ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN

QUEMADURAS
06-09 URGENCIAS

Lesión de tejidos vivos, resultante de la exposición a

agentes físicos, químicos o biológicos que puede originar
alteraciones locales o sistémicas, reversibles o no
dependiendo de varios factores.
En las edades pediátricas constituyen un problema de
salud pública y es por eso que actualmente las
quemaduras graves están incluidas dentro del Régimen de
Garantías Explícitas en Salud (GES).
Gravedad también dependerá de la edad y
características de la persona.
EPIDEMIOLOGIA
 Tasa global de mortalidad: 0,5-2,1/100.000 --- 20
veces superior en países subdesarrollados
 Egresos hospitalarios Chile 50-70/100.000
 Mortalidad por quemadura en descenso
 20% de las muertes accidentales en menores de
15 años
 90% están relacionadas con el calor
 La mayoría de las quemaduras ocurren en el
hogar

PERFIL DEL PACIENTE QUEMADO EN CHILE

Niños < 5 años líquidos calientes (espesor
parcial) y contacto (lesión palmar)
Viven con uno o ambos padres
Edad media 4 años 9 meses
Predominio en edad preescolar
92% tuvo el accidente en el hogar
Accidentados del trabajo Adultos > 65 años por fuego
Quemaduras eléctricas
Jóvenes, sanos, bien nutridos, red de NSE bajo
apoyo presente (beneficioso para la Compromiso de consciencia
recuperación posterior) multifactorial
Red social débil o ausente
Agresión

Quemadura de tórax con tejido “acartonado” se empezará a afectar

la frecuencia respiratoria.
Quemadura en maguito en brazo grado 3 con tejido necrótico se
afectará la circulación.

La mortalidad entre mayor edad va aumentando

AGENTES ETIOLOGICOS
Térmicos
 Escaldaduras (líquidos calientes)
 Ígneas (acción directa del fuego)
 Frio (sabañones)
Eléctricos
60% de mortalidad recorrido mano a mano ------- 20% mortalidad recorrido mano a pie (la electricidad busca una fuente
de salida)
- Calor generado por el paso de corriente eléctrica a través del cuerpo y al incendiarse las vestimentas
- Puerta de entrada y salida; pasa por el tejido subcutáneo ya que tiene más afinidad y va quemando todo a su paso.
- Tejidos tienen diferentes resistencia al paso de corriente
- A mayor voltaje mayor es la lesión en el tejido

 Bajo voltaje (220 V)

Voltaje que hay normalmente en las casas

 Alto voltaje (1000 V o +)

redes de alta tensión, trabajadores de la luz.

*el punto de salida de esta energía

generalmente se va a ver como una herida
muy pequeña menos de 1 cm.

los huesos tienen más resistencia para ser quemados

• Lesiones en áreas pequeñas pueden asociarse a lesiones
devastadoras
• 1000 muertes por año
• En situación laboral
• Gran impacto económico
• No mata, discapacita

Radiantes
 Sol
 Radiación terapéutica
 Energía nuclear (genera muchas
quemaduras)
Agentes químicos
Alteran el pH de los tejidos y rompen los enlaces iónicos  La lesión continúa hasta que el agente es retirado
de H+, de tal manera que se produce desnaturalización de por completo
proteína  Evolutivas
Producen daño tisular por un tiempo mayor que el período  Personal de salud usar protección universal
en que se produce la exposición efectiva de la piel al  Sacar toda la ropa
agente  Agente en polvo, cepillar en seco la piel del
paciente
 Gravedad depende del agente, su concentración,  Si no sabemos el agente químico podemos llamar
volumen y tiempo. al CITUC de la UC.

