26/05 Dra.

Rojas
tcp: cata, dani G, gaby L, m. jose

DÉFICIT ATENCIONAL
 Frecuente
 Triada: Desatención, hiperactividad e impulsividad.
 Prevalencia: 5-12%, 3 veces más frecuente en varones. (pregunta de prueba)
 Forma hiperactiva impulsiva se da más en hombres, desatenta en mujeres (pasa más inadvertido )
 60-85% continúa en adolescencia, 2-3% en adultos.
 Esto se da en ESCOLARES (en pre escolares solo se trata cuando corre riesgo su vida)
 Hay un sobre diagnóstico.

ETIOLOGÍA
Factores genéticos: Probablemente poligénico (relacionado con la dopamina)

Factores mórbidos pre y peri natales: Alcoholismo, drogas, tabaquismo materno, prematurez (40%
niños prematuros tendrá déficit atencional)

Prematurez:

- 40% de los niños prematuros va a tener déficit atencional (<32 semanas) por la falta de
maduración en el vientre.

Factores ambientales:

- Exposición a Plomo y deficiencia de Fe.

Herencia:

- Estudios en gemelos han revelado que hay una heredabilidad muy importante.
- 75% tienen antecedentes familiares.
- Hijo de padre con TDA tiene un 50% de probabilidad de tenerlo, si la mujer tiene TDA, el riesgo
aumenta aún más.

Recordar que no es una enfermedad, es una característica que en nuestra sociedad actual es un
trastorno. Es importante explicarle esto a un niño porque puede sentirse enfermo. Es un trastorno que es
madurativo, evolutivo y cambiante. Si los síntomas son lo suficientemente perturbadores en la vida se
denomina trastorno. No corresponde a enfermedad porque en un momento se presenta y luego no,
tampoco tiene un tratamiento curativo.

La inmadurez está dada en el lóbulo frontal, donde están las funciones de atención, concentración y
autocontrol:

- Adelantarse a hechos
- inhibición de respuestas impulsivas
- Regulación de emociones
- aprender de experiencia
- medir riesgos y beneficios

Se debe explicar a los papás que es un problema madurativo del circuito del lóbulo frontal (frontoestriatal,
en conjunto con ganglios basales). Se debe explicar que la electricidad viaja a través de las neuronas y

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libera neurotransmisores, por lo que es un circuito eléctrico y químico. El problema está en los
neurotransmisores que están disminuidos en cantidad y a ellos apunta el tratamiento. Por más premio o
castigo que se le dé, hay cosas que no puede controlar (ganas de conversar, de ser “muy sincero”,
pareciera que se hace el sordo, etc.). Si la falta de NT causa trastornos en su vida, se deja el tratamiento.

DIAGNÓSTICO

Depende de:

- Clínica (DSM V)
- Ex. Neurológico
- Test de Conners (que entregan los profesores)

SÍNTOMAS:

(no aprenderlos, pero si guardarlos)

Desatención (6 o más)

- A menudo no presta atención suficiente a los detalles

- A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (ej:
clases, conversaciones, lectura prolongada).
- A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente: enseñarle a los padres ciertas
técnicas para no tener conflictos (no dar 2 órdenes juntas, contacto visual, tocarlos para que
presten atención, pedirles que repitan lo que dicen). No prestan atención a órdenes externas, ni
siquiera de su cuerpo, muchas veces tienen enuresis y encopresis retentiva. Importante educar a
los padres de estos niños, pues tienen más riesgo de ser maltratados.
- A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en la
escuela o trabajo.
- A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (dificultad para mantener
materiales y pertenencias en orden; trabajo desordenado, desorganizado, pobre manejo del
tiempo, falla para cumplir plazos).
- A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido.
- A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (útiles escolares, herramientas,
llaves, billeteras, celulares).
- A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
- A menudo es olvidadizo en actividades diarias (ej: encargos, mandados, para adolescentes
mayores y adultos el devolver llamadas, pagar cuentas, citas).

Hiperactividad-Impulsividad (6 o más adultos y adolescentes mayores se piden 5 o más)

- A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.

