RESUMEN

SEMIOLOGIA MEDICA
SEPTIMA EDICION

RICARDO CEDIEL

MEDICINA
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
 SEMIOLOGIA GENERAL

Esta informacion referente a la semiología general se obtiene mediante la anamnesis y la cuidadosa

inspección del paciente. Se debe observar el cuerpo como un todo, las características físicas de las
que hablamos son : talla, peso, tejido muscular ( estado nutricional ), estructura osea, características
de la piel y las faneras, proporción y simetría del cuerpo, maduración sexual y facies o expresión de
la cara. Las características funcionales se refieren a la posición y posturas del cuerpo, al lenguaje,
al estado de conciencia y al tono emocional.

Es importante revisar la historia familiar para establecer si el peso y la talla obedecen a factores
genéticos. La mayoría de los desordenes genéticos que modifican la estatura tienen que ver con los
cromosomas sexuales ( síndrome de Klinefelter y de Turner ).

Las hormonas determinan cambios en el crecimiento óseo, remodelación de tejidos como el

conectivo, adiposo, óseo y el dérmico. La hormona de crecimiento actúa sobre el depósito de hueso
cortical estimulando el crecimiento. Este último también es estimulado por la hormona tiroidea, por
eso la ausencia de esta hormona durante la infancia retarda el crecimiento. Los andrógenos aceleran
el crecimiento de la matriz ósea y también aceleran el cierre epifisiario de los huesos largos. Una
vez que las epífisis maduran y se cierran el crecimiento cesa. Por eso es que cuando hay un exceso
de andrógenos en edades tempranas el crecimiento se detiene. Además los andrógenos son las
hormonas que determinan la maduración sexual, pero cuando la deficiencia androgenica se
presenta después de la pubertad los cambios son menos notorios, el crecimiento no se afecta, hay
regresión pero no desaparición de los caracteres sexuales secundarios , los genitales externos
sufren atrofia parcial, la libido disminuye.

SIMETRIA CORPORAL Y PROPORCIONES ESQUELETICAS

El cuerpo humano es simétrico , con sus dos mitades aproximadamente iguales, el médico debe
fijarse en dos relaciones :

a. La longitud de los dos brazos extendidos ( envergadura ) y la altura del cuerpo, estas dos
longitudes deben ser iguales o sea que su relación es 1:1.

b. Las distancias de la sínfisis púbica al piso y al vertex ( coronilla ), estas distancias también
deben ser iguales, en los niños menores de 10 años el tronco es mas largo que las piernas.

Estatura :

Aumento de estatura :

Gigantismo : se debe a un exceso de la hormona de crecimiento de la hipófisis antes de que se

haya producido el cierre epifisiario. Si el exceso de hormona de crecimiento ocurre después del
cierre epifisiario se produce la acromegalia, no hay aumento de la talla, el crecimiento oseo se
produce solamente en los huesos planos, se agrandan las manos, los pies y los huesos del cráneo.

Insuficiencia testicular (eunocoidismo): se presenta según la deficiencia aparezca antes o después

de la pubertad, en este ultimo caso la talla es normal. Los eunucos prepuberales tienen talla elevada,
brazos y piernas desproporcionadamente largos, genitales pequeños ( infantiles ), ausencia de vello
en la cara lo mismo que en las axilas, voz feminoide de tono alto y personalidad inmadura.

Sindrome de Klinefelter : los pacientes tienen la combinación XXY, hombres de elevada estatura,
con un falo normal pero con testículos muy pequeños, muchos de estos pacientes tienen retardo
mental y conducta antisocial, ellos tienen además ginecomastia y son esteriles como consecuencia
de la azoospermia.

Disminucion de la estatura (enanismo) : la mala nutrición en la infancia y las enfermedades

crónicas dificultan el crecimiento. Especialmente ello ocurre en caso de nefropatías crónicas que
lleven a la insuficiencia renal ( enanismo renal ).

Enanismo pituitario : debido a deficiencia de la hormona de crecimiento, la estatura es pequeña pero

las proporciones de las distintas partes del cuerpo son normales. Son adultos en miniatura.
Desarrollo sexual detenido, la piel se envejece y arruga prematuramente lo que hace ver al paciente
como precozmente envejecido.

Enanismo hipotiroidiano : la hormona tiroidea ayuda al crecimiento longitudinal y a la maduración

de los rasgos, la deficiencia de la hormona en la infancia detiene el crecimiento y deja al paciente
con fascies infantil, otros rasgos de estos pacientes son piel seca y fría, embotamiento mental,
fascies abotagado, macroglosia y puente de la nariz aplanado.

Síndrome de Turner : debido a presencia de un solo cromosoma X, corta estatura, genitales externos
infantiles, torax ancho con pezones separados, dedos cortos con uñas estrechas, cubito valgo,
aspecto alado de los bordes del cuello por la presencia de pliegues cutáneos triangulares bilaterales
que se extienden del lóbulo de la oreja al acromion.

Acondroplasia : se debe a una alteración del cartílago epifisiario que impide el crecimiento de los 4
miembros. Tronco normal, la cabeza puede ser normal o un tanto grande.

Tipo constitucional :

Conjunto de caracteres morfológicos, funcionales y psíquicos ( heredados o adquiridos ) que

determinan la personalidad y la manera como cada individuo reacciona ante el medio que lo rodea.

El fenotipo es el conjunto de atributos que integran al individuo. El fenotipo a su turno es

consecuencia del genotipo. El paratipo o sea los caracteres adquiridos por acción del medio
ambiente ( influencias familiar, social, educativa, religiosa etc ).

Di Giovani distinguió tres tipos constitucionales :

a. El longilineo en el cual la altura ( talla ) de la persona es mayor que la envergadura, en ellos

predomina el torax sobre el abdomen y el angulo epigástrico es agudo, su arquetipo es
don quijote.

b. El normolineo en el que la talla es igual a la envergadura y el angulo epigástrico es recto.

c. El brevilineo en el que la envergadura es mayor que la talla y el angulo epigástrico es obtuso,

hay un mayor desarrollo abdominal, su arquetico es sancho panza.

Kretschmer diferencia 4 tipos :

a. El leptosomico : longilineo. Sistema nervioso excitable, temperamento inquieto, personalidad

esquizoide, predispuestos a padecer de TBC pulmonar, hipertiroidismo, ulcera péptica y
jaqueca.
 b. El atlético de esqueleto y musculos bien desarrollados, se corresponde con el normolineo,
predisposición a la psicosis maniacodepresiva, epilepsia, fibromialgia, enfermedad
coronaria.

c. El pícnico que corresponde al brevilineo, sistema nervioso poco excitable, tranquilos,

personalidad ciclotímica con tendencia a la psicosis maniacodepresiva, predispuestos a
diabetes, gota, obesidad, cardiopatía coronaria, hipertensión arterial, EPOC.

d. El displasico individuos con anomalías morfológicas tan patentes que es difícil encasillarlos
en alguno de los grupos anteriores, generalmente son el resultado de transtornos
endocrinos, anomalías de desarrollo, se distinguen tres variedades : gigantes eunocoides,
eunocoides obesos e hipoplasicos infantiles, además pueden presentar : criptorquidia,
polidactilia, estrabismo, retraso mental. Es en el que se encuentran el mayor numero de
epilépticos.

Estado de Conciencia :

Se mide por la manera como responde el paciente a estimulos externos.

a. Alerta : en contacto adecuado con su entorno.

b. Somnoliento : se despierta ante estimulos, abre los ojos al llamado, obedece ordenes.

c. Estuporoso : paciente dormido, reacciona ante el dolor y estimulos auditivos fuertes, habla
incoherencias.

d. Semicoma : responde a estimulos dolorosos emitiendo sonidos o quejándose, tan pronto

cesa el estimulo vuelve al estado inicial.

e. Coma profundo : no hay respuesta a ningún estimulo, respuesta verbal y motora ausente o
anormal no hay movimientos espontaneos, ni reflejos, no hay control del esfínteres.

Facies: Apariencia general de la cara , expresión del rostro del enfermo.

Del mixedema : ( hipotiroidismo ), cara abotagada, parpados edematosos, labios y lengua

agrandados, piel seca, aspera.

Del cretinismo : labios gruesos, lengua aumentada de tamaño, parpados engrosados, frente
arrugada, cabello seco y quebradizo, puente de la nariz hundido, es causado por insuficiencia tiroidea
congénita.

Del hipertiroidismo ( tirotoxicosis ) : exoftalmos, bocio, danza carotidea.

Del acromegalico : agrandamiento del cráneo y del maxilar inferior lo que conduce al prognatismo,
hipertrofia de labios, nariz y orejas, es debida a excesiva producción de hormona de crecimiento por
la hipófisis anterior después de la pubertad, además crecimiento de manos y pies.

Del síndrome de Cushing : hiperfunción cortico - suprarrenal, cara de luna llena, boca de pescado,
piel de apariencia pletórica , acné. Se debe distinguir entre enfermedad de Cushing consecutiva a
hipersecresion hipofisiaria de ACTH, y síndrome de cushing consecutivo a tumores o hiplerplasia de
las suprarrenales.
Facies leonina : leprosos, infiltración subcutánea de la frente, mejillas, barbilla, aplastamiento y
ensanchamiento de la nariz, recuerda la cara de un león.

Facies hipocrático : nariz afilada, ojos y sienes hundidos, orejas frias, color plomizo, paciente
moribundo, deshidratado.

Actitud en el lecho ( decúbito )

Actitud que asume el paciente en el lecho puede ser obligada o indiferente,

Obligada : cuando una dolencia lo obliga a adoptar una posición determinada para obtener alivio.

Indiferente : cuando puede cambiar de decúbito sin sentir molestias.

a. Ortopnea : falla cardiaca izquierda.

b. Torax inclinado hacia adelante, en las pericarditis con derrame que en casos extremos puede
convertirse en posición genupectoral.

c. Posición en gatillo de fusil, decúbito lateral con extensión del cuello, flexion de las piernas
sobre los muslos y de estos sobre el abdomen, se observa en las meningitis agudas.

d. El opistotonos, paciente con el tronco arqueado hacia arriba teniendo como punto de apoyo
la parte posterior de la cabeza y los talones retraidos, en las meningitis y el tetanos.

e. En las peritonitis agudas: paciente en decúbito dorsal, quieto, oponiéndose a que lo muevan.

Estado nutricional: como parte del examen físico debe figurar el peso del paciente, la forma más
sencilla de valorar la estructura ósea es medir el perímetro de la muñeca a la altura de la articulación
radiocubital, las personas con un perímetro debajo de 14 cms se consideran de estructura pequeña
y las de un diámetro de 16,5 de estructura grande, las que tienen un diámetro entre 14 y 16,5 cms
pueden ser de estructura pequeña, mediana o grande según sea su talla.

Se puede obtener en forma aproximada el peso ideal, mediante la fórmula de restarle 100 a la cifra
de la talla dada en centímetros. Esta formula no es valida para niños y adolescentes. En los niños
hasta 14 años, el peso aproximado normal puede calcularse mediante la formula : edad en años x 3
+3, es útil recordar que los niños duplican su peso de nacimiento a los cinco meses, lo triplican al
año y lo cuadruplican a los dos años..

Se habla de obesidad si el peso del paciente está por encima del 20 % de su peso ideal. La causa
mas frecuente de obesidad es la sobrealimentación, en este caso la obesidad es generalizada y la
grasa se distribuye de manera uniforme. La que es debida a enfermedades internas se denomina
obesidad endógena o secundaria, ella generalmente es causada por enfermedades endocrinas
como la enfermedad de cushing en la cual la distribución de la grasa no es uniforme.

Enfermedad de cushing : la grasa se localiza en las cintura pélvica y escapular, otras rasgos de la
enfermedad son la cara redonda, boca de pescado.

Hipotiroidismo : pueden hacerse obesos , en ellos están disminuidas sus necesidades calóricas, solo
una pequeña porción de obesos son hipotiroidianos.

La disminución de peso puede ser ligera, acentuada, severa, a esta ultima se le da el nombre de
caquexia. Un paciente puede perder peso porque disminuye su ingesta calórica o por enfermedades
como el hipertiroidismo, diabetes, tuberculosis, mala absorción intestinal. La desnutrición es la
enfermedad en la cual la persona, en forma crónica, no ingiere, no asimila la suficiente cantidad de
energía alimenticia para compensar su gasto energético. La desnutrición puede ser ligera, moderada
o severa.

Causas :

a. Escasez de alimentos.

b. Anorexia, disfagia, vomitos repetidos.

c. Mala absorción intestinal.

d. Aumento en la excresion de proteínas , albuminuria, gastropatía, enteropatías.

Clínica de la desnutrición :

Retardo pondoestatural, piel seca, pelo fino, seco, quebradizo, extremidades frias, cianóticas, grasa
de la piel y turgencia de la piel van desapareciendo, edemas, pulso lento, abdomen distendido,
criestesia, amenorrea.

En los niños pequeños lo que se ve con más frecuencia es una mal nutrición proteica que consiste
en un espectro de dolencias en uno de cuyos extremos esta el Kwashiorkor que esencialmente es
una carencia de proteínas, otra forma es el marasmo que se presenta en niños menores de 1 año
que llegan a un estado de inanición a consecuencia de severa y prolongada restricción de toda clase
de comida y no solo de proteínas.

Estado emocional

Lo que mejor traduce el estado emocional es el llamado lenguaje corporal manifestado por la
expresión facial, inflexiones de la voz, se describen :

Depresión : se mueve muy poco, no mantiene contacto visual, carece de espontaneidad, fácilmente
llora, pobre autoestima, astenia, decaimiento.

Ansiedad : son inquietos, fumadores, atropellan sus palabras, transpiran copiosamente, son
hipocondriacos, multisintomaticos.

Paciente enojado o iracundo : miran fijamente y con dureza al interlocutor, contestan con frases
cortas, difícil relación medico – paciente, es inútil discutir con estos pacientes.

El paciente seductor : intenta ganarse el afecto del medico, temen ser abandonados, individuos
inmaduros.

El paciente silencioso : recato, timidez, viven preocupados por su imagen, pueden tener severa
depresión.

El paciente hablador : el quiere dominar la entrevista, cada pregunta da lugar a largas respuestas.

El paciente paranoide : estos pacientes piensan que algo oculto se esta planeando contra ellos.

El paciente insaciable : nunca se muestra satisfecho, siempre tiene preguntas, son ansiosos,
El paciente complaciente : este cree que todo lo que conteste debe dejar al medico satisfecho y
complacido, paciente ansioso.

El paciente dependiente : es difícil vivir sin la ayuda de los demás, necesitan un soporte físico o
emocional.

El paciente masoquista : sienten complacencia en el auto sacrificio , sufrimiento, no les atrae la idea
de mejorarse.

METODOS EXPLORATORIOS

Inspección, palpación, percusión, auscultación.

INSPECCION

Capacidad de observación del médico. Observar la postura y actitud del paciente. Facilidad con la
que se viste o desviste. Permite apreciar fenómenos generales como la expresión facial del paciente,
nutrición, sus movimientos. Apreciar fenómenos locales descubriendo el área que se quiere
examinar, se puede apreciar color, forma, tamaño, simetrías o asimetría.

PALPACION

Trate de calentarse las manos, permite obtener datos como la forma, consistencia blanda, dura,
leñosa, pétrea, sensibilidad, textura de los tejidos si es nodular, regular, renitente, suave, o de la piel
seca, áspera, lisa, sobre la temperatura, humedad de las superficies, vibraciones, pulsaciones.

La textura se aprecia mejor con la yema de los dedos, para percibir vibraciones se prefiere usar
partes salientes de las palmas de las manos o el borde cubital de las mismas, la temperatura se
percibe mejor con el dorso de las ultimas falanges. Cuando se palpe una zona o un órgano que
podría estar doloroso, se debe observar la expresión facial del paciente.

PRINCIPIOS DE ACUSTICA

Características de los sonidos:

Intensidad: Amplitud de la vibración. Se clasifican como fuertes, intensos, débiles.

Tono: Depende la frecuencia o sea del numero de vibraciones por segundo. Pueden ser de tono alto
(agudo) o bajo (grave), en cuanto más rápidas sean las vibraciones el tono será más alto.

Duración: Los tonos altos y los sonidos débiles son de más corta duración. Los tonos bajos y los
sonidos fuertes son de más larga duración.

Timbre: Depende de los armónicos, característica que permite identificar los sonidos de igual tono
e intensidad dados por dos instrumentos diferentes.

PERCUSION

Es la maniobra exploratoria que consiste en golpear ciertas estructuras del cuerpo humano, para
apreciar la calidad del sonido que produce. Debe llevarse uñas cortas, se coloca el dedo índice o el
dedo medio de la mano izquierda firmemente (dedo pleximetro ) sobre la pared abdominal o sobre
un espacio intercostal del tórax en dirección paralela a las costillas y descargando un ligero golpe
seco con la punta ( no con la yema ), del dedo medio de la mano derecha ( dedo plexor ) sobre la
base de la tercera falange del dedo pleximetro de la mano izquierda. Los dedos restantes y la palma
de la mano del dedo pleximetro no deben presionar contra la superficie del área percutida.

Debe cumplir los siguientes requisitos:

1. La falange del dedo pleximetro debe hacer una presión suficiente firme sobre la pared
torácica.

2. El movimiento de la mano que percute debe realizarse solamente con la muñeca,

manteniendo inmóvil el antebrazo.

3. El dedo plexor debe golpear al pleximetro en forma instantánea.

La propagación de las ondas sonoras desencadenadas por el golpe se halla determinada por la
densidad del medio y por el número de interfases o medios de diferente densidad a través de las
cuales ellas viajan.
Al grado o calidad de propagación del sonido se le denomina resonancia, el aire y los gases son más
resonantes, los tejidos sólidos o macizos son menos resonantes.

Resonancia : percusión del pulmón normal , tono bajo y se oye con facilidad. Comparado con el
timpanismo es de más larga duración y de más baja tonalidad.

Hiperresonancia o hipersonoridad: Sonido de tonalidad más baja que la resonancia, más

prolongado, más intenso y se oye con facilidad. Es normal en el paciente con una inspiración
profunda, patológicamente se encuentra en el enfisema pulmonar, quistes aéreos voluminosos,
grandes cavernas tuberculosas y en el neumotórax cuando no se halla a tensión.

Timpanismo: sonido ocasionado por la vibración de un gas que se halla a presión dentro de una
cavidad de paredes elásticas.

Matidez: ausencia de resonancia, tono alto, corta duración, poca intensidad. Es igual al percutir el
muslo o el deltoides en la región del hombro.

Submatidez : sonido intermedio entre la matidez y la resonancia.

AUSCULTACION

Se escuchan los sonidos producidos dentro del cuerpo.

Se da el nombre de vibraciones vocales a las percibidas mediante la palpación en la superficie del

tórax cuando una persona habla en voz alta, depende de:

a. La calidad de la voz.

b. Espesor de las paredes torácicas.

Coloque al paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con su musculatura relajada.
Dele la siguiente instrucción cada vez que le coloque la mano en la espalda diga en voz alta “treinta
y tres“. Comience explorando la región de las bases pulmonares, luego los espacios omovertebrales
y finalmente las fosas supraespinosas.

Se debe explorar toda la cara posterior del tórax y también las fosas infra claviculares en la cara
anterior. Normalmente las vibraciones vocales deben percibirse más intensas en las partes altas del
tórax (espacios omovertebrales , fosas supraespinosas, fosas infraclaviculares) por la proximidad
con los grandes bronquios.

Al realizar este ejercicio con el fonendoscopio en vez de la mano, oirá un retumbo lejano al que se
le da el nombre de resonancia vocal.

Determinación del borde superior del hígado: inicie la percusión en el segundo o tercer espacio
intercostal, descendiendo a lo largo de la línea medio clavicular, idealmente de solo dos golpes en
cada espacio intercostal máximo cuatro golpes.

Al llegar al cuarto o quinto espacio es probable que note un cambio en el sonido, el cual se torna
menos intenso, esa es la submatidez hepática, al descender mas encontrara la matidez hepática.

Se debe tomar como punto de reparo el ángulo de Louis del esternón, sitio de inserción de la segunda
costilla a través de su cartílago, identifique los espacios intercostales.
Determinación por percusión del borde inferior del hígado: de abajo hacia arriba, partiendo de
una sonoridad intestinal, ascendiendo hasta encontrar área de matidez. Si el hígado esta agrandado
o descendido esta matidez se encontrara por debajo del reborde costal. Si el hígado esta descendido
tanto el borde superior como el inferior estarán descendidos, si el hígado esta agrandado solo el
borde inferior se encontrara descendido.

AUSCULTACION PULMONAR

Bases pulmonares: tres traveses de dedo por debajo del ángulo inferior de la escapula, sonido
inspiratorio es más fuerte que el espiratorio, el sonido espiratorio es más corto que el inspiratorio,
es la respiración vesicular o alveolar.

En el cuello : colocando el fonendoscopio sobre la tráquea o la laringe, sonido espiratorio es de

mayor duración que el inspiratorio, ambos sonidos han adquirido un timbre rudo, esta es la
respiración bronquial que solo es normal en la región laringotraqueal y es un fenómeno patológico si
se ausculta en cualquier parte del tórax.

Fosas infraclaviculares : sonido espiratorio es mas alargado que en las bases pulmonares, es decir
que ha adquirido una duración aproximadamente igual a la del sonido inspiratorio, esta es la
respiración broncovesicular que puede auscultarse normalmente en las fosas supraespinosas y en
los espacios omovertebrales. En cualquier otra parte es patológica.

AUSCULTACION DEL CORAZON

Ubique los focos de auscultación:

a. Mitral –ápex.

b. Tricuspideo – base del apéndice xifoides del esternón.

c. Aórtico – segundo espacio intercostal a la derecha del esternón.

d. Pulmonar –segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón.

e. Aórtico accesorio – entre el segundo y el tercer espacio a la izquierda del esternón.

El primer ruido coincide con el latido carotideo, debe identificar :

R1- primer ruido.

R2- segundo ruido.

El pequeño silencio colocado entre R1 y R2. También llamado primer silencio.

El gran silencio colocado entre R2 y R1. También llamado segundo silencio.

Los sonidos del ápex se acentúan cuando el paciente se coloca en decúbito izquierdo porque en
esta posición la punta del corazón se aproxima a la pared. Los sonidos de la base se escuchan mejor
con el paciente sentado e inclinado hacia adelante.

Normalmente el primer ruido puede auscultarse desdoblado en el foco triscuspideo.

R3 : ruido de galope. Protodiastolico.

R4 : final de la diástole, sístole auricular, adultos patológico, golpe presistolico.

SIGNOS VITALES

Signos vitales son el pulso, respiración, tensión arterial, temperatura.

Pulso: latidos percibidos por los dedos del examinador al palpar una arteria. El latido del pulso no
es producido por el flujo de sangre sino por la onda de presión debida al bolo de sangre que del
ventrículo izquierdo se precipita hacia la aorta en el momento de la sístole.
El pulso puede palparse en cualquier parte donde una arteria superficial sea susceptible de ser
comprimida contra una superficie dura que generalmente es un hueso. El examinador toma la
muñeca del paciente con una de sus manos colocadas en forma de pinza, pulgar en el dorso de la
muñeca y las yemas de los dedos anular, índice, medio sobre la corredera radial entre la apófisis
estiloides del radio y el tendón de los flexores. Deben palparse comparativamente, si uno de estos
es débil o imperceptible, se debe concluir que existe una lesión que obstruye o comprime la arteria
axilar, humeral o la radial en cualquier parte de su recorrido o que están obstruidos los orificios por
donde salen de la aorta el tronco braquicefalico o la subclavia. Un aneurisma del cayado aórtico
frecuentemente produce debilidad y retardo del pulso radial izquierdo. Un aneurisma del tronco
braquiocefálico ocasiona el mismo fenómeno del pulso radial derecho.

Cuando los pulsos radiales son de la misma amplitud se dice que son simetricos. Si uno es más
débil que el otro se dice que son asimétricos.

Características:

Frecuencia: numero de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto ). En los infantes oscila entre
120-140 por minuto, niños oscila entre 90 y 120 por minuto, adulto entre 60 y 90 por minuto. Pulso
mayor de 100 se denomina taquicardia.

Taquicardia sinusal : comienzo y terminación gradual. Generalmente no pasa de 160 latidos por
minuto, estimulo del automatismo sinusal generalmente consecutivo a excitación del simpatico, se
observa en la fiebre, hipertiroidismo, falla cardiaca, shock, consecuencia de emociones.

Taquicardia paroxística : ataques recurrentes de taquicardia por estimulación de focos ectópicos,

generalmente frecuencia por encima de 160 hasta 250 por minuto, la taquicardia puede ser :

a. Auricular : sin modificación en las ondas del pulso yugular.

b. Conexional : contracción simultanea de ventrículos y aurículas, ocasiona ondas a gigantes

en el pulso yugular.

c. Ventricular : contracción ventricular coincide una que otra vez con la contracción auricular lo
que genera ondas a gigantes intermitentes.

Bradicardia sinusal : depresión del automatismo sinusal, oscilan entre 40 y 60 minuto, se acelera
con el ejercicio, se presenta en casos de hipertensión endocraneana, impregnación digitalica,
ictericia obstructiva, atletas.

Bradicardia por bloqueo auriculo ventricular completo : pulso lento de 30 – 35 minuto, no se modifica
con el ejercicio ni con atropina, frecuencia del pulso venoso mayor que la del arterial, con la
frecuencia menor de 20 se produce isquemia cerebral que se manifiesta por estado sincopal,
convulsiones ( síndrome de stoke – Adams ).

Ritmo: las pulsaciones se encuentran separadas por idénticos intervalos de tiempo. La frecuencia
aumenta ligeramente al final de la inspiración y disminuye al final de la espiración, a este fenómeno
se le dan el nombre de arritmia respiratoria y es un hecho normal.

Cuando el pulso pierde su ritmo se denomina irregular o arrítmico.

Un pulso completamente arrítmico se encuentra en la fibrilación auricular, en esta muchas de las

sístoles cardiacas no ocasionan onda pulsátil, entonces se presentaran pulsaciones radiales
inferiores al número de sístoles cardiacas auscultadas en la región precordial, a esto se le denomina
déficit de pulso, que se determina cuando la diferencia es decir el déficit de pulso es mayor de 10
latidos por minuto.

Amplitud: magnitud o fuerza del impulso que perciben los dedos a cada pulsación. El pulso puede
ser débil si la amplitud esta disminuida o fuerte si la amplitud esta aumentada.

La amplitud del pulso esta en relación con la tensión diferencial, a mayor tensión diferencial mayor
amplitud del pulso y viceversa, el pulso más amplio corresponde a la insuficiencia aortica, se le
denomina pulso salton.

Pulso débil o parvus, corresponde con las entidades que cursan con hipotensión arterial, shock, falla
cardiaca, estenosis mitral, estenosis aortica, pericarditis constrictiva y los derrames pericardicos,
cuando la pulsación se hace imperceptible se dice que el pulso es filiforme, severo estado de shock
y pre mortem.

En los derrames pericardicos abundantes se presenta durante la inspiración, una disminución de la

amplitud del pulso, a veces tan marcada que el pulso desaparece, este fenómeno recibe el nombre
de pulso paradójico, que no es otra cosa que la acentuación de la baja de presión arterial que
normalmente ocurre en la inspiración forzada y que se atribuye a que el movimiento de descenso
del diafragma estira el pericardio, lo que obstaculiza el retorno venoso hacia las aurículas, esto hace
que a los ventrículos llegue sangre en menor cantidad y ocasionara una disminución del volumen
sistólico, se presenta pulso paradójico en miocardiopatias, enfisema pulmonar, obstruccion de la
vena cava superior.

Igualdad : todas las pulsaciones deben tener la misma amplitud y se dice que el pulso es igual.
Cuando las distintas pulsaciones son de amplitud diferente se dice que el pulso es desigual. Cuando
no hay irregularidad en el pulso pero las pulsaciones son desiguales hay que pensar en que el
miocardio está enfermo, este se denomina pulso alternante es decir que a cada pulsación fuerte
sigue una debil.

Pulso celer , es aquel que se eleva bruscamente, de forma muy rápida y que desciende de forma
brusca, prototipo de este pulso es de la insuficiencia aortica, pulso tardus se eleva lentamente como
en la estenosis aortica, pulso bisferiens es aquel que tiene dos picos sistólicos, típico de la estenosis
subaortica .

Tensión arterial: la presión (o tensión ) a que se halla la sangre dentro de las arterias cambia
durante el ciclo cardiaco. La presión más alta se presenta en el momento de la sístole, es decir
cuando el ventrículo izquierdo eyecta la sangre hacia la aorta, esta recibe el nombre de presión
sistólica, el nivel más bajo corresponde a la presión diastólica, ella representa la presión a la que
queda la sangre en el árbol arterial después de que este ha vaciado su contenido en los pequeños
vasos en el momento de la diástole.

El volumen de eyección sistólico rige los valores de la tensión sistólica, la resistencia periférica
regula los valores de la diastólica, la diferencia numérica entre las presiones sistólica y diastólica es
la presión diferencial conocida también como la presión de pulso.

Tecnica :

El manguito desinflado se coloca alrededor del brazo en forma ajustada procurando que su borde
inferior quede a unos 2 cms por encima del pliegue del codo, una vez colocado en esta posición se
infla hasta que la presión del aire que contiene supere a la presión sanguínea y oblitere la luz de la
arteria humeral, lo cual se reconoce por que desaparece el pulso radial.

