Nefropatía del

EMBARAZO
 CAMBIOS ANATÓMICOS Y
HEMODINÁMICOS
ASOCIADOS A LA GESTACIÓN
Clin J Am Soc Nephrol 7: 2073–2080, December, 2012
Anatómicos
Incremento en el tamaño de 1 a 1.5 cm por hidronefrosis (83%).
Dilatación de ureteros por útero grávido y por progesterona que
disminuye el tono y la contracción ureteral.

Adv Chronic Kidney Dis. Author manuscript; available in PMC 2014 July 09.
Cambios renales en embarazo

Hidronefrosis por acción de progesterona miorelajante

Aumento de capacidad vesical, vaciamiento incompleto

Todo esto conlleva a reflujo vesico-ureteral

Con ascenso de bacterias al tracto urinario superior

Aumento de pH urinario por excreción urinaria de bicarbonatos

 Cambios glomerulares
Al final del primer trimestre y en la semana 20-24 la presión
arterial comienza a caer por vasodilatación sistémica.

La TFG incrementa en el 1ª y 2ª T hasta un 60% debido a la

hipervolemia y la disminución de la presión oncótica (270
mOsm/kg)por hemodilución.

Recuperación de daño renal en 3 meses postparto

aproximadamente, persistencia de microproteinuria.

Seminars in Nephrology, Vol 31, No 1, January 2011, pp 4-14

 ON
Relaxina:
Sensibiliza a los
receptores de óxido
nítrico en el endotelio.
Producido por cuerpo
lúteo,decidu y
placenta

↑Renina y angiotensina
Autoanticuerpos activadores de los
Insensibilidad a las
receptores de angiotensina, que
mismas a nivel perifèrico y
permanecen hasta 6 semanas
a nivel renal.
posteriores al nacimiento. Presentes
también en rechazo a trasplante renal y
en hipertensión maligna. Seminars in Nephrology, Vol 31, No 1, 2011, pp 4-14
 Proteinuria
Causada por :
- hiperfiltración
- pérdida de la selectividad de
proteínas con base a las
cargas.
Se cree que el Factor de
crecimiento del endotelio vascular
(VEGF) garantiza la integridad de
las fenestraciones. Que la placenta
libera a sFlt-1, unión a los
receptores de VEGF
Adv Chronic Kidney Dis. PMC 2014 July 09.
RCOG 2003 Br J Obstet Gynaecol 110, pp. 831– 836
 Proteinuria
Endoteliosis: edema en las células
endoteliales, invasión del área del
espacio capilar, obliteración de las
fenestraciones.

Adv Chronic Kidney Dis. Author manuscript; available in PMC 2014 July 09.
RCOG 2003 Br J Obstet Gynaecol 110, pp. 831– 836
Alteraciones hidroelectrolíticas

Na+: 900 to 1000 mEq

K+:320 mEq
Clin J Am Soc Nephrol 7: 2073–2080, December, 2012
 LESION RENAL
AGUDA ASOCIADA
AL EMBARAZO
 EPIDEMIOLOGIA

1960 – 1/18000 1980 – 15 % 1990 – 10 %

Canadá 1 /10000
15 – 20 % - Aborto Séptico
Tercer trimestre asocia a Mortalidad 20 %

Semin Nephrol. 2017 Jul;37(4):378-385 Indian J Nephrol. 2017 Jul-Aug; 27(4): 258–270.
 ETIOLOGIA
• Distribución bimodal - picos de
incidencia:
• Primer trimestre - Aborto séptico – Nefritis
lúpica.
• Tercer trimestre complicaciones
obstétricas

