Quemaduras

Int. Katyna Nahuelcura H.

Dra. Adriana Lobos
Internado de Cirugía – Hospital Dr. Gustavo Fricke
Mayo 2016
TEMARIO
Definición

Epidemiología

Etiología

Fisiopatología

Diagnóstico

Manejo, Reanimación, Tratamiento

I. DEFINICIÓN

“Son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos

agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente
eléctrica, frío), químicos (cáusticos, ácidos) y biológicos (medusas), que
provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción
total de las estructuras”
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007

La quemadura es la lesión de los tejidos vivos, resultante de la exposición a

agentes físicos, químicos o biológicos que puede originar alteraciones locales
o sistémicas, reversibles o no dependiendo de varios factores.
Andrades P., Sepúlveda S. Cirugía Plástica Esencial, Universidad de Chile, 2005.
II. EPIDEMIOLOGÍA

• Tasa global de mortalidad por quemaduras: 0,5 – 2,1 por 100.000

habitantes (países desarrollados).
• Incidencia en Chile: 50-70/100.000
• Mortalidad: en descenso, excepto >60 años
• Letalidad de quemaduras ha disminuido.
• En Chile: quemaduras son responsable del 20% de las muertes
accidentales en menores de 15 años.
• 90% relacionadas con calor (líquidos calientes, objetos calientes o
fuego)
• Especialmente en niños: la mayoría ocurre en el hogar por líquidos
calientes.

C. Sciaraffia, P. Andrades. Cirugía Plástica Esencial, Universidad de Chile, 1ª Edición, Septiembre 2005.
 III. ETIOLOGÍA

Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos

85% 12% 3%

 Fuego (55%): principal Relacionados con área Algunas secreciones de

causa en adultos. laboral. reptiles, medusas e
 Líquidos calientes  Ácidos insectos
(25%): principal causa  Álcalis
en niños.  Derivados del
 Electricidad (5%) (alto petróleo
voltaje>1000 mA)
 Radiación solar,
radioactividad, frío
(congelación)
IV. FISIOPATOLOGÍA
Zonas de Jackson

Zona de Coagulación Zona de Estasis Zona de Hiperemia

 IV. FISIOPATOLOGÍA
Zonas de Jackson

Zona de Coagulación Zona de Estasis Zona de Hiperemia

Zona central, que recibe el

estimulo más directo de la
quemadura.
Pérdida irreversible de tejido
(hay tejido muerto), por
coagulación de las
proteínas constitutivas.
 IV. FISIOPATOLOGÍA
Zonas de Jackson

Zona de Coagulación Zona de Estasis Zona de Hiperemia

Zona circundante
 Disminución en la perfusión
tisular
 Tejido potencialmente salvable
 Hipotensión, infección, edema
pueden dañar esta zona
 Dependiendo del tratamiento
puede avanzar a una zona de
coagulación o a una zona de
hiperemia. Por lo que el
tratamiento busca salvar esta
zona y que no avance a zona
de coagulación (necrótico).
 Se ve afectada por la
hipotensión (Es importante la
reposición de volumen),
infecciones y el edema
excesivo.
 IV. FISIOPATOLOGÍA
Zonas de Jackson

Zona de Coagulación Zona de Estasis Zona de Hiperemia

Zona vital

 Región más externa, en la cual la

perfusión está aumentada por
hiperemia.