Ácidos
- Ácido clorhídrico (lluvia
acida, por contaminación
de empresas)
- Ácido sulfúrico
- Ácido fluorhídrico (genera
una quemadura superficial
pero también sistémica,
puede avanzar por lo
tejidos)
Gluconato de calcio local, subcutánea (1cc/cm2 de superficie quemada) y/o sistémica (imagen mano)

Básicos
- Hidróxido de sodio
- Hidróxido de calcio

La necrosis por coagulación y la

saponificación, con escara blanda,
es muy dolorosa y de profundidad
mayor que la producida por los
ácidos (H. sodio, mano)

Fosforo:
 Combustión espontánea al contacto con el aire.
 Requiere irrigación y eliminación inmediata
 Utilizar sulfato de cobre que permite identificación
 Insoluble en agua
Característico: placa necrótica amarillenta y fluorescente
Fenol:
 Industria de pintura, desinfectantes y desodorante
 Alcohol ácido con muy poca permeabilidad al agua 50% de los casos fatal
 Se debe neutralizar con alcohol etílico 10% o polietilenglicol al 30%, y luego
irrigar con agua

Agentes biológicos
 Insectos
 Peces
 Medusas
 Batracios (tipo de anfibio)

RESPUESTA LOCAL FRENTE A UNA QUEMADURA

ZONA DE COAGULACIÓN:

Es la zona del daño directo de la quemadura.

Destrucción celular total por coagulación de las

proteínas, no recuperable.

ZONA DE ESTASIS:

Es la zona vecina a la anterior, existe déficit de

perfusión.

Las células quedan viables, pero si el manejo no es

adecuado se van a sumar al daño irrecuperable.

ZONA DE HIPEREMIA:

Es la zona más externa a la quemadura donde existe

vasodilatación sin muerte celular.

Esta zona rara vez se pierde a menos que exista

shock o sepsis que pueda provocar hipoperfusión
mantenida.

La magnitud de la lesión va a depender de la intensidad y exposición del agente térmico, así como también del grosor de
la piel.
Los niños tienen menor cantidad de tejido cutáneo, por lo tanto tienden a quemarse más rápido. Si la zona quemada tiene
bastante tejido adiposo la recuperación será más favorable.
 RESPUESTA SISTEMICA FRENTE A UNA QUEMADURA
Las liberaciones de proteínas de fase aguda actúan localmente, pero dependiendo de la magnitud del daño, pueden actuar
en el resto del organismo desencadenando una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). La liberación de agua en espacio
intravascular generará edema.

Esta SIRS puede afectar diferentes sistemas

Cardiovascular: aumento de permeabilidad vascular
Respiratorio: bronco constricción
Metabolismo: incremento del metabolismo basal hasta 3
veces
Inmunidad: susceptibilidad a las infecciones.

EVALUACIÓN CLINICA DE UNA QUEMDURA

 La extensión de las quemaduras
 La profundidad de las quemaduras
 El estado de conciencia del paciente
 La localización de las quemaduras
 El agente causal, mecanismo y tiempo de acción
 La edad y sexo del paciente
 El escenario en que ocurre la quemadura
 Peso y estado nutricional del paciente
 Las lesiones concomitantes (TEC, fracturas)
 Las comorbilidades del paciente
 El tiempo de evolución de la quemadura
*al paciente con quemaduras eléctricas hay que tratarlo
como un politraumatizado
EXTENSIÓN
A mayor extensión de la quemadura tenemos un tejido que esta más tiempo expuesto a las condiciones ambientales, que no
tiene protección; entre menos piel tiene menos herramienta de protección, por lo tanto mayor perdida electrolítica
Superficie de la palma: la palma de la mano equivale al 1%
de la superficie corporal total.
Quemduras en zonas de pliegue se tiende a contraer la piel,
ya que trata de proteger el tejido expuesto.
Se exacerban las enf. Crónicas como la hipertensión
Regla de los 9 de Wallace: el cuerpo se divide en áreas
equivalentes al 9%. No es preciso en niños.
Plantilla Lund & Browder: este método es el más preciso. Compensa las variaciones de la forma del cuerpo en las distintas
edades, mayor precisión en los niños.
“Regla de los nueve”
Se utiliza en paciente adulto
Universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos anatómicos
Genitales y periné se calcula en 1%.
La suma de la superficie corporal da 100%

“Regla de la mano”
Se utiliza en niños
Considera que la mano del niño equivale a un 1% (incluidos los dedos)
Se realiza el cálculo por extrapolación.
Es útil cuando se trata de lesione menores.
 PROFUNDIDAD
Las quemaduras son dinámicas
La profundidad de una quemadura puede progresar.
La hipotermia transitoria, al producir vasoconstricción, puede generar mayor profundidad que la real, por lo que la
reevaluación es fundamental. El tejido se va quedando sin O2 por la muerte celular.
La clasificación del Dr. Fortunato Benaim es la más
difundida en América Latina; su fortaleza es el
énfasis en el pronóstico de evolución de la
quemadura.
 ZONAS NEUTRAS:
son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retracción que sufre
durante el proceso cicatrizal es menor por lo tanto la posibilidad de dejar
secuelas funcionales es baja.

