HEMOSTASIA

Residencia de Cardiología HIGA San Martín

D’Angelo Lucas Fermín
Septiembre 2023
 Hemostasia
● Equilibrio por el cual la sangre permanece en estado fluido cuando se
encuentra en el intravascular y se convierte al estado sólido cuando se
produce una solución de continuidad del mismo

● El término hemostasia se refiere al conjunto de interacciones entre los

componentes de la sangre y los de la pared vascular, responsables de
impedir la fuga de la sangre de dicho compartimiento

● Cualquier falla en la hemostasia que implique un cambio en el equilibrio

puede generar trastornos hemorrágicos o eventos tromboembólicos
 Fases de la hemostasia
● Hemostasia primaria:
- Vasoconstricción
- Adhesión plaquetaria
- Agregación plaquetaria
● Hemostasia secundaria:
- Activación de factores de coagulación
- Formación de malla de fibrina
● Fibrinolisis:
- Activación del sistema fibrinolítico
- Lisis del coágulo
 Hemostasia primaria

La componen principalmente dos fases: la vascular y la plaquetaria.

Dentro de la fase vascular se contempla la vasoconstricción que es
un proceso inmediato y dentro de la segunda la adhesión y
activación.
Todo esto se pone en juego cuando hay injuria endotelial con
exposición del subendotelio.
 Fases de la hemostasia primaria

➔ Fase vascular
Liberación inmediata de endotelina. Principal y más rápido mediador para
generar vasoconstricción localizada

➔ Fase plaquetaria
Comprende la formación del tapón plaquetario: este proceso se puede subdividir
en tres fases
➢ Fase de adhesión e iniciación
➢ Fase de activación
➢ Fase de agregación
Fase vascular: Fase de adhesión (o Fase de activación: Fase de agregación:
Ante injuria vascular inicio): Liberación de El resultado es la
se exponen y liberan Las plaquetas se gránulos unión
contenidos del exponen al intraplaquetarios. intraplaquetaria a
subendotelio; la subendotelio y pueden Se libera ADP y estetravés de la GP
endotelina es el unirse a este se une a P2Y12, estoIIB/IIIA mediadas por
principal mediador de directamente genera cambios fibrinógeno (todavía
esta fase por su uniendose a morfológicos y activa
inestable)
tiempo de inicio de glicoproteína 1A/2A al recepor
acción y su función La unión más estable Glicoproeína IIB/IIIA
vaso constrictora y estrecha se da entre
el FVW al colágeno y
la glicoproteína 1BR
 Hemostasia secundaria

● El objetivo de la cascada es generar una malla de fibrina y

así estabilizar el tapón plaquetario  COÁGULO

● Clásicamente se hablaba de una vía extrínseca e intrínseca

que confluyen en una vía común final
Vía intrínseca: Vía extrínseca: Ten-asas:
Es activada por Comienza con la Son complejos que
complejos con carga activación del F VII activan al F X
negativa (como el activadonse por factor
colágeno) tisular (o Tenasa extrínseca:
Comienza en el F XII y tromboplastina). Factor tisular + F VIIA
activa de forma El F VIIA actúa
subsiguiente al XI, IX y directamente Tenasa intrínseca:
VIII activando el FX Complejo IXA + VIIIA
 Fase de iniciación

● Comienza con la unión de Factor tisular y Factor VII

● Se forma así la tenasa extrínseca que genera autoactivación

de factor VII y además activa al factor X y al IX

● Síntesis de trombina y fibrina en bajas concentraciones

 Fase de amplificación

● Las pequeñas concentraciones de trombina generadas en la

fase previa promueven la activación del factor V y VIII

● Estos cofactores activados llevan a mayor activación de factor II

y factor IX para estimular la tenasa intrinseca

● La tenasa intrinseca es 50 veces más eficiente en la activación

del factor X que la extrinseca
 Fase de propagación
● La concentración moderada y en aumento de trombina es capaz de activar al
factor XI quien una vez activado produce un intenso feedback positivo en la
activación de la protrombina. Fenómeno conocido como estallido de
trombina

● El mecanismo de feedback positivo se da principalmente por mayor

activación y actividad de la tenasa intrínseca
Nuevo modelo (modelo celular)
 Formación de fibrina