Se aumenta la presión un poco por encima de este punto ( 20 mm Hg ) para luego accionando la
valvula, permitir lentamente la salida de aire y en esa forma ir reduciendo gradualmente la presión
dentro del manguito hasta que la presión sanguínea venza la presión del aire y la sangre comience
a pasar en pequeñas cantidades por debajo del manguito , en este momento se hace lectura en el
manómetro de la presión sistólica.

Método auscultatorio : Normalmente al colocar el fonendoscopio sobre la arteria no se ausculta

ningún sonido, pero si la arteria ha sido comprimida con el manguito hasta obliterar su luz, en el
momento en que la disminución de la presión del aire dentro del manguito permite el paso de
pequeñas cantidades de sangre se auscultan unos sonidos sordos, de poca intensidad y ritmados
con los latidos del corazón, la presión que marque el manometro es la presión sistólica o presión
máxima. En algunos pacientes, los sonidos que se auscultan en el momento de la presión máxima
desaparecen de forma abrupta para luego reaparecer cuando la presión del manguito ha descendido
un poco mas, este fenómeno conocido como el hiato auscultatorio, es importante , es preferible
excederse un poco en la presión que se le imprime al manguito que quedarse por debajo de la
presión real.

Método palpatorio : se insufla el manguito un poco por encima de la cifra que coincide con la
desaparición del pulso radial. Se desinfla lentamente y el examinador utiliza el instante en que
comienza a percibir el pulso como el momento en que se lee la presión sistólica.

Normas para toma de tensión arterial:

Paciente sentado o en decúbito dorsal con el brazo ligeramente flexionado a la altura del corazón y
apoyado sobre una superficie plana, brazo desnudo o que las prendas de vestir no generen
compresion. El estetoscopio se coloca sin hacer demasiada presión sobre el sitio donde se palpa la
arteria humeral, evitando que haga contacto con el manguito. Debe permanecer en reposo entre
10 y 15 minutos.

La hipertensión sistólica es un importante factor de riesgo para cardiopatía isquémica, ACV y falla
cardiaca.

El 85 al 90 % de la hipertensión arterial causa no conocida. ( esencial )

El 10 al 15 % causa identificable. ( secundaria ).

Presión diferencial, también llamada presión de pulso, a la diferencia entre las presiones máximas y
mínima, generalmente es de 40 mmHg.

Uso del tensiómetro para confirmar la presencia de pulso paradójico: durante la inspiración profunda
la presión sistólica cae 5-10 mmHg debido a que la expansión pulmonar hacen que se llenen los
pulmones de sangre, lo que disminuye el retorno al ventrículo izquierdo con disminución del volumen
de eyección, el descenso del diafragma estira el pericardio lo que obstaculiza el llenado auricular.
Una diferencia de 10 mmHg entre las presiones sistólicas tomadas en la inspiración profunda y luego
en la espiración es un hallazgo normal. En algunas circunstancias esa caída tensional en la
inspiración es más acentuada y ello se traduce por una marcada disminución en la amplitud del pulso
( pulso paradójico ).
Se ve en :

a. Enfermedades pericardicas como pericarditis constrictiva, derrames pericardicos masivos,

restringen la expansión diastólica del corazón y disminuye el retorno venoso.

b. Epoc o asma.

c. Cardiomiopatías

d. Obstrucción de vena cava superior.

Respiración: normalmente es de 12 a 16 minuto, frecuencia más rápida taquipnea, más lenta

bradipnea, recibe el nombre de hiperpnea la respiración que se hace con movimientos de mayor
amplitud mas profundos de lo normal, fenómeno que se denomina hiperventilación.

Con la hiperventilación se intensifica el intercambio de gases en el pulmón. En las acidosis

metabólicas el organismo necesita aumentar la expulsión de C02 con el fin de compensar la
disminución del bicarbonato, evitar la caída del ph sanguíneo.

El principal amortiguador del LEC es el sistema bicarbonato / acido carbónico, estos compuestos se
expresan en la ecuación de herdenson :

PH = Pk + log HCO3/H2CO3

En el individuo normal estas son las cifras de esta ecuación:

7,4 = 6.1 + log 24 / 1,2

El bicarbonato es regulado por el riñón y el CO2 es regulado por el pulmón,

HCO/H2CO3 =HCO2/CO2 =RIÑON / PULMON

Cuando cambia el numerador se dice que el desequilibrio es metabólico, y cuando es el denominador

se dice que el desequilibrio es respiratorio.

a. Acidosis metabólica: disminución del bicarbonato, que se compensa con una hiperventilacion
pulmonar.

b. Alcalosis metabólica: aumento del bicarbonato, que se compensa con una hipoventilacion.

c. Acidosis respiratoria: aumento del CO2, se compensa con un aumento del HCO3 que se logra
por retención urinaria.

d. Alcalosis respiratoria: Hiperventilacion, con lo cual aumenta la excreción de CO2, se compensa

con una excreción del bicarbonato a nivel renal.

El prototipo de las acidosis metabólicas es la cetoacidosis diabética en la cual con el nombre de

respiración de Kussmaul se describe la hiperpnea que característicamente la acompaña.

La bradipnea acompañada de respiraciones superficiales se le da el nombre de hipoventilacion.

Temperatura: equilibrio entre la generación y la pérdida de calor. El centro termorregulador que se
halla en el hipotálamo y que funciona a la manera de un termostato ajustado a 37 grados regula
este equilibrio, cuando la temperatura sobrepasa el nivel al que se halla ajustado el termostato entra
en acción algunos mecanismos como la vasodilatación periférica, hiperventilación, sudoración
promueve la perdida de calor, si la temperatura cae por debajo de dicho nivel entran en juego
mecanismos que generan calor tales como aumento del metabolismo y contracciones musculares
espasmódicas que ocasionan el fenómeno del escalofrío.

Aumento de la temperatura: elevación del punto de regulación del termostato hipotalámico en tal
caso se habla de fiebre. A excesiva producción de calor o a reducción de pérdida de calor, esto
sobrepasa la capacidad del hipotálamo, esto se denomina hipertermia.

La fiebre es una respuesta fisiológica a diversos estímulos que incluyen bacterias y sus endotoxinas
virus, hongos, progesterona, reacciones inmunitarias, drogas y procesos que suponen la destrucción
de tejido, estos agentes ( pirógenos externos ) estimulan la producción de un pirógeno endógeno la
interleucina 1. Esta interleukina es un producto de los monocitos y los macrófagos, ella inicia lo que
se denomina respuesta de la fase aguda. También actua sobre los linfocitos B, los linfocitos T, las
células mieloides de la medula y los fibroblastos, en el hipotálamo esta interleukina 1 induce la
síntesis de prostaglandina E2 a partir del acido araquidonico.

La prostaglandina E2 es la sustancia responsable del fenómeno de elevación del nivel de ajuste

térmico del termostato del hipotálamo.

La fiebre se acompaña de astenia, adinamia, taquicardia, la frecuencia aumenta de 10 a 15 latidos

por cada grado de temperatura, en los ancianos confusión, en los niños puede producir
convulsiones, otro pirógeno endógeno es el factor de necrosis tumoral (FNT ) produce anorexia y
aumenta la perdida de la masa corporal.

Fiebre: Elevación de la temperatura debida a una alza en el punto de regulación del termostato
hipotalámico, este nivel puede subir de 37 a 39 grados, una vez producida esta alza las neuronas
del centro vasomotor se activan y se inicia la vasoconstricción que es percibida al principio en las
manos y los pies, esto genera la aparición de escalofríos que aumenta la producción de calor a partir
de los músculos, cuando el punto de ajuste del hipotálamo desciende a su nivel normal se inicia el
proceso de pérdida de calor mediante la vasodilatación y la sudoración.

Hipertermia: Elevación descontrolada de la temperatura corporal junto con un normal nivel de ajuste
del termostato hipotalámico, los dos mecanismos que la producen son la exposición a calor exógeno
y la sobreproducción de calor endógeno.

El golpe de calor se divide en : asociado con el ejercicio, insolación. No asociado con el ejercicio se
presenta en ancianos durante el verano, las que toman anticolinergicos, antiparkinsonianos,
diuréticos.

Hipertermia inducida por drogas : uso de dogas psicotrópicas, inhibidores de la

monoaminooxidasa, antidepresivos triciclicos y anfetaminas, LSD, cocaína.

Pirógenos : cualquier sustancia que ocasione fiebre. Pirógenos endógenos : las citoquinas son
unas pequeñas moléculas proteicas que regulan procesos inmunológicos, inflamatorios,
hematológicos, la estimulación de la proliferación de los linfocitos es el resultado de la acción de
unas citoquinas denominadas interleukinas, tales como la IL2,IL4 e IL 6, algunas son pirógenas de
estas las más conocidas con la IL1 y al IL6, el FNY, y el interferon.
Papel de las prostaglandinas: durante la fiebre suben los niveles de prostaglandinas, E2 en el tejido
hipotalámico, estas producen fiebre, mialgias, artralgias,

La temperatura varia según el sitio en que se tome, es más elevada en las cavidades y pliegues en
donde dos superficies se ponen en contacto, , los sitos mas apropiados para la toma de la
temperatura son la ingle, la axila, cavidad bucal y rectal. Debe dejarse 2 minutos, cuando la
temperatura rectal sobrepasa en mas de un grado a la temperatura bucal se dice que hay disociación
entre estas dos temperaturas y ello es típico de los procesos inflamatorios abdominopelvicos :
apendicitis, absceso pararectales, pelviperitonitis.

Se clasifica en :

a. Febrícula : cuando la temperatura no pasa de 38 grados.

b. Fiebre moderada: fiebre oscila entre 38 y 39 grados.

c. Fiebre alta: cuando pasa de 39 grados.

Según la curva térmica se clasifica:

1. Fiebre continua: tiene una oscilación diaria inferior a un grado, sin que la temperatura llegue
nunca a su nivel normal.

2. Fiebre remitente: oscilaciones diarias mayores de un grado, pero el descenso tampoco llega
a lo normal.

3. Fiebre intermitente: es aquella en que la temperatura desciende hasta lo normal, para luego
volver a ascender.

4. Fiebre recurrente: periodos febriles que alternan con periodos de temperatura normal los
cuales se extienden por días o semanas.

5. Fiebre ondulante : periodos de fiebre continua que va descendiendo paulatinamente hasta

lo normal y se alternan con episodios de apirexia que se prolongan por varios días para ir
ascendiendo de nuevo lentamente, es una forma de fiebre recurrente que suele presentarse
en la brucelosis y enfermedad de hodking.

Al conjunto de escalofrío, elevación térmica acentuada, defervescencia con o sin sudoración se

le da el nombre de acceso febril. (Típicos del paludismo)

CABEZA, CARA Y CUELLO

1. CABEZA

Anamnesis :

Cefalea : Hay que establecer su carácter, sus relaciones temporales, localización y síntomas
asociados. Las cefaleas por vasolidatacion son pulsatiles, las neuralgias producen dolores como
corrientazos en el trayecto del nervio, la cefalea tensional es por tensión emocional, los tumores
cerebrales producen dolor sordo y profundo.

Relaciones temporales : los tumores intracraneanos, la hipertensión arterial y la sinusitis son causa
de cefalea matinal, la cefalea tensional y la debida a defectos de la refracción ocular aparecen o se
acentúan en las tardes, la secundaria a hipertensión endocraneana es de las cefaleas que
despiertan al paciente en la noche. El dolor de los tumores endocraneanos probablemente se debe
a la distensión meníngea, el toser, el pujar aumenta la presión endocraneana y en consecuencia
acentua el dolor. Los tumores cerebrales causan un tipo especial de vomito, que no se asocia con
nausea, que aparece súbitamente, vomito en proyectil.

Examen del cráneo y el cuero cabelludo : se debe apreciar en el cráneo su forma, eje longitudinal
mas largo ( dolicocéfalo ), eje longitudinal mas corto ( braquicéfalo ), ejes longitudinal y transversal
aproximadamente iguales ( mesaticefalo ), asi como su simetría, tamaño, relación con el resto del
cuerpo. Los principales factores que determinan la forma y el tamaño del cráneo son el desarrollo
del cerebro, la formación del hueso y el cierre de las suturas, se denomina craneosinostosis al cierre
precoz de las suturas, lo cual genera deformidad o asimetría del cráneo. Si la que se cierra
prematuramente es la sutura sagital se detiene el crecimiento lateral y se acentua el crecimiento
anteroposterior lo que produce un cráneo largo y estrecho ( escafocefalia ), si se cierra primero la
coronal ocurre lo contrario, formándose un cráneo ancho y corto. Cráneo anormalmente pequeño
se denomina microcefalia, generalmente consecuencia de un deficiente desarrollo cerebral, puede
ser secundario a toxoplasmosis.

Cráneos anormalmente grandes:

Hidrocefalia : debida a la acumulación de liquido dentro de los ventrículos cerebrales.

Osteítis deformante o enfermedad de paget : huesos aumentados de tamaño y engrosados.

Sífilis congénita : frente con abultamientos bilaterales.

El examinador mediante la palpación debe buscar si existen hundimientos, fisuras, exostosis,

tumoraciones en las que se pueden mencionar osteomas, sarcoma de ewing y metástasis tumorales.

Hay que observar la posición de la cabeza , si las vertebrales cervicales están fusionadas o
disminuidas en numero, la cabeza estará inclinada hacia adelante y el cuello se vera
extremadamente corto ( síndrome de Klippel Feil ), en la tortícolis habrá desviación forzada de la
cabeza hacia uno de los lados a consecuencia de un espasmo del esternocleidomastoideo del lado
opuesto al de la desviación.

La cabeza puede presentar movimientos anormales, en la enfermedad de Parkinson presenta un

temblor constante de poca amplitud, en la insuficiencia aortica encontramos movimientos cortos de
la cabeza sincronizada con el pulso ( signo de Musset ).

Debe apreciarse la abundancia y textura del cabello asi como su implantación, hay que observar si
el cuero cabelludo es asiento de heridas, cicatrices, inflamación o tumoraciones. La caída del cabello
produce zonas mas o menos extensas de alopecia. La caída del cabello mas o menos rápida y
extensa se ve en algunas intoxicaciones ( talio ), en la sífilis secundaria, lupus eritematoso . en el
hipotiroidismo en cabello es aspero , seco y quebradizo.

Traumatismos craneales

Examinar : cuero cabelludo en busca de heridas o hematomas. Huesos craneales en busca de

fracturas, presencia de equimosis detrás de las orejas ( signo de Battle ), o equimosis periorbiculares
en uno o ambos ojos ( ojos de mapache ).

Examen de la cara : es importante ver si hay edema, alteraciones de la motilidad, piel tirante y
endurecida como ocurre en la esclerodermia, acné, nevus vasculares, xantomas o xantelasmas, que
son tumoraciones planas levantadas de color amarillo debidas a colecciones circunscritas de material
lipidico, se ubican generalmente en los parpados, frecuentes en la diabetes y las hiperlipidemias.
Color y pigmentación

1 .Cloasma: consiste en una pigmentación carmelita mas o menos simetrica de la frente, mejillas,
especialmente durante el embarazo.

2. Ictericia : color amarillo de piel y mucosas, debido al aumento de las bilirrubinas en la sangre,
donde mejor se aprecia es la conjuntiva ocular y en la mucosa sublingual.

3. Cianosis : color morado – azuloso debido al aumento de hemoglobina reducida en la sangre como
consecuencia de estados de hipoxia..

4. Vitiligo :ausencia de pigmentación de la piel.

5. Palidez mucocutanea en caso de anemia.

6. Color bronceado de la piel y la mucosa en la enfermedad de Addison.

2. CUELLO

El dolor del cuello , especialmente en las regiones posterolaterales puede tratarse de una cefalea
tensional, osteoartritis de la columna cervical, otros procesos que pueden producir dolor en el cuello
son : adenopatías inflamatorias y neoplasicas, miositis, osteítis, abscesos del cuello, tiroiditis.

En los niños son frecuentes los teratomas, linfoma de Burkitt y los quistes, en los adultos jóvenes la
enfermedad de Hodgkin, el bocio exoftálmico ( enfermedad de Graves ), la tiroiditis aguda, la
mononucleosis infecciosa y el bocio simple.

Sincope cuando el paciente inclina o gira la cabeza puede indicar hipersensibilidad del bulbo
carotideo, la presencia transitoria de hemiparesia, afasia ,amaurosis fugaz puede sugerir oclusión
de la carótida.

La voz ronca indica proceso inflamatorio, tumoral, neurológico de las cuerdas vocales, el cornaje o
estridor inspiratorio señala la obstrucción de las vías aéreas superiores,

Topografía del cuello :

Se consideran cuatro triangulos : el triangulo submandibular se halla determinado por el borde del
maxilar inferior y los dos cuerpos del musculo digastrico, el triangulo cervical anterior esta limitado
lateralmente por el musculo esternocleidomastoideo y por arriba con el triangulo submandibular. La
fosa o triangulo supraclavicular es el área que se halla entre la clavicula, la inserción del musculo
esternocleidomastoideo y la inserción del musculo trapecio en la extremidad externa de la clavicula,
hacia arriba esta área se convierte en el triangulo cervical posterior limitado por los cuerpos del
esternocleidomastoideo y el trapecio.

El cuello se examina mediante la inspección, palpación, ocasionalmente la auscultación.

En la inspección se determina si el cuello es asimétrico, si existen pulsaciones anormales, si hay

limitación de movimientos, agrandamiento de sus estructuras o lesiones de la piel, fistulas, cicatrices.
Se facilita haciendo que el paciente extienda la cabeza y la gire hacia el lado opuesto.
Se realiza luego la palpación, debe realizarse colocado al frente y luego a espaldas del paciente.

Situándose al frente del paciente una mano del examinador debe colocarse sobre el occipucio del
paciente para imprimirle a la cabeza los movimientos necesarios que permitan colocarla en la
posición deseada, con la otra mano se van palpando las distintas áreas del cuello usando las yemas
de los dedos con un movimiento de rotación o deslizamiento, con los dedos índice y medio de cada
mano palpese primero los triángulos cervicales posteriores, comenzando sobre las apófisis
mastoides y deslizar los dedos a lo largo del borde del trapecio, en esta zona se encuentra una
cadena ganglionar que drena al cuero cabelludo y el espacio retrofaringeo. Luego palpe el triangulo
cervical anterior utilizando las yemas de los dedos pulgares. El cartílago tiroides es la estructura
mas saliente de la línea media, y al moverlo en sentido lateral se percibe una crepitación, si existe
una masa retrofaringea lo mas probable es que desaparezca esa sensación, además de la traquea,
tiroides y arterias carótidas este triangulo contiene importantes cadenas ganglionares que
normalmente no son palpables.

Luego colocándose detrás del paciente, el examinador tiene facilidad para palpar la tiroides y los
ganglios submandibulares, explorar la fosa supraclavicular intentando descubrir adenopatías, los
nódulos o masas que se pueden ver o palpar en la línea media pueden corresponder a quistes del
canal tirogloso, masas laterales pueden corresponder a higromas quísticos, quistes de la hendidura
branquial.

Vasos sanguíneos : en la insuficiencia aortica se observa pulso más acentuado, es el llamado pulso
saltón, un aneurisma de la carótida producirá una masa pulsatil que esta sincronizada con los latidos
cardiacos, un aneurisma de la aorta torácica en contacto con el bronquio izquierdo puede transmitir
sus pulsaciones a este bronquio el cual a su turno la transmitirá a la traquea ocasionado el signo del
tiron traqueal que se busca la siguiente manera : con los dedos colocados como si se fuera a palpar
el triángulo cervical anterior pídale al paciente que haga un movimiento de deglución con lo que
asciende el cartílago tiroides, con los dedos pulgares sostenga el cartílago en esa posición elevada,
las pulsaciones transmitidas a la tráquea serán percibidas por los dedos que sostienen el cartílago.
La palpación de la carótida es importante. Inspeccione las venas yugulares externas para
determinar la presencia de ingurgitación yugular, ausculte las arterias carótidas para ver si se
percibe algún soplo.

Traquea : debe palparse por encima de la horquilla supraesternal, observar si esta desviada,
fenómeno que se puede presentar por un aneurisma aórtico, tumor mediastinico, bocio, derrames
pleurales, neumotórax.

Tiroides : la glandula tiroides no debe ser visible o palpable, el agrandamiento de la tiroides se aprecia
fácilmente a la inspección, se puede usar una de las siguientes técnicas :

El examinador se coloca detrás del paciente y coloca las yemas de los dedos de su mano derecha
sobre el lugar donde esta el lóbulo derecho tiroidiano y las yemas de los dedos de su mano izquierda
sobre el lugar donde esta el lóbulo izquierdo, se ordena al paciente que degluta y al hacerlo se
aprecia que la tiroides se desliza bajo los dedos.

El examinador situado detrás del paciente, coloca los dedos de su mano izquierda ligeramente bajo
el borde interno del esternocleiodomastoideo del lado derecho y los dedos de su mano derecha en
el borde externo de ese mismo musculo ejerciendo presión, tratando asi de palpar el lóbulo derecho
atrapándolo entre sus dedos y le pide al paciente que degluta, para el lóbulo izquierdo se cambia la
posición de las manos.
El examinador se coloca enfrente del paciente, para examinar el lóbulo tiroidiano derecho el
examinador coloca el pulgar de su mano derecha contra el lado izquierdo del cartílago tiroides del
paciente y ejerce presión tratando de desplazar la laringe hacia la derecha, al tiempo que coloca su
mano izquierda a la derecha de la traquea situando el pulgar sobre el borde interno del musculo
esternocleidomastoideo y los dedos índice y medio sobre el borde externo de dicho musculo, para
el lóbulo izquierdo el examinador usara el pulgar izquierdo para desplazar la laringe hacia la izquierda
y usara los dedos de la mano derecha para palpar el lóbulo izquierdo.

Con el examinador al frente del paciente coloque las yemas de sus dedos como si fuera a realizar la
exploración del triangulo cervical anterior, quedan ubicados a cada lado de la traquea entre el
cartílago tiroides y la horquilla supraesternal.

A todo bocio hay que establecerle su forma, consistencia, movilidad, superficie lisa o nodular.

La forma mas frecuente es el hipertiroidismo tipo I que se caracteriza por la presencia de exolftalmos,
bocio difuso pequeño denominada enfermedad de graves o bocio exolftalmico.

Hipertirioidismo tipo II bocio nodular que se torna hiperfuncionante en uno o varios de sus nódulos (
enfermedad de plummer ), este no presenta exoftalmos, pero muchos de los síntomas de la
enfermedad de graves.

En el hjpertiroidismo tipo III ( nódulo único hiperfuncionante ) tiene manifestaciones similares al tipo
II.

En la enfermedad de graves usualmente el bocio es muy vascularizado y entonces a la palpación se

percibe un frémito y a la auscultación se escucha un soplo moderado en los polos superiores de los
lóbulos tiroidianos..

La causa mas común de hipotiroidismo con bocio es la enfermedad de Hashimoto.

Manifestaciones de la enfermedad de graves : enflaquecimiento, intolerancia al calor, sudoración,

fatigabilidad, palpitaciones, nerviosismo. Temblor, taquicardia, exoftalmos, bocio difuso, piel caliente,
arritmias, soplo en el bocio.

Manifestaciones del hipotiroidismo desarrollado : embotamiento mental, lentitud de la atención,

disminución de la atención, sueño, estreñimiento, criestesia, hipoacusia, voz ronca, piel engrosada
y seca, cabello frágil y seco, cejas poco plobadas,

Ganglios linfáticos:

El sitio mas accesible a la exploración son el cuello , axila y la ingle, también es posible palpar
ganglios en la zona epitroclear, adenopatía significa enfermedad del ganglio linfático, adenomegalia
significa agrandamiento del ganglio, cuando un ganglio ha sido asiento de inflamación queda con
una fibrosis residual que lo hace permanentemente palpable sin que ello tenga significado
patológico.

Los canales linfáticos también pueden verse afectados, si se inflaman ( linfangitis ), se ven como
trazos o líneas rojizas mas o menos paralelas que se dirigen hacia los ganglios satélites.

En relación al cuello el examinador debe buscar la presencia de ganglios en las fosas

supraclaviculares, en las regiones laterales del cuello, región submaxilar. Se debe precisar el
tamaño, consistencia, forma, fistulización, calcificaciones, las adenopatías cervicales pueden ser :
Locales o regionales, el mas conocido es el ganglio de Virchow, que se ubica en la fosa
supraclavicular izquierda, que representa generalmente una metástasis de un tumor maligno de las
vías digestivas altas o de algunas estructuras torácicas.

Generalizadas cuando son manifestaciones de enfermedades sistémicas, las infecciones

sistémicas, los linfomas comprometen el sistema linfático.

OIDOS, BOCA, NARIZ, FARINGE

OIDO : la sordera puede ser de dos clases : de conducción y de percepción nerviosa.

De conducción : debida a interferencia o bloqueo del sonido que del oído externo llega al oído
interno, por eso las responsables de este tipo de sordera son las enfermedades del oído externo y
las del oído medio ( otoesclerosis ). El bloqueo del canal es debido a cerumen o de cuerpos extraños,
infecciones o anomalías congénitas,

Sordera de percepción : aplasia congénita del oído interno, lesiones de la coclea o del nervio coclear,
otra causa importante es la infección por rubeola en el embarazo, los antibióticos aminoglucosidos.

Tinitus es un sonido percibido por el paciente sin que haya un estimulo externo, el sonido es
comparado a un silbido, vértigo es una sensación de rotación, es causado por enfermedad del
sistema vestibular, ya sea del periférico ( canales semicirculares del oído interno ), ya sea del central
( nucleos vestibulares y sus conexiones ).

La otoscopia es un procedimiento que consiste en introducir en el canal auditivo un especulo

acoplado a una fuente de luz, ella permite determinar la presencia de cerumen, exudados purulentos,
otorragia y salida de liquido cefalorraquídeo. El timpano normalmente tiene un color gris perla, tiene
ciertos puntos de referencia, mango del martillo cuya extremidad superior termina en una pequeña
prominencia de la cual parten los repliegues anterior y posterior : entre estos dos repliegues esta
la membrana flácida, todo el resto del timpano es una membrana tensa, hacia la parte anteroinferior
se ve un reflejo luminoso de forma trinagular.

Exploracion de la sordera :

a. Sordera nerviosa o de percepción : lesiones en la coclea o en el trayecto del nervio coclear.

b. Sordera de conducción: oclusión del conducto auditivo externo o a enfermedad del oído
medio.

Se realizan con un diapasón las pruebas de rinne y de weber, la prueba de rinne explora la
conducción osea y la conducción aérea del sonido. El examinador debe palpar las apófisis mastoides
con el fin de detectar dolor en relación con trauma e inflamaciones ( mastoiditis ), usualmente
consecutivas a infecciones primarias del oído.

NARIZ Y SENOS PARANASALES

La perdida del olfato se denomina anosmia, la bilateral es debida a lesiones inflamatorias o

degenerativas de la mucosa nasal, la unilateral es importante como signo de enfermedad
neurológica.

Las fosas nasales generalmente cuando presentan dolor alrededor traducen sinusitis, los síntomas
de la sinusitis aguda son fiebre, cefalea, descarga nasal purulenta, malestar congestion nasal, tos.

Con la rinoscopia se debe precisar la integridad y el estado de la mucosa, congestiva en los estados
inflamatorios, coagulos ante presencia de epistaxis, exudados mucopurulentos en las infecciones
de los senos paranasales, además observar presencia de pólipos, hipertrofia de cornetes.

BOCA Y FARINGE

Xerostomia es la sequedad de la boca como resultado de la disminución de la saliva, usualmente

secundaria a lesión de las glándulas salivares, se observa en el síndrome de sjogren, artritis
reumatoidea, en el LES.

La comisura labial se desvia en la paralisis facial, VII par, el labio superior aparece hendido en el
labio leporino, en los labios pueden detectarse herpes febriles, fisuras, ulceraciones. En los carrillos
puede observarse palidez , cianosis, petequias, aftas, signo de koplick pequeños puntos
blanquecinos rodeados de una areola rojiza, se observa en la fase prodrómica del sarampión.

Observar los dientes , observar si hay deformaciones dentarias tales como las de los dientes de
Hutchinson, características de la heredosífilis ( dientes cortos con tendencia a la forma redondeada
y una muesca en el borde libre ).

La inflamacion de los bordes de las encias se denomina gingivitis, la causa mas frecuente es la
higiene oral.

En el paladar se debe determinar su forma, si esta fisurado, revisar labio leporino complicado, se
aprecia la coloracion amarilla de la ictericia, el velo del paladar puede verse inerte o asimetrico en la
paralisis del X par.
En la lengua se debe precisar su tamaño, hay macroglosia en la acromegalia, mixedema y
cretinismo, en su cara superior se aprecia muy bien la palidez y la cianosis, y en su cara inferior la
ictericia, se ve enrojecida en las anemias megaloblasticas por carencia de B 12 o acido folico,

Hay ciertos tipós de lengua, semeja un mapa geografica, fisurada, escrotal por que semeja un
escroto. Ninguna con significado patologico. El estado de humedad de la lengua revela el grado de
hidratacion del organismo.

En la paralisis del XII par la lengua pierde su simetria por atrofia unilateral y la punta se desvia hacia
el lado lesionado. El piso de la boca de la lengua es una region importante de examinar, mediante
palpacion bimanual colocando el dedo índice enguantado por dentro de la boca.

Cáncer de la boca : el carcinoma de células escamosas es el tumor mas frecuente de la boca.

Generalmente se presentan en el labio inferior, en la lengua en los dos tercios posteriores y en los
bordes laterales de la lengua. La lesión precancerosa mas frecuente en la cavidad bucal es la
leucoplasia que se ve como una mancha blanca sobre la mucosa.

