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INDICE
TRANSTORNOS DE LA HEMOSTASIA......................................................................................................................................3
Mecanismos de la hemostasia..........................................................................................................................................3
Formación del coágulo o reacciones procoagulantes..................................................................................................3
Reacciones anticoagulantes o antitrombóticas...........................................................................................................6
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA.......................................................................................................................................7
Fisiopatogenia...................................................................................................................................................................7
Trombofilia.................................................................................................................................................................... 8
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS...........................................................................................................................................14
1. Hemorragia relacionada con trastornos plaquetarios.............................................................................................15
2. Hemorragia relacionada con insuficiencias del factor de coagulación....................................................................17
3. Hemorragia relacionada con trastornos vasculares................................................................................................18
4. Coagulación intravascular diseminada....................................................................................................................19
Bibliografía.......................................................................................................................................................................... 20

TRANSTORNOS DE LA HEMOSTASIA
Hemostasia se refiere a la detención del flujo sanguíneo. El proceso normal de la hemostasia se regula

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mediante una disposición compleja de activadores e inhibidores que mantienen la fluidez sanguínea y evitan
que la sangre salga del compartimiento vascular. La hemostasia es normal cuando sella un vaso sanguíneo
para evitar la pérdida de sangre y la hemorragia. Es anómala cuando causa coagulación sanguínea
inapropiada o cuando la coagulación es insuficiente para detener el flujo de sangre desde el compartimiento
vascular. Los trastornos de la hemostasia caen en 2 categorías principales: formación inapropiada de coágulos
dentro del sistema vascular (trombosis) e incapacidad de la sangre para coagularse en respuesta a un estímulo
apropiado (hemorragia).

Mecanismos de la hemostasia
La hemostasia constituye un sistema complejo que bajo condiciones fisiológicas mantiene la sangre en
estado líquido y que reacciona ante la lesión vascular de una forma rápida y potente pero limitada
exclusivamente al lugar de la lesión.
La pared vascular es fundamental para la regulación de la hemostasia, ya que su cara interna o luminal
está conformada por las células endoteliales, que participan en forma activa en el control de los
activadores e inhibidores tanto de las reacciones procoagulantes como las anticoagulantes o
antitrombóticas.
Formación del coágulo o reacciones procoagulantes
Los mecanismos procoagulantes tienen como objetivos iniciales la activación de las plaquetas y la
formación de trombina, y como última consecuencia la conversión del fibrinógeno en fibrina para la
formación del coágulo.
Hemostasia primaria
Su objetivo principal es la formación de un tapón hemostático inicial, que está constituido principalmente
por plaquetas activadas.
Formación del trombo plaquetario
La interacción vascular-plaquetaria se desarrolla en varias etapas: adhesión, activación y agregación.
a) Adhesión
El complejo glucoproteico Ib/IX es de gran importancia para la adhesión plaquetaria al subendotelio
mediante su unión al FvW. Este último se encuentra embebido en la matriz subendotelio y es producto
de las células subendoteliales, pero también deriva del plasma y de los gránulos alfa de las plaquetas.
Existen otras proteínas adhesivas como son: colágeno, fibronectina, trombospondina o
fibrinógeno/fibrina, que intervienen en conjunto con el FvW.
La adhesión plaquetaria es un proceso pasivo, ya que la expresión del complejo Ib/IX existe incluso en
las plaquetas no estimuladas. No obstante, también puede ser un fenómeno activo cuando depende de
la interacción de la glucoproteína IIb/IIIa con algunas proteínas adhesivas, ya que este receptor solo
interviene al activarse las plaquetas.
b) Activación/secreción plaquetaria
Existen diversos agonistas plaquetarios y entre ellos nucleótidos como el ADP, aminas como la
adrenalina y la serotonina, lípidos como las prostaglandinas, tromboxanos y el factor activador
plaquetario, así como el colágeno y la trombina. Esta última es el agonista plaquetario más potente.
También estímulos físicos pueden activar las plaquetas ya que la propia adhesión puede estimular la
activación.
La activación de las fosfolipasas produce la liberación de los fosfolípidos de la membrana plaquetaria,
que a su vez dan origen a metabolitos que desarrollan diversas funciones intracelulares que amplifican
la activación plaquetaria y con ello producen mayor adhesión y agregación.

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1. Fosfolipasa C: actúa principalmente sobre el fosfatidil inositol bifosfato para dar origen a otros
compuestos que favorecen la fosforilación de proteínas contráctiles de las plaquetas y la
movilización del calcio.