● La trombina en alta concentración provoca la transformación

de fibrinógeno en fibrina.
● Esta fibrina finalmente es estabilizada por el factor XIII
● Las plaquetas liberan “factor estabilizador de la trombina”
(también activado por trombina) que genera uniones
covalentes fibrina-fibrina y fibrina-endotelio  redes “fuertes”.
 Pruebas de laboratorio para evaluar coagulación

Valores normales
-Número de plaquetas y función plaquetaria
-Tiempo de protrombina
-KPTT
 Número de plaquetas y función plaquetaria

● Número de plaquetas

● Tiempo de hemorragia:
Mide activación de hemostasia primaria
Se altera en trombocitopenia, alteración de la función
plaquetaria, alteración proteínas plasmáticas (Ej Factor
vonWillebrand)
 Tiempo de protrombina
● Evalúa la vía extrínseca principalmente y en menor medida la
común
● Cambios en factores K dependientes y factor V
● La hipofibrinogenia puede alterarlo (<80mg/dl)
● VN: 11-13 sg.
 KPTT
● Se expone la muestra a una carga negativa y por lo tanto evalúa
la vía intrínseca. Menos sensible a la vía común
● Detecta niveles disminuidos de factores XII, XI, IX y VIII
● VN: 25-35 sg
● De utilidad en pacientes anticoagulados con heparina.
 Tiempos de trombina

● VN 13-20 segundos
● Esta prueba permite evaluar la etapa de fibrinoformación

Prolongado ante:
● Niveles bajos de fibrinógeno (menores de 100 mg/ dl)
FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
 Heparina
Mecanismo de acción: No es anticoagulante de forma directa. Se une a la
antitrombina y acelera la velocidad a la que inhibe proteasas de la coagulación.
La antitrombina inhibe a la trombina y al factor Xa.
La unión de la heparina a la AT genera un cambio conformacional que acelera la
tasa de inhibición del Xa.
 Antagonistas de Vit K

Mecanismo de acción: Inhiben a la enzima VKOR (Vitamina K

oxido reductasa) y de esta forma impiden que la Vitamina K
pase del estado de oxidación a reducción; así se imposibilita la
activación de los factores K dependientes
 Antagonistas de Vit K
● Los antagonistas de Vitamina K no tienen acción contra los
factores gamma carboxilados que se encuentran en circulación
por lo que estos deben ser eliminados para que pueda verse el
efecto anticoagulantes
● Importante PC por vida media; por eso superposición con
anticoagulante de acción rápida en pacientes con trombosis o
alto riesgo de trombosis
 Antagonistas de Vit K

CONTROL DE RIN
● Se utiliza para evaluar el estado de anticoagulación y
cumplimiento de indicaciones
● Para la mayoría de las situaciones se busca un RIN objetivo de
2-3. En caso de pacientes con válvulas cardíacas mecánicas
mitrales , válvulas cardíacas mitrales y FA se busca un rango
de 2,5-3,5
 Antagonistas de Vit K

● Cuando el RIN está en el rango elegido , el nivel de FII

está entre 25-30%.
● La terapia se considera adecuada cuando el paciente
se encuentra dentro del rango en un tiempo > 65%
Antagonistas de Vit K
 Anticoagulantes orales directos (Dabigatran)

● Mecanismo de acción: Inhibidor reversible de la trombina

libre al unirse a su sitio activo
● No es necesaria la monitorización de rutina cuando se
administra en dosis fijas y respetadas
 Anticoagulantes orales directos (Dabigatran)
● Menor riesgo de hemorragia intracraneal que la warfarina pero
mayor riesgo de digestión.
● ANTÍDOTO! Idarucizumab; es un anticuerpo monoclonal que
presenta una afinidad 300 veces superior al dabigatrán que la
trombina
● Vida media de 12h
● Alrededor del 80% se excreta por riñón por lo tanto se reduce la
dosis con clearance de creatinina entre 30 a 15mL/min.
● No hay estudios para clearance <15mL/min
 Anticoagulantes orales directos (inhibidores de Xa)

● Rivaroxaban, apixaban y edoxaban

● Mecanismo de acción: inhiben al factor Xa. En menor medida
suprime agregación plaquetaria.
● Se administran en dosis fijas y no requieren control de rutina
● Riesgos vs warfarina: igual que dabigatrán
● Antídotos en estudio (andexanet y cinparatag) mientras tanto
GRACIAS