- Abandona su asiento en la clase
- Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o
adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
- A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
- A menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor ( ej: incapaz de mantenerse
quieto por tiempo prolongado como restaurantes o reuniones).
- A menudo habla en exceso.
 - A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
- A menudo tiene dificultades para guardar turno.
- A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en
conversaciones o juegos, toma las cosas de otras personas sin pedir permiso, para adolescentes o
adultos se entromete en lo que hacen los demás).

Esto se debe preguntar a quienes consultan, está en el DSM V que se actualizó para incluir a población
adulta. Se debería tratar en atención primaria, hay un programa que capacita a médicos de atención
primaria y un equipo multidisciplinario para alcanzar a este 10% de la población. En los consultorios existe
el tratamiento, el cual es importante por el riesgo de maltrato y trastornos psicológicos secundarios al que
están expuestos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

A. Síntomas han persistido por lo menos durante 6 meses.

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención están presentes antes de los 12 años

de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la
escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica
o laboral: Importante hablar con los padres si tiene problemas de aprendizaje y rendimiento que, a pesar
del estudio, les va mal porque confunden signo mayor con menor, no ven la hoja de atrás, etc. Esto puede
afectar su autoestima, le empiezan a caer mal a los compañeros (no lo invitan a cumpleaños, lo aíslan) y
asumen un rol del compañero pesado. Es importante que la profesora los apoye, les recuerde lo que
deben hacer en la prueba, puede tener evaluación diferenciada.

E. Los síntomas no se explican por algún trastorno mental especifico ( ej.: esquizofrenia u otro trastorno
psicótico ) , u otros trastorno psiquiátricos ( ej.: depresión, ansiedad , trastorno de la personalidad, etc)

DSM-5 incluye a las personas con trastorno del espectro autista, ya que los síntomas de ambos trastornos
co-ocurren.

FORMAS DE PRESENTACIÓN

Existen 3 formas (pregunta de prueba):

- Combinado
- Predominio hiperactivo-impulsivo (más frecuente en hombres)
- Predominio desatento (más frecuente en mujeres, pasa más inadvertido)

Un gran porcentaje de niños con TDA tienen una comorbilidad:

 Trastorno conductual oposicionista, desafiante con la autoridad (por ejemplo: si le pego a un niño y
lo retan, el dice que es porque su compañero se lo merecia y que lo volveria a hacer)
 Trastorno del aprendizaje
 Trastorno de animo
 Ansiedad
Hay que ver que es lo prioritario en el niño, si TDA o alguna comorbilidad, para tratarlo dirigidamente.

El TDA puro se trata en atencion primaria y el TDA con comorbilidad lo ven especialistas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

No todos los niños que se mueven tienen TDA, hay que hacer el dg diferencia con lo siguiente:

 Niños con retardo mental ubicados en escuelas inapropiadas.

 Trastornos de aprendizaje: dislexia, discalculia
 Trastornos conductuales reactivas (separacion padres, abuso sexual)
 Hipertrofia de adenoides: el trastorno del sueño y la hipoxia nocturna pueden generar sintomas de
distractibilidad, irritabilidad, desatencion al dia siguiente. (Preguntar a la mama como duerme, si
ronca, duerme con la boca abierta)
 Falta de sueño
 autismo

Sd. Del pequeño tirano: niños mal criados, mandarlos al psicologo para que los padres pongan los limites.

Los niños que tienen un alto consumo de videojuegos violentos pueden generar trastornos de atención,
pero no TDA, ya que el déficit atencional tiene una base neurobiológica, madurativo, hereditario. Es
distinto a la función neuropsicológica de la atención, que se ve alterada en niños con alto consumo de
videojuegos.

La atención múltiple, no existe como tal, ya que no es la misma calidad que la atención focalizada y
sostenida en un tema.

TEST DE CONNERS

Es la informacion que nos da el colegio, porque no podemos

quedarnos solo con lo que nos dicen los padres.

Se ha visto que hay padres que iban al hospital y relataban todos

los sintomas de TDA, para recibir anfetaminas, y despues las
vendian en el mercado negro.