En la enfermedad de Addison se presenta pigmentación negro – azulada en cualquier parte de la

boca, especialmente en las encías.

Estomatitis es la inflamación de la mucosa oral, un buen ejemplo es la estomatitis candidiasica,

producida por la candida albicans y manifestada por placas blanquecinas que recubren la lengua y
otros sitios de la mucosa oral.

Herpangina : agente virus coxsackie, comienza con fiebre y dolor de garganta, vesículas rodeadas
de areola rojiza, localizadas en el paladar blando, en los pilares del paladar, cicatriza sin
complicaciones, predomina en los menores de 4 años.

El pénfigo se caracteriza por la presencia de ampollas flácidas en la piel, las ampollas rotas tienen
poca tendencia a la curación, es grave si se deja sin tratamiento,

FARINGE : la amigdalitis aguda es ocasionada por el estreptococo hemolítico, se denomina disfagia

a la dificultad para la deglución, a la deglución dolorosa se le denomina odinofagia.

La uvula puede verse edematosa por procesos inflamatorios de vencidad o por procesos alérgicos,
desviada hacia el lado sano en la paralisis del X par, o hacia el lado contrario en el absceso
periamigdalino.

AMIGDALAS : son masa de tejido linfático, alcanza su desarrollo máximo a los 8 -12 años de edad
para luego involucionar, pueden presentar una infección de origen viral o bacteriano.

El hallazgo característico de las amigdalitis bacterianas es la presencia de exudado amigdalino

blanco amarillento, amígdalas enrojecidas, otras entidades que presentan exudados amigdalinos
son la mononucleosis infecciosa, candidiasis, difteria, faringoamigdalitis por adenovirus.

Glándulas salivares : la parótida ubicada entre el pabellón de la oreja y la rama ascendente del
maxilar puede verse tumefacta en las parotiditis, xerostomía es la sequedad de la boca,

OJOS : cuatro son los procesos que ocasionan dolor en los ojos, inflamación, aumento de la presión
intraocular, disfunción del cuerpo ciliar y transtorno de refracción.
La iritis y la iridociclitis ( inflamación del iris y del cuerpo ciliar ) son dolorosas y ocasionan inflamación
del ojo. Glaucoma es el aumento de presión intraocular debido a obstruccion de la via de salida del
humor acuoso, se puede acompañar de nausea y vomito si es agudo.

Fotofobia es intolerancia a la luz, la luz obliga a los musculos del cuerpo ciliar a contraerse y si hay
inflamación, esta contracción será dolorosa.

Se le da el nombre de ambliopía a la disminución de la visión cuando ella no se acompaña de

lesiones visibles en el ojo ni de defectos de refracción, principales causas neuritis, tumores del nervio
óptico , intoxicaciones, se le da el nombre de amaurosis a la perdida completa de la visión no
acompañada de lesiones visibles en el ojo, sus causas son las mismas que la de la ambliopía, es
sinónimo de ceguera, amaurosis fugaz es la súbita y transitoria perdida de la visión, es una de las
manifestaciones de los llamados accidentes isquémicos transitorios AIT, la perdida gradual de la
visión se presenta en el glaucoma crónico y en caso de catarata, una repentina no acompañada de
dolor es lo característico de la oclusión vascular y del desprendimiento de la retina, si va acompañada
de dolor lo mas probable es que se trate de un glaucoma agudo, ( glaucoma de angulo estrecho ).

Se la da el nombre de escotoma a una zona circunscrita de perdida de la visión dentro de los campos
visuales, hemianopsia es la ceguera de una mitad del campo visual.

Dipoplia o visión doble se presenta cuando por alteraciones de la musculatura ocular las imágenes
que se forman en las dos retinas no coinciden, esta puede ser por enfermedades de la orbita, de los
musculos que mueven el globo ocular, de los pares craneales III, IV y VI es decir los oculomotores.
Causas frecuentes la diabetes y la miastenia gravis.

Xantopsia visión de los objetos de color amarillento, secundario a intoxicación por digital. La
deficiencia de la vitamina A produce ceguera nocturna con una visión preservada durante el dia.

Defectos de refracción : Miopia : globo ocular demasiado largo, poder retractil del cristalino es
demasiado fuerte, los rayos incidentes paralelos confluyen en un foco situado por delante de la retina.
Hipermetropía : globo ocular demasiado corto, los rayos incidentes confluyen por detrás de la retina.
Presbicia : consecuencia del envejecimiento, el cristalino se envejece y pierde la capacidad de
hacerser mas convejo y asi acomodarse a la visión. Astigmatimo : curvatura de la cornea no es
simetrica, los rayos paralelos que llegan van a enfocar en puntos diferentes.

Se da el nombre de fosfenos a la visión de luces , en ausencia de estimulos visuales de la retina,

se presenta en casos de anemia severa, fase inicial de la jaqueca y en el caso de las lesiones
retinianas.

Examen ocular : inspección de las cejas, la posición de los globos oculares, los parpados, el aparato
lacrimal, la cornea, la esclerotica y el iris. La exploración funcional de los musculos oculomotores,
reflejos pupilares, agudeza visual, campos visuales, se termina con el fondo de ojo.

El globo ocular debe estar situado dentro de la orbita, las estructuras que lo rodean y sostienen son
: por detrás el nervio óptico y el cojin de grasa, por los lados los musculos extrínsecos y por delante
los parpados.

Exoftalmos protrusión del globo ocular, hendidura palpebral ensanchada, si queda por encima o por
debajo de la cornea una porción de la esclerotica al descubierto. Se puede determinar colocando
una regla sobre el angulo externo del ojo paralela al globo ocular si la distancia es mayor de 16 mm
se confirma el exoftalmos. La causa mas frecuente es el hipertiroidismo, otras causas son los
tumores retrooculares, edema y/o hemorragias intraorbitarias. El enoftalmos es la retracción del
globo ocular, hendidura palpebral estrechada, se observa cuando hay fractura del piso de la orbita,
atrofia de la grasa retroorbitaria o acentuada deshidratación. El síndrome de Horner se caracteriza
por enoftalmos y miosis pupilar.

Parpados : los angulos interno y externo que se forman por la unión del parpado superior con el
inferior esos angulos son los cantus , signo de romaña de la enfermedad de chagas cuando su puerta
de entrada es el ojo ( consiste en conjuntivitis, edema periorbitario y adenopatía preauricular satélite
). La placa tarsal pierde su elasticidad y puede sobrevenir la eversión (ectropion) o la inversión (
entropión ) del borde del parpado inferior. Se da el nombre de orzuelo a la infección de una de estas
glándulas por el estafilococo, si se infecta la de meibomio el orzuelo es interno, si la de Zeiss o de
Moli el orzuelo es externo. Se manifiestan por una tumefacción roja dolorosa y un punto para drenaje.

El chalazión o quiste meibomiano resulta del engrosamiento inflamatorio crónico de una de las
glándulas de meibomio, su desarrollo es lento , tumoración dura, poco dolorosa y no adherida a la
piel sino a la placa tarsal.

Los xantelasmas son pequeñas maculas o tumoraciones planas de color amarillento que se situan
en la región interna del parpado superior , colecciones de material lipidico y por eso son frecuentes
en las hiperlipidemias y en la diabetes.

Cuando los parpados cerrados no cubren completamente el globo ocular ( lagoftalmos ) la cornea
puede secarse y quedar mas expuesta a las infecciones, esto es frecuente en casos de paralisis del
VII par. Blefaritis es la inflamación del borde palpebral.

Conjuntiva y cornea : la conjuntiva es la membrana transparente que recubre la cara interna de los
parpados y la parte anterior del globo ocular hasta el llamado limbo corneano, de ahí que se divida
en conjuntiva palpebral y conjuntiva bulbar.

Es importante observar el color de la conjuntiva ocular : palido en la anemia, cianótico en la anoxia,

amarillo en la ictericia, rojo intenso en las inflamaciones.

Pinguecula es un engrosamiento amarillento de la conjuntiva localizado de preferencia en el lado

nasal y a diferencia del tejido no invade la cornea. En la carencia de vitamina A es usual encontrar
unas placas secas de color plateado en la conjuntiva bulbar ( manchas de Biot ).

El aumento de la secresion lagrimal se llama epifora, lagoftalmo es el cierre incompleto de la

hendidura palpebral, en el interior de la cornea puede depositarse algunas sustancias, las mas
frecuentes son sustancias lipoideas que se situan en el borde de la cornea formando un anillo
pericorneano de color lechoso conocido como el arco senil.

La queratitis o inflamación de la cornea se caracteriza por una hiperemia alrededor del limbo corneal,
las queratitis suelen dejar como secuelas opacidades corneales que cuando son tenues se llaman
nébulas, cuando son manchas como grisáceas se llaman maculas y cuando son densas y blancas
se denominan leucomas. Hipopion es la presencia de pus en la cámara anterior .

El queratocono ( cornea conica ) consiste en la protrusión de la cornea a causa de su

adelgazamiento atrófico.

Uveítis : se da el nombre de uvea al conjunto formado por el iris, coroides, cuerpo ciliar. Una pupila
irregular es muchas veces la consecuencia de una uveítis debido a que se forman (
sinequias ) por la cicatrización entre la cornea y el cristalino las cuales deforman el iris. Cuando solo
se afecta la coroides recibe el nombre de uveítis posterior, cuando se afectan el iris y los cuerpos
ciliares se tiene la uveítis anterior, mejor conocida como la irido-ciclitis.

A la ausencia del cristalino se le da el nombre de afaquia, la opacidad del cristalino es la catarata.

El aumento de la presión ocular se denomina glaucoma, se determina con un tomonetro, se describe

un método palpatorio :

a. Nunca use un solo dedo así no se puede distinguir entre depresibilidad del globo y
desplazamiento del mismo.

b. Use los dos dedos índices con suavidad, presione con uno para mantener el globo ocular en
posición contra la grasa orbital y use el otro dedo para apreciar la presión intraocular.

c. No presione la cornea porque con ello se obtiene una falsa impresión de firmeza.

d. Lo que se debe presionar es la esclerotica y para ello hay que decirle al paciente que dirija
hacia abajo su mirada y que no cierre los ojos.

Glaucoma : aumento de la PIO, representa un equilibrio entre la producción del humor acuoso y su
drenaje por el canal del Schlem, el glaucoma de angulo cerrado ( agudo ) se debe a un problema
de drenaje, el glaucoma de angulo abierto ( crónico ), es debido a un problema de reabsorción del
humor acuoso.

Ojo rojo : diferentes causas : se clasifica según la hiperemia sea superficial ( congestion localizada
en la conjuntiva ) o localizada en la región periqueratica, es decir la cornea y sus alrededores (
hiperemia profunda ). La superficial acompaña a las afecciones conjuntivales, la profunda se
presenta en las afecciones de la cornea , en las uveítis, iridociclitis y en el glaucoma.

a. Conjuntivitis : hiperemia superficial, pupila normal, secresion seropurulenta o purulenta, hay

escozor.

b. Glaucoma agudo : disminución de la visión, hiperemia superficial y profunda, pupila dilatada,

epifora, dolor ocular muy fuerte que puede extenderse al hemicraneo correspondiente y
acompañada de nauseas y vomito.

c. Uveítis : hiperemia profunda, pupila miotica, coroiditis, epifora, alteración de la visión, dolor
neurálgico sobre el ojo

d. Queratitis : hiperemia profunda , pupila normal o miotica, secresion de lagrimas, fotofobia,

blefaroespasmo, sensación de cuerpo extraño, visión normal o disminuida.

Fundoscopia : los oftalmoscopios están calibrados con dos escalas : la de números negros para
dioptrias positivas, la de números rojos para dioptrias negativas, con los números negros se enfocan
los lugares cercanos, tanto mas cercano cuan mas altos sean los números, con los rojos se enfocan
lugares cada vez mas lejanos.

Técnica : al paciente hay que explicarle lo que se va a hacer y la manera como puede colaborar,
ideal es un cuarto oscuro . El ojo derecho del paciente debe examinarse con el ojo derecho del
medico, ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del medico, se sostiene el oftalmoscopio a
unos 20-30 cms por delante del ojo del paciente, se dirige el haz de luz hacia el ojo que se va a
explorar y a traves de la hendidura oftalmoscopica dirije su mirada a la pupila la cual debe verse
iluminada de un color rojo anaranjado, si no aparece quiere decir que uno de los medios
transparentes del ojo se ha opacificado o que el oftalmoscopio no esta correctamente colocado.

Hallazgos normales :

La papila : disco ovalado en su eje longitudinal, color rosado, con una pequeña depresión en el
centro, ( exacavacion fisiológica ), de la cual emergen los vasos, los bordes de la papila deben ser
netos.

Los vasos retinianos : presentan bifurcaciones variables, las arterias son de color rojo claro y
presentan un discreto y angosto reflejo en la mitad de su silueta, las venas son de color rojo oscuro
y no presentan reflejo alguno, las aterías son mas angostas que las venas.

La superficie retiniana : no se debe observar hemorragias o exudados.

La macula : situada a una distancia de dos discos del lado temporal de polo inferior de la papila,
mancha roja opaca mas oscura que el resto del fondo con un pequeño punto brillante en su centro.
Es una area avascular, es la zona de la retina con mayor agudeza visual,

Hallazgos anormales :

1. Papila mas palida de lo normal, indica atrofia del nervio óptico.

2. Acentuación de la excavación fisiológica de la papila en caso de glaucoma.

3. Papiledema, se traduce por borramiento de los bordes, elevación del disco papilar e
ingurgitación venosa, principales causas son hipertensión arterial maligna, hipertensión
endocraneana, neuritis óptica, trombosis de los senos venosos,

4. Cambios arteriolares y cruces arteriovenosos positivos : cuando las paredes de las arteriolas
se engruesan ( arterioesclerosis ) este reflejo es mas brillante y de color cobrizo ( arterias
en hilos de cobre ), si la esclerosis se halla mas avanzada y es mayor el engrosamiento el
reflejo es casi blanco ( arterias en hilos de plata ), cuando una arteriola engrosada cruza una
vena, produce sobre esta una indentacion que se reconoce porque la imagen venosa
desaparece en una pequeña extensión antes y después del cruce ( son los llamados cruces
positivos ).

5. Hemorragias y exudados : algunas hemorragias tienen forma de llama y su contorno parece

como desastillado, otras aparecen como manchas de contorno redondeado. Los exudados
aparecen como manchas blanquecinas de diverso tamaño, bordes imprecisos, areas de
edema o residuos de edema que no se han podido reabsorber a causa de la escasa
circulación retiniana, puede observarse hemorragias cuando ocurre un aumento local de la
presión venosa , asociadas a exudados se observan en nefropatías graves, colagenosis,
diabetes avanzada, discrasias sanguíneas, las hemorragias tempranas de la retinopatía
diabética son puntiformes o arracimadas dando una apariencia de microaneurismas, en la
hemorragia prerretiniana que se asocia con hemorragia intracraneana repentina, la sangre
emerge y se acumula por delante de la retina presentando muchas veces un nivel liquido.

Grados de retinopatía hipertensiva :

Grado I : engrosamiento y tortuosidad de las arteriolas, aumento de su reflejo, arterias en hilo de
plata y en hilo de cobre.

Grado II : a lo anterior añadir cruces arteriovenosos positivos.

Grado III : a lo anterior añadir exudados ( duros, blandos o algodonosos ) y hemorragias con gran
frecuencia en forma de llama.

Grado IV : a lo anterior se añade edema de la papila ( papiledema ).

CORAZON Y GRANDES VASOS

DOLOR TORACICO : síntoma cardinal de la enfermedad cardiaca. Una cantidad diversa de

estructuras intratoracicas no cardiacas, como la aorta, la arteria pulmonar, la pleura, el mediastino,
el esófago y el diafragma pueden originar dolor. Así como el estomago, el duodeno, páncreas y
vesícula biliar .

Se debe tener en cuenta : localización, carácter, irradiación del dolor, que lo causa, que lo alivia,
duración, frecuencia, patrón, síntomas asociados.

Cuando disminuye la perfusión de sangre por las coronarias se produce isquemia miocárdica. Causa
principal es la ateromatosis coronaria. Cuando es transitoria aparece la angina de pecho. Si es
persistente se produce un infarto. Dolor por isquemia miocárdica puede deberse a valvulopatias,
especialmente valvula aortica.

Dolor pleurítico : por irritación pleural, se acentua cuando las hojillas pleurales se deslizan una sobre
otra, se exacerba con la respiración, con la tos, el estornudo y con la risa, especialmente se ubica
en las bases pulmonares.

Dolor precordial : en las inmediaciones del ápex, característico del dolor emocional, generalmente el
dolor de las pericarditis.
Dolor retroesternal : isquemia miocárdica, angina de pecho o infarto, sensación opresiva,
prolongación mayor a 20 minutos sospecha de infarto del miocardio.

Un paciente que sufre angina de pecho, coloca su puño cerrado sobre el esternón, los cardiólogos
consideran este gesto signo de Levine.

La causa principal de palpitaciones son las arritmias cardiacas , las principales causas de arritmia
son las coronariopatías, cardiomiopatías, estenosis mitral, embolismo pulmonar, desequilibrios
hidroelectroliticos, medicamentos como el digital, antiarritmicos y simpaticomiméticos, tabaquismo.

Disnea

Respiración difícil. Percepción por la conciencia de un trabajo respiratorio aumentado.

Ortopnea disnea que se presenta al adoptar la posición supina. Caracteristica de la falla cardiaca
izquierda. Trepopnea se emplea para describir la disnea que se presenta en la posición decúbito
lateral izquierdo o derecho.

Mecanismos de la disnea :

a. Mayor trabajo mecanico respiratorio, causado por compromiso neuromuscular, anormalidad

pulmonar o de la caja torácica.

b. Intervención de los aferentes neuronales que recogen sensaciones de la caja torácica, de

las vías aéreas, de los vasos sanguíneos y de los alveolos pulmonares.

c. Respuesta de los quimioreceptores periféricos, cuerpo aórtico y carotideo, y/o centrales

encefálicos a estimulos como la hipoxia o la acidosis.

d. Respuesta de los centros corticales.

De los diferentes receptores pulmonares que transmiten su formación eferente a traves del nervio
vago, los que tienen un papel mas importante en la génesis de la disnea son los receptores J (
receptores de los capilares yuxtalveolares ), que se encuentran a nivel alveolar cercanos a los
pulmonares, el principal estimulo es la congestion pulmonar, figuran las neumonías, edema
pulmonar, embolismo pulmonar, la disnea es producida por una actividad excesiva o anormal de los
centros respiratorios del tallo cerebral y que esta activación proviene de estimulos transmitidos por
los aferentes neuronales.

Disnea de origen pulmonar y cardiaco :

Fisiopatologia : con enfermedad cardiaca , es debida a la elevación de la presión capilar pulmonar

como consecuencia de un estado de hipertensión en la auricula izquierda, debido a disfunción del
ventrículo izquierdo o a la estenosis mitral. La elevación de la presión en el lecho vascular pulmonar
ocasiona trasudación de liquido hacia el espacio intersticial, lo cual reduce la distensibilidad de los
pulmones y estimula los receptores J yuxtacapilares. Cuando la hipertensión venosa pulmonar es
persistente produce engrosamiento de los vasos pulmonares y aumento de las células
perivasculares y del tejido fibroso, disminuyendo aun mas la distensibilidad con lo cual se incrementa
el trabajo respiratorio.
Las dos alteraciones mecanicas principales de la función pulmonar que provocan disnea son la
obstruccion de las vías aéreas ( asociadas con EPOC ) y el aumento de la rigidez pulmonar por
disminución de la distensibilidad ( enfermedad pulmonar intersticial ).

La disnea cardiaca comienza como disnea de esfuerzo, la cual progresa a disnea en reposo. La
disnea pulmonar mejora con el decúbito, mejora la excursión del diafragma, la disnea cardiaca
mejora con eliminar el exceso de agua en los pulmones.

La disnea puede ser síntoma de una anemia acentuada, acidosis metabolica, obesidad.

Ortopnea aparición de disnea cuando el paciente se acuesta a lo largo de su cama con cabecera
baja, y lo obliga a sentarse para aliviar la disnea.

Disnea paroxística nocturna ataque súbito de disnea, que aparece un tiempo después de que el
paciente ha conciliado el sueño, ella es ocasionada por un episodio de edema pulmonar.

Sincope : perdida transitoria de la conciencia , debida a disminución de la perfusión cerebral, si esta

disminución no llega a un nivel critico se producirá nada mas que una lipotimia. Si el paciente
experimenta súbita debilidad y sensación de inminente perdida de la conciencia sin llegar a ella se
habla de lipotimia. El sincope vasovagal es el más frecuente, caída tensional por un reflejo
vasodepresor secundario a dolor o situaciones de miedo, ansiedad.

Determinar antecedentes que puedan acentuar el proceso de trombosis de las arterias coronarias
como : tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, hiperlipidemias, investigar antecedente
de fiebre reumática ( causa de valvulopatia mitral y aortica ) sífilis ( causa de aortitis e insufiencia
aortica ), y enfermedad de chagas ( cardiomiopatía ).

EXAMEN FISICO :

El corazón consta de cuatro cavidades, una unidad funcional que consta de tres compartimentos :

a. El compartimento cardiaco.

b. El compartimento arterial en donde se centra la post carga.

c. El compartimento venoso en donde se centra la precarga.

Presión venosa y pulso yugular : la actividad de la auricula derecha se manifiesta en las venas
yugulares , los fenómenos a traves de los cuales se manifiesta esa actividad de la auricula derecha
son el aumento de la presión venosa y el pulso yugular.

Presión venosa : en decúbito supino en un plano horizontal, las venas yugulares se distienden y el
observador las ve ingurgitadas. Si la ingurgitación yugular persiste en 45 grados se puede concluir
que la presión venosa esta aumentada, debe observarse sin que el cuello este flexionado, la cabeza
debe hallarse en el mismo plano del torax. La presión venosa disminuye en el momento de la
inspiración y aumenta en la espiración, si sucede lo contrario ( signo de Kussmaul ) hay que
sospechar una pericarditis constrictiva o una cardiomiopatía restrictiva.

La causa más frecuente es la falla ventricular derecha, puede resultar útil la prueba del reflujo
hepatoyugular, con la palma de la mano se ejerce presión sostenida durante 15 a 30 segundos sobre
el cuadrante superior derecho del abdomen en dirección de abajo hacia arriba, lo que traduce
ingurgitación yugular si hay aumento de la presión.
Semiología del pulso yugular : las ondas del pulso venoso son registrados mediante el flebograma,
el cual presenta tres ondas o deflexiones positivas y dos deflexiones negativas. Las ondas positivas
son a, c y v, las negativas se denominan x y y.

La onda a traduce la sístole auricular, la onda c sístole ventricular, el tiempo entre a y c mide el
tiempo de la conducción auriculoventricular. La onda v corresponde al llenado auricular derecho.

Onda x corresponde a la diástole auricular. La onda y corresponde al vaciamiento de la auricula por

el paso de la sangre al ventrículo.

En una persona normal el examinador debe buscar este pulso en los tejidos laxos de la base del
cuello, en el angulo que forma el esternocleidomastoideo con la clavicula, se debe tener en cuenta:

a. Pulso no palpable.

b. La amplitud del pulso yugular disminuye en el momento de la inspiración.

c. El pulso yugular puede abolirse mediante una presión digital ligera ejercida sobre la zona de
entrada de la vena yugular en el torax.

Onda a prominente, son el reflejo de una contracción auricular fuerte, lo que indica que la auricula
se contrae contra una resistencia anormal. Ello ocurre en :

1. Estenosis tricuspidea.

2. Hipertrofia ventricular derecha como en la hipertensión pulmonar y en la estenosis de la

pulmonar.

3. Ondas a gigantes que aparecen de forma irregular como ocurre en los casos de bloqueo
auriculoventricular completo, en la extrasistolia ventricular. Caso en que la sístole ventricular
coincide con la contracción auricular.

Una onda v prominente es característica de la insuficiencia tricuspidea.

Pulso venoso y carotideo

Pulso venoso visible pero no palpable.

Pulso venoso tiene dos picos, el arterial tiene un solo pico.

El pulso venoso se oblitera al ejercer una suave presión sobre la raíz del cuello, el pulso arterial no.

El pulso venoso aumenta al espirar y disminuye al inspirar.

La compresión del hipocondrio derecho eleva el pulso venoso ( reflejo hepatoyugular ).

INSPECCION Y PALPACION

La inspección se realiza con el paciente en decúbito dorsal, se debe explorar el torax para ver la
presencia de cifosis o escoliosis. Se debe observar pulsaciones anormales como en el caso de las
pulsaciones epigástricas y de las pulsaciones por dilataciones aneurismáticas.
Para llevar a cabo la palpación, se coloca primero toda la palma de la mano sobre la región precordial
para ver que impresiones se reciben, se colocan las yemas en los espacios intercostales. Lo primero
es tratar de determinar la punta del ápex o del corazón.

El ápex está constituido por el ventrículo izquierdo, si no se logra ubicar en decúbito dorsal , se debe
buscar en decúbito lateral izquierdo o sentado e inclinado hacia adelante. El ápex cardíaco
normalmente se encuentra en el cuarto o quinto espacio intercostal con la línea medio clavicular.

A no ser de que se trate de un paciente obeso la ausencia del latido apexiano es signo de
enfermedad o de anomalía como en el enfisema pulmonar, dextrocardia, derrame pericardico.

La hipertrofia es el resultado de una sobrecarga de presión. La dilatación es la que genera

descenso y desviación del ápex, el area del impulso se agranda y el examinador siente en cada
sístole como si una bola penetrara en su mano ( choque apexiano en cúpula ).

Las maniobras mas utiles para detectar el crecimiento ventricular derecho son la búsqueda del latido
paraesternal izquierdo, o la búsqueda de pulsaciones subxifoidianas o epigástricas.

El ápex puede desviarse hacia arriba en caso de aumento de presión – intraabdominal como en la
ascitis, meteorismo, utero gravido, tumores intraabdominales.

Un aumento de la fuerza del latido cardiaco perceptible a la palpación se encuentra en entidades

que producen eretismo ( exictacion anormal ) del corazón como hipertiroidismo, anemia, estenosis
mitral, taquicardia paroxística y estados de ansiedad.

Una pulsación en los espacios intercostales derechos puede indicar la presencia de un arco aórtico
derecho o una dilatación aneurismática de la aorta ascendente.

Los fremitos o thrills que son finas vibraciones , la traducción táctil de un soplo, cuando este adquiere
cierta intensidad, si se percibe al tacto una vibración pero no hay soplo no se trata de un fremito.

Es necesario palpar la horquilla supraesternal para ver si se perciben fremitos o pulsaciones que
podrían deberse a un aneurisma , elongación de la aorta o estenosis aortica.

Percusión : se debe iniciar en el hemitorax izquierdo de afuera hacia adentro, partiendo de la línea
axilar anterior y siguiendo los espacios intercostales, luego el hemitorax derecho sin alejarse tanto
de la línea paraesternal.

El area de matidez cardiaca tiene forma triangular, se situa a la altura de la tercera o cuarta costilla,
su borde derecho linda con el borde derecho del esternón hacia afuera, en el hemitorax izquierdo
va hasta la proximidad del ápex, y hacia abajo se continua con la matidez de lóbulo izquierdo del
hígado. La matidez cardiaca no debe extenderse hacia la izquierda mas de 10 cms contados a partir
de la línea medio esternal. Una matidez cardiaca que se extienda mas alla de 10 cms hacia la
izquierda es un fenómeno anormal que puede deberse a agrandamiento cardiaco, derrame
pericardico o desplazamiento del corazón. Matidez en el segundo espacio intercostal izquierdo
debe hacer pensar en dilatación de la arteria pulmonar. Matidez en el segundo o tercer espacio
intercostal derecho se debe a la existencia de un aneurisma de la aorta ascendente. Matidez en el
cuarto o quinto espacio intercostal paraesternal derecho es debido a derrame pericardico o
dilatación de la auricula derecha.

Auscultación : Focos de auscultación :

Aórtico : segundo espacio intercostal derecho inmediatamente por fuera del esternón.

Pulmonar : segundo espacio intercostal izquierdo inmediatamente por fuera del esternón

Mitral : punta del corazón, quinto espacio intercostal izquierdo en su intersección con la línea medio
clavicular.

Tricuspideo : unión del apéndice xifoides y el esternón.

Aórtico accesorio : tercer espacio intercostal izquierdo a unos 2 cms del borde izquierdo del
esternón.

Se debe auscultar el paciente en decúbito dorsal, decúbito lateral izquierdo y sentado.

Ruidos cardiacos normales : un primer ruido R1 de baja tonalidad grave, sordo y ligeramente
prolongado, que coincide con la contracción de los ventrículos o sea con la sístole, este ruido es
producido por el cierre de las auriculoventriculares.

Un segundo ruido R 2 corto, tonalidad mas alta, ocasionado por el cierre de las sigmoideas aortica
y pulmonar, coincide con la diástole.

En los focos mitral y tricuspideo el primer ruido es más intenso y prolongado que el segundo. En los
focos de la base el segundo ruido que se ausculta tiene mayor intensidad.

Los dos ruidos del corazón están separados por dos silencios : entre el primero y el segundo ruido
se encuentra el pequeño silencio. Entre el segundo ruido y el primer ruido se encuentra el gran
silencio.

Modificación de la intensidad de los ruidos.

Del primer ruido : cuando un ruido se halla aumentado de intensidad se dice que esta reforzado,
cuando su intensidad se halla disminuida se dice que esta velado.