Zona de edema
 No hay una lesión de piel, pero hay
fuga de líquidos, electrólitos y
proteínas.
 Presente en Quemaduras grandes y
en tejidos sin quemar.
 Causa hipovolemia (por la
transudación de los líquidos y
proteínas).
 Efectos mecánicos: comprometer el
flujo sanguíneo a las extremidades y
alterar la respiración.
IV. FISIOPATOLOGÍA
Respuesta local

Daño por calor a Reacción Inflamatoria

Quemadura
microvasculatura Local

Aumento de Liberación de
permeabilidad sustancias de reacción
vascular inflamatoria

Estasis
Edema Trombosis
microvascular

Shock Hipovolémico Vasoconstricción

y agregación
plaquetaria
Hipoxia tisular Muerte Tisular

Tejido edematoso con poca circulación por micro trombosis y edema

 IV. FISIOPATOLOGÍA
Respuesta sistémica

 Principal problema a mayor extensión de la

quemadura.
Liberación de citoquinas y
mediadores inflamatorios a nivel
sistémico

Cardiovascular

Respiratorio
Disminución
Metabólico
contractilidad
miocárdica Broncoconstricción
Aumento gasto
(TNFa), aumento SDRA Inmunológicos
metabólico basal
permeabilidad (estado
capilar a todo hipercatabólico) Reducción
nivel. respuesta inmune
celular y humoral
 IV. FISIOPATOLOGÍA
Respuesta sistémica

 Principal problema a mayor extensión de la quemadura.

Liberación de citoquinas y
mediadores inflamatorios a nivel
sistémico

Cardiovascular Respiratorio Metabólico Inmunológicos

Disminución Broncoconstricción Aumento gasto Reducción

contractilidad SDRA metabólico basal respuesta inmune
miocárdica (estado celular y humoral
(TNFa), aumento hipercatabólico) (pésimo
permeabilidad considerando la
capilar a todo exposición a
nivel. infecciones)
V. DIAGNÓSTICO

Anamnesis Examen Físico

Al paciente, familiares o  1. Extensión

personal de rescate.  2. Profundidad
 Edad:  3. Localización
 Paciente < 2 años  4. Pronóstico y gravedad
 Pacientes > 60 años
 Comorbilidades, fármacos,
hábitos, alergia.
 Circunstancia del
accidente: hora, lugar,
agente causal, trauma
asociado.
 Tratamientos previos al
traslado.
Examen físico
1. Extensión

Adultos:
 Regla de los 9
 Palma de la mano (1%)
Niños (0-15 años):
 Tabla de Lund y Browder
 Examen físico
Clasificación Nivel Pronóstico
CS Primer grado No necesita injerto,
2. Profundidad ABA Epidérmica debería curar
Epidermis
espontáneamente en
Benaim Tipo A 7 días sin secuelas
 Benaim (A, ABA, ABB, B): Segundo grado Debería epidermizar
argentina, la más usada CS
superficial espontáneamente en
en Sudamérica. ABA
Dérmica Epidermis
Dermis papilar
15 días con secuelas
estéticas. Si se
superficial
complica puede
 Converse – Smith: Europea Benaim Tipo AB-A profundizarse
(1° grado, 2° grado Segundo grado
CS Habitualmente
superficial, 2° grado sup. profundo Epidermis, dermis
termina en injerto con
papilar y reticular
Profundo , 3°grado) ABA Dérmica profunda sin afectar
secuelas estéticas y/o
funcionales. Puede
fanéreos
requerir escarectomía
 ABA (American burns Benaim Tipo AB-B
profundos
tangencial.
association)
CS Tercer grado Epidermis, dermis
e hipodermis,
Requiere
pudiendo llegar
ABA Espesor total escarectomía precoz
incluso hasta el
e injerto o colgajos.
plano muscular y
*Carácter evolutivo de las Benaim Tipo B óseo
lesiones. Simbología
CS: Converse Smith
Examen físico
Clasificación Nivel Pronóstico
CS Primer grado No necesita injerto,
2. Profundidad ABA Epidérmica debería curar
Epidermis
espontáneamente en
Benaim Tipo A 7 días sin secuelas
Segundo grado Debería epidermizar
CS
superficial espontáneamente en
Dérmica Epidermis 15 días con secuelas
ABA Dermis papilar estéticas. Si se
superficial
complica puede
Benaim Tipo AB-A profundizarse
Segundo grado
CS Habitualmente
profundo Epidermis, dermis
termina en injerto con
papilar y reticular
secuelas estéticas y/o
ABA Dérmica profunda sin afectar
funcionales. Puede
fanéreos
requerir escarectomía
profundos
Benaim Tipo AB-B tangencial.