Para que sea un TDA los sintomas deben estar presentes en dos
ambientes(casa y escuela), por lo que si un niño en el colegio se
concentra bien, y en la casa la mama dice que no hace tareas,
debemos sospechar de maltrato, trastorno de vinculo. Tambien
puede ocurrir lo contrario.

Mientras mas profesores den el reporte mejor, vamos a tener una

vision mas diversa.
EVOLUCION SIN TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser oportuno y

adecuado, y mientras mas precoz
mejor, ya que o si no el niño va
adquiriendo habilidades sociales de
baja calidad,baja el autoestima, puede
ir a la desercion escolar, trastornos del
aniño, falta de la motivacion. Todo esto
si no le damos un tratamiento
adecuado.

TRATAMIENTO

Debe ser integral:

1. PSICOFARMACOS:
 Metilfenidato: libera amina desde la neurona pres-sinaptica, ademas bloquea la
recaptacion de neurotransmisores (nts) ,provocando que hayan mas nts en el espacio
sinaptico.
Tiene una rapida absorcion intestinal (alcanza su peak entre 1 y 2 horas). La dosis es a,3-
a,8 mg/kg/dosis, ya que los medicamentos que tenemos duran distintas horas.
Disponibles en los hospitales: aradix simple, elem, nevapul (duran 4 horas)
La efectividad es de un 80%, por lo que si al dar el medicamento no vemos ningun cambio,
debemos pensar en que no tiene un TDA o cayo dentro del 20% que no responde. Ya que
en genral las mejorias son muy significativas
Lo mas importante es que hay que titularlo, para que no tenga efectos adversos. La dosis
son 0,5 mg por kg, por ejemplo para un niño que pesa 20 kg, va a necesitar 10 mg, hay
que partir con ¼ de la dosis la primera semana, si no se observan cambios, subir a la mitad
de la dosis, si no ha cambios a la 3er semena ¾ de la dosis. si se hace asi se logran los
efetos positivos sin los efetos adversos.
Si se da por motivos academicos, indicarlo de lunes a viernes, recordar que el medicamento
dura 4 horas y luego cesa el efecto, por eso se usa uno en la mñn y otro a la hora de
almuerzo. Cuando el tema es la impulsividad y esta en riesgo la vida del niño se usa de
lunes a domingo. A veces tambien se usan dosis para estudiar los fines de semana, asi se
demora 1 hora en vez de 4.
Contraindicaciones: generalmente no estan en los niños (galucoma, hipertiroidismo..) no
se requiere hacer examenes de sangre.
Hay que controlar según la escala de Conners, si ha ido mejorando, tambien controla el
pulso, peso, talla y PA, porque puede provocar aumento de la PA en un grupo de niños
EFECTOS ADVERSOS METILFENIDATO (PREGUNTA DE EXAMEN):
- Anorexia: disminución de apetito, no anorexia nerviosa
- Cefalea
- Epigastralgia
- Insomnio
- Situaciones especiales:
o Epilepsia: si está bien controlada puede usar metilfenidato sin problemas. No provoca
epilepsia.
o Tics: podría aumentarlos (no provocarlos) por lo que si es muy necesario se usa igual pero
existen otras alternativas.

Si el medicamento se usa en las dosis adecuadas (de forma progresiva) no se debieran presentar RAM,
pero podría persistir la disminución de apetito. Esta disminución dura lo que dura el efecto del
medicamento (4 horas), por eso se da después de almuerzo o después desayuno, cosa de que alcance a
comer previo a la falta de apetito y esta se le pase antes de la siguiente comida.

El medicamento se titula hasta que aparezcan las RAM, y si además no hay efectos positivos del
medicamento se suspende (se puede suspender bruscamente).

La medicación no debe dejarse cuando el niño alcanza la adolescencia, pues el 80% la sigue necesitando.
Un 50% la necesitará en la edad adulta.

Hay un grupo de niños que nota que los cambia un poco, que “pierden la chispa”, que están más
reflexivos y se dan cuenta cuando van creciendo y cuando alcanzan la enseñanza media ya no lo quieren
seguir tomando. Si el niño no quiere seguir tomándolo que no lo tome. No es un medicamento de
importancia vital. Se debe tomar en cuenta la voluntad.