ZONAS ESPECIALES:
Son aquellas fundamentalmente estéticas y funcionales (cara, cuello, mamas en
la mujer) o pliegues de flexión que tienen gran movilidad y capacidad de
extensión (manos, codos, axila, hueco poplíteo, pies, entre otros) y aunque no
son de compromiso vital, se consideran
de suma gravedad.

LOCALIZACIÓN
o Cara
o Cuello
o Manos Y Pies
o Pliegues Articulares (Axila, Codo, Zona Inguinal, Hueco Poplíteo)
o Genitales Y Periné
o Mamas
o Circunferenciales
El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:
✓ < 2 años
✓ > 60 años
Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad, como aproximación pronóstica,
para orientar el manejo terapéutico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusión del Régimen de Garantías en
Salud.

GRAVEDAD
Diferencia de
cálculo según la
edad del
paciente
 Consideraciones especiales
En las categorías grave y siguientes debe incluirse
además a todos los pacientes con:
 Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura
AB o B
 Quemadura respiratoria (siempre sospechar
paciente en incendio, paro respiratorio)
 Quemadura de alta tensión.
Evitar complicaciones:
1. Shock hipovolémico
2. Insuficiencia renal
3. Infecciones
4. Síndrome compartimental: las hemorragias
empiezan a hacer presión en órganos aledaños.
Los criterios de hospitalización determinado por la ABA
(American Burn Asociación) son:
 Quemaduras de 2do y 3er grado >10 % de SCQ,
<10 o > de 50 años.
 Quemaduras de 2do y 3er grado >20% de SCQ, a
cualquier edad.
 Quemaduras de 2do y 3er grado en cara, manos,
pies, genitales, periné y articulaciones.
 Quemadura 3er grado >5% SCQ
TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
1. Rescate, evaluación y manejo inicial”
Rescate en lugar del accidente: “Detener progresión de la lesión”.
Quemados por llamas ----- Quemaduras químicas ------ Quemaduras eléctricas
El TTO se inicia en el momento en que se produce la quemadura
Quemadura por llama
 Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al
paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos
o utilizando agua o espuma antiincendios
 Retirar las ropas quemadas
 Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos para
evitar el efecto de torniquete que produce el
edema
Quemaduras químicas:
 Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas
que contengan el químico.
 Irrigación copiosa con agua (excepto en
quemaduras por cal) Quemaduras eléctricas
 No utilizar sustancias neutralizantes
 Las lesiones en los ojos requieren irrigación
permanente
 Politraumatismo.
 Quemados con patologías graves asociadas
 Con quemaduras intermedias o profundas
complejas, de cabeza, manos, pies o región
perineal
5. Queloides: cicatrices disfuncionales, mala
evolución desde el punto de vista clínico.
6. Disfuncionalidad
 Quemadura eléctrica
 Quemadura química
 Quemaduras en manguito
 Lesión inhalatoria
 Quemadura con trauma mayor asociado
 Quemadura asociada a comorbilidad: neoplasia,
enfermedades cardiovasculares, diabetes,
enfermedades mentales.
 Si la ropa está adherida a la piel, no tirar, sino
recortarla
 Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas
(no necesariamente estériles)
 No enfriar con agua (el agua fría sólo se debe
aplicar en quemaduras de poca extensión, si se
aplica en superficies mayores al 10% se corre el
riesgo de hipotermia
 Usar protección, más aún cuando no sabemos el
químico que causo la lesión.
 Desconectar la corriente eléctrica
 Retirar al paciente de la red
 Utilizar siempre materiales no conductores
 Evaluación y manejo inicial: Manejo del trauma. D: Déficit Neurológico
A: Vía aérea con control de columna cervical E: Exposición con cuidado temperatura corporal
B: Ventilación F: Restitución de fluidos
C: Circulación