Reforzamiento del primer ruido :

a. PR corto.

b. En todas las taquicardias. Hipertiroidismo. Estados de hiperdinamia del sistema cardiovascular

( fiebre ).

c. Estenosis mitral sin valvas calcificadas.

d. Estenosis tricuspidea.

Velamiento del primer ruido :

a. PR largo. Bloqueo auriculoventricular de primer grado.

b. Falla cardiaca.

c. Insuficiencia mitral con valvas calcificadas.

d. Insuficiencia tricuspidea.
Del segundo ruido :

Reforzamiento del segundo ruido en foco aórtico :

- Hipertensión arterial sistémica.

- Estenosis aortica.

Reforzamiento del segundo ruido en foco pulmonar :

- Hipertensión pulmonar .

- Estenosis pulmonar.

Velamiento del segundo ruido :

- Insuficiencia aortica

- Insuficiencia pulmonar

- Estenosis calcificada pulmonar y aortica.

Desdoblamientos :

Del primer ruido:

Los ventrículos se contraen asincrónicamente, primero se contrae el izquierdo y después el derecho.

Ello hace que el cierre de la válvula mitral preceda al de la tricúspide en 0.01 a 0.02 de segundo.

- Bloqueo rama derecha o izquierda. (cuando la diferencia entre los cierres mitral y tricuspideo
llega a ser de 0.04 segundos o más se ausculta desdoblamiento del primer ruido).

Del segundo ruido :

Normalmente el cierre de la sigmoidea aortica precede al cierre de la sigmoidea pulmonar en 0.02

a 0.04 segundos.

Desdoblamiento no fijo :

a. Fisiológico : se ausculta mejor en el foco pulmonar, se puede encontrar desdoblado

durante la inspiración normalmente, que se explica por que con la inspiración aumenta el
retorno venoso hacia la auricula derecha y disminuye el que va hacia la auricula izquierda.
Es frecuente en niños y en los adolescentes, mas raro en adultos.

b. Paradójico : Desdoblamiento en el foco aórtico durante la espiración, secundario a bloqueo

de rama izquierda.

c. Desdoblamiento que se acentua en la inspiración, se produce secundario a bloqueo de

rama derecha.

Desdoblamiento fijo:

a. Por una comunicación interauricular (CIA), hallazgo más característico. También se puede
auscultar en la comunicación interventricular (CIV).
Ritmo de tres tiempos :

Tercer ruido R 3 y galope protodiastolico.

Se ausculta un tercer ruido fisiológico en la protodiastole, después del segundo ruido o sea en la
fase de llenado ventricular rápido. Se ausculta fisiológicamente en menores de 15 años por la
elasticidad del ventrículo a esta edad.

Se produce de forma patológica en la falla cardiaca, se genera por el golpe de la sangre contra un
ventrículo dilatado o un tabique hipertrófico.

Cuando se presenta taquicardia, unido al tercer ruido, se produce un ritmo de galope.

Cuarto ruido ( R4 ) y galope presistolico .

Se produce por una brusca contracción auricular, en casos de hipertensión pulmonar, hipertensión
arterial, cardiomiopatía hipertrófica. Si se presenta asociado a taquicardia se presentara un ritmo
de galope auricular.

Chasquidos de apertura :

Normalmente la apertura de las válvulas auriculoventriculares es silenciosa, cuando estas válvulas

se lesionan, endurecen y estenosan, aparece un ruido chasqueante de tonalidad elevada que se
situa después del segundo ruido, este fenómeno se conoce como el chasquido de apertura, que se
presenta en la estenosis mitral y tricuspidea. La intensidad del chasquido depende de que la valvula
conserve cierto grado de flexibilidad pues si la valvula se calcifica el chasquido desaparece.

Clicks ( de eyección – sistólicos )

Ruidos mesosistolicos secos, de eyección, se producen por la distensión brusca de uno de los
grandes vasos ( aorta o pulmonar ) cuando se hayan previamente dilatado, o por el movimiento hacia
arriba de unas válvulas sigmoideas deformadas y adheridas por sus bordes, el que se oye mejor en
el ápex depende de una alteración estructural de la valvula mitral o de una elongación de las cuerdas
tendinosas, se considera patognomónico del llamado prolapso de la valvula mitral.

SOPLOS CARDIACOS

Sonidos anormales originados por vibraciones en el corazón o en las arterias, estas vibraciones son
debidas a turbulencia de la corriente sanguínea.

Mecanismos de producción:

Cuando dentro de un conducto las capas de un fluido se desplazan en forma horizontal se dice que
el flujo es laminar, si se desplazan en direcciones y velocidades constantemente cambiantes se dice
que el flujo es turbulento, esta turbulencia es la causante de las vibraciones que origina el soplo.

Características de los soplos :

Establecer :

a. Localización en tiempo
 b. Localización en el espacio o sea el sitio donde se ausculta.

c. Su intensidad.

d. Su propagación.

e. Su tono y timbre.

f. Modificación con determinadas maniobras.

Localización en el tiempo :

Soplos sistólicos : un soplo que ocupa toda la sístole se llama pansistolico, si ocupa la parte media
de la sístole se llama mesosistolico, los soplos que no borran el primer ruido se llaman holosistolicos,
tanto el pan como el holosistolico son soplos largos que se producen por regurgitación
auriculoventricular, los soplos mesosistolicos son cortos, se denomina protosistolico si se presenta
al principio de la sístole, soplo telesistolico si se presenta al final de la sístole.

Se dividen en soplos de eyección y regurgitación, el soplo de eyección se produce cuando la sangre

al ser eyectada atraviesa el tracto de salida bien sea hacia la aorta o hacia la pulmonar, el soplo de
regurgitación se debe al flujo retrogrado cuando la sangre pasa de una cámara de alta presión (
ventrículos ) a una cámara de baja presión ( auricula ) , los soplos de eyección son soplos cortos,
los de regurgitación son soplos largos.

Los soplos diastólicos se debe determinar si es proto, meso o telediastolico, el soplo protodiastolico
mas conocido es el que acompaña a la insuficiencia aortica o pulmonar, la estenosis mitral y
tricuspidea se manifiesta por un soplo mesodiastolico en banda.

Intensidad : algunos clasifican los soplos de I a IV, el tipo I se ausculta en un cuarto silencioso y
con mucha concentración, grado II soplo ligero, grado III moderado intenso, grado IV soplo bastante
intenso. El grado IV, V,VI se acompaña de fremito, el grado V mayor intensidad, el grado VI se puede
escuchar sin apoyar el fonendoscopio de la pared torácica.

Modificación con maniobras : en la inspiración aumenta el retorno venoso hacia el corazón derecho,
por lo tanto se intensifican los soplos originados en las cavidades derechas.

Patogenia de los soplos :

Orgánicos : lesiones anatómicas de las estructuras cardiacas, tienen como causa:

a. Lesiones estructurales de las válvulas cardiacas.

b. Comunicaciones anormales CIA, CIV.

c. Alteraciones del aparato subvalvular ( musculos papilares y cuerdas tendinosas ), las

entidades que se incluyen en esta categoría son el prolapso de la mitral y disfunción de los
musculos papilares.

Funcionales : valvula anatómicamente intacta, no ocluye debidamente el orificio por que el anillo
fibroso donse se implantan las valvas se ha dilatado.

Fisiológicos : no hay una lesión orgánica del corazón, ni dilatación de sus cavidades, los mecanismo
que lo generan son :
 - Aumento de la velocidad de la sangre, ejercicio, fiebre, hipertiroidismo ( corazones
hiperquineticos ).

- Disminución de la viscosidad sanguínea: anemia acentuada.

- Malposiciones o torsiones del pediculo vascular.

Los soplos orgánicos generalmente son soplos fuertes, por lo tanto acompañados de fremito.

Los soplos funcionales son de mediana intensidad, por lo tanto rara vez se acompañan de fremito.

Los soplos fisiológicos son cortos, de poca intensidad, no fremito, variables, son de eyección.

Etiología de los soplos :

Soplos sistólicos : por valvulopatia organica son debidos o bien a estenosis de la valvula sigmoidea
aortica o pulmonar, o insuficiencia de las válvulas auriculoventriculares mitral o tricuspidea.

Soplos sistólicos largos : son pansistolicos u holosistolicos. Ambos traducen insuficiencia de las
válvulas auriculoventriculares y son ocasionados por la regurgitación de sangre de uno de los
ventrículos hacia la auricula correspondiente. Un soplo sistólico largo también puede ser
manifestación del paso de sangre de un ventrículo a otro en caso de CIV.

a. Insuficiencia mitral : orgánica se traduce por soplo largo, fuerte, acompañado de fremito, en
chorro de vapor, máxima intensidad en el ápex. Si la insuficiencia es de la hojilla anterior de
la mitral el soplo se propaga hacia la axila y la espalda, raquis, occipucio, sacro. Si la
insuficiencia es de la hojilla posterior se puede propagar al foco aórtico. La IM funcional (
dilatación del ventrículo izquierdo ) soplo largo, intensidad moderada, no fremito.

b. Insuficiencia tricuspidea : soplo largo mismas características de la IM, se ausculta con

máxima intensidad en el foco tricuspideo, se refuerza en la apnea postinsipiratoria, la
organica es muy rara, generalmente son funcionales por dilatación del ventrículo derecho.

c. Comunicación interauricular : soplo sistólico largo que se ausculta en el borde esternal

izquierdo, o región mesocardica y aun en el ápex. Para diferenciar el soplo de la CIV de la
IM se coloca el fonendoscopio en el sitio de la máxima intensidad y se va corriendo una vez
hacia la axila y otra vez hacia el esternón, si el soplo se propaga a la axila hay que tomarlo
como IM si lo hace hacia el esternón hay que tomarlo como CIV.

Soplos sistólicos cortos :

Soplo mesosistolico creciente – decreciente que se ausculta únicamente en los focos de la base, sus
causas son las siguientes :

a. Estenosis pulmonar o aortica.

b. Estenosis subvalvular aortica o pulmonar.

c. Dilatación del tronco arterial, aórtico o pulmonar, mas alla de la valvula sigmoidea.

d. Aumento de la velocidad y/o disminución de la viscosidad de la sangre.

e. Soplos inocentes.
Soplos de eyección aórticos : estenosis orgánica aortica es un soplo fuerte, raspante, con fremito,
se propaga a los vasos del cuello, precedido de un click de eyección a no ser que la valvula este
calcificada.

La llamada estenosis subaortica consiste en una hipertrofia ventricular izquierda que compromete el
septum interauricular lo que hace que el momento de la sístole se oblitere el tracto de salida hacia
la aorta, no es una enfermedad valvular sino muscular, se conoce también como cardiomiopatía
hipetrofica. Se caracteriza por un soplo corto, se escucha mejor en el borde esternal izquierdo a la
altura del 3 y 4 espacios intercostales. No presenta click de eyección, no fremito, se acentua con la
maniobra de valsalva.

En la CMH hay una obstruccion de carácter dinamico, si disminuye el retorno venoso como ocurre
con la maniobra de valsalva , la cavidad ventricular se achica, la pared ventricular se aproxima al
septum, se acentua la obstruccion del tracto de salida y el soplo aumenta de intensidad, si el retorno
venoso aumenta la cavidad se agranda , las paredes ventriculares se alejan y el soplo se atenua por
disminución de la obstruccion.

Otros soplos de eyección que se auscultan en el foco aórtico son los debidos a dilatación del vaso
que puede presentar click, los soplos fisiológicos que son moderados o débiles , no fremito, variable.

Soplo de eyección pulmonar : los mas frecuentes son los funcionales y los fisiológicos porque la
estenosis pulmonar organica es una cardiopatía poco frecuente. El soplo funcional pulmonar es el
debido a la dilatación del tronco de la arteria, secundario a hipertensión pulmonar. Otra causa es la
CIA que se presenta por dilatación de la pulmonar o turbulencia ocasionada por el aumento del
caudal sanguíneo.

Los soplos fisiológicos se pueden producir por un aumento de la velocidad y/o disminución de la
viscosidad de la sangre. Soplo inocente se ausculta en niños y adolescentes en decúbito dorsal pero
desaparece cuando el paciente se pone en posición de pies, soplo mesosistolico grado I o II, no
irradiado, la desaparición en posición de pies se explica por disminución del retorno venoso al
corazón derecho.

Soplos sistólicos cortos del ápex : son dos las entidades que pertenecen a esta categoría : síndrome
del prolapso de la mitral generalmente mesosistolico y disfunción de los musculos papilares
generalmente es telesistolico. Este ultimo es un fenómeno que se presenta cuando hay infarto o
isquemia.

Soplos diastólicos : son producidos por :

a. Estenosis de válvulas auriculoventriculares.

b. Insuficiencia de las válvulas sigmoideas.

Estenosis mitral : la EM es frecuente, causa más frecuente es la fiebre reumática, se ausculta mejor
con el paciente en decúbito izquierdo y se aprecia mejor con la campana del estetoscopio.

Los cuatro signos de la EM son : 1. Reforzamieto del primer ruido 2. Chasquido de apertura 3.
Retumbo mesodiastolico 4. Refuerzo presistolico del soplo mesodiastolico. El refuerzo es
ocasionado por la sístole auricular y en consecuencia solo estará presente si el corazón funciona
con ritmo sinusal, si aparece fibrilación auricular el refuerzo presistolico del retumbo desaparece.
Estenosis tricuspidea : valvulopatia rara, mismas características auscultatorias de la estenosis mitral,
se refuerza en la apnea post inspiratoria.

Insuficiencia aortica : puede ser originada por fiebre reumática, también puede ser causada por sífilis
aortica y por endocarditis infecciosa. Soplo protodiastolico, es decreciente, tono elevado, se ausculta
mejor con el paciente sentado con el torax inclinado hacia adelante, se ausculta mejor en el foco
accesorio aórtico, también puede ser funcional por dilatación del anillo aórtico.

En la IA severa se puede auscultar un retumbo mesodiastolico en el ápex sin que exista EM, este
fenómeno auscultatorio se conoce con el nombre de soplo de Austin Flint y puede tener su origen
en la vibración de la valva anterior de la mitral.

Insuficiencia pulmonar : soplo protodiastolico con características auscultatorias iguales a las del
soplo de la IA pero se ausculta en el foco pulmonar. La IP orgánica es muy rara. La mayoría de los
soplos diastólicos pulmonares son debidos a dilatación del anillo de implantación valvular o sea son
soplos de IP funcional, la cual generalmente es secundaria a hipertensión de la pulmonar. La IP
funcional se denomina soplo de Graham – Steell ).

Dobles soplos : combinación de estenosis e insuficiencia.

Soplos continuos : se ausculta a lo largo de las dos fases ( sistólica y diastólica ). Se presenta en :

a. Persistencia del canal arterial ( ductus arterioso ), soplo continuo, soplo fuerte, acompañado
de fremito, se ausculta mejor en la región infraclavicular izquierda, pero también en el foco
pulmonar. El ductus ocasiona hipertensión pulmonar que cuando es elevada disminuye el
flujo de sangre de la aorta hacia la pulmonar y se invierte el flujo con lo cual desaparece el
soplo ( ductus hipertenso ).

b. La ruptura de un aneurisma del seno de valsalva de la raíz de la aorta, soplo borde esternal
izquierdo, soplo fuerte acompañado de fremito, continuo.

Valvulopatias multiples : cuando se afecta mas de una valvula.

Maniobras para diferenciar soplos :

a. La maniobra de valsalva, que consiste en hacer una espiración forzada contra la glotis
cerrada ( pujar ) produce un aumento de la presión intratoracica, esto disminuye el retorno
venoso, disminuye el llenado ventricular, esta maniobra disminuye la intensidad de la
mayoría de los soplos cardiacos, excepto el de la cardiomiopatía hipertrófica y el soplo
mesosistolico del prolapso de la mitral, los cuales se acentúan.

b. El sentarse en cuclillas aumenta el retorno venoso , la resistencia periférica con lo que se

eleva la tensión arterial lo que ocasiona acentuación de la mayoría de los soplos,
exceptuando la cardiomiopatía hipertrófica y el prolapso de la valvula mitral que se atenúan.

c. El ejercicio de cerrar con fuerza los dos puños aumenta la frecuencia cardiaca, eleva la
tensión arterial, esto acentua el soplo de regurgitación mitral, regurgitación aortica, estenosis
mitral y en cambio atenua los soplos de eyección de las estenosis aorticas valvular y
subvalvular.

Frote pericardico : caracteriza a la pericarditis, ruido rasposo, similar al frote pleural, se ausculta
en el area precordial o solamente en un area pequeña, se caracteriza por :
 - Lleva el ritmo de los movimientos del corazón, generalmente es mesosistolico, o un ruido de
vaivén.

- No tiene relación con los movimientos respiratorios, persiste durante la apnea.

- No se propaga.

Soplos sistólicos de máxima intensidad en el foco mitral ( ápex ) : insuficiencia mitral orgánica y
funcional, disfunción de los músculos papilares y prolapso de la valvula mitral.

Soplos sistólicos máxima intensidad en foco tricuspideo : insuficiencia tricuspidea organica y

funcional.

Soplos sistólicos máxima intensidad en foco aórtico : estenosis aortica valvular, dilatación del
cayado aórtico, soplos fisiológicos.

Soplos sistólicos máxima intensidad en el foco pulmonar : estenosis pulmonar, dilatación del
tronco de la pulmonar, soplo fisiológico, CIA, soplos inocentes.

Soplos sistólicos De máxima intensidad en región mesocardica ( entre el ápex y el esternón ) :

cardiomiopatía hipertrófica, CIV.

Soplos sistólicos cortos de máxima intensidad en el ápex : síndrome de prolapso de la valvula

mitral, disfunción de los musculos papilares.

Soplos diastólicos de máxima intensidad en el foco mitral : estenosis mitral.

Soplos diastólicos de máxima intensidad en el foco tricuspideo : estenosis tricuspidea.

Soplos diastólicos de máxima intensidad en el foco aórtico : insuficiencia aortica orgánica,

dilatación funcional del anillo aórtico.

Soplos diastólicos de máxima intensidad en el foco pulmonar : insuficiencia pulmonar orgánica,

dilatación funcional del anillo de la pulmonar.

FALLA CARDIACA

Síndrome que aparece toda vez que este órgano es incapaz de lograr una adecuación entre su gasto
y las necesidades del organismo. Puede ser consecuencia de sobrecarga prolongada de los
ventrículos, enfermedad de la fibra miocárdica que disminuye la fuerza contráctil o una combinación
de ambos factores. El corazón en falla trata de compensar la disminución del gasto aumentando la
frecuencia de ahí que la taquicardia sea una constante acompañante de la FC. El corazón puede
verse afectado por :

a. Una excesiva precarga, volumen sanguíneo ventricular en la telediastole, los determinantes

de la precarga son la volemia total, tono y retorno venoso, presiones intratoracicas e
intrapercardicas.

b. Aumento en la postcarga, trabajo que se debe realizar durante la eyección, conjunto de

fuerzas que debe vencer en el momento de la sístole, entidades que aumentan la postcarga
 : hipertensión arterial, valvulopatia aortica, daño de la función de la fibra miocárdica puede
ser consecuencia de cardiomiopatías, miocarditis, cardiopatía isquémica.

Disfunción sistólica y diastólica : se refiere a si la principal anomalía consiste en la incapacidad del

ventrículo para contraerse normalmente y expulsar una cantidad suficiente de sangre ( disfunción
sistólica ) o en la incapacidad para relajarse y llenarse en forma normal ( disfunción diastólica ). Las
manifestaciones de la primera se relacionan con un gasto cardiaco inadecuado ( hipoperfusion ),
fatiga, cansancio , debilidad.

La tasa de la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica y baja fracción de eyección es más
alta que la de aquellas con disfunción diastólica y fracción de eyección conservada. La rigidez
anormal del ventrículo dificulta el llenado ventricular y en un intento por vencer esa dificultad la
auricula se contrae con mas fuerza ocasionando la aparición de un cuarto ruido R4.

La DD se presenta en cardiopatía hipertensiva, cardiomiopatía restrictiva e hipertrófica, pericarditis

constrictiva, fibrosis e infiltración miocárdica.

Falla cardiaca aguda y crónica.

FCA : pacientes que venían en buena salud y presentan un infarto miocárdico o sufren la ruptura de
una valvula, la FCA suele ser de tipo sistólico con caída de la tensión arterial, ausencia de edemas
periféricos.

FCC : cardiomiopatía dilatada, valvulopatias, la falla se desarrolla lentamente, en la FCC la tensión

tiende a mantenerse, se presentan edemas.

Falla con gasto bajo y con gasto elevado

FCGB : secundaria a cardiomiopatía dilatada, cardiopatía isquémica, cardiopatía hipertensiva,

valvulopatia. Ampliación de la diferencia de concentración de oxigeno entre las sangres arterial y
venosa.

FCGE : secundaria a hipertiroidismo, anemia, fistulas arteriovenosas, embarazo, enfermedad de

paget, la diferencia de la concentración de O2 entre la sangre arterial y la venosa es normal- baja.

Falla cardiaca anterograda y retrograda

El corazón es una bomba aspirante e impelente, si su fuerza disminuye se ira quedando hacia atrás
la sangre que la bomba no puede aspirar y disminuirá hacia adelante la cantidad de sangre que la
bomba es incapaz de impeler. Esto quiere decir que la falla cardiaca puede manifestarse tanto en
el circuito circulatorio descendente debido a la incapacidad de los ventrículos para enviar la cantidad
de sangre necesaria a las arterias ( falla anterograda ) como en el circuito circulatorio ascendente
debido a la incapacidad para drenar la sangre de los territorios venosos ( falla retrograda ). En
relación con el ventrículo izquierdo, el componente anterogrado, consistirá en deficiencia de riego en
las arterias sistémicas y el retrogrado en estancamiento de la sangre en las venas pulmonares y en
el lecho vascular del pulmon. En relación con el ventrículo derecho, el componente anterogrado
consistirá en deficiencia de riego en el territorio de las arterias pulmonares y el retrogrado en
estancamiento de sangre en las venas sistémicas.

Falla cardiaca izquierda y falla cardiaca derecha.

Mecanismos compensadores (o de defensa ) de la FC : a la disminución del gasto cardiaco el
corazón reacciona con tres tipos de respuestas que se dividen en aguda o inmediata, subaguda,
crónica o tardia.

Respuesta de tipo agudo: esta mediado por las catecalominas que son dos, la adrenalina (
secretada por la medula de las suprarrenales ) y la noradrenalina ( secretada por la terminaciones
nerviosas del corazón ). Estas catecalominas :

a. Aumentan la contractibilidad y la frecuencia cardiaca para compensar el gasto cardiaco.

b. Producen vasoconstricción venosa que produce aumento de la presión venosa central y en

consecuencia del retorno venoso lo cual aumenta el volumen latido y por ende el gasto cardiaco.

c. Vasoconstricción arteriolar, a nivel cutáneo produce piel fría, palida, cianótica, a nivel
mesentérico causa de dolores abdominales, sensación de llenura, a nivel renal produce oliguria
como consecuencia de la disminución del filtrado glomerular, a nivel cerebral ocasiona
desorientación.

Respuesta de tipo subagudo : se acentua la vasoconstricción arteriolar renal lo que disminuye la

presión sanguínea a nivel del aparato yuxtaglomerular , entra en acción el sistema renina –
angiotensina – aldosterona , la aldosterona es la hormona retenedora de sodio por excelencia. Esto
genera edema para el paciente.

- La renina actua sobre el angiotensinogeno, da origen a la angiotensina I y esta por acción

de la ECA se convierte en angiotensina II poderoso vasoconstrictor.

- Otro efecto de la aldosterona es la perdida de potasio, la hipopotasemia, que por un lado

altera la conducción intracardiaca y favorece la intoxicación por digital, la retención de sodio
conduce a un estado de hiperosmolaridad de la sangre que estimula los osmoreceptores
hipofisiarios haciendo que la posthipofisis aumente la producción de vasopresina ( hormona
antidiuretica ) y esto acentua la retención de agua.

- La presencia de catecalominas, de angiotensina II y de aldosterona provoca la secresion de

endotelina I que es el vasoconstrictor mas potente que se conoce, la endotelina I frena la
secresion de oxido nítrico que es el factor relajante proveniente del endotelio y

- El aumento de presión dentro de las aurículas así como el aumento de la carga de sodio
estimulan unos gránulos auriculares, el cual secreta un polipeptido que ha recibido el nombre
de factor auricular natriuretico, el cual incrementa la excreción de sodio y agua, produce
vasodilatación arterial y venosa, esto trata de contrarrestar pero sin lograrlo en debida forma,
la vasoconstricción y retención de sodio.

Respuesta de tipo crónico : hipertrofia y dilatación ventricular, el aumento de la masa miocárdica sin
un aumento paralelo de los vasos que la irrigan, hace que el musculo hipertrófico entre en isquemia
relativa.

Fases fisiopatológicas y anatomoclinicas de la falla cardiaca :

Fase edematosa : excesiva acumulación de liquido en los tejidos. Puede haber edema intracelular
o extracelular. El edema extracelular es un edema blando que deja fovea al presionarlo con el dedo,
el edema generalizado se denomina anasarca, las fuerzas que regulan la distribución del liquido
entre los compartimentos intravascular e intersticial se conoce con el nombre de fuerzas de starling
: ellas son dos :

a. La presión hidrostática dentro del sistema vascular, que promueve la salida de liquido hacia
el espacio intersticial y

b. La presión oncotica o coloidal de las proteínas del plasma que promueve la entrada de
liquido al espacio o compartimento intravascular.

El resultado de estas dos fuerzas se produce un continuo movimiento de agua y de solutos difusibles
entre los dos compartimentos para tratar de restablecer el equilibrio.

Un aumento de presión hidrostática es consecuencia de elevación de la presión venosa consecutiva

a falla cardiaca. La presión oncotica del plasma disminuye como consecuencia de cualquiera de los
factores que causan hipoalbuminemia, desnutrición, hepatopatías crónicas, perdida de proteínas por
la orina o por el tubo digestivo.

Factores primarios y secundarios :

Debe establecerse la diferenciación entre los factores primarios como son la falla cardiaca,
hipoalbuminemia y la obstruccion venosa o linfática, y los factores secundarios que promueven la
retención renal de sal y agua.

Factores secundarios : operan en todo tipo de edema generalizado cualquiera que sea su etiología.
Al salir liquido hacia el espacio extravascular disminuye la volemia o sea el volumen sanguíneo
arterial efectivo, esto disminuye el gasto cardiaco y la presión arterial, la caída de presión en la
arteriola aferente del glomérulo hace entrar en acción al sistema renina – angiotensina el cual
estimula la producción de aldosterona que es la hormona retenedora de sodio, esto se denomina
aldosteronismo secundario.

La disminución en el flujo renal secundario a todos los estados de hipovolemia constituye para las
células yuxtaglomerulares una señal para el incremento de la liberación de renina. Hay un segundo
mecanismo en el cual participa la macula densa, como resultado de la disminución de la filtración
glomerular la carga de sodio que llega a los tubulos renales distales esta disminuida, esto lo detecta
la macula densa la cual estimula la producción de renina por las células yuxtaglomerulares. La renina
actua sobre el angiotensinogeno, produciendo angiotensina II que un octapeptido con propiedades
vasoconstrictoras, la angiotensina II estimula la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal para que
produzca aldosterona.

Factor auricular natriuretico : la distensión auricular como un aumento en la carga de sodio hace
que hacia la circulación se libere un polipeptido que ha recibido el nombre de factor auricular
natriuretico ( FAN ). La liberación del FAN produce :

a. Incremento en la excreción de sodio y agua consecutiva a un aumento de la velocidad de

filtrado glomerular y

b. Vasodilatación arterial y venosa. El FAN en consecuencia trata de contrarrestar la retención

de sodio y la subida tensional secundaria a los estados de hipovolemia.

Factores primarios del edema:

El resultado final del componente retrogrado de la falla ventricular derecha es la acumulación de
sangre en el sistema venoso, ello trae dos consecuencias :

a. Disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo lo cual desencadena la secuencia de

acontecimientos descritos como factores secundarios del edema

b. Aumento de la presión hidrostática que promueve la salida de liquido hacia el espacio

intersticial, por otra parte la hipertensión venosa en las venas subclavias se transmite al
canal torácico con la consecuente reducción del drenaje linfático y el consecutivo incremento
en la formación del edema.

Fase hemodinámica : está relacionada con el tipo agudo de los mecanismos compensadores ( acción
de las catecolaminas ), esto es transitorio y al persistir la vasoconstricción ella se convierte en un
fenómeno que hay que combatir.

Fase neurohormonal : es la que tiene que ver con las acciones de todas las hormonas que
corresponde al tipo subagudo ( renina, angiotensina, vasopresina ).

Fase de apoptosis : lento decaimiento de la celula hasta llegar a su muerte, por eso la apoptosis ha
sido llamada “ el suicidio programado de la celula “. La membrana de la célula miocárdica (miocito)
tiene una serie de receptores que pueden ser activados por :

- Sobrecarga de presión.

- Sobrecarga de volumen.

- Estiramiento mecanico.

- Sustancias de distinta índole ( angiotensina II, hormona de crecimiento, interleukina, factor

de necrosis tumoral, vasopresina y oxido nítrico ), esta activación ocasiona un cambio en la
síntesis de la proteína fetal, esto genera una expresión fenotípica fetal de la fibra la cual no
se contrae con el mismo vigor y por otro conduce a un proceso de remodelación cardiaca
que produce cambios en el intersticio dando origen a un tejido resistente al estiramiento en
diástole y que por lo tanto contribuye a la rigidez patológica asociada con la disfunción
diastólica.

Sintomatología

De la falla ventricular izquierda ( FVI ) :

Síntoma es la disnea.