• Se dividen en tres grupos principales

1. Complicaciones obstétricas
2. Trastornos específicos del embarazo
3. Causas diversas

Semin Nephrol. 2017 Jul;37(4):378-385 Indian J Nephrol. 2017 Jul-Aug; 27(4): 258–270.
 ETIOLOGIA
• Distribución bimodal - picos de COMPLICACIONES OBSTETRICAS
incidencia: ABORTO SEPTICO
• Primer trimestre - Aborto séptico – Nefritis HEMORRAGIA UTERINA
lúpica. SEPSIS PUERPERAL
• Tercer trimestre complicaciones obstétricas TRANSTORNOS ESPECIFICOS DEL EMBARAZO
PRECLAMPSIA / ECLAMPSIA
SINDROME DE HELLP
• Se dividen en tres grupos principales HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
1. Complicaciones obstétricas CAUSAS DIVERSAS
2. Trastornos específicos del embarazo NEFRITIS LUPICA
3. Causas diversas PIELONEFRITIS AGUDA
DESHIDRATACION

Semin Nephrol. 2017 Jul;37(4):378-385 Indian J Nephrol. 2017 Jul-Aug; 27(4): 258–270.
“Escribe una cita aquí”

– Juan Pérez
– Juan Pérez
Patología renal en embarazo

1. Insuficiencia renal aguda

Consecuencia de necrosis tubular aguda, necrosis renal cortical,

insuficiencia renal posparto

Necrosis tubular aguda por nefrotoxicidad por sustanciasy/o

fármacos
 Patología renal en embarazo
Necrosis cortical por aborto séptico, hemorragia, deshidratación
severa (hiperémesis gravídica), preeclampsia, síndrome de
HELLP, abruptio placentae, hígado graso agudo del embarazo.

IRA postparto 1 a 2 días después del parto puede ser por

sangrado, proceso viral en embarazo, alteraciones
hematológicas.

Litiasis renal cólico nefrítico

 DIAGNOSTICO
• Aumento fisiológico TFG 50-80 %
Aumentos discretos de Cr
• Aumento de volumen plasmático
Enmascarar LRA
• Disminución de creatinina sérica

•Aumento repentino en Cr> 1 mg / dl

Definición no estandarizada (AKIN, RIFLE)
• Clínica
Aumento Mayo
rápido – de
(48 h) HAS/DM/PE
Cr 0.5 mg /–dlAKIN
sobre1basal

Oliguria / anuria

Requerimiento dialitico

Semin Nephrol. 2017 Jul;37(4):378-385 Indian J Nephrol. 2017 Jul-Aug; 27(4): 258–270.
 ESTIMACION DE FILTRADO GLOMERULAR
Cl in Gold Stándar

• Costoso
• Poco practico

1. Fuera de embarazo subestima 11.9 ml/min

2. Embarazo - 41.1 ml/min
3. Preclampsia - 23.3 ml/min

Cl cr VS MDRD
Subestima 6,8 +/- 34 ml/minuto
TFG 60-74 ml/min CI 95%

L. P. J. Marques et al. / Health 3 (2011) 32-36 BJOG. 2008 Jan;115(1):109-12. Epub 2007 Oct 25
 ESTIMACION DE FILTRADO GLOMERULAR
Cl in Gold Stándar

• Costoso
• Poco practico
La depuración de creatinina por
recolección de orina de 24 horas 1. Fuera de embarazo subestima 11.9 ml/min
2. Embarazo - 41.1 ml/min
sigue siendo el método preferido 3. Preclampsia - 23.3 ml/min

para la estimación de TFG en la Cl cr VS MDRD

embarazada Subestima 6,8 +/- 34 ml/minuto
TFG 60-74 ml/min CI 95%

L. P. J. Marques et al. / Health 3 (2011) 32-36 BJOG. 2008 Jan;115(1):109-12. Epub 2007 Oct 25
Síndrome nefrótico en el embarazo
• Asociado a preeclampsia
• Ciclico del embarazo
• Glomerulonefritis primaria asociada al embarazo
• Glomerulonefritis secundaria enfermedad sistémica
(LES, nefropatía diabética, amiloidosis, etc)
• Glomerulonefritis asociada a mola hidatiforme y tumores
trofoblásticos
 PREECLAMPSIA

Trastorno Aparición – 20 SDG

multisistemico exclusivo • HTA nva aparición [>140/90]
del embarazo • Proteinuria [>300 mg/dl]