*Como hay sobrediagnóstico de SDA se medica en niños que realmente no lo necesitan. En este caso no
les dará ningún beneficio pero sí los efectos adversos.

*Modafinilo: no sirve para nada, no mejora la atención. Solo quita el sueño y baja los niveles de ACO.

PRESENTACIONES METILFENIDATO

Aradix simple: 4 horas. disponible en hospitales públicos junto con otro que no se vende en farmacias
(solo metilfenidato de acción corta)

Aradix retard 10 y 20mg: 6 a 8 horas (6 en la práctica).

Metrans XR

Concerta 18, 36 y 54 mg: muy bueno, mayor duración (8 a 10 hrs) Liberación sostenida. Muy caro
($60.000 - $80.000)

*Se intenta de no usar anfetaminas, ni las nombran debido a los problemas de microtráfico.

Se intenta de usar Aradix retard para que los niños tengan que tomar la menor cantidad de veces en el
colegio y sea más cómodo para ellos. Hay varias estrategias: pegar en la lonchera con scotch, etc.
ATOMOXETINA

- Es menos efectiva que el metilfenidato (60% vs 80%).

- Abretia, Deaten y Strattera.
- De elección para pacientes con muchos tics.
- 1,2 mg/kg 1 vez al día. Todos los días.
- Inhibe la recaptura de noradrenalina, vida media lenta y alcanza niveles estables en 2 semanas. 24
horas de acción.

*Gammalate, memorex, actebral: funcionan en 1 de cada 3 niños por el “poder mental”. También las
flores de Bach, pero no tienen ninguna efectividad real.

COMPARACIÓN DE ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS A 4 AÑOS EN TDA TRATADOS

CON Y SIN PSICOESTIMULANTES Y SIN TDA

- 75% de los TDA no tratados.

- 25% de los TDA tratados.
- 18% de los sin TDA.

Los niños con TDA son más propensos a caer en abuso y dependecia de sustancias que los sin TDA.

El tratamiento reduce el riesgo de abuso de sustancias en un 84%: si el niño es muy impulsivo al

presentarle una droga es más probable que llegue y la tome, mientras si está tratado reflexionará antes
de hacerlo.

SUGERENCIAS GENERALES PARA EL COLEGIO

- Instrucciones de tareas y actividades a ser realizadas en clases deben ser claras y concisas,
anticiparles lo que van a hacer.
- Ambientes estructurados y predecibles.
- División de la tarea en partes o pasos secuenciados: niño con TDA siente que no puede hacer una
guía gigante de una sola vez, mejor entregarla por partes.
- Uso liberal y continuo de refuerzo positivo para conductas deseadas.
- No proponer actividades con límites de tiempo.
- Frecuentes pausas.
- Reforzar las aproximaciones del niño a la conducta deseada.
- Requieren refuerzos más potentes y concretos

EVALUACIÓN DIFERECIADA (DECRETO MINEDUC 511/97)

Los colegios han debido instruirse en este tema por decreto de Mineduc. Puntos como por ejemplo:

- Supervisar que comprenda las indicaciones de las pruebas acudiendo a su banco y repetírselas.
- Cuando en pruebas, debe realizar ejercicios en que completen varios pasos, valorar cada etapa, no
solo el resultado final.
- En pruebas no calificar ni centrar atención en calidad de la letra, sino en el contenido de las
respuestas.
- Complementar la evaluación escrita con evaluación oral cuando las respuestas sean incompletas.
 - Hay niños que tienen disortografía por un tema cerebral. Se sugiere que en estos casos se apoyen
en la tecnología y hagan la prueba con computador.

CONCLUSIONES
- TDAH es un trastorno neurobiológico madurativo común en niños y adultos con gran impacto en
individuo, familia, escuela y sociedad.
- Un diagnóstico oportuno permite iniciar un tratamiento adecuado y así evitar trastornos
psicológicos secundarios.
- Evitar culpabilización ya que muchas conductas son involuntarias.
- El tratamiento con psicofármacos es el tratamiento de elección y seguro con más de 60 años de
historia.
- No existe test diagnóstico específico para SDAH.