CS Tercer grado Epidermis, dermis

e hipodermis,
Requiere
pudiendo llegar
ABA Espesor total escarectomía precoz
incluso hasta el
e injerto o colgajos.
plano muscular y
Benaim Tipo B óseo

Simbología
CS: Converse Smith
Examen físico
2. Profundidad TIPO A (Epidérmica)

 Epidermis
 No hay pérdida de continuidad de la piel.
Capacidad protectora antimicrobiana
intacta
 Área eritematosa (rosado) y dolorosa, piel
seca.
 Se ve todavía los folículos pilosos y con
turgor normal
 Textura: suave, con edema mínimo y
posterior exfoliación.
 Causas: sol, fogonazo menor, líquidos
calientes, insectos, peces, meduzas.
 Sana en 2-7 días.
 Examen físico
2. Profundidad TIPO AB (Compromete epidermis y dermis)

 Dérmica superficial (dermis papilar) o

ABA:
 Rojo o rosado brillante, flictenas con
exudado abundante. Dolorosa
 Textura: engrosada por edema, pero
flexible.
 Epidermiza espontáneamente, pero
se demora más al estar más
dañados los queratinocitos, dejando
secuelas estéticas (pigmentación).
7-14 días.
 Se complica por: infección (podría
profundizarse), paciente fue mal
reanimado o esta hipovolémico.
 Causas: Líquidos calientes, fogonazos o
llamas (exposición corta pero más
prolongada que A), exposición breve a
sustancias químicas diluidas.
Examen físico
2. Profundidad TIPO AB (Compromete epidermis y dermis)

 Dérmica profunda (dermis reticular) o

ABB:
 Más probable que evolucione a B
 Rojo oscuro o blanco amarillento
moteado. Ligeramente húmeda.
 Disminución de la sensación al
pinchazo, sensación de presión
profunda intacta.
 Textura: edema moderado con
menor elasticidad.
 Epidermiza en 21-28 días.
 Habitualmente requiere manejo
quirúrgico, escarectomía e injertos.
Examen físico
2. Profundidad TIPO B

 La totalidad de la piel
 Indolora (se quemaron las terminaciones
nerviosas), blanquecina o marrón oscura
 Se pierde el color, turgor, la elasticidad y
la humedad propia de la piel.
 Requiere de escarotomías precoz, injerto
o colgajo (lo que sea necesario para
cubrir la herida lo más precoz posible y
ojalá en el mismo tiempo quirúrgico).
 Puede requerir de amputaciones
 Ejemplos:
 Exposición prolongada al fuego
 Quemadura eléctrica
Examen físico
3. Localización

Áreas especiales (estética y funcionalidad)

Examen físico
4. Pronóstico y Gravedad

Índice de gravedad de Garcés

Edad Clasificación Descripción
Edad
+ % Quemadura Tipo A x1
Adultos Garcés
+ % Quemadura Tipo AB x2
+ % Quemadura Tipo B x3
40 - Edad
+ % Quemadura Tipo A x1
2 a 20 años Garcés modificado por Artigas
+ % Quemadura Tipo AB x2
+ % Quemadura Tipo B x3
40 - Edad
+ % Quemadura Tipo A x1
Garcés modificado por Artigas y + % Quemadura Tipo AB x2
<2 años
consenso Minsal 1999 + % Quemadura Tipo B x3
+ Constante 20

Índice Pronóstico
21 – 40 Leve, sin riesgo vital.
41 – 70 Moderado, sin riesgo vital, salvo complicaciones.
71 – 100 Grave, probabilidad muerte (<30%) inferior a sobrevida.
101 – 150 Crítico, mortalidad de 30 a 50%.
>150 Sobrevida excepcional, mortalidad >50%.
VI. TRATAMIENTO

1. Rescate y reanimación

2. Hospitalización

3. Tratamiento Quirúrgico / Manejo Local

4. Rehabilitación, Manejo de Secuelas

1. Rescate y reanimación
Primeros Auxilios en el sitio del accidente.

 Detener la causa del daño.