2. Fosfolipasa A2: produce ácido araquidónico que es el precursor de diversos endoperóxidos que
dan lugar a las prostaglandinas y el tromboxano A2, éste último es un poderoso agonista de la
agregación plaquetaria y vaso constricción.
De forma simultánea a los acontecimientos bioquímicos mencionados, las plaquetas experimentan
cambios en su forma debidos a las interacciones del citoesqueleto con las glucoproteínas y organelas
intracelulares. De esta manera, pasan de ser discos a ser esferas para posteriormente desarrollar
prolongaciones a manera de seudópodos, proceso que ha recibido el nombre de metamorfosis
viscosa.
c) Agregación

Al activarse las plaquetas la Gp IIb/IIIa presenta un cambio conformacional que le permite interactuar
con moléculas de fibrinógeno. Para que la glucoproteína IIb/IIIa sea funcional requiere la presencia de
iones de calcio que mantienen unidos los componentes del complejo.
En condiciones de alto flujo/fricción, tanto la adhesión como la agregación plaquetaria, dependen de la
interacción de la Gp IIb/IIIa con el FvW, mientras que el fibrinógeno no interviene significativamente.
Actividad procoagulante plaquetaria
 Reorientación de los fosfolípidos de la membrana: al activarse las plaquetas, los fosfolípidos
con carga negativa (fosfatidilserina) se trasladan a la capa externa y actúan como una
superficie sobre la que se llevan a cabo diversas reacciones procoagulantes de la fase
plasmática de la hemostasia.
 Sitios de acoplamiento de factores de coagulación: los factores VIIIa y Va se depositan sobre la
superficie de las plaquetas activadas y actúan como receptores para los factores IXa y Xa,
respectivamente. Esto aumenta la producción de factor Xa y de trombina, al incrementar la
velocidad de la reacción y al protegerlos de sus inhibidores.
 Formación de macropartículas plaquetarias
 Liberación de proteínas de la coagulación desde los gránulos alfa

Las plaquetas participan también en la retracción del coágulo, que es importante tanto para
consolidarlo como quizá para favorecer la reparación vascular. En este mecanismo retráctil también
interviene la Gp IIb/IIIa.
Hemostasia secundaria
La finalidad de esta fase de la hemostasia es generar la trombina suficiente como para que el fibrinógeno
se transforme en la cantidad de fibrina necesaria para formar el trombo.
Vías procoagulantes
Los factores vitamina K dependientes son especialmente importantes en la activación de la
coagulación, y su función procoagulante depende en buena parte de su capacidad de localización o
fijación sobre las membranas celulares. En la molécula de estos factores existe una porción llamada
Gla compuesta por varios residuos de ácido glutámico que experimenta durante su síntesis hepática,
un proceso de gammacarboxilación dependiente de vitamina K. Esta porción Gla, al interactuar con los
iones de calcio permite que los factores de la coagulación se sitúen sobre los fosfolípidos de
carganegativa.
Vía intrínseca
La sangre posee de forma intrínseca la capacidad de generar trombina y fibrina. Está vía es más lenta