Disnea de esfuerzo : en la fase inicial de la falla cardiaca, la disnea solo se presenta con el esfuerzo,
primero con esfuerzos grandes y luego con esfuerzos cada vez mas pequeños.

Disnea de reposo : cuando avanza la falla cardiaca la disnea aparece en reposo, generalmente
corresponde a una falla cardiaca global.

Ortopnea : ( disnea en decúbito ) disnea especial de la falla cardiaca izquierda, al colocarse el

paciente en decúbito aumenta la cantidad de sangre que retorna al corazón derecho, el cual la
bombea con fuerza normal al pulmón, pero de allí no puede ser sacada adecuadamente por un
ventrículo izquierdo que se halla insuficiente, esto genera que el pulmón se congestione y
sobrevenda la disnea.

Disnea paroxística nocturna : ataque súbito de disnea que se presenta algún tiempo después de
que el paciente ha conciliado el sueño, que los despierta sobresaltado obligándolo a sentarse y aun
a bajar de la cama en busca de aire. Se trata de un episodio de edema pulmonar agudo. En caso
de edema pulmonar severo se encontrara un paciente ansioso, palido, sudoroso, taquicardico,
cianosis, tos con expectoración abundante y espumosa, si el edema es intra-alveolar se auscultaran
estertores alveolares que se inician en las bases pulmonares y se van extendiendo a segmentos
cada vez mas altos, si el edema es intersticial puede que no se ausculten ruidos agregados, si los
bronquios se edematizan responden a la congestion con broncoespasmo se auscultaran sibilancias
y espiración prolongada, esto dificulta distinguir un ataque de disnea paroxística nocturna de un
ataque de asma bronquial.

Patogenia de la disnea paroxística nocturna : durante la noche el edema, que a lo largo del dia se
ha acumulado en los miembros inferiores, es reabsorbido, la mayor parte de este liquido reabsorbido
va a depositarse en el pulmón de un paciente con falla ventricular izquierda, porque allí hay una
presión venosa aumentada. Además de disnea en un paciente con FVI, se encontrara cardiomegalia
izquierda, galope y soplo sistólico largo debido a dilatación del ventrículo izquierdo.

Falla ventricular derecha

Estancamiento de sangre en el territorio venoso periférico que ocasiona:

a. Aumento de la presión venosa, que se traduce en ingurgitación yugular, reflujo

hepatoyugular, como consecuencia de la estasis venosa en la cava inferior y en la vena
suprahepatica aparece hepatomegalia dolorosa por congestion pasiva del hígado.

b. Cianosis de tipo periférico : se debe a la reducción del flujo sanguíneo sistémico como
consecuencia de disminución del volumen minuto cardiaco ( gasto cardiaco ), cuando la falla
cardiaca es secundaria a enfermedad pulmonar se encuentra una cianosis de tipo central
muy acentuada.

c. Retención hídrica que se manifiesta por edema y oliguria, el edema puede ser confinado a
los miembros inferiores o puede ser generalizado, en este último caso se acompaña de
derrame pleural, ascitis, se dice que el paciente se encuentra en anasarca.

Además se encontrara cardiomegalia derecha, soplo sistólico largo por dilatación del ventrículo
derecho y galope derecho.

Patogenia del edema cardiaco :

a. Componente retrogrado : al estancarse la sangre en el territorio venoso aumenta la presión

venosa y esto produce salida de liquido hacia el espacio intersticial.

b. Componente anterogrado : al disminuir el gasto cardiaco disminuye el flujo sanguíneo en los

órganos vitales y especialmente en el riñón, esta disminución del flujo sanguíneo renal
produce :
 - Disminución del filtrado glomerular que hace que disminuya la cantidad de sodio que el
glomérulo filtra hacia el túbulo, y este lo absorbe en su totalidad, a esta situación se le ha
dado el nombre de desequilibrio glomerular – tubular y resultado de ella no puede ser otro
que una retención de sodio.

- Disminución de presión en la arteriola aferente del glomérulo lo cual constituye un estimulo

para la secresion de renina por el aparato yuxtaglomerular, la renina a traves de la
angiotensina hace que la suprarrenal secrete aldosterona, el cual es un poderoso
mineralocorticoide que hace que se aumente la reabsorción de sodio.

De esta forma queda explicado como la disminucion del flujo renal consecutivo a la falla cardiaca
produce un estado de aldosteronismo secundario, esto genera un estado de hiperosmoralidad de
la sangre que estimula los osmoreceptores hipofisiarios haciendo que la post hipófisis aumente la
producción de hormona antidiuretica lo que genera una retención de agua.

Graduación de la falla cardiaca

Clasificación funcional de NYHA :

Clase funcional I : cardiopatía pero asintomático o sea sin limitación de su actividad física.

Clase funcional II : moderada limitación de su actividad física.

Clase funcional III : acentuada limitación de su actividad física.

Clase funcional IV : imposibilidad de realizar cualquier actividad física.

Clase funcional V : presenta síntomas aun estando en completo reposo.

Nueva clasificación :

Estadio A : alto riesgo de desarrollar FC pero no presenta alteración estructural del corazón,
pacientes con hipertensión arterial, enfermedad coronaria, diabetes, alcoholismo.

Estadio B : paciente con alteraciones cardiacas estructurales pero sin síntomas de FC, pacientes
con cardiomegalia izquierda, valvulopatia o infarto miocárdico. A esta situación se le designa con el
nombre de disfunción ventricular izquierda asintomática.

Estadio C : pacientes con síntomas de FC en el presente o en el pasado asociado con alteraciones

estructurales, disnea por disfunción ventricular izquierda y pacientes que reciben tratamiento
ambulatorio para FC.

Estadio D : pacientes con enfermedad cardiaca terminal que requiere manejo intrahospitalario,
infusión de inotrópicos, soporte mecanico circulatorio, transplante cardiaco.

Etiología de la falla cardiaca :

Causas de falla izquierda : hipertensión arterial sistémica, insuficiencia mitral, enfermedad vascular
aortica, cardiopatía isuquemica.
Causas de falla ventricular derecha : falla cardiaca izquierda que se haya triscuspidizado, estenosis
pulmonar, estenosis mitral, cor pulmonale.

Se da el nombre de Cor pulmonale al agrandamiento del ventrículo derecho secundario a mal

funcionamiento pulmonar.

1. Enfermedades pulmonares intrínsecas : EPOC, EPID, tuberculosis pulmonar, micosis

pulmonares.

2. Severo compromiso de la pared torácica que dificulte la ventilación, como cifoescoliosis

marcada o gran obesidad.

Resumen :

Causas de falla ventricular izquierda :

a. Hipertension arterial sistémica.

b. Insufiencia mitral

c. Insufiencia aortica

d. Estenosis aortica

e. Cardiopatía isquémica

Causas de falla ventricular derecha :

a. Falla izquierda ( tricuspidizacion )

b. Estenosis mitral

c. Cor pulmonale

d. Estenosis pulmonar

e. Cardiopatía congénita con corto circuito de izquierda a derecha : CIA, CIV, Ductus.

f. Infarto del ventrículo derecho.

Causas que precozmente dan falla cardiaca :

a. Cardiomiopatías.

b. Miocarditis

c. Cardiopatía tirotoxica

d. Cor anémico

e. Cardiopatía beriberica

f. Shock séptico.
Suplemento

Valvulopatias : principal causa de las valvulopatias es la fiebre reumática. Valvula afectada con
mayor frecuencia es la mitral, luego sigue la valvula aortica, muy rara vez la tricúspide. La sífilis
afecta únicamente la valvula aortica. Las lesiones congénitas afectan principalmente a la valvula
pulmonar, ocasionalmente a la aortica y a la tricuspidea.

La endocarditis infecciosa afecta válvulas previamente lesionadas por fiebre reumática o por
cardiopatía congénita y acentua el daño valvular.

La fiebre reumática produce inflamación, engrosamiento, fibrosis, deformidad de las hojillas

valvulares y las cuerdas tendinosas lo que hace que el cierre sea defectuoso, la estenosis ocurre
como consecuencia de adherencias y calcicficaciones.

Insufiencia mitral : soplo pan u holosistolico, fuerte, máxima intensidad en el ápex, acompañado
de fremito e irradiado a la axila. Punta del corazón descendida y desviada hacia afuera por
crecimiento del ventrículo izquierdo.

Estenosis mitral : fremito diastólico en el ápex y pulsación paraesternal izquierda por crecimiento
ventricular derecho.

A la auscultación los signos muestran la siguiente secuencia :

a. En el ápex primer ruido fuerte y de alta tonalidad- reforzamiento del primer ruido.

b. Chasquido de apertura – ruido seco de alta tonalidad ubicado en la primera parte de la

diástole a corta distancia del segundo ruido.

c. Soplo mesodiastolico de baja tonalidad ( retumbo ), de máxima intensidad en el ápex, se

escucha mejor con el paciente en decúbito izquierdo y usando la campana del estetoscopio.

d. El retumbo mesodiastolico termina con un reforzamiento presistolico, ocasionado por la

sístole auricular , en consecuencia este solo se escucha si el corazón esta en ritmo sinusal
y desaparece si la auricula entra en fibrilación.

Enfermedades de la válvula aortica :

Insuficiencia aortica: generalmente debido a fiebre reumática.

Sintomatologia : conduce a falla ventricular izquierda, disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea

paroxística nocturna.

Soplo protodiastolico en decrescendo, tonalidad elevada, se ausculta mejor en el foco accesorio

aórtico, se propaga en dirección al ápex, gran cardiomegalia izquierda que se manifiesta por la
acentuada desviación del ápex hacia afuera y hacia abajo, “ choque apexiano en cúpula “.

Se presenta pulso saltón y danza arterial de las carótidas, debido a la ampliación de la tensión
diferencial.
Estenosis aortica :

Soplo mesosistolico fuerte, máxima intensidad foco aórtico, propagado a los vasos del cuello,
soplo de eyección en crescendo – decrescendo que se inicia después del R1.

Click de eyección inmediatamente antes del soplo, esto es clave para diferenciar la estenosis
valvular de la subvalvular. Pulso pequeño que asciende lentamente, presión arterial baja, signos
de agrandamiento ventricular izquierdo.

Insufiencia tricuspidea : rara vez es de tipo organico, generalmente es debida a dilatación del
ventrículo derecho, soplo pansistolico máxima intensidad foco tricuspideo, no fremito, se
acentua en apnea post inspiratoria, agrandamiento del ventrículo derecho manifestado por
pulsaciones epigástricas y latido paraesternal izquierdo. Edema de miembros inferiores,
hepatomegalia, ingurgitación yugular.

Estenosis tricuspidea : muy rara, soplo mesodiastolico, usual que se acompañe de ingurgitación
de las yugulares, hepatomegalia, ascitis.

Estenosis pulmonar : entidad congénita, soplo de eyección fuerte, no propagado a los vasos del
cuello, acompañado de fremito y precedido de un click de eyección, cardiomegalia derecha, con
el tiempo aparece la cianosis y el hipocratismo digital

Insufiencia pulmonar : organica es extremadamente rara, mas frecuente de origen funcional.

Soplo protodiastolico en decrescendo en el foco pulmonar, se diferencia de la insuficiencia

aortica por la presencia del pulso salton, ampliación de la tensión diferencial.

CARDIOPATIAS CONGENITAS

CIA : comunicación interauricular , cardiopatía congénita más frecuente, predomina en las

mujeres, se caracteriza por desdoblamiento fijo del segundo ruido, soplo de eyección en el
foco pulmonar, cardiomegalia derecha.

CIV : soplo pansistolico rudo, fremito, región mesocardica, cardiomegalia izquierda.

Tetralogía de fallot :

Cardiopatía congénita con cianosis precoz, consiste en : estenosis pulmonar, comunicación

interventricular de la parte alta del tabique, origen biventricular de la aorta, hipertrofia del
ventrículo derecho.

Se acompaña de cianosis temprana, soplo sistólico rudo en la región mesocardica,

cardiomegalia derecha, hipocratismo digital.

Ductus arteriovenoso persistente :

Flujo continuo de la aorta a la pulmonar, soplo fuerte acompañado de fremito, continuo,máxima

intensidad región subclavicular izquierda.
 Pulso salton y ampliación de la tensión diferencial, como consecuencia del escape sanguíneo
de la aorta hacia la pulmonar, que hemodinamicamente produce efectos similares a los de una
insuficiencia aortica.

Prolapso de la valvula mitral ( síndrome del click y el soplo sistólico )

Varias anomalías : tejido de las hojillas de la mitral redundante o excesivo, degeneración

mixomatosa confinada a la valvula, ensanchamiento del anillo de la mitral, cuerdas tendinosas
alargadas y redundantes, musculos papilares anómalos en tamaño y orientación.

Más común en mujeres de 14 a 30 años, click mesosistolico, seguido de soplo corto de tonalidad
alta, en el ápex, se acentua con maniobra de valsalva, algunos pacientes presentan click sin
soplo y otros soplo sin click.

Cardiomiopatía hipertrófica: hipertrofia del ventrículo izquierdo, se presenta hipertrofia

asimétrica del tabique interventricular, obstruccion dinámica del tracto de salida del VI debida al
desplazamiento mesosistolico de la valva anterior de la mitral que se adosa al tabique hipertrófico
con lo cual se ocasiona una obstruccion subaortica de este tracto de salida. Soplo mesosistolico
de máxima intensidad en tercer y cuarto espacio a la izquierda del esternón, este soplo se
refuerza con la maniobra de valsalva, cardiomegalia.

TORAX Y PULMONES

SIETE son los principales síntomas que señalan hacia una enfermedad toracopulmonar : la tos, la
expectoración, la hemoptisis, el dolor torácico, la disnea, la sibilancias y el estridor.

La tos es una respuesta fisiológica a la irritación del árbol bronquial, de la pleura o del intersticio
pulmonar , la tos puede ser HUMEDA cuando se acompaña de ruidos de movilización de
secresiones, puede ser productiva o no productiva según se acompañe o no de expectoración,
SECA cuando no moviliza secresiones.

Tos aguda :

Es la que acompaña: Infecciones bronquiales bacterianas o virales. Infecciones del parénquima

pulmonar (neumonía ). Tromboembolismo pulmonar. Asma agudo. Edema agudo del pulmón

Tos crónica : TBC pulmonar, micosis del pulmon, EPOC ( bronquitis crónica ), EPID ( silicosis,
asbestosis ), bronquiectasias, absceso pulmonar, carcinomas pulmonares, compresiones
extrínsecas de bronquios y pulmones ( tumores mediastinicos y aneurismas aórticos ), falla cardiaca.

La expectoración ( esputo ) es el material expulsado hacia el exterior con la tos, ese material proviene
del árbol bronquial. La hemoptisis se refiere a la expectoración de sangre pura más o menos
abundante.

Hemoptisis : los fenómenos prodrómicos en la hemoptisis consisten en cosquilleo en la garganta o

en la región retroesternal con deseo de toser, la sangre es expectorada y usualmente espumosa de
color rojo brillante, en la hematemesis los pródromos consisten en nausea y malestar abdominal la
sangre es vomitada y su color generalmente es marrón o negruzco. Un paciente con hematemesis
puede broncoaspirar y esto generar confunsion, en la hemoptisis la tos precede a la emisión de
sangre, en la hematemesis la emisión de sangre precede a la tos.
Causas de hemoptisis : bronquiectasias, cuerpo extraño, tuberculosis, absceso pulmonar, neumonía,
cáncer primario, tromboembolismo pulmonar, estenosis mitral, aneurisma aórtico, leucemia,
anticoagulantes.

El dolor pleural es el resultado de la perdida de la normal lubricación de la superficie de las hojillas

pleurales, respiración dolorosa. La costocondritis ( síndrome de tietze ) es una inflamación dolorosa
de las uniones de las costillas con su respectivo cartílago.

La respiración sibilante que usualmente es percibida por el mismo paciente, traduce estrechamiento
de la luz bronquial, el asma es el prototipo de enfermedad manifestada por episodios de disnea con
respiración sibilante.

Vómica es la expulsión brusca por la boca de gran cantidad de pus proveniente de las vías
respiratorias, puede presentarse por absceso pulmonar, empiema pleural, absceso hepático
perforado al pulmón.

EXAMEN FISICO

Angulo de Louis : reborde óseo que está en la unión del manubrio con el cuerpo del esternón. En
este reborde articula la segunda costilla a traves de su cartílago costal.

En el torax se reconocen cuatro caras : anterior, posterior, laterales.

Cara anterior : la línea medio esternal, las líneas paraesternales una derecha y otra izquierda, las
líneas mamilares que pasan por los pezones o mamilas, la línea medioclavicular.

Cara posterior : la línea medio espinal, las líneas escapulares derecha e izquierda, que unen los
vértices superior e inferior de las escapulas y van paralelas a la línea medio espinal.

Caras laterales : línea axilar anterior, línea axilar media, línea axilar posterior.

Estas líneas determinan diferentes regiones dentro de las cuales se distinguen :

a. Fosa supraescapular : zona por encima de las apófisis espinosas de las escapulas.

b. Región interescapular : zona comprendida entre dos líneas horizontales, una superior que
une los extremos internos de las apófisis espinosas de las escapulas y la otra inferior que
une los angulos inferiores de las escapulas.

c. Base pulmonar : situada por debajo de la última de las líneas mencionadas.

d. Espacio omovertebral : área comprendida entre el borde interno de la escapula y la línea

medio espinal.

INSPECCIÓN: buscar presencia de cianosis y de hipocratismo digital.

1. Cianosis : color morado azuloso de la piel y las mucosas debido al aumento de la

hemoglobina reducida en la sangre arterial. Factores que determinan el tipo y el grado de
cianosis :
 a. Exceso de hemoglobina reducida en la sangre arterial. Cuando la sangre arterial
contenga 5 gm% o mas de hemoglobina reducida.

b. Calidad del flujo sanguíneo en la piel. Es mayor la cantidad de hemoglobina reducida

que se irá formando en una región de flujo lento. Como causas de disminución del flujo
sanguíneo podemos mencionar : obstruccion arterial, falla cardiaca, shock,
vasoconstricción periférica.

c. Pigmentación y espesor de la piel.

La cianosis puede ser de tres clases: central, periférica y mixta.

La de tipo central se debe a una disminución generalizada de la saturación de oxigeno de toda la

sangre arterial circulante, se manifiesta tanto en las mucosas internas de la boca ( especialmente en
la lengua ), como en las extremidades, labios, orejas, esta cianosis se acompaña de hipocratismo
digital.

La cianosis periférica queda confinada a las manos, los pies, la punta de la nariz, lóbulo de la oreja,
labios, no se extiende a la mucosa oral.

Causas de cianosis central : tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar, EPOC, EPID, algunas
cardiopatías congénitas.

Causas de cianosis periférica : falla cardiaca, shock, obstrucciones vasculares ( venosa, arterial ).

Hipocratismo digital : deformidad de los dedos descrita por Hipocrates, es el resultado de un

crecimiento o esponjamiento del lecho ungueal lo que empuja gradualmente hacia arriba la parte
proximal de la uña, aumento del flujo y vasodilatación de las arteriolas y capilares con formación de
edema instersticial en las ultimas falanges de los dedos, generalmente consecutiva a estados de
hipoxia, se diagnostica mediante la inspección y la palpación, la ultima falange de los dedos de las
manos forma en el extremo proximal de la uña un angulo de 160 grados abierto hacia arriba con
los tejidos blandos que cubren la raíz de la uña ( angulo de Lovibond ), los signos mas precoces de
hipocratismo son : obliteración del angulo de Lovibond cuando llega a los 180 grados y los
sobrepasa, el signo de la uña flotante, al progresar el hipocratismo la uña se va encorvando tanto en
sentido longitudinal como transversal hasta que toma la apariencia de lo que se ha denominado uña
en vidrio de reloj, los tejidos de la ultima falange se van hipertrofiando hasta tomar el aspecto de
palillo de tambor.

Inspección del tórax : observar el estado de la piel, el desarrollo muscular, presencia de masas o
deformidades localizadas.

En caso de masas tumorales, adenopatías mediastinicas, puede presentarse compresión de la vena

cava superior lo que origina un cuadro clínico caracterizado por :

a. Edema que compromete la cara, cuello, parte superior de los brazos y el torax, es el llamado
edema en esclavina.

b. Cianosis distribuida en forma similar al edema.

c. Circulación colateral cervicobraquial, este conjunto de signos constituye el síndrome de la

vena cava superior.
La piel del tórax es uno de los sitios donde con más frecuencia se localizan los nevos aracniformes
característicos de la cirrosis hepática.

Ginecomastia hipertrofia de la glandula mamaria en el varon.

Se deben observar cuidadosamente los movimientos respiratorios, tanto con la respiración normal
como con la inspiración y espiración forzadas, se debe medir en cuanto tiempo se hace la
espiración a fondo después de una inspiración profunda, ese tiempo de espiración forzada no debe
ser mayor de 4 segundos, si es mayor debe sospecharse la presencia de enfermedad pumonar
obstructiva crónica EPOC.

Si se sospecha que la amplitud de la respiración esta disminuida, esa impresión se puede confirmar
midiendo el perímetro torácico en las dos posiciones extremas de inspiración y espiración forzadas
( cirtometria ) y viendo que diferencia hay entre una y otra ( índice respiratorio ), se usa un metro se
toman las medidas a la altura de las tetillas, la diferencia normal es de 5-7 cms, en los pacientes
con EPOC o con enfermedades toracopulmonares restrictivas, esta diferencia se coloca por debajo
de 4 cms, pudiendo llegar a cifras tan bajas como 1 cms

HALLAZGOS ANORMALES :

1. Asimetrias. Debido a que uno de los hemitorax se ve mas prominente que el otro, se puede
observar en caso de derrames pleurales abundantes, tumores, atelectasias pulmonares masivas.

2. Deformaciones electivas de algunas estructuras :

Puede encontrarse cifosis, escoliosis, lordosis y cifoescoliosis. Esternon deprimido o sobresaliente.

Horizontalizacion de las costillas característico del torax en tonel, el denominado rosario raquítico
consiste en un engrosamiento de los sitios en que las costillas se unen al cartílago costal, los surcos
de Harrison son una depresión en gotera de la cara anterior de los hemitorax debida a tracción que
sobre las costillas reblandecidas ejerce el diafragma. Ambos fenómenos se ven en la deficiencia de
vitamina D en el niño ( raquitismo ).

Torax en tonel : ensanchamiento anteroposterior del torax, horizontalizacion de las costillas y

aumento del diámetro anteroposterior el cual llega a igualarse al diámetro transverso y aun a
superarlo.

Torax en quilla : ( pectus carinatum ) : aplanamiento transverso del torax y proyección del esternón
hacia delante, generalmente secuela de raquitismo.

Torax en embudo : ( pectus exacavatum ) hundimiento de la parte inferior del esternón, puede ser
secuela de raquitismo, cuando es muy acentuado puede comprimir pulmones y corazón dificultando
el funcionamiento de estos órganos.

Torax cifoescoliotico : esta deformación altera el funcionamiento pulmonar, produce hipertensión

pulmonar, sobrecarga del ventrículo derecho dando el llamado cor pulmonale toracogeno.

3.Tiraje : al inspirar el torax se ensancha y el diafragma desciende, ello genera dentro del torax una
presión negativa, en otras palabras un vacio el cual es llenado por los pulmones que se expanden,
para esto se necesita que el aire pueda penetrar libremente en ellos o sea permeabilidad de la via
aérea, que el pulmon sea suficientemente elástico, es decir que no haya perdido distensibilidad.
Si el pulmon no puede llenar el vacio, los tejidos blandos peritoracicos trataran de hacerlo, se observa
que el hueco supraesternal, las fosas supraclaviculares, el hueco epigástrico y los espacios
intercostales se hunden en el momento de la inspiración. A este fenómeno se le da el nombre de
tiraje.

4.Movimientos respiratorios : frecuencia respiratoria varia entre 12 y 16 respiraciones por minuto, la

bradipnea es la disminución de la frecuencia respiratoria , taquipnea o polipnea es el aumento de la
frecuencia respiratoria, apnea es la cesación temporal de la respiración.

Disnea : respiración difícil.

Clases de disnea :

Disnea inspiratoria : obstrucción de las vías aérea altas ( faringe, laringe, tráquea, grandes bronquios
), se acompaña de dos fenómenos especiales : el tiraje y el cornaje que es un ruido sibilante o
roncante de alta tonalidad que se oye en el momento de la inspiración.

La obstruccion puede estar en la laringe que es el llamado crup, puede ser producido por difteria,
laringitis virales, epiglotitis, en la traquea por tumores, compresión por masas cervicales o torácicas,
cuerpos extraños o en los bronquios principales por tumores, adenopatías hiliares.

Disnea espiratoria : causa mas común estrechez de la luz de los pequeños bronquios como ocurre
en el asma y en el EPOC, espiración prolongada que se acompaña de sibilancias espiratorias, puede
acompañarse de taquipnea.

Disnea mixta : inspiratoria y espiratoria, se ve en fases avanzadas del asma bronquial.

Ortopnea : disnea que se desencadena o se agrava en decúbito.

Tipos de respiración :

Respiracion de Cheyne Stokes : presenta dos periodos que alternan en forma regular : uno de
actividad respiratoria el otro de apnea, en el periodo de actividad las inspiraciones van aumentando
progresivamente de amplitud y luego van disminuyendo también progresivamente hasta llegar al
periodo de apnea que puede prolongarse hasta por 10 y 20 segundos. Se presenta en entidades
que causan anoxia cerebral severa : falla cardiaca, trombosis cerebral, hemorragia cerebral.

Respiracion de Biot : acentuada irregularidad en la frecuencia,ritmo, profundidad de las

respiraciones, se observa en meningitis y otras enfermedades del sistema nervioso

Respiración de kussmaul : hiperventilación que acompaña a las acidosis metabolicas, especialmente

la cetoacidosis diabética.

PALPACION

Debe palparse la pared torácica en busca de áreas dolorosas que puede ser debida a inflamación
de los tejidos de vecindad, a presencia de tumores, de partes blandas o estructuras óseas.

Debe palparse la tráquea para evidenciar desviaciones, determinar presencia de enfisema

subcutáneo ( crepitación en los tejidos blandos por presencia de aire ), en la neuralgia intercostal
hay una banda cutánea hipersensible y un dolor exquisito a la presión en los sitios donde el nervio o
una de sus ramas se hacen mas superficiales : tales son los puntos de valleix, para la intercostal
esos puntos son : el vertebral junto al raquis, donde el nervio emerge del canal, el lateral en la mitad
del espacio intercostal a nivel de la línea medio axilar que es el sitio en el que el nervio perforante
emerge a la superficie, el esternal junto al borde del esternón, donde termina el trayecto del nervio.

En la neuralgia del frénico los puntos dolorosos son :

Entre los dos haces musculares del esternocleiodomastoideo, en el segundo y tercer espacio
intercostal cerca al esternón, en la línea paraesternal a nivel del decimo cartílago costal, en el
onceavo espacio intercostal cerca de la columna vertebral.

Las causas de irritación del nervio frénico son: pleuritis mediastinica, pericarditis, absceso hepático
o subfrenico.

Hay que explorar la sensibilidad osea, la ostealgia costal y sobre todo esternal puede presentarse
en aquellas enfermedades como las leucemias , el mieloma multiple o algunas anemias hemolíticas,
que se acompañan de hiperplasia de la medula osea.

Evaluar la excursión respiratoria : se coloca una mano en la parte anterior de un hemitorax y la otra
en la parte posterior ( ambas manos a la misma altura ), se hace respirar profundo al paciente y se
observan que tanto se alejan las manos durante ese movimiento inspiratorio. Si se quiere explorar
la expansión en la parte anterior del torax se colocan las manos del examinador sobre las superficies
anterolaterales de la base del torax con los pulgares a lo largo de los rebordes costales y cada uno
dirigido hacia la apófisis xifoides del esternón observándose que tanto se desplazan las manos se
puede juzgar cual es la magnitud de la expansión tanto en la respiración normal como durante la
inspiración forzada.

Si se quiere explorar la expansión en la parte posteroinferior, el explorador se coloca detrás del

paciente y pone el pulgar de cada mano por fuera de las apófisis espinosas de las vertebras de la
región dorsal inferior, con el resto de la mano dirigida hacia la línea axilar media, en esta forma se
puede apreciar la magnitud de la expansión durante la respiración normal y la respiración profunda.

La medida de la expansión torácica es un buen índice de la eficiencia respiratoria, el EPOC es la

patología que generalmente presenta disminución de esta expansión, en el enfisema pulmonar por
la hiperinsuflacion de los pulmones y en consecuencia es poco lo que se puede hacer para lograr
una mayor expansión, la fibrosis pulmonar, la dificultad para mover las costillas que se presenta
en la espondilitis anquilosante ocasiona una reducción bilateral de la expansión torácica.

La disminución unilateral esta dada por pleuresías, atelectasias, neumonías, TBC pulmonar,
cifoescoliosis, fracturas costales.

Vibración vocal : vibración que se produce en la laringe al hablar en voz alta, esta vibración es
conducida a través de los bronquios. Si la intensidad y el tono de la voz son adecuados, llega a la
superficie de los pulmones y hace vibrar las paredes del torax.

Se buscan colocando firmemente la palma de la mano sobre la pared del torax al tiempo que se le
pide al paciente que pronuncie las palabras treintra y tres, en forma repetida, la mano que palpa se
ira desplazando a otras zonas del torax, pero siempre en forma simétrica con el fin de comparar de
uno y otro lado, tambien se puede usar ambas manos colocándolas al tiempo en áreas simétricas
de ambos hemitorax y hacer la comparación simultánea.
Vibraciones vocales abolidas : existencia de un obstáculo que ocluye las vías aéreas superiores (
traquea, grandes bronquios ), el cual puede ser una masa, cuerpo extraño o una neoplasia.