 ABLS (Advanced Burn Life Support)
 A: vía aérea (columna cervical)
 B: respiración
 C: circulación (vía venosa, administración de volumen, analgesia)
 D: déficit neurológico
 E: exposición con cuidado temperatura ambiental
*Quemaduras producidas por agentes térmicos calientes (más del 90% de las
quemaduras)
*Otros tipos particulares de quemaduras.
 Rescate del lugar del accidente

Q. Por llamas Q. Químicas Q. Eléctricas

 Prioridad es extinguir la  Desnudar al paciente.

llama, haciendo rodar al  Desconectar la corriente
paciente por el suelo, Eliminar todas las ropas eléctrica
aplicando mantas o abrigos que contengan el  Retirar al paciente de la
o utilizando agua o espuma químico. red
antiincendios  Irrigación copiosa con
 Retirar las ropas quemadas  Utilizar siempre
 Retirar anillos, pulseras y agua materiales no
adornos metálicos para  Si es en polvo deberá conductores
evitar el efecto de torniquete cepillarse y lavarse con
que produce el edema
 Si la ropa está adherida a la agua
piel, no tirar, sino recortarla  No utilizar sustancias
 Cubrir a la víctima con paños neutralizantes
limpios o mantas (no
necesariamente estériles)
 Las lesiones en los ojos
 No enfriar con agua (el agua requieren irrigación
fría sólo se debe aplicar en permanente
quemaduras de poca
extensión, si se aplica en
superficies mayores al 10% se
corre el riesgo de hipotermia)
ABLS
A: Manejo VA y columna cervical

 Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. Columna cervical:

asegurar en paciente quemado politraumatizado.
Injuria Inhalatoria:
• Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado.
• Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología siquiátrica, epilepsia)
• Presencia de humo en el lugar del accidente
• Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
• Vibrisas chamuscadas.
• Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe
• Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa.
• Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
• Estridor, taquipnea o disnea.
• Broncorrea
• Desorientación
ABLS
A: Manejo VA y columna cervical

 Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. Columna cervical:

asegurar en paciente quemado politraumatizado.
Injuria Inhalatoria:
• Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado.
• Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología siquiátrica, epilepsia)
• Presencia de humo en el lugar del accidente
• Quemaduras por fuego de cara, cuelloINTUBAR
o tronco superior.
• Vibrisas chamuscadas.
• Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe
• Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa.
• Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
• Estridor, taquipnea o disnea.
• Broncorrea
• Desorientación
ABLS
B: Ventilación

 Oxígeno al 100% en todo paciente con quemadura de la vía aérea.

Nivel COHb Síntomas

0-10% Mínimos
10-20% Cefalea, nauseas.
20-30% Letargia, somnolencia.
30-40% Confusión, agitación.
40-50% Coma, depresión respiratoria.
>50% Muerte
ABLS
C: Circulación

 Accesos Venosos periféricos: en áreas no quemadas, bránulas gruesas y

cortas. En niños mayores de 6 años: vía intraósea (mientras se obtiene
acceso vascular definitivo tras fracaso inicial)
 Evaluar/descartar quemaduras en manguito y/o sd. Compartimental
(extremidades, tórax, abdomen): escarotomía de urgencia.
 Reanimación con volumenen primera intención: fluidos isotónicos (SF) en
bolos para obtener perfusión adecuada.
 Niños: 20 ml/Kg
 Adultos: 500 ml/hr
 Registro y monitorización:
 Registro de aportes y perdidas.
 EKG, PANI, FC.
 ABLS
D: Déficit neurológico E: Exposición

• Evaluar paciente por delante y

por detrás.
• Calcular extensión y
profundidad de las lesiones.
• Envolver en gasas limpias,
abrigar, evitar la hipotermia.
• Cabecera elevada a 30º para
limitar la formación de edema
facial.