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que la extrínseca, se inicial con la activación del factor XII en el momento en que la sangre entra en
contacto con el endotelio lesionado o con una superficie cargada negativamente. EL factor XII ejerce
una acción proteolítica sobre el factor XI activándolo en presencia de iones de calcio y un cofactor
llamado quininogeno de alto peso molecular (CAPM) que facilita la unión del complejo a la superficie.
EL factor XIa activa entonces al factor IX mediado por calcio y por el CAMP.
La función del factor IXa es activar al factor X al integrarse un complejo llamado diez asa formado por
los fosfolípidos aniónicos, el calcio y un cofactor, el factor VIIIa que acelera significativamente la
activación del factorX.
Vía extrínseca
Recibe este nombre porque requiere la presencia de sustancias tromboplásticas procedentes de las
capas subendoteliales o de tejidos extravasculares. Es más rápida que la anterior y se inicia con la
activación del factor VII al entrar en contacto con su cofactor, una proteína integral de membrana
llamada factor tisular, que se expone por el tejido extravascular pero también por células
intravasculares estimuladas, como las células endoteliales o leucocitos.
El complejo factor VIIa/factor tisular escinde al factor X para convertirlo en Xa
Vía común
El factor Xa tiene como función activar a la trombina, convierte el factor II (protrombina) en factor IIa
(trombina), el cual convierte el fibrinógeno o factor I en fibrina insoluble o F Is que por acción del factor
XIII se convierte en fibrina insoluble o F Ii.
Amplificación de las reacciones procoagulantes: la trombina que se genera es la enzima con mayor
capacidad procoagulante debido a la variedad de efectos de retroalimentación positiva que tiene. La
trombina activa a los factores V y VIII, que son primordiales para incrementar la eficiencia catalítica y
generar mayor actividad procoagulante. También es un poderoso agonista para activar a las plaquetas
y finalmente, la trombina puede actuar al factor XI e inducir una mayor producción de factor IXa, que
luego da lugar a mayor producción de factor Xa y en consecuencia de trombina.
Formación de la fibrina
La misión fundamental de la trombina es desarrollar una proteólisis limitada sobre el fibrinógeno
soluble para convertirlo en fibrina insoluble. El fibrinógeno tiene 3 pares de cadenas: alfa, beta y
gamma. Las cadenas alfa son rápidamente cortadas por la trombina, con liberación del fibrinopéptido
A. A continuación, la trombina rompe la cadena beta y se desprende el fibrinopéptido B. Al separarse
los fibrinopéptidos A y B, la molécula restante se denomina monómero de fibrina y tiene gran afinidad
para unirse a otras moléculas semejantes y formar polímeros de fibrina.
Los polímeros de fibrina forman una red que es el componente esencial del coágulo. En un principio, la
malla de fibrina es soluble, pero se hace insoluble por acción del factor XIIIa. El factor XIII se activa por
la trombina y desarrolla una función estabilizadora sobre la fibrina al crear enlaces covalentes entre las
cadenas de fibrina.
La formación de la fibrina además de ser fundamental en la formación del coágulo limita la respuesta
inflamatoria.
Fibrinólisis
El hígado sintetiza plasminógeno, un zimógeno glucoproteíco de cadena única. Existen 2 formas
que difieren en el extremo amino terminal: el glu-plasminógeno y el lis-plasminógeno. El lis-
plasminógeno es más activo y tiene una mayor afinidad por la fibrina que el glu-plasminógeno.
Diversos activadores pueden convertir el plasminógeno en plasmina mediante la escisión de la
unión Arg-Val, lo que le confiere actividad proteolítica al sitio activo del plasminógeno.
a) Activadores de plasminógeno

Vía extrínseca: esta vía es la más importante. En condiciones fisiológicas, los principales

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activadores del plasminógeno son:

 t-PA
 Uroquinasa

El t-PA es producido principalmente por las células endoteliales, tiene gran afinidad por la fibrina, y
está unión se ve incrementada en presencia de plasminógeno.
La uroquinasa se encuentra en varios tejidos, incluido el endotelio. El zimógeno se llama
prouroquinasa y se convierte en la forma activa o bicatenaria por efecto de la plasmina. El
incremento de la activación del t-PA y prouroquinasa al contacto con la fibrina asegura que la
mayor actividad fibrinolítica se lleve a cabo precisamente sobre el coágulo.
Vía intrínseca: el sistema de contacto puede activar directamente al plasminógeno. En este
sistema, el activador más importante es la calicreína.

Al convertirse el plasminógeno en plasmina, adquiere una gran capacidad proteolítica que le

permite hidrolizar uniones arginina-lisina de la fibrina.
b)Inhibidores de la fibrinólisis

Los más importantes son el inhibidor del activador tisular de fibrinógeno PAI-1 y la alfa 2-
antiplasmina.
El PAI-1 inhibe la formación de la plasmina al unirse al t-PA y a la uroquinasa para constituir un
complejo covalente uno a uno, lo que inhibe su actividad.
La fibrina inhibe la secreción endotelial de PAI-1 para favorecer la fibrinólisis.
La alfa 2-antiplasmina es una alfa 2 glucoproteína que inhibe proteasas séricas y reacciona
rápidamente con la plasmina libre bloqueando su sitio activo.
c)Degradación de la fibrina
La plasmina rompe las uniones arginina-lisina de la fibrina. La fibrina estable se degrada más
lentamente que la inestable. La fragmentación de la fibrina sucede de forma progresiva.
Regulación de la degradación de la fibrina: en circunstancias fisiológicas, la fibrinólisis es un
proceso regulado con precisión. Se inicia con la unión de los kringkles del plasminógeno a los
grupos lisina e la fibrina. De esta manera, entra en contacto con sus activadores, en especial el t-
PA que se ha unido a la fibrina. El plasminógeno se transforma en plasmina, la cual facilita la
activación del plasminógeno.