Por la interposición de un tejido o de un cuerpo que impida la transmisión de la vibración hasta la

superficie del torax como en un derrame pleural, engrosamiento pleural o un neumotórax.

Vibraciones vocales aumentadas: bloque de tejido compacto que transmite mejor la vibración, como
las condensaciones pulmonares, por ejemplo la neumonía pero para que se produzca este
fenómeno esta condensación debe encontrarse próxima a la pared torácica y el bronquio encargado
de llevar la onda vibratoria debe estar permeable. En las lesiones cavitarías como cavernas
tuberculosas, abscesos pulmonares-

Fremito bronquico : es la palpación de una vibración producida por el paso del aire a través de un
grueso exudado colocado en un bronquio de calibre grande, desaparece al hacer que con la tos se
movilicen las secresiones que están originando el ronco , el frote pleural no sufre modificación.

PERCUSION

La percusión es descendente, comparativa, simétrica, en ambos hemitorax, primero las paredes

anteriores con el paciente en decúbito, luego las paredes posteriores con el paciente sentado, para
las caras laterales el paciente debe levantar completamente el brazo.

Hiperresonancia : generalizada y en ambos pulmones, hallazgo característico del enfisema

pulmonar, presente en un hemitorax en caso de neumotórax, localizada en los quistes aéreos
voluminosos y en las cavernas tuberculosas.

Suplencia funcional : cuando una parte del pulmón no funciona ya sea por que el parénquima esta
lesionado o comprimido otras partes sanas del pulmón hiperfuncionan para compensar.

Timpanismo : sonido timpánico nunca debe encontrarse en el torax normal, excepto en el lado
izquierdo cara anterior inmediatamente por encima del reborde costal, debido a la presencia de la
cámara de aire del estomago, por eso ha recibido el nombre de área semilunar de traube. Se puede
encontrar patológicamente en caso de una gran colección de aire en el espacio pleural como en el
neumotórax a gran tensión.

Submatidez : aparece submatidez cuando la resonancia pulmonar disminuye como consecuencia de

una condensación pulmonar incompleta o de un engrosamiento pleural poco acentuado.

Matidez :

1. Consolidación o condensación pulmonar.

2. Derrame pleural.

3. Paquipleuritis, consecuencia de una pleuresía purulenta, empiema pleural.

Hacia los vértices pulmonares donde es mayor la masa musculoesqueletica y menor la cantidad del
tejido pulmonar, el sonido tiende a ser menos resonante que hacia las bases en donde la situación
es la inversa, hay que tener presente, sin embargo que en la fosa supraescapular hay una banda o
istmo de resonancia limitada hacia dentro por los musculos de la nuca y hacia afuera por los
musculos de la cintura escapular están bandas de sonoridad se denominan campos de kronig deben
determinarse mediante una percusión ligera, miden unos 5 cms de ancho, si están estrechadas o
han desaparecido hay que pensar en la presencia de procesos retractiles o infiltrativos del vértice
pulmonar cuya causa mas frecuente es la TBC.

Finalmente se determina la excursión diafragmática en la cara posterior de los hemitorax, para ello
se pide al paciente que haga una inspiración forzada y retenga el aliento, se percute para ver hasta
donde se extiende la sonoridad pulmonar y a ese nivel se marca una línea horizontal, se le pide la
paciente que haga una espiración forzada y que nuevamente retenga el aliento, se repite la percusión
y se marca la nueva línea divisoria entre sonoridad y matidez, la distancia entre las dos líneas
normalmente debe ser de 3 a 5 cms, esa distancia esta disminuida en el enfisema pulmonar, en la
fibrosis se halla disminuida la excursión diafragmática.

AUSCULTACION

Sonidos normales : ( respiración vesicular ) : sonido suave, susurrante, tonalidad intermedia, en la

respiración hay dos tiempos inspiración y espiración.

El sonido inspiratorio es más intenso y musical que el espiratorio y también más largo, en la
proporción 5 : 2, es lo contrario de lo que ocurre con los movimientos respiratorios de la caja torácica
pues el movimiento espiratorio es mas largo que el movimiento inspiratorio en la proporción de 6 : 4.

Cuando se escucha un sonido con los caracteres descritos y en el cual el tiempo que dura el sonido
espiratorio es notoriamente menor que el del sonido inspiratorio se dice que esta en presencia de
una respiración vesicular.

Sonidos anormales :

1. Disminución o abolición del murmullo vesicular ( silencio respiratorio ).

a. Interposición de un cuerpo mal conductor del sonido entre el parénquima pulmonar y el

fonendoscopio, esto puede ser liquido ( derrame pleural ), un gas ( neumotórax ), un solido
que puede ser un tumor de la pleura o un engrosamiento pleural ( paquipleuritis ).

b. Obstruccion bronquial completa de un bronquio fuente del lado en que el sonido respiratorio
esta abolido.

c. Enfisema pulmonar , murmullo vesicular disminuido de intensidad porque esta disminuida la

velocidad con que circula el aire a lo largo del árbol bronquial.

d. Incapacidad para mover el tórax con suficiente amplitud ( dolor al respirar, debilidad o
paralisis de los musculos respiratorios, deformidad torácica ).

2. Respiración bronquial “soplo tubarico “.

Se presenta el cambio en el sonido espiratorio, cuya duración esta tan prolongada que
excede a la del sonido inspiratorio, ambos sonidos el inspiratorio y el espiratorio son ambos
intensos, asperos, se perciben muy cerca ( como si se originaran en el extremo mismo del
estetoscopio ), esta respiración en cualquier parte del torax es patológica.

Constituye un signo de condensación pulmonar, a condición de que este permeable el

bronquio que desemboca en la zona condensada.
 Respiración bronquial también se oye frecuentemente en el límite superior de los derrames
pleurales pero es modificado por dicho derrame, adquiriendo características de lejanía o sea
que se percibe más débil, mas velada es el soplo pleurítico, su presencia indica
consolidación o compresión pulmonar por debajo del derrame.

En el neumotórax la respiración bronquial toma un carácter musical su tonalidad es mas baja

y es menor su intensidad, el sonido es comparable al que se escucha al soplar por su borde
dentro de una botella vacia, es el soplo anforico.

Cuando dentro del bloque de condensación existe una cavidad ( casi siempre una caverna
tuberculosa ) de cierto tamaño que sirva como una caja de resonancia, la respiración
bronquial se modifica adquiriendo un tono mas bajo, tal es el soplo cavernoso.

3. Respiracion broncovesicular

Sonido intermedio entre respiración vesicular y respiración bronquial, se igualan los tiempos
de duración de los sonidos inspiratorio y espiratorio, la espiración se ha hecho de tonalidad
elevada y adquiere carácter de rudeza, se ausculta normalmente en las fosas
infraclaviculares y en los espacios omovertebrales, fosas supraespinosas, supraclaviculares.
En cualquier otra parte del torax la respiración broncovesicular es patológica, indica
condensación pulmonar incompleta.

Ruidos agregados :

Ruidos continuos ( roncus y sibilancias )

Sonidos prolongados y uniformes, que pueden extenderse a una parte o a toda la espiración,
a una parte o a toda la inspiración, cuando los ruidos continuos son de tono agudo se
denominan sibilancias y cuando son de tono grave se llaman roncus.

Tienen un mecanismo de producción semejante, paso del aire por unas vías aéreas
estrechadas, cualquiera que sea la causa : broncoespasmo, edema de la pared, compresión
extrínseca, cuerpos extraños, se escuchan mejor durante la espiración, cuando el afectado
es un bronquio grande lo probable es que se produzca un roncu, cuando el afectado es un
bronquio pequeño o un bronquiolo se producirá una sibilancia, .

Ruidos discontinuos ( estertores )

Son ruidos de corta duración, son ocasionados por uno de los mecanismo siguientes :

a. Formación de burbujas al paso del aire a través de un líquido alojado en cualquier parte
del árbol respiratorio.

b. Brusca distensión de las pequeñas vías aéreas que han sido excesivamente colapsadas
como ocurre en el caso de la fibrosis pulmonar.

Estertores de burbujas
 Alveolares ( de pequeña burbuja ) : estertores finos, de tonalidad elevada, que se
escuchan especialmente al final de la espiración, que no desaparecen con la tos y que
semejan el sonido que se obtiene al frotar entre los dedos un mechon de cabello seco,
burbujas que estallan dentro de los alveolos llenos de secresiones, estos indican la
presencia de liquido mas o menos viscoso dentro de los alveolos y señalan la presencia de
congestion pulmonar, esta congestion puede ser pasiva como en el caso del edema
pulmonar secundario a falla cardiaca, o activa como en el caso de etiología infecciosa como
neumonía o bronconeumonía.

La congestion pasiva es bilateral, la congestion activa esta acompañada de fiebre, y

generalmente confinada a un solo pulmón, pueden auscultarse estertores alveolares en el
infarto pulmonar y en la tuberculosis pulmonar exudativa, la espiración y la tos que le sigue
colapsan un buen numero de alveolos húmedos los cuales al despegarse en la inspiración
siguiente, hacen aparecer un buen numero de estertores finos a los cuales por el momento
en que se producen se les da el nombre de estertores postusivos. Ellos constituyen la
manifestación mas precoz de liquido en los alveolos, estertores postusivos en los vértices
pulmonares ( regiones inflaclaviculares y supraespinosas ) pueden ser el único signo de una
tuberculosis pulmonar incipiente.

Estertores bronquiolares ( de mediana burbuja ): tonalidad mas baja, un poco mas

fuertes, mas gruesos que los alveolares, semejan el sonido de soplar dentro de un liquido
con un pitillo fino, se originan en los bronquiolos y en los bronquios pequeños y se deben al
burbujeo del exudado al paso del aire, se oye en la bronconeumonía, en la fase de resolución
de la neumonía, tuberculosis, edema pulmonar, se oyen mejor a la mitad de la inspiración,
son poco influeciados por la tos.

Estertores traqueobronquiales ( de grandes burbujas ): son mas gruesos y de tonalidad

mas baja que los estertores bronquiolares, semejan el sonido de cuando un liquido hierve,
se originan en la traquea y en los bronquios de mediano y gran calibre, de ahí que se
encuentren en la bronquitis, traqueobronquitis, cavidades intrapulmonares que contengan
pus, moco, sangre, se oyen mejor al comienzo de la inspiración, a veces se oyen a
distancia, se modifican con la tos.

Estertores de la fibrosis pulmonar : esta entidad actualmente se conoce con el nombre

de EPID, los estertores que se presentan en casos de EPID , parecen ser el resultado de
una serie de crepitaciones que se producen al distenderse bruscamente las pequeñas vías
aéreas que se habían colapsado al final de la espiración como consecuencia de la
disminución de los volúmenes pulmonares, de la alteración de la distensibilidad pulmonar y
del aumento de la presión intersticial. Son de tonalidad elevada y un poco mas fuertes que
los estertores alveolares, las causas mas conocidas de EPID son la silicosis, la asbestosis,
las colagenosis.

Frote pleural : sonido que se genera por el roce de las hojas de la pleura inflamada, pleura
fibrinosa o pleuresía seca, ruido raspante , superficial, percibido en los dos tiempos
respiratorios, no modificado por la tos, se acentúa al presionar el tórax con la campana del
estetoscopio.

Auscultación de la voz
Se le pide al paciente que pronuncie en voz alta unas palabras bastante sonoras “ 33 “, al tiempo
que se va auscultando las diferentes regiones del torax en forma simetrica y ordenada. Luego se
repite la maniobra pidiéndole que pronuncie las palabras con voz susurrada ( cuchicheada ).

Resonancia vocal : normalmente al auscultar el torax de un individuo que habla en voz alta, esta se
escucha como un retumbo lejano en el que no se distinguen las silabas y al cual se le da el nombre
de resonancia vocal.

Broncofonia : voz auscultada con una intensidad mayor a lo normal, mayor claridad pero sin que
las silabas se distingan en forma nítida, la broncofonía es uno de los componentes del síndrome de
condensación pulmonar.

Pectoriloquia : voz escuchada en forma nítida, pudiendo distinguir las silabas, cuando se pueden
reconocer con claridad las palabras se dice que hay pectoriloquia.

Cuando este fenómeno se puede encontrar en la auscultación de la voz susurrada se le da el nombre

de pectoriloquia afona. Esto forma parte importante del síndrome de condensación pulmonar.

La egofonía hace parte del síndrome de derrame pleural. Se escucha mejor en el limite superior del
derrame.

Síndromes toracopulmonares :

Conjunto de signos y síntomas dependientes de una misma alteración fisiopatológica.

Síndrome de condensación pulmonar

A la percusión : matidez.

A la palpación : vibraciones vocales aumentadas

A la auscultación : sonidos respiratorios : respiración bronquial ( soplo tubarico)

Auscultacion de la voz : broncofonía – pectoriloquia

Observaciones sobre el síndrome del condensación pulmonar :

a. Para que se produzca en forma completa el síndrome de condensación se necesita que el

bronquio que entra en contacto con la condensación este permeable, si se halla obstruido las
vibraciones vocales desaparecen, hay silencio respiratorio.

Principales causas del síndrome : neumonías, infarto pulmonar, TBC, absceso pulmonar, cáncer de
pulmón.

Síndrome de Derrame pleural :

A la inspección : espacios intercostales ensanchados.

A la percusión : matidez.

A la palpación : vibraciones vocales disminuidas o abolidas

A la auscultación : silencio o soplo pleurítico

Auscultación de la voz : silencio o egofonía

Sindrome de Neumotorax :

A la palpación : vibraciones vocales abolidas.

A la percusión : hiperresonancia, timpanismo.

A la auscultación :

Sonidos respiratorios : silencio o soplo anforico

Auscultacion de la voz : ausencia de resonancia vocal

Sindrome de Atelectasia pulmonar

A la inspección : estrechamiento de los espacios intercostales

A la palpación : vibraciones vocales abolidas

A la percusión : matidez

A la auscultación :

Sonido respiratorio ausente o silencio respiratorio

Auscultacion de la voz : ausencia de resonancia vocal

Hay 3 clases de atelectasia pulmonar :

La del recién nacido cuando el pulmon no se ha expandido.

La debida a la compresión pulmonar por derrame liquido o gaseoso en la cavidad pleural.

La debida a obstruccion bronquial completa que es la que aquí tratamos : pero para que este
síndrome aparezca en forma completa se necesita que la obstruccion asiente en un bronquio de gran
calibre.

Causas : cuerpo extraño endobronquial, tumores endobronquiales, compresión bronquial extrínseca.

Sindrome mediastinico :

Es el conjunto de manifestaciones debidas a la compresión de las estructuras del mediastino.

Causas : tumores mediastinicos, teratomas, timoma, linfomas, carcinoma pulmonar primario,

aneurisma aórtico, mediastinitis, bocio endotoracico.

Las estructuras comprimidas y sus síntomas son :

1. La traquea : disnea inspiratoria, estridor.

2. Los grandes bronquios : tos, disnea, puede sobrevenir una atelectasia pulmonar

3. El esófago : disfagia
4. El nervio frénico : hipo, dolor en el hombro, paralisis diafragmática.

5. Tronco del simpatico : síndrome de horner

6. Vena Cava superior : edema y cianosis de la cara y el cuello, dilatación de las venas del cuello
y la parte superior del torax, cefalea pulsatil, desvanecimiento al inclinarse hacia delante, edema
de la papila, dilatación de las venas retinianas.

7. Nervio laríngeo inferior ( recurrente ) : disfonía por paralisis de las cuerdas vocales.

Examen toracopulmonar en el anciano :

En los ancianos la expansión del tórax esta disminuida, menor capacidad para mover los musculos
respiratorios, disminución de la fuerza muscular, discapacidad física general, sedentarismo,
calcificación de las articulaciones costocondrales.

Neumopatias :

EPOC :

Obstruccion crónica de las vías aéreas, es debida a bronquitis crónica, enfisema pulmonar.

- Bronquitis crónica : entidad asociada con excesiva secreción bronquial de moco, Síntomas
: tos productiva persistente , o que se haya presentado durante tres meses en tres años
consecutivos, pacientes cianóticos que entran en falla cardiaca derecha, generalmente se
auscultan estertores de burbujas medianas y gruesas.

- Enfisema pulmonar : distensión de los espacios aéreos situados mas alla de los bronquiolos
terminales, con destrucción de los septos interalveolares, Sintomas : disnea primero de
esfuerzo y luego progresa hasta hacerse de reposo , a la percusión hiperresonancia del torax
y borramiento de las areas de matidez cardiaca y hepática.

Neumonia lobar :

Su agente es el neumococo y con menos frecuencia el estreptococo, duración de 7 a 8 dias,

Sintomas : escalofríos, dolor pleurítico, tos con expectoración hemoptoica, la neumonía pasa por
las siguientes fases :

a. Fase de congestion : dentro de los alveolos hay exudados, a la auscultación estertores

alveolares ya que en esta fase todavía entra aire en los alveolos para despegarlos.

b. Fase de hepatización : la fibrina del exudado alveolar se solidifica y hace que todo el lóbulo se
transforme en una masa compacta de consistencia parecida a la del hígado, se encuentra en
forma completa el síndrome de condensación pulmonar ( matidez, vibraciones vocales
aumentadas, respiración bronquial, broncofonía, pectoriloquia ), obviamente han desaparecido
los estertores en la parte condensada, ya que el aire no puede penetrar dentro de esa masa
solida.

c. Fase de resolución : el exudado solidificado es digerido , licuado y eliminado con la

expectoración, en esta fase va desapareciendo el síndrome de condensación y cuando el
contenido bronquioalveolar se torna suficientemente fluido reaparecen los estertores.
Bronconeumonia :

Agente mas frecuente el estafilococo y los bacilos entéricos gram – negativos, las areas de
consolidación no se confinan a todo un lóbulo sino que están esparcidas en muchos sitios, síntomas
similares a los de la neumonía, se presentan estertores mas o menos abundantes y diseminados.

Edema pulmonar :

Efusión de liquido seroso dentro de los alveolos pulmonares o dentro del tejido intersticial del pulmon,
casi siempre como consecuencia de un estado de congestion pulmonar la cual es generalmente
secundaria a falla cardiaca izquierda.

Atelectasia pulmonar :

Cuando se obstruye un bronquio, el aire inspirado no puede llegar a la parte de pulmon situada mas
alla de la obstruccion, el aire que estaba en los respectivos alveolos es reabsorbido y en
consecuencia el pulmon o segmento pulmonar se encoge ( se colapsa ) convirtiéndose en una masa
solida.

Causas : neumonía, bronconeumonía, tumores endobronquiales, adenopatías del hilio pulmonar,

cuerpos extraños en los bronquios, post operatorios : la distensión abdominal, inmovilización,
vendajes, sedantes.

Manifestaciones : Obstrucción de un bronquio grande : colapso masivo, este causa el cuadro

completo de atelectasia pulmonar, matidez a la percusión, abolición de las vibraciones vocales,
desplazamiento del mediastino hacia el lado de la lesión, angostamiento de los espacios
intercostales, elevación del hemidiafragma de ese lado.

Obstruccion de un bronquio de menos calibre ( colapso parcial ), en este caso no hay desviación del
mediastino, difícilmente se identifican signos físicos, radiológicamente este tipo de atelectasia se
manifiesta por opacidades que tienen forma y localizaciones características.

EPID :

a. Se caracteriza por : infiltrado celular y edema interalveolar no intra alveolar como en las
neumonías,

b. Engrosamiento de las paredes alveolares y extensa fibrosis que va destruyendo el

parénquima pulmonar.

c. Endurecimiento del tejido pulmonar lo que ocasiona disminución de la distensibilidad del

pulmon.

Se caracteriza por disnea de esfuerzo que va progresando en severidad, tos poco frecuente, en
fases avanzadas aparece cianosis e hipocratismo digital, se observan tirajes intercostales y una
expansión disminuida, se auscultan estertores crepitantes basales, puede ser primaria (
idiopática ) o secundaria a un gran numero de enfermedades : silicosis, asbestosis, sarcoidosis,
colagenosis.
Derrames pleurales :

Puede ser exudado o trasudado ,

Exudado o derrame inflamatorio : liquido : rivalta positivo, densidad por encima del 1015, albumina
por encima de 4 gms %, células numerosas, a los exudados pleurales se les da el nombre de
pleuresías ellas puedes ser : serofibrinosas : liquido de color amarillo, sanguinolento : pleuresía
hemorrágica, purulentas : empiema pleural.

Trasudado o derrames no inflamatorios : liquido rivalta negativo, densidad por debajo de 1015,
albumina por debajo de 3 gramos %, células escasas, los trasudados pleurales reciben el nombre
de hidrotórax , ocasionados por trasudación pasiva del liquido hacia la pleura y se presenta en casos
de falla cardiaca, síndrome nefrotico, desnutrición severa.

Síntomas : disnea, los exudados se acompañan de fiebre y compromiso del estado general, en los
derrames abundantes se ve inmóvil el hemitorax afectado, desviación del ápex hacia el lado opuesto
al derrame, vibraciones vocales disminuidas o ausentes, según la magnitud del derrame habrá
matidez o submatidez, en los derrames abundantes por encima de 1500 ml el limite superior no es
horizontal sino que describe una curva parabolica ( curva de Damoiseau ) cuyo vértice se dirige hacia
la axila. Hay disminución del murmullo vesicular o completo silencio respiratorio.

Neumotórax

Acumulacion de aire en la cavidad pleural, puede ser provocado o espontaneo, causas de

espontaneo son : ruptura de una ampolla enfisematosa, ruptura de la extremidad pulmonar de una
adherencia pleural, ruptura dentro del espacio pleural de un foco tuberculoso vecino a la pleura.

Cuando la comunicación entre pulmon y pleura opera como una valvula que permite al aire entrar a
la pleura durante la inspiración pero le impide salir durante la espiración, se acumula cada vez mas
aire dentro de la cavidad pleural, en este caso la disnea es muy acentuada, se acompaña de cianosis,
el paciente puede morir por asfixia, esto se denomina neumotórax a presión, si no existe este
mecanismo de valvula de una sola via el neumotórax es mejor tolerado, estos pueden ser de dos
clases : neumotórax cerrado la comunicación pulmon y pleura queda sellada al cabo de poco tiempo,
el aire de la cavidad pleural es reabsorbido y el pulmon se reeexpande. Neumotórax abierto en el
cual la comunicación pleuropulmonar persiste pero no constituye el mecanismo de valvula de una
sola via, sino el aire entra y sale libremente en los momentos de la inspiración y la espiración.
 ABDOMEN

El dolor abdominal puede tener su origen en una víscera hueca, en un órgano solido o en el
peritoneo.

Las vísceras huecas tienen que ver con el almacenamiento y transporte de lo que ellas contienen, el
transporte es llevado a cabo por las ondas peristálticas, la obstrucción de una víscera hueca genera
un dolor tipo cólico, intermitente, especialmente los desordenes del intestino delgado y del colon
son los que ocasionan este dolor tipo cólico.

Las vísceras solidas su parénquima es insensible al dolor, pero están rodeadas de una capsula y
una membrana serosa que responde al dolor en caso de distensión o inflamación. El dolor suele ser
constante no paroxístico.

La serosa peritoneal especialmente la parietal, esta ricamente inervada y es susceptible al dolor

cuando ella se irrita o se inflama, la peritonitis puede ser localizada o difusa, al examen físico se
identifica por los llamados signos de irritación peritoneal.

El dolor de los desordenes intraabdominales puede referirse ( propagarse ) a areas superficiales

Proximas o alejadas del órgano o estructura enferma, un calculo ureteral se propaga al escroto o al
pene.

Los dolores de la vesicula biliar y de las vías biliares se localizan en el hipocondrio derecho. En caso
de dolor agudo por enclavamiento de un calculo en el canal cístico o en el canal colédoco recibe el
nombre de colico biliar, es mas frecuente en mujeres multíparas , desencadenado por la ingesta de
comidas grasas, se acompaña de vomito, ictericia, fiebre.

La ulcera péptica duodenal en sus fases de actividad se manifiesta por epigastralgia, que aparece
3-4 horas después de las comidas y se alivia con la ingesta de comida y los antiácidos, con frecuencia
despierta al paciente a la media noche.

La ulcera péptica gástrica se manifiesta por epigastralgia , la ingesta de alimentos empeora el dolor,
frecuentemente nauseas.

La apendicitis aguda se inicia por dolor epigástrico o dolor periumbilical, que se localiza
posteriormente en fosa iliaca derecha, se acompaña de nauseas o vomito, fiebre, el dolor se hace
progresivamente severo hasta que la viscera se rompe bruscamente, hay alivio, pero posteriormente
aparece un dolor abdominal difuso ( peritonitis ) y la fiebre se acentua.
El hígado se hace doloroso :

a. En las hepatitis virales.

b. En el absceso hepático.

c. Hígado congestivo secundario a falla cardiaca derecha, trombosis de venas suprahepaticas.

d. Metástasis maligna de rápido crecimiento.

El dolor hepático se debe a la distensión de la capsula y del peritoneo adyacente y se localiza en el

hipocondrio derecho.

El páncreas es un órgano retroperitoneal, el dolor pancreático se localiza hacia la región media o

inferior del epigastrio, se propaga al dorso se acentúa en posición supina y se alivia inclinando el
tronco hacia adelante.

Hay otras 5 manifestaciones de enfermedades de órganos intra- abdominales: ictericia, nausea,

vomito, constipación y diarrea.

El vomito se produce por :

a. Distensión de una viscera hueca.

b. Irritación directa de la mucosa gástrica.

c. Inflamación o irritación de la serosa peritoneal.

d. Estimulación del sistema nervioso central.

La hematemesis ( vomito con sangre ), es ocasionada por ulcera péptica,varices esofágicas,

carcinoma gástrico.

El vomito fecaloide es propio de la obstruccion intestinal, el olor pútrido puede deberse a obstruccion
pilórica.

La diarrea , aumento de la cantidad y/o del numero de deposiciones puede ser debida a :

Infección o inflamación del intestino, efectos hormonales sobre la mucosa o sobre la motilidad
intestinal, malaabsorcion intestinal, deposiciones voluminosas y de apariencia grasosa (
esteatorrea ).

La diarrea que se acompaña de deposiciones sanguinolentas hace pensar en inflamación o

infección intestinal, o en carcinoma de colon o del recto, si se presenta tenesmo rectal (
disentería ) hay que pensar en rectocolitis ulcerosa que en nuestro medio la mas frecuente es de
etiología amebiana, es menos frecuente la colitis ulcerosa idiopática.

La hemorragia gastrointestinal ( HGI ) se manifiesta por hematemesis ( vomito de sangre ), y/o

melena ( deposiciones negras por sangre digerida ). Las 4 principales causas son : ulcera péptica,
gastritis erosivas, ulceras gástricas agudas, varices esofágicas y neoplasias.

La cirrosis del hígado se manifiesta por :

Hepatomegalia en las fases iniciales, atrofia del hígado en las fases avanzadas, síndrome de
hipertensión portal, constituido por esplenomegalia, ascitis, circulación colateral.

En las etiologías figuran el alcoholismo, hepatitis viral por virus B.

Ileo imposibilidad de progreso del contenido intestinal ya por obstruccion mecánica ( ileo mecanico
), ya por paralisis de la musculatura intestinal ( ileo paralitico ) .

Constipacion : la constipación ( estreñimiento ) es la situación caracterizada por deposiciones

infrecuentes ( mas alla de una cada 3-4 dias ) o escasas menos de 50 grm dia, se distinguen dos
formas : transito intestinal lento y por lo tanto el llenamiento del recto no se hace en debida forma :
tal seria la constipación colonica, o el llenamiento del recto se hace normalmente pero hay demora
en el vaciamiento rectal, tal seria la constipación rectal o disquezia.

Examen físico abdominal

El abdomen se divide en areas bien delimitadas . se trazan imaginariamente dos líneas horizontales
y dos líneas verticales con los puntos de reparo que a continuación se mencionan :

Las dos líneas horizontales son una superior y una inferior, la superior une la extremidad anterior de
la decima costilla de un lado con la extremidad de la decima costilla del lado opuesto, la inferior una
las crestas de los dos huesos iliacos, las líneas verticales toman su origen en la parte media de
cada una de las arcadas inguinales y suben paralelamente en dirección hacia el reborde costal. Al
cruzarse estas 4 lineas el abdomen queda dividido en nueve areas : epigastrio, región umbilical,
hipogastrio, hipocondrio derecho e izquierdo, flancos derecho e izquierdo, fosas iliacas una derecha
y otra izquierda.

Epigastrio : lóbulo izquierdo del hígado, porción horinzontal del estomago, primera porción del
duodeno, órganos retroperitoneales, aorta, páncreas.

Hipocondrio derecho : lóbulo derecho del hígado, vesicula biliar, angulo hepático del colon, mitad
superior del riñon derecho, y suprarrenal derecha.

Hipocondrio izquierdo : bazo, angulo esplénico del colon, mitad superior del riñon izquierdo, cola del
páncreas, suprarrenal izquierda

Región umbilical : parte media del colon transverso, tres ultimas porciones del duodeno, páncreas,
yeyuno, ileon.

Flanco derecho : colon ascendente, retroperitonealmente mitad inferior del riñon derecho.

Flanco izquierdo : colon descendente, mitad inferior del riñon izquierdo.

Hipogastrio : yeyuno ileon, vejiga, utero cuando este grande.

Fosa iliaca derecha : ciego, apéndice, ileo terminal.