 Escala de Glasgow a todos los

pacientes al ingreso.
 Descartar hipoxia o hipovolemia
ante deterioro neurológico.
2. Hospitalización

Fase aguda o de retención (48-72 horas)

 Repetir ABLS y hacer evaluación local de la quemadura.
 Anamnesis breve
 Criterios de Hospitalización UPC
 Reposición de volumen (cálculo exacto)
 Criterios pronósticos o de gravedad de una quemadura
 Otras medidas: analgesia y sedación, medicación antitetánica, SNG,
protección gástrica, escarotomía longitudinal, exámenes generales.

Fase subaguda o de eliminación (>48-72 hrs)

 Monitorización de la eliminación de líquidos

 Nutrición
2. Hospitalización

1. Historia clínica: identificar mecanismo de lesion, hora del accidente y

comorbilidades
2. Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras.
3. Analgesia y sedación: AINES, opiáceos
4. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis cada hora.
5. Exámenes básicos iniciales
6. Proteger de la contaminación.
7.Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
8. Suero antitetánico

Hemograma Radiografía tórax

Gases arteriales Electrocardiograma y
Electrolitos plasmáticos enzimas cardiacas en
Pruebas de coagulación quemaduras eléctricas
Perfil bioquímico. alta tensión.
Clasificación grupo y Rh Niveles de COHb
Tratamiento en unidad de paciente crítico
(UPC)

Reposición de volumen

Monitoreo Clínico

Nutrición
Tratamiento en unidad de paciente crítico
(UPC)
Reposición de volumen

• Fórmula de Parkland: 4ml RL x %SCQ x Kg peso.

• En niños : formula de parkland
• + 100 ml x kg peso  primeros 10 kgs
• + 50 ml x kg peso  segundos 10 kgs
• + 20 ml x kg peso  >20 kgs
• En grandes quemados: 5,6 ml RL x %SCQ x Kg
peso (requerimientos aumentados.
Recomendación A).
• Administrar 50% primeras 8 hrs. y el otro 50% en
las siguientes 16 hrs. Ajustar según
requerimientos.
• Shock hipovolémico: agregar bolos de fluidos
hasta recuperar presión.
• Monitoreo diuresis 0,5-1 ml/kg/hora (no más
para evitar formación de edema)
Tratamiento en unidad de paciente crítico
(UPC)
Monitoreo Clínico
• Saturación O2
• PAM 70-80 mm/hg
• FC
• < a 120: volumen adecuado
• > a 130: déficit de volumen.
• T° normotermia
• Diuresis 0,5-1 ml/kg/hr
• ECG

Nutrición

• Mejor pronóstico.
•  Metabolismo Basal 10%,  catabolismo, >
reparación tisular,  pérdidas.
• Preferir enteral sobre parenteral. Iniciar en primeras
6 horas, SNG/SND/SNY.
• Cálculo de requerimientos calóricos:
Fórmula de Curreri: 25 Kcal x kg Peso + (40 x %SCQ)
3. Tratamiento Quirúrgico / Tratamiento
Local
Principios Quirúrgicos

 Preservar la vida
 Prevención y control de la infección
 Conservación de tejido vital
 Mantención de la función
 Cierre oportuno de la herida por quemadura

Escarotomía y fasciotomía

 Quemadura circunferencial puede comprometer

circulación en extremidades y ventilación si ocurre en
cuello y tronco.
 Primeras 24 hrs: monitoreo clínico y con doppler.
 Escarotomía: liberación sólo de la escara. Útil en tronco,
cuello y extremidades, se realiza hasta obtener tejido vital.
 Fasciotomía: liberación hasta la fascia, se recomienda en
extremidades para evitar el sindrome compartimental.
Desbridamiento y escisión