Reacciones anticoagulantes o antitrombóticas

Fase plaquetaria
En condiciones basales, el endotelio es intrínsecamente antitrombótico, ya que las plaquetas no
estimuladas no se adhieren a él. Además, las células endoteliales sintetizan varios compuestos que son
antiadhesivos y/o anticoagulantes plaquetarios y que inducen vasodilatación:
 Factor relajante derivado del endotelio: es un potente vasodilatador e inhibidor de la adhesión y
agregación plaquetaria. Estos efectos son mediados mediante el aumento de la concentración del
GMP cíclicoplaquetario.
 Prostaciclina: se sintetiza en el endotelio a partir del ácido araquidónico, estimula la
Adenil ciclasa aumentando el AMPc, lo que produce la inhibición de la función pla-
quetaria y vasodilatación.
 Nucleótidos de adenosina: el endotelio tiene ectozimas que metabolizan el ADP derivado
de la activación plaquetaria y lo transforman en AMP y adenosina, esta última es un potente
inhibidor de la función plaquetaria.
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 13-HODE
Fase plasmática
 Antitrombina III: es una alfa 2-glucoproteína que inactiva varias proteasas de serina, como la trombina
y otros factores.
 Sistema trombomodulina/proteínas C yS
1. Trombomodulina: es una proteína integral de membrana de las células endoteliales que
forma complejos uno a uno con la trombina, en consecuencia disminuye los efector
procoagulantes de la trombina al mismo tiempo que la elimina y aumenta la activación de la
proteínaC
2. Proteína C: es un zimógeno cuya síntesis hepática depende de la vitamina K. En presencia
de calcio, es activada mediante la proteólisis de la trombina. La proteína C activada PCA,
inactiva a los factores Va y VIIIa.
3. Proteína S: se sintetiza en el endotelio, en los megacariocitos y en el hígado. Actúa como
cofactor de la PCA al facilitar su unión a las membranas fosfolipídicas y favorecer la
inhibición de los factores Va yVIIIa
 Inhibidor de la vía del factor tisular: es un péptido que se encuentra unido al endotelio,en
el plasma y en las plaquetas, inactiva al complejo factor tisular/VIIa y al factor Xa.

2.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
Las trombosis constituyen la principal causa de morbimortalidad en los países occidentales. Los trombos
pueden localizarse en las arterias (trombos arteriales), las venas (trombos venosos), en el corazón (trombos
cardiacos) o en la microcirculación (microtrombos), observándose diferencias en su estructura y composición
según la localización.
Fisiopatogenia
Tras ser inicialmente interpretado como un episodio
puramente local, Virchow fue el primero en proponer en 1856 la existencia de un conjunto de factores que
predisponían al desarrollo de los episodios trombóticos, al señalar su clásica tríada causal: anomalías de la
pared vascular, modificaciones del flujo sanguíneo y alteraciones de los componentes de la sangre. Estas tres
vertientes continúan vigentes hoy en día y sirven como base para el estudio de la trombogénesis.

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• Alteración del endotelio: que motiva la pérdida de sus propiedades naturales tromborresistentes,
favoreciendo la agregación plaquetaria y la activación de la coagulación. En nuestro medio, la causa más
frecuente de lesión endotelial es la arteriosclerosis, enfermedad bajo la que subyacen varios factores
predisponentes como el tabaco, la hipertensión, las dislipemias, la obesidad, la diabetes, etc.
• Enlentecimiento de la circulación: el enlentecimiento de la circulación, o estasis sanguínea, es, junto con la
hipercoagulabilidad, más propio de la trombosis venosa que de la arterial. Favorece la activación de la
coagulación y la consiguiente formación de fibrina.
• Alteraciones de los componentes de la sangre: las alteraciones cuantitativas y/o cualitativas de las proteínas
de la coagulación y de la fibrinólisis pueden favorecer la aparición de episodios trombóticos. Es lo que sucede
en casos de trombofilia hereditaria.