 Dos accesos venoso de grueso calibre, considerar

 Sospecha de Injuria Inhalatoria  Conectar a método de acceso intraóseo.
 Compromiso cara. oxigenoterapia requerido,  Evaluar necesidad de acceso central.
 Vibrisas, cejas o pestañas ya sea invasiva o no  Comenzar o mantener reanimación volumen.
quemadas. invasiva.  Instalación LA, uso para exámenes o monitoreo.
 Esputo carbonáceo.  Sospecha de Injuria  Evaluar Perfusión Distal. Descartar Quemaduras
 Víctima de incendio. Inhalatoria. Oxígeno 100% en Manguito y/o SD. Compartimental
 Ante la sospecha à intubar  Mantener Ambúen la (Escarectomía de Urgencia)
precozmente siempre. Unidad.  Administración de Hemoderivados, en caso
 Mantener vía aérea permeable.  Evaluar mecánica necesario.
 Posición Fowler. ventilatoria  Instalación de S. Foley y Medición diuresis (0,5 –
 Aspiración de Secreciones SOS. 2ml/kg/hr)
 Cánula Mayo, en caso necesario  Balance Hídrico c/6hrs.
 Droga Vasoactivas, si lo requiere.
 Valoración del Edema.
 Evaluar Pérdidas en Apósitos.
 Pesar al Paciente si es Posible.
 Mantener posición según zona quemada.
 Control exámenes según necesidad

 Aplicar Escala de Glasgow.  Evaluación extensión  Restaurar Volumen intravascular.

 En caso de deterioro neurológico, Injuria (Edad y  Considerar parámetros fisiológicos y laboratorio.
descartar hipoxia (Niveles Profundidad).  Monitoreo Estricto diuresis. (Considerar
Carboxihemoglobinemia) o  No aplicar antimicrobianos Hiperglicemia).
hipovolemia. ni cremas.  Ev condiciones que generen deterioro
 Paciente Glasgow < 9 o deterioro  Controlar Perdida de Calor. (Lesiones/Shock)
progresivo, Debe intubarse.  Mantener Cabecera  Sobrecarga de Líquido.
Elevada y Extremidades  Edema Pulmonar.
por encima del tórax.  Profundización de Lesiones

*Importante la atención continua*

La administración inmediata de fluidos con Suero Ringer Lactato (mantiene la volemia, pero aumenta la cantidad de
proteínas en sangre) es fundamental en:
• Todo transporte que implique más de 30 minutos
• Toda quemadura que sea > 15%
• Quemadura con evidencia de shock
• 2 VVP

Tabla: N° de vía venosa v/s el flujo que se

puede alcanzar
preguntar al paciente si está consciente
donde comúnmente le colocan la VVP
Primera fase:
(0 - 24 - 36 –50 horas)
Fórmula de Parkland
2 - 4 cc / kg / % superficie corporal quemada Se considera como limite el 50% de la scq (superficie corporal quemada)
 50 % del volumen calculado en las primeras 8 horas
 50% del volumen en las siguientes 16 horas
Lo importante de la sueroterapia es pensar que en las primeras horas el paciente se va shockear, hipotensar; si pasa las
primeras horas tendrá una mejor evolución. Siempre evitar el shock hipovolémico

NORMAS DE TRASLADO
 Agente y mecanismo de la lesión.  Signos vitales, diuresis observada.
 Hora del accidente.  Cualquier otro incidente crítico.
 Estimación de superficie y profundidad.  Evitar enfriamiento.
 Solución de reanimación.  Cubrir con apósitos o sábanas estériles.
 Hora de inicio y velocidad de infusión.  No aplicar medicamentos tópicos.
 Analgesia usada.  Coordinar con Centro Receptor.
 Detalles sobre curación.  Vehículo y Equipo de Salud adecuado

MEDIDAS GENERALES
1. Valoración inicial y estabilización del paciente:
Historia clínica (establecer el agente causal, antecedentes mórbidos)
Completa exploración física (establecer extensión y profundidad de las quemaduras, existencia de compromiso óseo y
consecuencias de inhalación de sustancias tóxicas)
Las lesiones que afectan cabeza y cuello y la inhalación de gases pueden producir :
- Edema en las vías respiratorias (intubación oro-traqueal o traqueostomía)
- Inhalación de monóxido de carbono (oxígeno al 100%, EKG y monitorización).