 Remoción temprana de tejido dañado por la quemadura, interrumpe o disminuye el SIRS y

normaliza la función inmune.
 Se recomienda escisión y cobertura precoz post quemadura.
 Formas: curaciones, escarectomía suprafascial o tangencial.
 Principios generales escisión precoz
 Sin contraindicación de cirugía precoz (enfermedades o lesiones graves, hemodinamia estable y
función respiratoria controlada)
 Mantención T° corporal
 Cx bajo anestesia y técnica aséptica.
 Disminuir pérdida sanguínea

Uso de tópicos

 Disminuyen la sepsis y buscan limitar la colonización bacteriana de la quemadura.

 Guía 2007: en aseos quirúrgicos posteriores. Usarse sólo con fundamentos e indicaciones
específicas, principalmente quemaduras espesor parcial o total infectadas que no van ser
escarectomizadas.
 Sulfadiazina de plata 1%: bacteriostático (penetra poco en escara), actividad contra Gram (+) y
(-); efecto dura 24 hrs
 Nitrofurazona: bacteriostático, actividad contra algunos G (+) y (-), efecto prolongado de 7 días
pero dolorosa.
 Acticoat: bacteriostática, penetra en la escara, actividad contra G (+), (-) y algunos efectos
antimicóticos; no doloroso, efecto dura hasta 5 días.
 Monitoreo bacteriano: cultivo cuantitativo (bp) informa MO que invade en forma objetiva.
Cobertura

 Objetivo: cerrar la herida con la propia piel del paciente.

 Método ideal: obtener piel autóloga de zonas no afectadas.
 Zonas especiales: se intentará dar una mejor cobertura con injertos
de piel total, parcial grueso o sustitutos dérmicos.
 Si no es posible la cobertura autóloga: cobertura transitoria
 Naturales: homo o heteroinjertos
 Sintéticas

Resumen

Q. Superficial Q. Intermedia Q. Profunda

• Eritematosa: lubricación. • Curación con tópicos • Requiere escisión y
• Flictenular: destechado cada 24- 48 hrs. cobertura precoz.
de flictenas y drenaje • Control minucioso.
amplio. Cicatrizan en 3- 4
• Proceder a la curación semanas.
cada 24- 48 hr para
cicatrizar entre los 7- 14
días.
4. Rehabilitación / Manejo de Secuelas

 Objetivo: devolver al paciente secuelado a su condición estética y funcional

previa al trauma.
 Principios generales:
 Comienza una vez que el paciente ha sido estabilizado y reanimado
satisfactoriamente.
 Terapia kinesiológica: programa intensivo de ejercicios (de movilización,
elongación, fort. muscular).
 Prevenir y tratar contracturas, cicatrices hipertróficas y queloides (terapia
compresiva)
 Apoyo psicológico personal y familiar y de reinserción.
 Control en Policlínico quemados
BIBLIOGRAFÍA

 C. Sciaraffia, P. Andrades. Cirugía Plástica Esencial, Editorial Universidad de

Chile, 1ª Edición, Septiembre 2005.
 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007
 F. Charles Brunicardi, et. al. Schwartz Principios de Cirugía, Editorial Mc
Graw Hill, 9ª Edición, 2011.
 F. Crovari Eulufi, M. Manzor Véliz. Manual de Patología Quirúrgica, Editorial
Ediciones UC, Pontificia Universidad Católica de Chile, 1º Edición, 2015.
 Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma. Soporte Vital
Avanzado en Trauma ATLS, Manual del curso para estudiantes. Novena
Edición 2012.
Quemaduras
Int. Katyna Nahuelcura H.
Dra. Adriana Lobos
Internado de Cirugía – Hospital Dr. Gustavo Fricke
Mayo 2016