La trombosis arterial consiste en la formación de trombos en el interior de una arteria que ocluyen de forma
total o parcial la luz del vaso. Las manifestaciones clínicas de la trombosis arterial son consecuencia de la
isquemia producida en la región anatómica irrigada por la arteria obstruida, y su intensidad depende del grado
de obstrucción y de su velocidad de instauración. La liberación de fragmentos del trombo puede dar lugar a
episodios de embolias distales. Existe una amplia gama de factores predisponentes de trombosis arterial,
entre los que figuran: ateromatosis, traumatismos, conectivopatías, hipertensión arterial, ingesta de
anticonceptivos orales y otros tratamientos hormonales, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad, sexo
masculino y edad avanzada. De todas ellas, la más importante actualmente es la ateromatosis, ya que, aparte
de ser un trastorno muy frecuente, existe una marcada relación entre la gravedad del ateroma y la incidencia
de trombosis. El trombo arterial, también llamado trombo blanco, es de pequeño tamaño, de color blanquecino
y se encuentra adherido al endotelio.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una entidad episódica de carácter multifactorial que surge
por la concurrencia en un individuo de uno o más factores precipitantes, no siempre evidentes. Hoy en día
conocemos numerosos factores que influyen en el riesgo de trombosis venosa, entre los que destacan la edad
avanzada, la inmovilización, el cáncer, el embarazo y puerperio, la obesidad, los trastornos varicosos, el
consumo de anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva, intervenciones quirúrgicas, traumatismos,
viajes de larga distancia, etc. El trombo venoso, al contrario que el arterial, es de color rojizo. Su aparición no
es secundaria a una lesión endotelial sino más bien al enlentecimiento de la circulación, fundamentalmente en
la zona de las cúpulas de las válvulas venosas. La estasis venosa desencadena una disminución de la
solubilidad de factores procoagulantes que permite la formación del coágulo de fibrina. El depósito inicial de
fibrina favorece la agregación plaquetaria y su consiguiente activación. La ETEV presenta dos principales
manifestaciones clínicas: la trombosis venosa profunda (TVP), que es lo más frecuente y que afecta a las
extremidades inferiores, y la embolia pulmonar (EP). Las manifestaciones clínicas de la EP también son
inespecíficas e incluyen disnea (típicamente de origen brusco), dolor torácico o esputos hemoptoicos.

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Trombofilia
Un estado de hipercoagulabilidad o trombofilia se define como aquella situación anormal de la sangre
circulante en la que se requiere, en comparación con el estado normal, un menor estímulo para provocar la
aparición de trombosis. Una forma sencilla de clasificar los estados trombofílicos es la división en primarios
(hereditarios o adquiridos), producidos por anomalías en el propio sistema hemostático, y secundarios,
asociados a diversos procesos clínicos en los que se sabe que la interacción de mecanismos patogénicos
complejos da lugar a una situación en la que existe riesgo evidente de que se produzcan complicaciones
trombóticas (por ejemplo, embarazo y puerperio, intervenciones quirúrgicas, síndrome nefrótico, síndromes
mieloproliferativos, hiperviscosidad plasmática, etc.).

TROMBOFILIA PRIMARIAS
Trombofilia hereditaria
El término trombofilia hereditaria se aplica cuando la tendencia a padecer episodios tromboembólicos está
determinada por causas genéticas. Hoy en día, la trombofilia se considera un trastorno de carácter multigénico
en el que la expresión clínica depende de las interacciones que se establezcan entre múltiples genes.
Además, las alteraciones genéticas en uno o más genes en muchas ocasiones no son suficientes por sí
mismas para provocar un episodio trombótico, y la aparición de trombosis está vinculada a un estímulo
trombogénico ambiental concomitante. Un ejemplo de especial de interacción entre gen y ambiente en esta
enfermedad es el sinergismo entre el consumo de anticonceptivos orales y algunas alteraciones trombofílicas,
como el factor V Leiden, que aumenta de 30 a 50 veces el riesgo de trombosis. Clínicamente, los estados de
hipercoagulabilidad primaria vienen definidos por la localización trombótica, preferentemente en el territorio
venoso de las extremidades inferiores, aunque también puedan aparecer en otras áreas poco frecuentes
como la región portomesentérica o los senos venosos cerebrales. Con frecuencia, la aparición del primer
episodio trombótico se produce en edades jóvenes, antes de los 45 años de edad. Otras características
clínicas de la trombofilia primaria son el aumento en la incidencia de recurrencias trombóticas y la existencia
de una historia familiar relevante de episodios trombóticos. En general, salvo alteraciones complejas, se
acepta que el individuo afecto de trombofilia sin factores de riesgo adicionales que presente su primer
episodio trombótico debe seguir una pauta temporal de tratamiento anticoagulante convencional. En los
pacientes que han padecido más de un episodio trombótico debe considerarse la anticoagulación indefinida.
Los pacientes portadores asintomáticos de una alteración no necesitan tratamiento, salvo que concurran
situaciones clínicas de riesgo como cirugía o embarazo y puerperio, en cuyo caso deben instaurarse las

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oportunas medidas (mecánicas y/o farmacológicas) de profilaxis antitrombótica. Esta “escasa trascendencia
práctica” ha motivado cierta reducción en los últimos años en el interés del estudio de una posible trombofilia
en pacientes con patología trombótica.