Fosa iliaca izquierda : colon sigmoide.

1. Punto cístico : intersección del reborde costal derecho con el borde externo del musculo
recto abdominal derecho. Dolor en este punto característico del proceso inflamatorio de la
vesicula biliar.
2. Punto mac – burney : unión del tercio externo con los dos tercios internos de la recta que
une al ombligo con la espina iliaca anterosuperior derecha, corresponde a la inserción del
apéndice en el ciego, dolor en esta zona apendicitis.

3. Puntos ureterales : son el superior : llamado también pieloureteral, situado en la intersección

de una vertical que sube del punto medio de la arcada inguinal y una horizontal que pasa
por el ombligo. El medio : situado en la unión del tercio externo y el tercio medio de una
línea que une las dos espinas iliacas anterosuperiores. El inferior o ureterovesical que
asienta en la desembocadura del uréter en la vejiga y no puede ser explorado sino mediante
tacto rectal o vaginal. Dolor en estos puntos es característico de las pielonefritis.

4. Punto anexial : situado 3-4 traveses de dedo por debajo del punto pieloureteral medio, se
hace doloroso en casos de anexitis.

5. Técnica del examen : decúbito dorsal.

Actitud : es importante observar la actitud del paciente, en la pancreatitis el paciente adopta una
posición inclinada hacia adelante con las rodillas flexionadas o acostado boca abajo, en la
peritonitis yace quieto evitando los estimulos dolorosos.

Piel : color amarillo de la ictericia, pigmentación bronceada de la enfermedad de Addison,

ptequias en enfermedades hemorrágicas.

Cuando la piel ha sufrido estiramiento o distensiones se producen estrias, ello ocurre en el

embarazo, ascitis, tumores intrabadominales.

Signos de pancreatitis : signo de grey – Turner equimosis en flancos adbominales, signo de

cullen equimosis periumbilical.

Venas : marcada dilatación de las venas abdominales, ( circulación colateral ), obstruccion de la

vena cava inferior o de la vena porta, cuando el examinador encuentra esta circulación colateral
debe investigar cual es al dirección en la que va la sangre, para ello se selecciona una porción
de vena que no tenga ramas colaterales y cuyo recorrido vaya en dirección longitudinal u oblicua
( no lateral ). Con los dedos índices unidos el uno al otro, se comprime en su parte media esta
porción de vena, luego sin disminuir la presión, los dedos índices se van separando pero
siguiendo el trayecto de la vena, después de que se hayan separado unos 5 cms se detiene el
movimiento y uno de los dedos se levanta al tiempo que se observa si la vena se llena
rápidamente o si por el contrario por un rato permanece exangüe, después se repite la maniobra
con el otro dedo. Asi se determina si la sangre fluye de arriba hacia abajo o de abajo hacia
arriba. Normalmente la sangre fluye de arriba hacia abajo en las venas de los 2/ 3 inferiores de
la pared abdominal, una inversión en la dirección del flujo indica obstruccion de la vena cava
inferior, hay dos tipos de circulación colateral, el tipo porta y el tipo cava, en presencia de
obstruccion de la vena cava se aprecian las venas dilatadas dispuestas en forma mas o menos
longitudinal y con flujo dirigido hacia arriba ( en dirección hacia la cabeza ). Si hay obstruccion
de la vena porta las venas dilatadas parece como si irradiaran a partir del ombligo en forma de
cabeza de medusa.

Pared abdominal y contorno del abdomen :

Normalmente el abdomen es simetrico y puede ser plano, excavado, globuloso.

El abdomen globuloso es aquel que presenta una convejidad que rebasa el plano horizontal,
común en los niños, mas frecuente en la mujer que en el hombre, la distensión abdominal puede
ser secundaria a presencia de abundante gas en el intestino ( meteorismo ), presencia de liquido
en la cavidad peritoneal ( ascitis ), o la presencia de un tumor de gran tamaño.

Distensión localizada :

Epigastrio – tumor de estomago.

Hipocondrio derecho : hepatomegalia

Hipocondrio izquierdo : esplenomegalia.

Flancos : tumores del riñon, hidronefrosis.

Hipogastrio : distensión de la vejiga, embarazo, fibroma uterino, quiste de ovario.

Percusión :

En una personal normal debe ser hiperresonante, y aun timpánico, se percute en forma
descendente las caras anterior y lateral del tercio inferior del hemitorax izquierdo, en la parte
anterior e inmediatamente por encima del reborde costal izquierdo hay un area de timpanismo
conocida con el nombre de area semilunar de traube, que corresponde a la cámara de aire del
estomago.

Esta area esta constituida entre el 6 to espacio intercostal por arriba, la línea axilar anterior por
el lado externo y el reborde costal por abajo. Después se procede a percutir en la misma forma
las paredes anterior y lateral de la base del hemitorax derecho. Debe delinearse el limite superior
de la matidez hepática.

Abdomen hipersonoro en su totalidad : causas : distensión del intestino por gas como ocurre en
casos de oclusión intestinal o sea el llamado ileo, bien sea paralitico en el cual hay ausencia de
peristaltismo y de ruidos intestinales, bien sea ileo mecanico en el cual con frecuencia hay
hiperperistaltismo y aumento de ruidos intestinales, salida de gas hacia la cavidad abdominal
como perforación de una viscera hueca, se denomina neumoperitoneo.

Abdomen mate en su extensión : cuerpo solido o liquido, causas : utero gravido, quiste
intraabdominal voluminoso, fibroma uterino voluminoso, ascitis.

Zonas de matidez intercaladas con areas de sonoridad :

Es la llamada matidez en tablero de ajedrez. Esto es típico de algunas formas de ascitis por
inflamación peritoneal, especialmente en casos de peritonitis tuberculosa, en que hay numerosos
tabicamientos que forman colecciones aisladas y fijas de liquido y gas separadas por porciones
de tejido solido constituidas por adherencias y falsas membranas.

Fenómeno de onda liquida :

En casos de ascitis, una mano del examinador da muy ligeros golpes en uno de los flancos
abdominales, mientras la otra mano apoyada sobre el flanco opuesto, percibe el golpecito
transmitido por el liquido.

Fenómeno de la matidez cambiante ;

Un paciente con ascitis libre, acostado en decúbito dorsal presenta matidez en los flancos y
sonoridad en el centro, si se coloca en decúbito lateral derecho, el liquido se desplazara hacia
la parte declive, al cambiar a decúbito lateral izquierdo se observara nuevamente este
fenómeno.

Palpación:

En el examen del abdomen la palpación es un método que proporciona datos de importancia,

nunca de entrada se debe comenzar la palpación en areas de dolor, esto genera defensa
muscular, cuando el examinador encuentra resistencia en la musculatura abdominal, se dice que
hay defensa abdominal, puede ser voluntaria o involuntaria, esta ultima indica un proceso
intraabdominal patológico.

Palpación superficial : se lleva a cabo colocando la palma de la mano sobre la pared abdominal
con el antebrazo del examinador en el mismo plano que esa pared con la superficie flexora de
los 4 ultimos dedos se realizan pequeñas compresiones para obtener sensaciones, hay que
palpar con las yemas y no con las puntas. La palpación superficial busca areas sensibles o que
sean asiento de contractura muscular, debe hacerse con suavidad, la mano debe ser levantada
y no deslizada sobre la superficie, el abdomen en tabla es una contractura generalizada
fácilmente apreciable por que en tales casos es imposible obtener la mas ligera relajación por
mas que se aplique una presión firme y sostenida, indica compromiso peritoneal.

Palpación profunda : mayor presión con la mano que palpa, los dedos se hunden en el abdomen
con suavidad pero con cierta firmeza, se puede colocar una mano sobre la otra para hacer
mayor presión, se pueden usar ambas manos colocandolas paralelamente una al otro lado de la
otra o separándolas en su parte posterior para que los dedos de la una converjan hacia los de la
otra, mediante la palpación profunda se busca : definir areas o puntos dolorosos, identificar
masas intraabdominales, definir agrandamiento o desplazamiento de las vísceras.

a. Dolor a la palpación : signo de enfermedad intraperitoneal aguda es el llamado dolor al

rebote, con una o ambas manos se ejerce durante un corto tiempo una firme presión sobre
la pared abdominal y de pronto se levanta en forma rápida la mano que presiona, se dice
que el signo es positivo si en ese momento acusa dolor en el area comprometida, es
indicativo de inflamación del peritoneo parietal, al signo de rebote se le da el nombre de
signo de blumberg.

b. Exploración de masas intraabdominales : en caso de encontrar una masa, se debe anotar

su localización, tamaño, consistencia, sensibilidad, forma de sus contornos, características
de la superficie, si es fija o móvil.

c. Palpación del hígado : se coloca la mano izquierda en contacto con la pared posterior del
abdomen debajo de las ultimas costillas del lado derecho y con esa mano hace presión en
sentido posteroanterior buscando proyectar el hígado hacia la pared anterior del abdomen y
coloca su mano derecha sobre la pared anterior del abdomen en un sitio que corresponda
a la línea divisoria entre el hipocondrio y el flanco derecho , cuando se percibe el borde
hepático por debajo del reborde costal se supone que el hígado esta ptosado o agrandado,
un hígado notoriamente doloroso debe hacer pensar en congestion pasiva ( hígado de la
falla cardiaca ) o en absceso hepático. Un hígado blando se encuentra en la esteatosis (
hígado graso ), en la cirrosis la consistencia es firme, casi dura, consistencia leñosa y aun
petrea, en presencia de hepatomegalia marcadamente grande hay que pensar en
hepatoma, leucemia mieloide crónica, amiloidosis, síndrome de bud chiari.
 Para determinar el tamaño del hígado es necesario delinear su limite superior mediante la
percusión, sobre el hipocondrio derecho se encuentra la matidez hemática, esta matidez
comienza a la altura del apéndice xifoides, continua a lo largo del 6to espacio intercostal
derecho hasta la línea axilar anterior para después ir descendiendo a nivel de la línea axilar
posterior y luego desaparecer en la base derecha donde se confunde con la matidez del
riñon derecho. La zona de matidez hepática normal es de 8 -10 cms en la línea medio
clavicular y de 12 cms en la línea axilar media.

Dificultades para establecer el tamaño del hígado : ascitis a tensión, enfisema pulmonar,
obesidad, distensión del colon en vecindad con el angulo hepático.

Cuando hay ascitis a tensión, se hace difícil palpar el hígado, por que el abundante liquido
no lo permite, esta dificultad puede obviarse dando con uno o dos dedos algunos empujones
secos sobre la pared abdominal unos cuantos centímetros por debajo del reborde costal
derecho, si hay hepatomegalia el hígado que se había hundido al subir golpea los dedos en
algún momento de la maniobra ( signo del tempano ).

Palpación de la vesicula biliar : es circunstancias normales no es posible palpar la vesicula

biliar, cuando se obstruye el canal cístico la vesicula se distiende lo suficiente para que
pueda ser percibida a la palpación como una masa dolorosa, el signo mas característico es
el signo de Murphy, que se basa en el hecho de que el paciente es incapaz de realizar una
inspiración profunda cuando los dedos del examinador hacen presión en el hipocondrio
derecho sobre el punto cístico. Vesicula palpable generalmente por neoplasia ( signo de
courvoisier terrier ) .

d. Palpación del bazo : normalmente el bazo no es palpable, solo al hipertrofiarse adquiere un

volumen suficiente para que sobrepase el reborde costal,lo primero que se percibe es su
polo inferior, para explorar el bazo el examinador se situa a la derecha de la cama coloca su
mano izquierda en contacto con la región posterolateral de la base del hemitorax izquierdo
tratando de levantarlo para asi desplazar el bazo hacia delante y su mano derecha sobre la
pared anterior del hemiabdomen izquierdo con las yemas de los dedos a unos tres traveses
de dedo en dirección hacia el hueco axilar izquierdo. Otra forma es colocarse a la izquierda
del paciente, enganchar con las manos el reborde costal en forma que las extremidades de
los dedos se hundan por debajo de ese reborde en busca del polo esplénico que desciende
en el momento de la inspiración profunda.

Esplenomegalia grado I es la que no pasa de una línea paralela al reborde costal y

equidistante entre ese reborde costal y el ombligo, grado II es la que pasa esta línea sin
llegar al ombligo, grado III es la que llega al ombligo y la grado IV es la que va mas alla del
ombligo.

e. Palpación del colon : puede ser normalmente palpable en fosa iliaca izquierda como una
masa cilíndrica alargada bastante próxima a la pared abdominal y con la forma y
consistencia de un dedo de la mano, en caso de estar demasiada espástica se palpa como
un tubo estrecho y duro ( cuerda colica ), en caso de colitis o diverticulitis es frecuente que
se despierte dolor a la palpación, los tumores del colon ascedente son fácilmente palpables,
la diverticulitis ( inflamación de un divertículo del sigmoide ) que ha sido llamada la apendicitis
del lado izquierdo, que puede acompañarse de signos de irritación peritoneal.

f. Palpación del apéndice : el apéndice normal no es doloroso a la palpación, en la apendicitis

aguda y siempre que el apéndice no tenga una posición anómala se despertara dolor en el
 punto de Mc Burney ( Union del tercio externo con los dos tercios internos de la recta que
une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior derecha ).

Otros signos de apendicitis :

a. Signo de rovsing : se hace presión en la fosa iliaca izquierda con la intención de

desplazar los gases hacia el colon ascedente y el ciego, en la apendicitis se espera que
se despierte dolor en la fosa derecha, ( En caso de diverticulitis las cosas se invierten,
aparece dolor en la fosa iliaca izquierda al presionar la fosa iliaca derecha ).

b. Signo del psoas iliaco : el paciente trata de flexionar el muslo contra la resistencia que
le opone la mano del medico, si esto despierta dolor en la fosa iliaca derecha indica que
hay proceso inflamatorio que afecta el psoas, la mayoría de las veces la causa es una
apendicitis retrocecal, pero puede ser una psoitis o un absceso del psoas.

c. Signo del obturador : se flexiona el muslo del paciente en angulo recto y luego tomando
la rodilla con una mano y el tobillo con la otra se hace rotar con suavidad la articulación
de la cadera primero hacia dentro y luego hacia fuera, si aparece dolor se trata de una
lesión inflamatoria que afecta al musculo obsturador interno: apendicitis, enfermedad
inflamatoria pélvica.

d. En caso de apendicitis perforada no es raro al cabo de un tiempo, palpar en la fosa iliaca

una masa dolorosa , adherida a los planos profundos y fácilmente perceptible al tacto
rectal : es el llamado plastrón apendicular el cual es debido al empastamiento y
aglutinación del epiplon con las asas del intestino delgado.

g. Palpación del riñon : normalmente es inaccesible a la palpación, se halla palpable cuando

esta aumentado de tamaño o se halla ptosado, se debe hacer una palpación bimanual
colocando una mano sobre la pared abdominal anterior en la región del flanco y la otra por
debajo de la región lumbar. Se hace compresión con ambas como si se quisieran aproximar.

Hernias abdominales : Epigastricas :

Son aquellas que a lo largo del trayecto que va del apéndice xifoides al ombligo, protruyen a traves
de un sitio débil de la pared abdominal entre los dos musculos rectos del abdomen.

Hernia umbilical : puede ser congénita o adquirida, tamaño variable, generalmente asintomáticas, a
menos que se estrangulen.

Hernias inguinales : son las mas frecuentes , las hernias pueden ser directas o indirectas, según
sea el area débil a traves de la cual se haga la herniación, las indirectas pasan a traves de los anillos
inguinales interno y externo y atraviesan el canal inguinal, estas suelen ser grandes y descienden
al escroto, las hernias directas pasan a traves de una zona débil de la pared en esa región y de ahí
al anillo inguinal externo, estas hernias directas son generalmente de menor tamaño, no penetran
en el escroto y no suelen tener saco herniario. Para investigar la existencia de hernias inguinales, el
paciente se coloca de pie con las piernas separadas, se le pide que puje para ver si al hacerlo se
forman prominencias que indiquen la presencia de hernias, luego introduce uno de los dedos a traves
de la pared escrotal en dirección del canal inguinal tratando de llegar al anillo inguinal externo, se le
pide nuevamente que puje, en este momento la hernia indirecta se palpa como una masa
redondeada que empuja la punta del dedo del examinador, la hernia directa se percibe como una
masa que empuja la parte lateral del dedo pues esta hernia sale a traves de la pared abdominal en
vez de hacerlo por el canal inguinal. Las hernias confinadas al conducto inguinal se llaman
incompletas, las que traspasan el anillo externo se llaman completas.

Cuando es imposible reducir la hernia, osea su contenido no puede ser reintegrado a la cavidad
peritoneal se dice que la hernia esta incarcerada, si se interrumpe la circulación sanguínea de las
vísceras situadas dentro del saco herniario se dice que la hernia esta estrangulada.

Auscultación

Es un método muy limitado, se debe auscultar antes de percutir o palpar, se debe auscultar durante
2 minutos.

Sindrome de hipertensión portal :

Las raíces de la vena porta son la vena esplénica, mesentérica superior y la mesentérica inferior. El
obstáculo a este flujo sanguíneo genera el síndrome de hipertensión portal cuyos tres componentes
son : esplenomegalia, circulación colateral y ascitis.

La principal causa es la cirrosis hepática.

La esplenomegalia es moderada, el sistema porta no es un sistema aislado sino que en su parte

superior como en la inferior, sus raíces entran en comunicación con el sistema de las cavas,
cuando se sobreviene hipertensión portal la sangre se desvia tomando el camino de las anastomosis
porto – cavas, en la parte superior la corriente invertida llega a las venas esofágicas ocasionando la
formación de varices esofágicas que se pueden romper, de ahí que la hemorragia de vías digestivas
altas sea una de las complicaciones de la hipertensión portal, en la parte inferior la corriente pasa de
las venas hemorroidales superiores ( que son tributarias de la porta ), a las hemorroidales medias e
inferiores ( que son tributarias de la cava ), las cuales se dilatan produciendo hemorroides.

La hipertensión portal repercute sobre las venas portas accesorias las que se dilatan constituyendo
en la pared abdominal una circulación colateral que irradia del ombligo hacia la periferia ( cabeza de
medusa ), que lleva la sangre por arriba hacia las venas epigástricas y torácicas laterales, y por abajo
hacia las venas safenas y de allí a las iliacas y ala cava inferior. Las venas se dilatan constituyendo
la circulación colateral de la pared abdominal. En casos de cirrosis hepática la hipertensión portal no
opera sola para producir la ascitis, a esta se une un factor como la hipoalbuminemia, el hígado
insuficiente es incapaz de sintetizar albumina.

Clasificacion : la hipertensión portal , que siempre es el resultado de algún proceso que obstruya el
flujo de sangre en el sistema porta, se clasifica asi :

1. Pre – hepática : cuando la obstruccion se localiza en el tronco de la porta o en la vena esplénica.

2. Hepática : cuando la obstruccion es debida a procesos que comprometen el tejido hepático como
en la cirrosis.

3. Post- hepática : causada por obstruccion de las venas suprahepaticas o de la porción torácica
de la vena cava inferior como en el síndrome de budd-chiari.

Síndrome ictérico :
Se da el nombre de ictericia al color amarillento de la piel, las mucosas, debido al aumento de
bilirrubina en sangre, la cifra normal de bilirrubinemia es de 0,5 a 1 mgs/dl, la ictericia se hace
aparente cuando esa cifra llega a los 3 mgs/dl.

Las ictericias se dividen en hemolíticas, hepatocelulares, obstructivas o colestasicas.

Ictericia hemolítica: es debida a un aumento en la destrucción de los hematíes, lo que deja en

libertad una mayor cantidad de hemoglobina de la cual se deriva la bilirrubina, las ictericias
hemolíticas se acompañan de anemia como consecuencia de destrucción de los hematíes, estas
anemias se acompañan de esplenomegalia.

Ictericia hepatocelular : cuando a consecuencia de un daño en los hepatocitos, el hígado no es capaz

de excretar la bilirrubina hacia las vías biliares se produce la ictericia hepatocelular, en esta ictericia
hepatocelular aumenta en la sangre ambos tipos de bilirrubina la directa y la indirecta con predominio
de la directa ( conjugada ).

El daño de los hepatocitos generalmente es debido a la acción de algunos virus ( hepatitis viral, fiebre
amarilla ) o de algunas drogas u otras sustancias químicas ( hepatitis toxica ), la hepatitis crónica y
la cirrosis pueden también ser causa de esta ictericia.

Ictericia obstructiva o colestasica :

La colestasis puede ser intrahepatica o extrahepatica, las causas de la colestasis extrahepatica son
siempre mecanicas, mientras que la colestasis intrahepatica puede tener causas mecanicas o
funcionales. El mecanismo de la ictericia por obstruccion mecánica se produce por regurgitación de
bilis ocasionada por el aumento de la presión retrogada en los canalículos biliares.

Colestasis extrahepatica : su causa es una obstruccion completa o incompleta de las vías biliares
extrahepaticas y constituye por ello la ictericia obstructiva por excelencia, en las ictericias
obstructivas hay dilatación del árbol biliar, cuando esta dilatación es muy acentuada ocasiona
compresión vascular lo que trae una disminución del riego sanguíneo y como consecuencia cambios
degenerativos del hepatocito con la consiguiente proliferación de tejido conjuntivo que reemplaza
gradualmente a las células destruidas constituyéndose a cirrosis biliar secundaria. Causas :
Tumores, de vías biliares, páncreas o vesicula, tumores metastasicos de los ganglios del hilio.
Litiasis, Estrechez y / o adherencias, atresia de los canales biliares, parasitos.

Colestasis intrahepatica : esta dada por la siguiente triada : hiperbilirrubinemia directa, elevación de
la fosfatasa alcalina, elevación ligera de las transaminasas. Causas : hepatitis viral, hipersensibilidad
a drogas, ictericia neonatal, cirrosis hepática.

Abdomen agudo : dolor abdominal incapacitante que repercute sobre el estado general,
ocasionando taquicardia, anorexia, nauseas, insomnio, transtornos de motilidad intestinal.

Causas según sexo y edad : niños menores de 4 años invaginación intestinal, en adolescentes y
jóvenes : apendicitis, mujeres en edad reproductiva : embarazo ectópico, anexitis, hombres entre 20
y 40 ulcera perforada, pancreatitis, mujeres multíparas por encima de 35 años colico biliar.
 SISTEMA VASCULAR PERIFERICO

El sistema vascular periférico comprende las arterias, las venas y los linfáticos.

Las enfermedades arteriales del SVP ocasiona isquemia de las extremidades, cuando el paciente
esta en reposo la circulación colateral es capaz de proporcionar una adecuada circulación pero si el
paciente hace ejercicio aumenta la demanda de oxigeno y los vasos semiocluidos por las placas de
ateroma no son capaces de perfundir adecuadamente los tejidos ( especialmente los musculos ) que
piden mas oxigeno, resultando en una situación de isquemia, las arterias periféricas mas
frecuentemente comprometidas por la ateromatosis son la femoropoplitea, la aortoiliaca, las
cerebrales ( ramas de la carótida interna como la cerebral media ) y las arterias renales.

El sistema venoso comprende el 70 % del volumen sanguíneo. A lo largo de los años las venas se
van dilatando por que sus paredes se debilitan, las válvulas del sistema se tornan insuficientes,
resultando en : que la sangre refluya dentro de los canales venosos, que el paciente entre en un
estado de insuficiencia venosa inclusive con formación de varices y que en cierta forma disminuye
el retorno venoso al corazón.

Las enfermedades del sistema arterial periférica son dos :

1. La ateroesclerosis o ateromatosis de las grandes y medianas arterias que ocasiona disminución

de la luz arterial y en consecuencia isquemia crónica. La ateromatosis puede además ser causa
de un aneurisma que afecta la aorta abdominalpor debajo de las arterias renales, en ocasiones
al examen físico se puede descubrir una masa pulsatil.

2. Un aneurisma aórtico mayor de 5 cms tiene un 20 % de probabilidad de romperse dentro del

primer año que sigue a su descubrimiento y un 50 % dentro de los 5 años subsiguientes.

3. La enfermedad arterial microvascular se presenta especialmente en la diabetes tipo II, las

lesiones de las arteriolas afectan la circulación cutánea y la de los nervios, especialmente en las
extremidades inferiores, la neuropatía periférica es una secuela de la enfermedad microvascular
y se manifiesta por transtornos motores, sensitivos y del sistema nervioso autónomo.

Síntomas relacionados con el SVP

Dolor: puede aparecer por compromiso neurológico o por enfermedad de las arterias, las venas, o
los linfáticos.

El síntoma principal de la ateromatosis de las arterias periféricas es el dolor, el fenómeno llamado

claudicación intermitente, que consiste en dolor en la pierna ( especialmente en la pantorrilla pero
también ocasionalmente en el muslo o en el pie ), desencadenado por el ejercicio y aliviado con el
reposo, permite hacer el diagnostico de insuficiencia arterial, el paciente informa que el dolor
aparece siempre que camina una determinada distancia y que si continua andando el dolor se hace
intolerable obligándolo a detenerse, después de un descanso el dolor desaparece y el paciente
puede volver a caminar la misma distancia, si la insuficiencia arterial se torna mas severa aparece
dolor en reposo, especialmente en la noches cuando al extremidad en una posición elevada, entra
en calor, los pacientes se ven obligados a dormir con la pierna colgando por fuera de la cama, este
es el presagio de la gangrena.
Un dolor repentino seguido de frialdad y debilidad de la extremidad debe hacer pensar en la repentina
oclusión de una arteria, generalmente debida a un embolo proveniente del corazón cuando en sus
cavidades se forman trombos en casos de infarto miocárdico o de estenosis mitral.

Si el dolor es de la pantorrilla, la obstruida es probablemente la arteria femoral, si es el muslo hay

que pensar en la iliaca externa, si es la nalga la obstruccion será en la iliaca común o en la porción
distal de la aorta, este ultimo recibe el nombre de Leriche.

Los diabéticos son pacientes que sufren de arterioesclerosis acelerada y por eso hacen claudicación
intermitente en edad temprana, pero también se afectan pequeños vasos terminales cuya
obstrucción produce menos dolor, por eso en ellos aparecen ulceraciones y aun gangrena.

Arterioesclerosis es un termino genérico que hace referencia al engrosamiento y endurecimiento de

la pared arterial. Por lo que se refiere a las arterias de mediano calibre, ellas pueden ser asiento de
dos tipos de arteroesclerosis :

a. La ateromatosis cuya lesión básica es la placa ateromatosa constituida por el deposito de lípidos
( colesterol ) sobre el endotelio ( esclerosis de la intima ) ella es la que obstruye la luz de los
vasos.

b. La esclerosis de la media que termina en una calcificación de la túnica media (

esclerosis de la media ), ella no produce obstrucción vascular y nada tiene que ver con el
colesterol aumentado en la sangre.

En la insuficiencia arterial crónica la piel se ve palida y se toca fría, adelgazada y brillante, ausencia
de vello, hipertrofia de las uñas, en la insuficiencia venosa crónica la piel se ve eritematosa, cambios
dados por estasis, piel hiperpigmentada.

La formación de trombos venosos es el resultado de la estasis sanguínea y de la hipercoagulabilidad,

por eso en la falla cardiaca, la inmovilización prolongada, la obesidad, el embarazo, los viajes largos
en avión y el uso de anticonceptivos orales favorece la formación de trombos y a la producción de
embolos.

Examen físico :

Inspección : las extremidades de un lado deben ser comparadas con las del lado opuesto para ver
si hay asimetría en el tamaño, color, temperatura, en las extremidades inferiores hay que establecer
si hay hiperpigmentacion, ulceras, cianosis o edema.

Examen de los pulsos arteriales :

Palpación de la aorta abdominal : palpación profunda pero no brusca, en la parte media del abdomen,
la presencia de una masa que a mas de ser pulsátil tenga movimientos pulsaciones de expansión
laterales es patognomónica de un anerisma aórtico.

Otros signos asociados con el aneurisma, son soplo en la mitad del abdomen, el fonendoscopio se
coloca unos 2 cms por encima del ombligo. Los soplos en esta area también puedes ser de
hipertensión renovascular.

Pulso femoral : paciente en decúbito dorsal, el examinador se situa a la derecha del paciente, la
arteria se palpa por debajo de la arcada inguinal a mitad de camino entre el tubérculo púbico y la
espina iliaca anterosuperior, si uno de los pulsos esta disminuido o ausente debe auscultarse la
arteria, si se percibe un ruido de soplo hay que concluir en la presencia de obstruccion en la femoral.

Otra causa de disminución o ausencia de los pulsos femorales es la coartación aortica, comparar
cuanto demoran en llegar los pulsos radial y femoral es importante, normalmente esas dos arterias
pulsan al mismo tiempo, una demora en el pulso femoral debe hacer plantear el diagnostico de
coartación aortica.

Pulso poplíteo : decúbito dorsal , rodilla ligeramente flexionada, pulgares sobre la rotula y con los
restantes dedos de ambas manos busca el pulso presionado sobre la fosa poplítea.

Pulso tibial posterior : puede palparse detrás del maléolo interno entre el tendón del tibial posterior
y el del flexor largo de los dedos.

Pulso pedio : la arteria dorsal del pie se localiza en el punto medio entre ambos maléolos a nivel del
segundo metatarsiano , por fuera del tendón del musculo extensor largo del grueso artejo.

