaria) (I10X)
- Otras insuficiencias renales cronicas (N188)
- Secuelas de fractura de femur (T931)
obs: Izquierdo

* Subjetivo:

NOTA DE EVOLUCION NEFROLOGIA

MEDICO: JORGE IVAN CABALLERO OSORIO

PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:

1.FRACTURA EN REGIÓN SUPERIOR DE FÉMUR DERECHO
2.FRACTURA INTRACAPSULAR ANTIGUA
2.1 FRACTURA DE REJAS COSTALES
3. SEPSIS DE ETIOLOGÍA A ESTUDIO
3.1 BACTEREMIA ?
4.INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
5.DEPENDENCIA DE DIÁLISIS RENAL
6.URGENCIA DIALÍTICA RESUELTA
7.HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
8.RETARDO EN EL DESARROLLO
9. DESNUTRICIÓN
10. MIELOMA MULTIPLE A DESCARTAR

* Objetivo:

PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, FEBRIL, LEVE

TAQUICARDIA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.

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Calle 4 No 6 29 Telefónos 2482818 2482813
Espinal Tolima Colombia

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- Id. Paciente 203404
Edad: 41 Años - Sexo Masculino - MEDIMAS EPS S.A.S. ** 2021 - POSS HOSPITALIZACION
**
Médico Responsable: JORGE IVAN CABALLERO OSORIO Registro Médico: 10047
Especialidad Médico Responsable: Nefrologia

TÓRAX: NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS; RUIDOS

RESPIRATORIOS NORMALES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN PRESENCIA DE ALETEO
NASAL NI TIRAJES INTERCOSTALES.
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES Y NORMALES EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA,
BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL.
EXTREMIDADES: PACIENTE CON ATROFIA MUSCULAR SEVERA, ERITEMA EN REGIÓN
TROCANTÉREA, DEFICIENCIA EN LA FLEXIÓN DE AMBAS RODILLA Y CADERAS, DOLOR A LA
PALPACIÓN Y A LA MOVILIZACIÓN, SIN HERIDAS Y SIN SALIDA DE MATERIAL HEMÁTICO O
SEROPURULENTO NEUROVASCULAR DISTAL CONSERVADO.
NEUROLÓGICO: CONSCIENTE, ALERTA, MÁS TRANQUILO.

IMC: 0.00 SC: 0.00

* Signos Vitales:
- Perime Cefalico = . Cms
- Circufe.Musc.Brazo = . Cms
- P.V.C = .
- Peri. Abdominal = . cm
- Circunf.Pantorrilla AM = . cm
- Perimetro Bicecral = . Cms
- Flujo Expiratorio Pico = . L/min
- T.A. Acostado = . Unid
- T.A. Sentado = . Unid
- T.A. De Pie = . Unid
- IMC = . Unid
- TFG = . ml
- EERC = . Unid
- Refle.Osteot.0 a ++++ = . Unid

* Valoración Integral:
- Grado de Dolor: No Aplica
- Estado Funcional: No Aplica
- Estado Nutricional: No Aplica
- Estado Mental: No Aplica

* Análisis:

ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD CON MULTIPLES COMORBILIDADES DE

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Edad: 41 Años - Sexo Masculino - MEDIMAS EPS S.A.S. ** 2021 - POSS HOSPITALIZACION
**
Médico Responsable: JORGE IVAN CABALLERO OSORIO Registro Médico: 10047
Especialidad Médico Responsable: Nefrologia
ANEMIA LEVE, PLAQUETAS NORMALES, ELECTROLITOS NORMALES, AZOADOS
ESTABLES,PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN TERAPIA DE REEMPLAZO
RENAL CON SEIOENS DE HEMODIALIS CON EVOLCUION MUY SATISFACTORIA
ACTUALMENTE PACIENTE EN EL QUE SE DECIDE DEBE CONTINUAR SUS ORDENES MEDICAS
ACTUALMETNE SE DECIDE CONTINAUR PROGRAMACION DE HEMODAILSIS CONVECIONAL
COMO PARTE DE SU SOPROTE VITLA PAR A EVITAR COMPLCIAONES DE REISGO
NERUOCARDIOVASCULAR PARA EL PACIENTE SE DECIDE EL SIGEUINTE PLAN

* Medicamentos ordenados:
Orden Nro. 2479239 - HOSPITALIZACION PISO 3 GENERAL
- Acetaminofen 500 mg Tabletas
- Amlodipino Tableta10 mg
- Atorvastatina tableta 40 mg
- Calcio carbonato Tableta 600 mg
- Calcio gluconato Solución inyectable 10%
- Carvedilol tableta 6.25mg
- Dipirona Sol Iny 1 g x 2 cc Ampolla
- Eritropoyetina x 2000 UI1ml
- Heparina sodica Solución inyectable 5000 U.I.
- Meropenem Polvo para inyección 500 mg
- Meropenem 500 mg Polvo Para Inyeccion
- Omeprazol Cápsula 20 mg
- Sodio Cloruro Solucion Salina 9 porciento x 500 ml

* EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS ORDENADOS

Orden Nro. 4011541 HOSPITALIZACION PISO 3 GENERAL
- HEMODIALISIS ESTANDAR CON BICARBONATO ( sesion de 1 a 6 Horas ) -
HEMODIALISIS INTERDIARIAS LOS DIAS: 4,6,9 DE AGOSTO DEL 2021

* Plan:
* PLAN
CONTINUAR PROGRAMACION DE DIALISIS TRE SESIONES A LA SEMANA COMO PARTE DE
SU SOPORTE VITAL
PAUTA QT 4 H UF 3 L QB DE 350 QD 600

DR CABALLERO

Dias de Incapacidad: 0
Destino: Ambulatorio

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Médico Responsable: JORGE IVAN CABALLERO OSORIO Registro Médico: 10047
Especialidad Médico Responsable: Nefrologia
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Médico Registra

Doctor: JORGE IVAN CABALLERO OSORIO

Reg. Médico: 10047

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