Deficiencia de proteínas inhibidoras de la coagulación: antitrombina y proteínas C y S

Deficiencia de antitrombina
La antitrombina (AT) es una alfa2-globulina de síntesis hepática que ejerce una importante función como
regulador fisiológico de la formación de fibrina mediante la inactivación de los factores XIIa, XIa, IXa,
Xa y IIa y plasmina . Dicha función inhibitoria se ve especialmente potenciada en presencia de
proteoglicanos de la pared vascular y de heparina. La prevalencia de la deficiencia congénita de AT en
la población general es baja, oscilando en diversos estudios entre el 0,02% y el 0,4%, mientras que se
aproxima al 1% en pacientes no seleccionados con ETEV. La transmisión de la deficiencia de AT es
generalmente autosómica dominante y la mayoría de los afectados son heterocigotos, con niveles de
AT entre el 40% y el 70%, siendo muy raros los casos homocigotos. La existencia de una deficiencia
de AT multiplica hasta por 50 veces el riesgo de ETEV frente a los individuos sin esta deficiencia,
aunque la expresividad clínica es heterogénea en función del defecto molecular. Se distinguen dos
tipos de deficiencia de AT. El tipo 1 se caracteriza por un descenso tanto de la actividad funcional
como de los niveles antigénicos, como consecuencia de una disminución en la síntesis de la proteína,
y se asocia a un mayor riesgo trombótico. El tipo 2, menos frecuente, se caracteriza por una reducción
en la actividad funcional con normalidad de los niveles antigénicos. El tipo 2 se subdivide a su vez en
tres subtipos en función de la localización del defecto: lugar de unión de la heparina, sitio reactivo o
ambos. La deficiencia de AT puede condicionar cierto grado de resistencia a la heparina, por lo que en
algunas situaciones clínicas como el parto y procedimientos quirúrgicos, la administración de
concentrados de AT (30-50 U/kg) podría ser beneficiosa.

Deficiencia de proteína C
La proteína C (PC) es una glicoproteína dependiente de la vitamina K de síntesis hepática. La PC es activada
por el complejo trombina-trombomodulina en la superficie endotelial. La PC activada (PCa) degrada
proteolíticamente los factores Va y VIIIa, y requiere la presencia de la proteína S (PS) como cofactor. La
prevalencia del déficit de PC en la población general oscila entre 1:200 y 1:700, y en pacientes con trombosis
venosa no seleccionados es del 3%. El déficit de PC se asocia a una elevación del riesgo de trombosis de