Alteraciones sistémicas Cuadro clínico

• Trombocitopenia • Dolor epigástrico (40-90 %)
• Transaminasas hepáticas • Dolor hipocondrio derecho
• Insuficiencia renal • Nausea, vomito
• Cefalea
• Edema pulmonar
• Tinitus
• Trastornos cerebrales
• Fosfenos
Adv Chronic Kidney Dis. 2013 May;20(3):280-6 Indian J Nephrol. 2017 Jul-Aug; 27(4): 258–270.
 PREECLAMPSIA

Adv Chronic Kidney Dis. 2013 May;20(3):280-6 Indian J Nephrol. 2017 Jul-Aug; 27(4): 258–270.
 PREECLAMPSIA
Edema endotelial

Desprendimiento endotelial
• Vasoconstricción renal
• Disminución flujo plasmático renal
Depósitos subendoteliales • Reducción de la TFG en 30% -40%
Obstrucción de luz capilar

LRA asociada a 1 PE representa 15- Mayor asociación

% - PE Grave 20 % de LRA < 32 SDG

SINDROME
NECROSIS
TUBULAR AGUDA
Adv Chronic Kidney Dis. 2013 May;20(3):280-6 Indian J Nephrol. 2017 Jul-Aug; 27(4): 258–270.
 COMPLICACIONES
• Coagulopatia diseminada 10-20 %
• Síndrome de HELLP 20 %
• Edema pulmonar 2 -5 %
• LRA 1-5 %
• Desprendimiento de placenta 1-2%
• Media ponderada a 7.1 años

• Microalbuminuria 31 % PE vs 7% emb normoevolutivo

• RR microalbuminuria PE severa 8.17 - PE leve 4.64

• Diferencia Cr sérica 0.3

• Direncia TFG 0.04 mL/min

Am J Kidney Dis. 2010 Jun;55(6):1026-39 Indian J Nephrol. 2017 Jul-Aug; 27(4): 258–270.
Manejo del síndrome nefrótico en el embarazo
• Edema
• Presión arterial
• Lesion renal aguda
• Riesgo trombótico
• Anemia
• Malnutrición
• Deficiencia de vitamina D
• Riesgo de infección
• Evitar fármacos (AINE´S)
ENFERMEDAD RENAL
CRONICA
 ¿PUEDEN LOS RIÑONES ENFERMOS
TOLERAR LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL
EMBARAZO?
 INCAPACIDAD PARA DEFICIENCIA DE
AUMENTAR VITAMINA D
HORMONAS
RENALES

ERC – EMBARAZO – 4%
ANEMIA CRONICA
20 – 39 AÑOS HEMORRAGIA
DIAGNOSTICO DURANTE EL PRENATAL
PERIPARTO

FARMACOS - PRECLAMSIA
NEFROTOXICIDAD 40 %
BMJ 2008;336:211
BJOG 2008;115(1):109–12.
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA - METAS
• Objetivos a corto plazo – evitar lesión orgánica y preservar desarrollo
fetal
• El Instituto Nacional de Salud y Clínica <150/100 mmHg
• El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos <160/110 mmHg.
• Hipertensión grave ≥160 / 110 mmHg se asocia con
• Apoplejía materna
• Abrupto placentae

• KDOQI tratamiento farmacológico si TA >140/90 mm Hg.

• Objetivo TA < 130/80 mmHg

BMJ 2008;336:211
PRIMERA LINEA
Agentes de primera línea
Nifedipino Vía Oral
Labetalol Vía Oral o IV
Metildopa Via Oral
Ventajas Desventajas
Formulación de liberación Asfixia perinatal, parto
prolongada / dosificación una vez pretermino, prematurez
al día.
Beneficio teórico de α-bloqueo Bradicardia fetal, hipoglucemia,
en el flujo sanguíneo placentario hipotensión y depresión
respiratoria
Amplios datos de seguridad Fatiga, sedación, poca eficacia,
corta duración de acción

Metildopa se usa con menos frecuencia porque comúnmente causa náuseas, fatiga y puede aumentar
las enzimas hepáticas, monitoreo cada 6-12 semanas y encaso de fiebre inexplicada, tolerancia 2-3
meses.
Chronic Renal Disease,2015, Pages 800-812 Sharon I. Maynard, Ravi E. Thadhani
SEGUNDA LINEA

Agentes de segunda linea Ventajas Desventajas

Verapamil / Diltiazem Parece ser seguro Hipotensión, bradicardia y paro
cardiaco.

