ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

Cuarto ciclo

TEMA

1° Esquematice y explique las vías de coagulación sanguínea

EXPERIENCIA CURRICULAR
Fundamentos de Ayuda Diagnóstica I

DOCENTE
Dr. Magallanes Maldonado
ESTUDIANTE

Mantilla Rojas, Jorge Gino

Trujillo - Perú
2019
Introducción:
La habilidad del cuerpo para controlar el flujo de sangre luego de una lesión vascular
es un componente indispensable de la supervivencia. El proceso de la coagulación
sanguínea y luego la disolución del coágulo, seguido por una reparación del tejido
lesionado, se denomina hemostasis. La hemostasis se conforma de 4 eventos
principales que ocurren en un orden determinado luego de la pérdida de la integridad
vascular:
1. La fase inicial del proceso es la constricción vascular. Esto limita el flujo sanguíneo
al área de la lesión.
2. A continuación, se activan las plaquetas por la trombina y se agregan en el sitio de
la lesión, formando un tampón temporario y flojo conformado de plaquetas. La proteína
fibrinógeno es principalmente responsable de estimular la agregación plaquetaria. Las
plaquetas se agregan al unirse al colágeno que se expone debido a la ruptura del
recubrimiento epitelial de los vasos. Luego de su activación, las plaquetas liberan ADP
un nucleótido y un eicosanoide, TXA2 (los cuales activan más plaquetas), serotonina,
fosfolípidos, lipoproteínas y otras proteínas importantes de la cascada de coagulación.
Además de su secreción, las plaquetas activadas cambian su conformación para
acomodar la formación del coágulo.
3. Para asegurar la estabilidad del tampón flojo inicial, se forma una malla de fibrina
(también llamada un coágulo) que recubre al tampón. Si el tampón únicamente
contiene plaquetas se denomina un trombo blanco; si glóbulos rojos están presentes
se lo denomina un trombo rojo
4. Finalmente, el coágulo debe ser disuelto para que el flujo sanguíneo normal pueda
resumir luego de que se repare el tejido. La disolución del coágulo ocurre a través de
la acción de la plasmina(3)
Dos vías llevan a la formación de un coágulo de fibrina: la vía intrínseca y la vía
extrínseca. Aunque las dos son iniciadas por mecanismos diferentes, las dos
convergen en una vía común que lleva a la formación del coágulo. La formación del
trombo rojo ó coágulo en respuesta a una anormalidad en un vaso pero en la ausencia
de una lesión del tejido es el resultado de la vía intrínseca. La vía intrínseca tiene poca
significancia bajo condiciones fisiológicas normales. El suceso más importante
clínicamente es la activación de la vía intrínseca por el contacto de la pared del vaso
con las partículas de lipoproteína, VLDLs y quilomicrones. Este proceso claramente
demuestra el papel de la hiperlipidemia en la generación de la ateroesclerosis. La vía
intrínseca también puede ser activada por el contacto de la pared del vaso con
bacterias.(1)
La formación del coágulo de fibrina en respuesta a una lesión del tejido es el evento
clínico más importante de la hemostasis bajo condiciones normales de respuesta. Este
proceso es el resultado de la activación de la vía extrínseca.
Ambas vías son complejas e incluyen varias proteínas diferentes denominadas
factores de la coagulación.(3)
Objetivos:

 Entender la importancia de la hemostasia y la trombosis en la salud y

enfermedad.
 Esbozar las vías de la coagulación que dan lugar a la formación de fibrina.
 Identificar los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K.
 Proporcionar ejemplos de trastornos genéticos que llevan a sangrado.
 Identificar los fármacos antiplaquetarios y su modo de inhibición de la
agregación plaquetaria.