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entre 2 y 6 veces. La incidencia de homocigosidad es de 1 por cada 500.000 individuos. En este último caso,
se desarrolla un cuadro grave a las pocas horas del nacimiento, conocido como púrpura neonatal fulminante,
que cursa con trombosis en la microcirculación y coagulación intravascular diseminada. El tratamiento urgente
con concentrados de PC o plasma es crítico tras el diagnóstico. Desde el punto de vista fenotípico, se pueden
distinguir dos tipos de deficiencia de PC: el tipo 1, caracterizado por un descenso tanto en la actividad
funcional como en los niveles antigénicos, y el tipo 2, en el que la baja actividad funcional contrasta con
niveles antigénicos normales, como expresión de la existencia de una molécula anormal. La deficiencia de PC
se transmite generalmente de modo autosómico dominante, si bien algunos estudios en homocigotos sugieren
que algunos defectos pueden transmitirse con un patrón autosómico recesivo. Un dato relevante en estos
pacientes es la posibilidad de desarrollar episodios de necrosis cutánea al comenzar la terapia anticoagulante
con dicumarínicos, debido a una mayor disminución de los niveles de PC. En estos casos debe interrumpirse
el tratamiento anticoagulante oral, administrar vitamina K e iniciar la anticoagulación con heparina. La clínica y
las recomendaciones terapéuticas son superponibles a las definidas previamente para los estados de
trombofilia.
Deficiencia de proteína S
La PS es una glicoproteína dependiente de la vitamina K, cuya función es actuar como cofactor de la PC en la
degradación de los factores Va y VIIIa. La PS circula en forma libre en un 40%, y en el resto lo hace unida a la
fracción C4b del complemento, la cual es inactiva como cofactor de la PC. La prevalencia de la deficiencia de
PS en la población general no se conoce con exactitud, mientras que en pacientes con trombosis no
seleccionados es del 1-2%. La evidencia sobre el riesgo trombótico inherente a la deficiencia de PS parece
menor que para la PC, si bien este riesgo no está claramente cuantificado. El déficit de PS es considerado
como un defecto hereditario con un patrón autosómico dominante. Se distinguen tres tipos distintos de déficit
de PS: el tipo 1, caracterizado por una disminución de la concentración antigénica de PS total y libre y de la
actividad funcional; el tipo 2, con niveles antigénicos normales de PS total y libre, y caracterizado por una
reducción de la actividad funcional; y el tipo 3, caracterizado por niveles normales de PS antigénica total y una
disminución tanto de la PS libre como de la actividad funcional. La clínica trombótica asociada a la deficiencia
de PS presenta características similares a las ya descritas en la de la PC. Las recomendaciones profilácticas y
terapéuticas son coincidentes con el déficit de PC, pero hay que tener presente la no disponibilidad de
concentrados de PS. En caso de deficiencia grave o de aparición de necrosis dérmica o púrpura fulminante
puede utilizarse plasma fresco.
Resistencia a la proteína C activada/ factor V Leiden
Mediante el estudio de los inhibidores naturales de la coagulación (AT, PC, PS) es posible encontrar un factor
de riesgo genético en un número reducido (aproximadamente el 5-6%) de pacientes con ETEV. En 1993 se
describió el fenómeno de la resistencia a la PCa (RPCa) estudiando el plasma de pacientes con historia de
ETEV. En algunos casos, la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) tras la adición
de PCa era menor que en sujetos sin trombosis. Un año más tarde se demostró que la alteración responsable
de más del 90% de los casos de RPCa es una sustitución del aminoácido 506 de la molécula del factor V
(glutamina en lugar de arginina). Esta sustitución es consecuencia de una mutación puntual (guanina por
adenina) en el nucleótido 1691 del gen del factor V, mutación que fue denominada factor V Leiden. El factor V
Leiden es la causa más frecuente de trombofilia hereditaria en la raza caucásica. La PCa inactiva al factor V
activado mediante una proteólisis ordenada. La sustitución de arginina por glutamina en la posición 506 del
factor V condiciona una resistencia a la acción proteolítica de la PCa. La transmisión del factor V Leiden es de
carácter autosómico dominante y su prevalencia varía considerablemente en función de la raza: es frecuente
en la caucásica y prácticamente ausente en la negra africana o en Extremo Oriente. En España, la
prevalencia en la población general es aproximadamente del 3-5%, y en pacientes con ETEV supera el 15%.
La presencia del factor V Leiden aumenta el riesgo de padecer trombosis venosa de tres a cinco veces en
portadores heterocigotos, y es mucho mayor en el caso de portadores homocigotos de la mutación. Como se
ha comentado anteriormente, resulta especialmente evidente en el caso del factor V Leiden la importancia de
las interacciones gen-gen y gen-ambiente. Aunque la causa más frecuente de RPCa es la presencia del factor