Metoprolol Vía oral o IV Formulación de liberación Datos de seguridad limitados

prolongada / dosificación una vez al Restricción crecimiento intrauterino
día Bradicardia e hipoglucemia

Hidralazina Via Oral o IV Experiencia clínica extensa Taquicardia materna, hipotensión

materna

Nicardipina IV Amplia experiencia clínica como Requiere administración

tocolítico intravenosa

Chronic Renal Disease,2015, Pages 800-812 Sharon I. Maynard, Ravi E. Thadhani

FARMACOS A EVITAR
Fármacos generalmente
evitados
Tiazidas, diuréticos de asa
Espironolactona
Atenolol
Nitroprusiato (IV)
Ventajas
No hay efectos fetales adversos
claros
Eficaz para el hiperaldosteronismo
primario
Ninguna, usar otro agente
Rápidamente efectivo para uso a
corto plazo si otros agentes
fallan o están contraindicados
Chronic Renal Disease,2015, Pages 800-812 Sharon I. Maynard, Ravi E. Thadhani
Desventajas
Ictericia y trombocitopenia
materno fetal.
Disminución de aumento fisiológico
de volumen plasmático
Riesgo teórico de la feminización
de los fetos masculinos
Restricción de crecimiento fetal
Riesgo de intoxicación por cianuro
en el feto
 IECA - ARA II

FDA 1986
Atraviesan la barrera placentaria
Riesgos fetales en el 2° y 3° trimestre
Displasia del túbulo renal
Agenesia renal
Oligohidramnios
Pulmones hipoplásicos
Hipotensión neonatal
Bradicardia fetal

BMJ 2008;336:211
ANEMIA

La Anemia ERC- GFR < 30 ml / min / 1,73 m2

Fertilidad severamente afectada

Anemia severa atribuible a ERC es poco común

La eritropoyetina es segura en el embarazo

Suplementos de hierro por vía oral

El rango objetivo de (Hb> 11 g / dL)

Chronic Renal Disease,2015, Pages 800-812 Sharon I. Maynard, Ravi E. Thadhani

RECOMENDACIÓN DIETETICA

Ingesta de proteínas de 1,5 g/kg/d [HD] y 1,8 g/kg/d [DP]

Ingesta calórica 30-35 kcal/kg/d

Ingesta de líquidos 750-1,500 ml/d

Calcio 1,500 mg/d

Medir y suplementar 25OH vitamina D cada trimestre

Fósforo oral, o durante el dializado

 HEMODIALISIS

• Diálisis prolongada
• períodos de gestación más largos
• mayores pesos al nacimiento
• mayor supervivencia fetal

• Una vez el embarazo se diagnostica

• 20 horas por semana
• BUN prediálisis < 50 mg / dl

• Frecuencia del tratamiento - 4 a 6 días por semana

Advances in Chronic Kidney Disease.Reddy, Sai Subhodhini; Holley, Jean L, 2007:14,2.pag146-155

DIALISIS PERITONEAL
• No existe reportes de mayor incidencia de peritonitis durante embarazo

• La peritonitis puede llevar a un parto prematuro

• Hemoperitoneo
• Desprendimiento de placenta
• Hemorragia uterina
• Aborto espontáneo inminente.

• Aumentar el número de intercambios en lugar del volumen – tolerancia tercer trimestre

• Cesárea por vía extraperitoneal

• DP con pequeños volúmenes de permanencia después de 24 horas.

Advances in Chronic Kidney Disease.Reddy, Sai Subhodhini; Holley, Jean L, 2007:14,2.pag146-155

“Manuscrito anatómico A”
1510-1511
Leonardo Da Vinci