Tratamiento de avanzada en UPC

Criterios de Ingreso UPC
 Índice de gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20 % de SC
 Paciente > 65 años con 10 % o más de quemaduras AB o B
 Paciente con injuria inhalatoria
 Quemaduras por electricidad de alta tensión
 Quemado Politraumatizado o con TEC
 Falla en la reanimación
 Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria
 Patologías graves asociadas (Ej. IR, Cardiopatías, infecciones respiratorias, deficiencias inmunológicas, DM)

UPC: Paciente Adulto --- Manejo

 Hospitalizar en unidad de aislamiento, uso de ropa estéril y aislamiento de contacto.
 Vía aérea y ventilación (GSA, RX TX, FBC)
 Circulación (VVP- aporte de volumen)
 Eliminación (Diuresis horaria – BHE)
 Monitorización continua (PVC, EKG)
 Soporte Nutricional: metas calórico proteicas, uso de vía enteral y ev en forma secundaria
 Analgesia: BIC
*en niño gran quemado con compromiso vascular, hemodinámico hay que pensar en una punción intraósea
 2. Tratamiento local
El objetivo es evitar la infección y conseguir la curación.
La limpieza se realiza con solución Fisiológica o Ringer
Lactato.
A continuación se sigue uno de los siguientes
procedimientos en función de los medios disponibles,
experiencia personal, localización, extensión y
profundidad de las quemaduras (estos procedimientos no
son excluyentes entre sí):
- Exposición al aire:
Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja
descubierta. En las quemaduras de espesor parcial
aparece una placa en 48-72 horas y ausencia de
infección, existe re-epitelización por debajo de la misma,
cayéndose la placa en 2-3 semanas
- Desbridamiento o aseo quirúrgico inicial:
Eliminación del tejido necrosado (espontánea o
quirúrgicamente), regeneración del tejido conjuntivo-
vascular y re-epitelización o colocación de un autoinjerto
cutáneo.
Realizado con paciente estable a nivel hemodinámico y
ventilatorio.

Aseo quirúrgico:
Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes
Lavado con suero fisiológico abundante
Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento de compartimentos musculares
cuando está indicado.
*Flictena: se rompe siempre y cuando sabemos que a largo plazo se romperá,
por efectos de roce o movimiento, edad, se drenan de una manera + aséptica,
se deja el tejido NO SACA; el problema de esto es que este líquido tiene muchas
proteínas, plasma susceptible a infecciones.

Cobertura:
- Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso.
- Posición: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar
extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno
venoso y disminuir el edema
- Uso de apósitos especiales

Aseos quirúrgicos posteriores:

En quemaduras de espesor parcial se recomienda realizarlas a partir del 2º-3º día de acuerdo al espesor de la lesión.
Tópicos: deberán usarse sólo con fundamentos e indicaciones específicas, principalmente, en quemaduras de espesor parcial
o total infectadas, que no van a ser escarectomizadas

- Escarectomia y fasciotomía: ambos son procedimientos de urgencia

Fasciotomía
Indicada en quemaduras eléctricas.
Incisión hasta aponeurosis para mejorar circulación distal y comprobar descompresión
de paquetes vasculonerviosos.

Escarotomia
Incisión (piel, celular y fascia) para disminuir edema y
mejorar retorno venoso y llene capilar. No extrae tejidos.
Procedimiento realizado entre el 2° y 3° día, con
extracción de tejido desvitalizado y necrótico. Objetivo es favorecer epidermización. Incluye
aplicación de injertos.
 Generalmente se saca injerto
del muslo del paciente.

Considerar profilaxis del tétanos para grandes quemados