Materiales y métodos:
Para que ocurra la hemostasis, las plaquetas deben adherirse al colágeno expuesto,
liberar los contenidos de sus gránulos y agregarse. La adhesión plaquetaria al
colágeno expuesto en las superficies endoteliales de las células es mediada por el
factor von Willebrand (vWF). Las deficiencias hereditarias del vWF son la causa de la
enfermedad de von Willebrand, (vWD) (ver abajo para más detalles). La función del
vWF is actuar como un puente entre un complejo específico de glicoproteínas en la
superficie de las plaquetas (GPIb-GPIX-GPV) y las fibrillas de colágeno. El GPIb parte
del complejo se compone de dos proteínas, GPIbα y GPIbβ codificadas por los genes
por separado. La importancia de esta interacción entre el vWF y el complejo GPIb de
las plaquetas es ilustrado en los desórdenes hereditarios de la coagulación causados
por defectos en las proteínas del complejo GPIb, de los cuales el más común es el
síndrome de Bernard-Soulier (también conocido como el síndrome de las plaquetas
gigantes).(3)
Además de servir como un puente entre las plaquetas y el colágeno expuesto de las
superficies endoteliales, el vWF se une y estabiliza el factor de coagulación VIII. La
unión del factor VIII por el vWF es necesaria para la supervivencia normal del factor
VIII en la circulación.(3)
El factor von Willebrand es una glicoproteína multimérica compleja que es producida y
almacenada en los gránulos α de las plaquetas. También es sintetizado por los
megacariocitos y se encuentra asociado al tejido conectivo subendotelial.(3)
La activación inicial de las plaquetas es inducida por una trombina ligada a un receptor
específico ubicado en la superficie de las plaquetas, lo cual inicia la transducción de
una cascada de señalización. El receptor de la trombina está acoplado a una proteína
G que a su vez activa a la fosfolipasa C-γ (PLC-γ). La PLC-γ hidroliza al
fosfatidilinositol-4,5-bifosfato (PIP2) resultando en la formación de inositol trifosfato
(IP3) y diacilglicerol (DAG). El IP3 induce la liberación de los almacenes intracelulares
de Ca2+ y el DAG activa a la proteína cinasa C (PKC).(3)
El colágeno al cual se adhieren las plaquetas al igual que la liberación del Ca2+
intracelular resulta en la activación de la fosfolipasa A2 (PLA2) la cual a continuación
hidroliza fosfolípidos en la membrana, llevando a la liberación del ácido araquidónico.
La liberación del ácido araquidónico resulta en un aumento en la producción y
liberación del tromboxano A2 (TXA2). El TXA2 es un vasoconstrictor potente e induce
la agregación plaquetaria y funciona al unirse a receptores que trabajan a través de la
vía de la PLC-γ.(3)
Otra enzima que es activada por la liberación del Ca2+ intracelular es la cinasa de la
cadena liviana de miosina myosin light chain kinase (MLCK). La MLCK activada
fosforila a la cadena liviana de la miosina la cual interactúa con la actina, resultando en
una alteración en la morfología y motilidad plaquetaria.(3)
Uno de los varios efectos de la PKC es la fosforilación y activación de una proteína
plaquetaria específica de 47,000 Daltons. Esta proteína activada induce la liberación
de los contenidos de los gránulos plaquetarios; uno de los cuales es el ADP. El ADP
promueve la estimulación plaquetaria al incrementar la activación general de la
cascada. El papel importante del ADP en la activación plaquetaria puede apreciarse
con el uso de antagonistas del receptor del ADP como el Plavix (clopidogrel), en el
control de la trombosis (ver abajo). El ADP también modifica la membrana de las
plaquetas conllevando a una exposición del complejo de receptores de glicoproteínas
plaquetarias: GPIIb-GPIIIa. El GPIIb-GPIIIa constituye un receptor para el vWF y el
fibrinógeno, resultando en una agregación plaquetaria inducida por el fibrinógeno. El
complejo GPIIb-GPIIIa es un miembro de una familia de integrinas de receptores de la
superficie celular que interactúan con la matríz extracelular. El complejo GPIIb-GPIIIa
también es llamado αIIb-β3 integrina. La importancia del GPIIb-GPIIIa en la activación
plaquetaria y la coagulación es ilustrada por el hecho de que los desórdenes de
coagulación resultan de defectos heredados en este complejo de glicoproteínas. El
más común de estas disfunciones plaquetarias hereditarias es la trombastenia de
Glanzmann la cual resulta de defectos en la proteína GPIIb de este complejo. Además,
la importancia de este complejo en la hemostasis es demostrada por el uso de
anticuerpos que bloquean este receptor y actúan como anti-coagulantes (p. ej.
ReoPro, abciximab: ver abajo).(3)
La activación de las plaquetas es necesaria para su consecuente agregación y
formación del coágulo plaquetario. Sin embargo, igualmente de importante en la
activación de la cascada de a coagulación es el papel de los fosfolípidos activados en
la superficie de las plaquetas.(3)
Método:

Factores Primarios
Nombre(s)
Factor Vía Característica
Común(es)
Precalicreina Funciona con el HMWK y
Factor Fletcher Intrínseca
(PK) el factor XII
Co-factor en la activación
de la calicreína y el factor
XII, necesario en la
Quininógeno
Cofactor de activación al activación del factor XIIa
de alto peso
contacto, Fitzgerald, Intrínseca por el factor XI, precursor
molecular
factor Flaujeac Williams de la bradicinina (un
(HMWK)
potente vasodilatador e
inductor de la contracción
del músculo liso
I Fibrinógeno Ambas
 Contiene el
II Protrombina Ambas segmento gla de la N-
terminal
III Factor tisular Extrínseca
IV Calcio Ambas
Proacelerina, factor
V débil, acelerador (Ac-) Ambas Cofactor protéico
globulina
VI (igual que Este es el Va, una
Acelerina Ambas
el Va) redundancia del Factor V
Proconvertina,
acelerador de la
conversión de la Endopeptidasa con
VII Extrínseca
protrombina del suero residuos gla
(SPCA),
cotromboplastina
Factor A antihemofílico,
VIII globulina antihemofílica Intrínseca Cofactor protéico
(AHG)
Factor de Navidad, factor
B antihemofílico,
Endopeptidasa con
IX compuesto de la Intrínseca
residuos gla
tromboplastina
plasmática (PTC)
Endopeptidasa con
X Factor Stuart-Prower Ambas
residuos gla
Antecedente de la
XI tromboplastina Intrínseca Endopeptidasa
plasmática (PTA)
XII Factor Hageman Intrínseca Endopeptidasa
Protransglutaminasa,
factor estabilizante de la
XIII Ambas Transpeptidasa
fibrina (FSF),
fibrinoligasa

Clasificación Funcional de los Factores de

coagulación

Proteasas Zimógenos
Actividades
de Serina
Se une al colágeno expuesto en el lugar de la
Factor XII lesión en la pared del vaso, activado por el
quininógeno de alto peso molecular y la calicreina
Factor XI Activado por el factor XIIa
Factor IX Activado por el factor XIa en presencia del Ca2+
 Factor VII Activado por la trombina en presencia del Ca2+
Activado en la superficie de plaquetas activadas
Factor X por un complejo de tenasa y por el factor VIIa en
presencia del factor tisular y Ca2+
Activado en la superficie de plaquetas activadas
Factor II
por el complejo protrombinasa
Cofactores Actividades
Activado por la trombina; el factor VIIIa es un
Factor VIII cofactor en la activación del factor X por el factor
IXa
Activado por la trombina; el factor Va es un cofactor
Factor V
en la activación de la protrombina por el factor Xa
Una glicoproteína de la superficie celular
Factor III (factor tisular)
subendotelial que actúa de cofactor del factor VII
Fibrinógeno Actividad
Clivado por la trombina para formar un coágulo de
Factor I
fibrina
Transglutaminasa Actividad
Activado por la trombina en presencia del Ca2+;
Factor XIII estabiliza el coágulo de fibrina a través de uniones
covalentes
Proteínas
Actividades
Reguladoras/Otras
Asociado con el tejido conectivo subendotelial;
Factor von Willebrand sirve como un puente entre la glicoproteína GPIb/IX
de las plaquetas y el colágeno
Activada a proteína Ca por una trombina unida a
Proteína C una trombomodulina; luego degrada a los factores
VIIIa y Va
Actúa como un cofactor de la proteína C; ambas
Proteína S
proteínas contiene residuos gla
Proteína en la superficie de las células endoteliales;
Trombomodulina se une a la trombina la cual luego activa a la
proteína C
El inhibidor de coagulación más importante,
Antitrombina III controla la actividad de la trombina y los factores
IXa, Xa, XIa y XIIa
Resultados:

La cascada completa de coagulación. En el texto se describen las diferentes vías y

factores de coagulación. (2)

Discusión:
Las cascadas de coagulación: la cascada intrínseca (la cual tiene menos importancia in
vivo en comparación a la cascada extrínseca) es iniciada cuando se realiza el contacto
entre la sangre y las superficies expuestas de carga negativa. La vía extrínseca es
iniciada cuando ocurre una lesión vascular lo cual resulta en una exposición del factor
tisular (TF) (también identificado como el factor III), una glicoproteína subendotelial en
la superficie celular que se une a fosfolípidos. La flecha punteada verde representa un
punto de cruce entre la vía extrínseca y la intrínseca. Las dos vías se convergen en la
activación del factor X a Xa. El factor Xa tiene un papel en la activación del factor VII a
VIIa como se demuestra por la flecha verde. El factor Xa activo hidroliza y activa la
protrombina a trombina. La trombina puede por ende activar los factores XI, VIII y V lo
cual ayuda a que proceda la cascada. Básicamente, el papel de la trombina es convertir
el fibrinógeno a fibrina y activar el factor XIII a XIIIa. El factor XIIIa (también llamado
transglutaminasa) se une a polímeros de fibrina y así solidificando el coágulo. HMWK =
quininógeno de alto peso molecular. PK = precalicreina. PL = fosfolípidos. (2)
Conclusión:

 La cascada de la coagulación es una secuencia compleja de reacciones proteolíticas

que terminan la formación del coágulo de fibrina. El coágulo se empieza a desarrollar
en 15-20 seg. El proceso de coagulación se inicia por substancias activadoras
secretadas por los vasos, las plaquetas y proteínas sanguíneas adheridas a la pared
de los vasos.

 Está formada por dos vías: extrínseca e intrínseca. Al unirse, ambas vías forman la
Vía Común, dándonos como resultado final fibrina entrecruzada, que es la formadora
del coágulo.

 En las vías de la coagulación que hemos nombrado, la vía intrínseca está formada
por los factores VIII, IX, XI, XII. Los factores extrínsecos están regulados por la
tromboplastina tisular y el factor VII. Finalmente la vía común está formada por el
factor V, el factor X, el calcio y los fosfolípidos plaquetarios. Todo ello induce que la
protrombina se transforme en trombina, que la trombina se transforme en
fibrinógeno, y éste a su vez se transforme en monómero de fibrina, que
posteriormente dará lugar al polímero de fibrina, el cual se hace estable gracias a la
intervención del factor XIII y del calcio.

Referencias bibliográficas:

1. Martinuzzo M. Sistema de coagulación. Volumen 21 Nº Extrarodinario: 31-42 Fisiología

de la hemostasia normal. Agosto 2017 . .Disponible en:
http://www.sah.org.ar/revista/numeros/vol21/extra/08-Vol%2021-extra.pdf

2. Geddings JE, Mackman N. New players in haemostasis and thrombosis. Thromb

Haemost 2014; 111: 570-574.

3. Michael W King PhD | © 1996–2017.Activación Plaquetaria y el Factor von

Willebrand (vWF). themedicalbiochemistrypage.org, Disponible en:
https://themedicalbiochemistrypage.org/es/blood-coagulation-sp.php