Circulación de la mano:

Se deben palpar las arterias radial y humeral para apreciar el estado anatómico de las paredes
arteriales y verificar si los pulsos están normales, disminuidos o ausentes en ambos miembros o uno
de ellos, si esta disminuido o ausente hay que pensar que la arteria esta ocluida, la oclusión puede
estudiarse por la prueba de allen, si se va a probar la permeabilidad de la arteria cubital , se
comprime la arteria radial y se le hace cerrar al tiempo la mano con fuerza para exprimir la sangre,
y luego se le pide que habrá la mano rápidamente sin hiperextenderla mientras se mantiene la
presión sobre la radial, en ese momento la mano se vera pálida , pero habrá que observar con
cuidado en que forma retorna el color rosado , si la cubital esta permeable la palidez será
reemplazada rápidamente por el color rosado normal, si esta ocluida la palidez se mantiene por un
periodo más largo debido a que ambas arterias permanecen ocluidas, la radial por el pulgar del
examinador y la cubital por lesión oclusiva, para probar la permeabilidad de la radial se repite la
prueba pero entonces el examinador comprimirá con su pulgar la arteria cubital.

Circulación de los miembros inferiores :

a. Se hace que el paciente eleve sus piernas hasta un ángulo de 90 grados en presencia de
enfermedad arterial oclusiva ( ateromatosis, tromboangeitis ) los pies y los dedos se tornan muy
pálidos a no ser que halla muy buena circulación colateral .

b. Después de lo anterior se le ordena al paciente que coloque los miembros en posición declive
preferiblemente haciéndolo sentar, en esta posición el color normal debe reaparecer en cuestión
de 10 a 15 segundos, en presencia de enfermedad arterial oclusiva la reaparición del color
normal es demorada 45 a 60 segundos y aun mas, poco tiempo después el dorso del pie y los
dedos toman un color rojizo encendido que po lo común va pasando gradualmente a un tono
cianótico.

Prueba de Moser :

Al paciente en posición de pies se le pide que se empine lo que mas pueda y que eso lo repita por
lo menos 40 veces en un tiempo de un minuto, si aparece dolor se sospechara insuficiencia arterial,
es una prueba equivalente a la claudicación intermitente.
Prueba de llenado capilar : con uno de sus dedos el examinador hace presión sobre el pulpejo de
los artejos para desplazar la sangre y por eso al retirar el dedo el pulpejo muestra una palidez que
debe desaparecer, normalmente en uno a dos segundos, si hay obstrucción arterial este tiempo de
llenado capilar se prolongara.

Circulación venosa

Venas varicosas cuando se observan dilatadas, sinuosas o alargadas, son un hallazgo frecuente en
los miembros inferiores, especialmente en los adultos y particularmente en las mujeres, las varices
antiguas sobre todo sin han producido edema crónico de la pierna, se acompaña de cambios
cutáneos, pigmentación de la piel ( angiodermitis ocre ) eczema crónico y ulceras crónicas llamadas
ulceras varicosas, hay dos sistemas venosos que pueden verse comprometidos :

El de la vena safena interna o gran safena que va del maléolo interno hasta la ingle donde
desemboca en la vena femoral.

El de la safena externa o pequeña safena que se origina detrás del maléolo externo y sube hasta el
tercio inferior de la cara posterior del muslo donde perfora la fascia profunda.

Ambos sistemas se comunican con las venas profundas, mediante las venas perforantes, estas
ultimas en su estado normal tienen válvulas dispuestas de tal modo que solo permiten que la sangre
pase de afuera hacia adentro.

Ambas safenas están provistas de válvulas que únicamente permiten que la sangre circule hacia
arriba, cuando estas válvulas ya sea de las safenas o las comunicantes, se tornan incompetentes la
sangre circula en sentido retrogrado y ello hace que aparezcan las varices.

Examen del paciente varicoso

Inspección : de pie sobre un banco, debe haber buena iluminación, el examinador sentado
inspecciona desde la ingle hasta los artejos del pie, debe observarse efectos de la estasis venosa
sobre la piel y el tejido subcutáneo en la mitad inferior de la pierna y el tobillo, pigmentación de la
piel, induración, dermatitis. La presencia de venas suprapubicas dilatadas constituye un buen indicio
de una antigua flebitis de la cava o de las venas ileofemorales.

Palpación : se usan dos pruebas :

1. La prueba de trendelemburg : con el paciente acostado, se le pide que eleve la pierna afectada
hasta que las venas se colapsen completamente, se coloca un torniquete en la parte alta del
muslo y se le pide al paciente que se levante : si las varices inferiores tienden a llenarse
moderadamente de abajo hacia arriba se concluye que la sangre fluye del sistema profundo al
superficial, o sea que las perforantes están incompetentes, luego al paciente que sigue levantado
se le quita el torniquete, si las válvulas de la safena están incompetente se producirá un rápido
y marcado llenamiento de las venas de arriba hacia abajo.

2. La prueba de perthes : se coloca el torniquete en la parte superior del muslo, suficientemente

apretado como para comprimir la gran vena safena e impedir el flujo de sangre hacia las venas
superficiales situadas mas alla de la compresion , luego se le ordena al paciente que camine a
prisa durante un par de minutos, para in interpretación de esta prueba no olvidar que el flujo de
sangre en estas venas va del sistema superficial al profundo, puede ocurrir una de tres cosas:
 a. Que las varices desaparezcan , indica que las válvulas de las comunicantes son
competentes y que el sistema venoso profundo es permeable.

b. Que las varices no desaparezcan , indica que las válvulas de las comunicantes son
incompetentes.

c. Que las varices se hagan mas prominentes, el paciente experimenta dolor en la pierna,
indica que las válvulas son incompetentes y que el sistema profundo esta obstruido.

Cuando una vena esta ocluida parcial o totalmente por un trombo se dice que hay flebotrombosis,
si además las paredes de la vena están inflamadas se dice que hay tromboflebitis, esta ultima se
caracteriza por dolor, edema, dilatación de las venas superficiales, presencia de cordón venoso
sensible a la presión.

Si las afectadas son las venas mas profundas de la pantorrilla ( tibial posterior ) habrá dolor
espontaneo y se despertara dolor al presionar los musculos de la pantorrilla afectada ( signo de Pratt
) y también al hacer una dorsiflexion del pie ( signo de Homans ), habrá además aumento del volumen
de este segmento del miembro, que se evidencia comparándola con el lado opuesto. Otra es la
maniobra de Lowemberg que se realiza enrollando el manguito del tensiómetro alrededor de la pierna
afectada e inflándolo lentamente, normalmente no se experimenta molestia sino cuando la presión
llega a 150 mm Hg, si el paciente experimenta dolor a presiones mas bajas entre 50 y 100 mm Hg
la maniobra es positiva y debe considerarse trombosis venosa profunda.

Si la TVP afecta la vena femoral, a mas del dolor en la región correspondiente, se encontrara
dilatación de las venas superficiales del muslo y edema de la pierna de lenta aparición pero que al
cabo de unos días se hace prominente, si la que se afecta es la vena iliaca el edema del muslo es
masivo y la piel distendida toma un color blanquecino que se denomina flegmatia alba dolens, que
es una complicación especial del post parto.

El examen de los miembros debe incluir la palpación de la arteria femoral ( en el triangulo de Scarpa
), de la poplítea ( en el hueco poplíteo ), de la tibial posterior ( detrás del maléolo interno ) y de la
pedia ( sobre el dorso del pie entre el primero y el segundo metatarsiano ), las arterias de los
miembros inferiores se ocluyen en la ateromatosis, en el embolismo arterial y en la tromboangeitis
obliterante.

Linfedema

Acumulación anormal de linfa en los canales linfáticos de las extremidades, la linfa sale luego al
espacio intersticial, edema indoloro, consistencia dura, no deja fóvea, suele comenzar en el pie o en
el tobillo, extenderse gradualmente hacia arriba, en las fases avanzadas la piel se engruesa y toma
un color parduzco ( verrucosis linfostatica ), este edema no responde al reposo en cama, elevación
de las piernas, ni a la administración de diuréticos.

Tipos de linfedema ( etiología ):

Infeccioso, traumatico, congénito, esencial ( enfermedad de Milroy ), postrombotico, maligno.

EXTREMIDADES
La enfermedad arterial periférica más frecuente es la ateromatosis la cual al obstruir las arterias
produce el síndrome de insuficiencia arterial, a estos paciente hay que interrogarle sobre : cardiopatía
coronaria, accidente cerebrovascular, presencia de diabetes, hiperlipidemia mixta.

Fenomeno de Raynaud :

Este fenómeno consiste en episodios de vasoconstricción de las arteriolas de las extremidades

acompañados de cambios de color en uno o varios dedos especialmente cuando se exponen al frio,
el o los dedos se tornan frios ( dedos de muerto ) y minutos después se tornan cianóticos o presentan
rubor. Algunos pacientes durante el episodio vasoespastico acusan cierto dolor, la mayoría sin
embargo, no experimenta dolor sino parestesias.

Cuando el paciente se expone al frio o mete las manos en agua fría uno o mas dedos se empalidecen
( fase isquémica por espasmo de las arteriolas ), luego los capilares y las vénulas se dilatan y aparece
la cianosis, finalmente al volver a entrar en calor la extremidad , cede el vasoespasmo y aumenta el
flujo sanguíneo ( fase de rubor o hiperemia reactiva ), en esta fase el paciente experimenta dolor, el
fenómeno de raynaud se divide en dos categorías :

1. Forma idiopática denominada enfermedad de raynaud.

2. Forma secundaria la cual se le da el nombre de síndrome de raynaud.

Causas : colagenopatias vasculares, síndrome del opérculo torácico, lesiones por frio, tocar
piano con gran frecuencia, derivados ergotaminicos.

A los pacientes que presentan síndrome de raynaud, interrogarlos sobre síntomas que orienten hacia
LES o Escleroderma, personas que exponen sus manos a fuertes vibraciones.

Examen físico : se realiza mediante la inspección y la palpación, solo en situaciones especiales se

utiliza la auscultación, las extremidades superiores pueden examinarse con el paciente en cualquier
posición, las extremidades inferiores preferiblemente acostado, en el miembro superior debe
comenzar por las manos y continuar hacia los hombros, en el inferior iniciar en los pies y finalizar en
las caderas, comparar una extremidad con la del lado opuesto con el objeto de observar la simetría
o advertir la presencia de patología unilateral. Tener en cuenta las características de la piel, las uñas,
estado de los huesos y articulaciones, se deben palpar los pulsos y definir el estado de las arterias
y las venas, buscar adenopatías o movimientos anormales.

Miembros superiores : mediante la palpación es necesario apreciar la temperatura, humedad,

contextura de la piel, mediante la inspección se aprecia si las extremidades son simetricas, defectos
congénitos, deformidades, inflamaciones unilaterales.

Forma y tamaño

Aumento de volumen de los miembros se presenta por edema, que puede ser unilateral o bilateral,
es mas frecuente en las extremidades inferiores, el de la insuficiencia cardiaca y nefropatías
generalmente es bilateral, el edema es unilateral cuando las venas del brazo o de la axila se
obstruyen por trombosis local o son comprimidas por tumores o adenopatías. El grado de desarrollo
muscular esta en relación con la constitución física del individuo, con su estado nutricional y con el
desarrollo del resto de su sistema muscular, atrofias limitadas a grupos musculares de una
determinada región puede ser debida a enfermedad de la neurona motora periférica, enfermedad
muscular por falta de uso como ocurre en casos de fracturas o de enfermedad reumática crónica.
Vasos sanguíneos y linfáticos

Cuando el miembro esta en posición declive las venas se aprecian distendidas y se colapsan si el
miembro se eleva colocándolo a un nivel por encima de la cabeza, se debe apreciar la arteria radial
y humeral, para determinar pulsos normales , ausentes o disminuidos.

Piel y faneras

El eritema nudoso es una lesión de la piel que se presenta en miembros inferiores generalmente, lo
mismo ocurre con el livedo reticularis, los nódulos subcutáneos de la artritis reumatoidea se localizan
en la cara dorsal del antebrazo, generalmente en tercio superior, en caso de enfermedades
hemorrágicas o purpuricas pueden aparecer ptequias en forma de puntos de color rojizo o morado
que no desaparecen con la digitopresion.

MANO

La mano es la tarjeta de presentación de los pacientes reumáticos, tener en cuenta estas

características :

- Hipertiroidismo : mano caliente y sudorosa.

- Hipotiroidismo : mano fría, seca y aspera.

- Psiconeurotico : mano fría y sudorosa.

- Artritis reumatoidea : mano caliente y seca.

- Oclusión arterial : mano fría y palida.

- Oclusión venosa : mano fría y cianótica.

Tamaño

En la acromegalia las manos son grandes y los dedos anchos, en el mixedema hay abultamiento de
los tejidos blandos, en el síndrome de Marfan los huesos se alargan lo que hace ver los dedos largos
y delgados ( aranodactilia ).

Color y trofismo

En la cirrosis hepática se observa enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar, la cara dorsal
de la mano es sitio de predilección para la dermatitis de la pelagra, la cianosis sea central o periférica
se manifiesta en las manos , hay un tipo de cianosis que afecta solamente las extremidades en su
porción distal y recibe el nombre de acrocianosis, esta se acompaña de frialdad de las extremidades
, es mas frecuente en las mujeres se exacerba con el frio.

La eritromelalgia consiste en un enrojecimiento brusco y doloroso de los dedos, atribuido a una

vasodilatación paroxística, es mas común en los hombres, en las épocas calurosas.

Se da el nombre de fenómeno de Raynaud a un episodio de constriccion de las pequeñas arterias o

arteriolas de las extremidades que ocasionan cambios en el color de la piel de uno o varios dedos,
con frecuencia son episodios de corta duración, comienzan con palidez, seguida de cianosis y
finalmente de rubor. Estos síntomas generalmente se desencadenan o se agravan cuando las
extremidades se exponen al frio. Si el cuadro no va asociado a una enfermedad conocida se le da el
nombre de fenómeno de raynaud, el cual predomina en mujeres jóvenes, recibe el nombre de
enfermedad de raynaud si se asocia con determinadas enfermedades como colagenosis ( lupus
eritematoso sistémico, escleroderma ), manos están expuestas a fuertes vibraciones, enfermedades
arteriales obliterativas.

Infecciones

A las lesiones infecciosas de los dedos se le da el nombre de panadizos, si se extiende a la palma

de las manos se llama flemones, y si compromete las vainas sinoviales se les denomina tenosinovitis.

Posiciones y deformidades :

Mano de simio : se caracteriza por aplanamiento de la palma y porque el pulgar aparece llevado un
poco hacia atrás y ha perdido la capacidad de realizar el movimiento de oposición, secundario a
paralisis y atrofia de los musculos de la eminencia tenar por lesión del nervio mediano. La mano
simiana puede acompañarse de hiperextension de la primera falange de los dedos índice y medio
con flexion de la segunda y tercera falange de esos mismos dedos , lo que da un aspecto en garra
( garra del mediano ). Cuando se lesiona el cubital los afectados son los dedos anular y meñique
produciéndose hipertensión de la primera falange y flexion de las otras dos : es la denominada garra
del cubital. La mano caída es decir en flexion se presenta cuando hay paralisis de los musculos
extensores inervados por el nervio radial.

En la tetania hay un estado de contractura de los musculos distales de manos y pies, en las manos
esta contractura se traduce por flexion de la muñeca y de las articulaciones metacarpofalangicas
unida a hiperextension de las articulaciones interfalangicas y aducción del pulgar, los dedos se
agrupan alrededor del medio y la palma de la mano se ahueca porque sus bordes internos y externo
tratan de aproximarse es la llamada mano del partero.

Anormalidades tendinosas :

Dedo en resorte : en la AR es común que se formen nódulos en los tendones especialmente en

los flexores, los xantomas tendinosos son depósitos lipidicos que se ven en algunas hiperlipidemias
y que se localizan de preferencia en los tendones extensores, toman la forma de pequeñas
tumoraciones blandas que se mueven hacia adelante y hacia atrás de acuerdo con el movimiento
del tendón.

La contractura de Dupuytren es una deformación debida al engrosamiento, fibrosis y retracción de

la aponeurosis palmar lo que traba los tendones y hace que uno o varios dedos permanezcan en
flexion, los mas afectados son los dedos anular y meñique, además se palpan nódulos duros
subcutáneos en la palma a nivel de la base del dedo anular.

Procesos articulares : inflamación articular ( artritis ), las articulaciones de la mano se apreciaran

hinchadas , dolorosas y calientes, ocasionalmente enrojecidas, en la artritis reumatoidea y el lupus
eritematoso sistémico, esta inflamación se localiza en forma característica en la articulación
interfalangica proximal de los dedos de las manos ocasionando un ensanchamiento o abultamiento
en la parte media del dedo y de ahí el nombre de dedos fusiformes que se les da a los que presentan
esta deformación.

Si la inflamación articular persiste por largo tiempo se puede presentar anquilosis o sea la perdida
total o parcial del juego articular debido a bridas fibrosas periarticulares ( anquilosis fibrosa ) o
puentes oseos ( anquilosis osea ).
La inflamación articular de larga data da lugar a una serie de deformaciones lentamente progresivas
como consecuencia de la atrofia muscular, de las retracciones tendinosas y del debilitamiento de
los ligamentos lo que ocasiona subluxaciones, algunas de estas deformaciones son :

a. Desviación cubital de los dedos : todos los dedos se inclinan hacia el borde cubital de la
mano.

b. Pulgar en silla de montar : hiperextensión de la articulación interfalangica.

c. Dedos en cuello de cisne : hiperextensión de las articulaciones interfalangicas proximales

con flexion de las interfalangicas distales.

d. Deformidad en botonera : flexion de la articulación interfalangica proximal e hiperextensión

de la articulación interfalangica distal.

e. Dedo en gatillo : después de haberlo flexionado el paciente es incapaz de extender ese dedo
teniendo que ayudarse con la otra mano para poder conseguirlo, es producido por
tenosinovitis a la altura de la cabeza de los metacarpianos.

Todas estas alteraciones se ven los casos avanzados de artritis reumatoidea.

Una deformación característica de la artropatía degenerativa son los nódulos de Heberden ,

localizados en las articulaciones interfalangicas distales, consisten en engrosamientos redondeados
de consistencia dura, ligeramente dolorosos, de tamaño variable, casi nunca mas grandes que una
arveja y que a la vista se aprecian como abultamiento de las caras interna y externa de las
articulaciones mencionadas.

Cuando formaciones de esta índole se situan en las articulaciones interfalangicas proximales se les
da el nombre de nódulos de bouchard, estos últimos podrían ensanchar los bordes de las
articulaciones interfalangicas proximales dando a los dedos un aspecto que podría confundirse con
los dedos fusiformes de la artritis reumatoidea .

Los nódulos de heberden y bouchard no deben ser confundidos con los tofos gotosos. Los tofos
son un conglomerado de urato monosodico en los cartílagos, en el periostio, en los tendones, no
tienen localización predilecta y su tamaño y consistencia son muy variables.

Hipocratismo digital

Deformación de los dedos descrita por hipocrates, el fenómeno es el resultado de un crecimiento o

esponjamiento del lecho ungueal lo que empuja gradualmente hacia arriba la parte proximal de la
uña, los cambios consisten en aumento del flujo y vasolidatacion de las arteriolas y capilares con
formación de edema intersticial en las ultimas falanges de los dedos.

La ultima falange de los dedos de la mano en el extremo proximal de la uña forma un angulo de
160 grados abierto hacia arriba con los tejidos blandos que cubren la raíz de esa uña ( angulo de
Lovibond ), los signos mas precoces de hipocratismo son :

a. Obliteración del angulo de Lovibond el cual llega a los 180 grados.

b. Signo de la uña flotante.

Al progresar el hipocratismo la uña se va encorvando en sentido longitudinal como transversal, hasta
que toma la apariencia de lo que se denomina uñas en vidrio de reloj, los tejidos blandos de la ultima
falange se van hipertrofiando hasta tomar el aspecto en palillo de tambor.

Contractura isquémica de Volkman

Producida por acortamiento de los musculos flexores del antebrazo, secundario a isquemia
compresiva, se manifiesta por una mano en garra en el momento en que la muñeca se coloca en
extensión, fenómeno que desaparece al colocar la muñeca en flexion y reaparece al volver a
colocarla en extensión.

Movimientos anormales

En el hipertiroidismo se encuentra un temblor fino de las manos, en el parkinsonismo existe el

denominado temblor en reposo. Los movimientos de la corea son desordenados, sin ritmo, bruscos,
especialmente en los miembros superiores.

La anormalidad neurológica mas característica del precoma hepático es el llamado aleteo de las
manos asterixis, se pone en evidencia haciendo que el paciente extienda sus miembros superiores
y separe sus dedos, se observan entonces rapidos movimientos de flexion y extensión a nivel de la
articulación de la muñeca y de las articulaciones metacarpofalangicas.

Otros hallazgos :

Nodulos de Osler : caracteristicos de la endocarditis infecciosa subaguda, son pequeños como

cabeza de alfiler dolorosos y ubicados en las yemas de los dedos, son producidos por pequeños
embolias que ocluyen los vasos cutáneos, son transitorios con una duración de 4 semanas en
promedio.

Debilidad de la mano asociada con dolor en el territorio del nervio mediano sugiere la presencia de
un desorden local conocido como síndrome del túnel carpiano, este síndrome es debido a la
compresión del mediano cuando pasa por el túnel formado por los huesos del carpo y el ligamento
transverso del mismo, manifestaciones :

1. Parestesias ( hormigueos ) y dolor en la cara palmar de los dedos pulgar, índice medio y
mitad radial del anular.

2. Provocación de estas parestesias y/o del dolor al percutir el mediano en la cara palmar de
la muñeca, signo de Tinel

3. Debilidad de los musculos de la eminencia tenar, el pulgar pierde fuerza para los
movimientos de aducción, oposición y flexion, signo de froment

4. Extension del codo y al mismo tiempo haga una dorsiflexion forzada de la mano por un
minuto con ello se distiende el nervio mediano y la aparición de dolor y /o parestesias.

MUÑECA

La articulación de la muñeca con frecuencia se ve comprometida en las poliartritis ( artritis

reumatoidea y colagenosis ), en ese caso la articulación estará hinchada, dolorosa y limitada de sus
movimientos. En el dorso de la muñeca puede aparecer un pequeño tumor redondeado, duro,
irreducible, no doloroso, que se hace prominente al flexionar la mano, es el quiste de las vainas
tendinosas que se conoce con el nombre de ganglion.

La tenosinovitis de querbain consiste en un engrosamiento por inflamación de las vainas tendinosas

del abductor largo y el extensor corto del pulgar a su paso por un túnel sobre la apófisis estiloides
del radio y se manifiesta por dolor, el cual se exacerba al presionar dicha apófisis.

BRAZO Y ANTEBRAZO

El tamaño y forma del brazo y el antebrazo pueden estar alterados en casos de atrofias musculares,
luxaciones, fracturas, tumores o transtornos metabólicos del esqueleto, enfermedad de paget y
osteogenesis imperfecta.

El antebrazo no sigue una línea recta con el brazo sino que forma un pequeño angulo de abducción,
si este angulo se acentua por desplazamiento anormal del antebrazo hacia afuera se tiene la
deformidad llamada cubito valgo ocasionado generalmente por fractura inferior del humero, el caso
contrario osea la formación de un angulo de aducción por desplazamiento del antebrazo hacia
adentro constituye el cubito varo.

El codo es sitio frecuente de localización de xantomas, tofos, nódulos subcutáneos.

La bursitis del olecrano se presenta como un tumor en forma de bolsa de consistencia renitente ya
que su contenido es liquido.

En la epicondilitis lateral o externa existe dolor en la cara externa del codo con irradiación a la cara
dorsal del antebrazo, a la palpación se comprueba que hay dolor en la parte anterior del epicondilo
externo del humero.

En la epicondilitis medial o interna el punto sensible es el epicondilo interno.

Cuando se explora el brazo es importante palpar el nervio cubital a la altura de la corredera del
epicondilo humeral, allí este nervio se aprecia engrosado en casos de lepra, debe palparse el ganglio
epitroclear que esta arriba y detrás de la tróclea del humero, este ganglio se encuentra aumentado
de tamaño en infecciones de la mano y el antebrazo, artritis reumatoidea, lupus.

HOMBRO

En las luxaciones de la articulación escapo-humeral se produce un aplanamiento del hombro ya que

en estas condiciones la cabeza del humero deja de estar situada por debajo del deltoides. Si la
luxación es anterior la cabeza humeral se palpa en la región anterior del hombro y el brazo se halla
colocado en rotación externa y ligera abducción, si la luxación es posterior el brazo esta rotado hacia
adentro y el paciente no puede hacerlo rotar hacia afuera.

MIEMBROS INFERIORES

Hay que descubrir las extremidades completamente y observarlas en conjunto con el fin de
evidenciar atrofia muscular, artropatías, edemas bilateral o unilateral, defectos congénitos.

Si se sospecha que hay acortamiento de un miembro se debe comparar su longitud con la del
miembro opuesto utilizando una cinta métrica desde la espina iliaca anterosuperior a la punta del
maléolo interno. Acortamiento de un miembro puede verse en los siguientes casos : luxación
congénita de la cadera, TBC articular, necrosis aséptica de la cabeza femoral.

Tamaño y forma

El volumen de los miembros inferiores depende en gran parte del estado nutricional del individuo,
también puede verse aumento de volumen en el edema, el cual puede demostrarse por depresión o
fóvea que se forma al presionar con el dedo, el edema por falla cardiaca es bilateral y simétrico, es
de predominio vesperal, el edema renal es de predominio matinal , el paciente se despierta
hinchado, el linfedema es por obstrucción del drenaje linfático, es un edema duro indoloro que no
deja fóvea, causas mas frecuentes linfangitis, vaciamiento ganglionar por cáncer, cuando el edema
es acentuado y prolongado la piel se acartona y toma un aspecto de piel de naranja, estos casos se
les da el nombre de elenfatiasis.

Vasos sanguíneos

El examen de los miembros inferiores debe incluir la palpación de la arteria femoral, poplítea, tibial
posterior, pedia.

Ulceras Se clasifican en :

Ulceras por procesos arteriales :

a. La de la arterioesclerosis ( ateromatosis ) obliterante : cuando es severa es frecuente que

se acompañe de ulceraciones y gangrena de los artejos y de la parte distal del pie,
generalmente después de traumatismos.

b. Ulcera hipertensiva o de Martorell : se presenta en hipertensiones severas, ulcera circular

de bordes netos, muy dolorosa, localizada en el tercio medio o en el inferior de la cara antero-
externa de la pierna, los pulsos están presentes.

c. Tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger : predomina en hombres menores de

40, las ulceraciones son muy dolorosas, se localizan en los artejos, en los talones o en la
región pre – maleolar.

Ulceras por procesos venosos :

a. Síndrome postflebitico : ulceras que pueden ser grandes son poco dolorosas , se situan en
el tercio inferior de la cara interna de la pierna, especialmente en la región maleolar y se
acompaña de edema y dermatitis ocre.

b. Varices : cuando las varices están avanzadas producen dermatitis ocre, eczema varicoso y
ulceraciones generalmente de tamaño mas pequeño que las del síndrome post flebitico

Ulceras por procesos infecciosos :

a. Leishmaniasica : se localiza en zonas expuestas de la piel, tercio inferior de la pierna,

antebrazos, comienza como una papula eritematosa que se rompe ocasionando una ulcera
redondeada de bordes netos, cortados a pico, con un fondo granulomatoso o recubierto
de exudado seroso o sanguinopurulento que al secarse deja costras.
Ulceras de decúbito ( escaras ) : aparecen por presión constante y prolongada sobre prominencias
oseas recubiertas de piel mal nutrida y macerada, se localizan en las regiones sacroiliacas y en los
talones, se presentan en pacientes por largo tiempo en reposo, especialmente en ancianos,
desnutridos o con problemas neurológicos e incontinencia esfinteriana.

MUSLO Y PIERNA

Deformaciones :

Las principales deformaciones del muslo y de la pierna son debidas a alteraciones oseas traumáticas
o metabólicas ( fracturas, raquitismo, osteomalacia, enfermedad de paget ).

Normalmente el muslo y la pierna forman un angulo ligeramente abierto hacia afuera, cuando este
angulo se altera, es decir tiende a ser mas cerrado se dice que hay genu valgo el cual si es muy
exagerado hace que las rodillas se rocen cuando el paciente camina. Genu varu es la condición
inversa o sea cuando el angulo esta abierto hacia adentro lo que hace que las rodillas se separen y
se dirijan hacia afuera.

Otros hallazgos

El eritema nudoso consiste en nódulos subcutáneos dolorosos con enrojecimiento mas o menos
marcado de la piel que los recubre, generalmente son bilaterales, su sitio de elección es la cara
anterior de la pierna pero también pueden verse en los muslos y en los antebrazos, son
manifestaciones de diversas enfermedades : lepra, tuberculosis, sarcoidosis y enfermedades
reumáticas.

El livedo reticularis consiste en un moteado de la piel de color rojo azuloso, la piel de la pierna y
también de los brazos parece con trazos irregulares, tomando una apariencia de malla irregular,
esta condición que predomina en el sexo femenino se acompaña de parestesias, dolor sordo, frialdad
de piernas y pies, hay tres tipos :

a. Cutis marmorata : es el moteado que se acentua con el frio y se atenua o desaparece con
el calor.

b. Livedo reticularis idiopático el moteado es mas acentuado, y no se modifica con los cambios
de temperatura

c. Sintomático el moteado es persistente y se acompaña de evidencias de otras enfermedades

subyacentes tales como periarteritis nudosa, crioglobulinemia, lupus eritematoso sistémico.

El quiste poplíteo ( quiste de Baker ) consiste en una hernia sinovial de contenido liquido que se
palpa como una masa blanda renitente bien delimitada localizada en la región posterointerna o
posteroexterna del hueco poplíteo.