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V Leiden, en ocasiones es posible encontrarnos ante un paciente con RPCa en ausencia de dicha mutación.
Esta RPCa no causada por el factor V Leiden puede ser de origen genético o adquirido. Entre las causas
adquiridas de RPCa, las mejor conocidas son el embarazo, el consumo de anticonceptivos orales o algunos
tumores, como por ejemplo el mieloma múltiple.
Mutación G20210A de la protrombina
Esta mutación, descrita por primera vez en 1996, consiste en una sustitución (guanina por adenina) del
nucleótido 20210, que se encuentra en la región 3’ no traducida del gen de la protrombina. La variante 20210A
se ha asociado a la presencia de mayores niveles de protrombina en plasma, que pueden ser responsables
de un aumento del riesgo trombótico. Los portadores heterocigotos de la mutación tienen un riesgo de
padecer un episodio de ETEV tres veces mayor que los no portadores. La prevalencia de la mutación varía
nuevamente en función de la raza y del origen geográfico, oscilando entre el 0,5% y el 4% (en España la
prevalencia en la población general es del 3%), mientras que en los pacientes con ETEV es del 5% al 15%. El
diagnóstico del factor V Leiden y la mutación 20210A de la protrombina se realiza mediante técnicas de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permiten saber si un paciente es portador de dichas
mutaciones en pocas horas
Otros factores de riesgo de posible origen genético
Hiperhomocisteinemia
La homocisteína es un producto intermedio del metabolismo de la metionina, e incrementos leves-moderados
en sus niveles plasmáticos constituyen un factor de riesgo trombótico (tanto en el territorio venoso como en el
arterial). El mecanismo por el que la hiperhomocisteinemia contribuye al riesgo trombótico no ha sido del todo
aclarado, aunque se ha descrito una acción citotóxica sobre el endotelio vascular. Es posible encontrar niveles
plasmáticos moderadamente elevados de homocisteína en aproximadamente el 5% de la población general.
Dichos niveles están influenciados por factores tanto ambientales como genéticos. Dentro de los ambientales
el más importante es la deficiencia de folatos y vitaminas B6 o B12 (cofactores en el metabolismo de la
homocisteína). Entre los factores genéticos destaca un polimorfismo genético en una enzima que participa en
el metabolismo de la metionina: la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR). Una mutación puntual (citosina
por timina) en el nucleótido 677 del gen de la MTHFR condiciona una termolabilidad de la enzima, de forma
que a 37 °C su actividad es un 50% menor que la de la variante normal. Aunque la variante C677T MTHFR
puede relacionarse con niveles de homocisteína elevados de manera ligera o moderada, no existe relación
causal entre C677T y trombosis. De hecho, en muchas unidades de trombosis se ha abandonado el análisis
de este polimorfismo
Niveles plasmáticos de los factores de la coagulación
Los niveles elevados de factor VIII coagulante constituyen un factor de riesgo de ETEV y de recurrencia
trombótica. El principal determinante de los niveles plasmáticos de factor VIII es el grupo sanguíneo (más
elevados en personas con grupo distinto al O). Sin embargo, la agregación familiar persiste después de
ajustar el efecto del grupo sanguíneo, por lo que deben existir otros factores genéticos, aún no identificados,
implicados en la regulación de la concentración plasmática del factor VIII que expliquen la tendencia familiar a
presentar niveles plasmáticos elevados de dicho factor. Por otra parte, también los niveles elevados de otros
factores de la coagulación como el fibrinógeno, los factores IX o XI, parecen asociarse a un aumento del
riesgo de ETEV, si bien los resultados en diversos estudios no han sido uniformes. Curiosamente, también se
ha descrito cierto incremento de la incidencia de episodios tromboembólicos en pacientes con deficiencia leve
del factor XII, así como en algunos casos de disfibrinogenemia.
Trombofilias adquiridas
El trastorno más frecuente dentro de este grupo es el Sindrome Antifosfolipídico (SAF)
Los anticuerpos antifosfolípido (AAF) están dirigidos frente al complejo formado por fosfolípidos aniónicos y
determinadas proteínas. Los de mayor interés clínico son los anticuerpos anticardiolipina, anti-beta2-
glicoproteína y el anticoagulante lúpico. A diferencia de las alteraciones anteriores, de carácter hereditario, los
AAF constituyen una causa de trombofilia primaria adquirida.
El síndrome antifosfolípido (SAF) se caracteriza por la asociación de episodios trombóticos (tanto arteriales

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como venosos), abortos de repetición, trombopenia y presencia de AAF. Se distingue entre SAF primario y
secundario; este último cuando se asocia a otras enfermedades, la más frecuente el lupus eritematoso
sistémico. La presencia de AAF (particularmente en el caso de anticoagulante lúpico y en pacientes “triple
positivos”), independientemente de la existencia o no de enfermedad asociada, supone un aumento del riesgo
de trombosis. Algunos estudios han sugerido que este riesgo llega a multiplicarse hasta nueve veces. En
nuestro país, aproximadamente el 5% de los pacientes diagnosticados de trombosis venosa tienen AAF,
mientras que solo están presentes en el 1-2% de la población sana. Desde el punto de vista terapéutico,
clásicamente se ha venido recomendando tratamiento anticoagulante con carácter indefinido en aquellos
pacientes con trombosis venosa o arterial. En el caso de ausencia de trombosis pero positividad de AAF a
títulos moderados o altos, existe controversia sobre el riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante o
antiagregante.

TROMBOFILIAS SECUNDARIAS:

Relacionada con insuficiencia renal, hipotiroidismo o tratamiento con antagonistas de folatos [p. ej.
metotrexato]), resistencia adquirida a la proteína C activada (p. ej. en el embarazo, durante el uso de
anticonceptivos orales), embarazo, inmovilización, envejecimiento, infección, obesidad, tabaquismo, entre
otras.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de los estados de hipercoagulabilidad favorece el desarrollo de ETV, que cursa de la misma
manera que en los enfermos sin trombofilia. La trombofilia aumenta el riesgo de desarrollar ETV a lo largo de
la vida, si bien el riesgo aumenta con la edad, y con la aparición de otros factores de riesgo de ETV
adicionales. El primer episodio de ETV suele aparecer entre los 30 y 50 años de edad. Las trombofilias
congénitas se relacionan también con un aumento del riesgo de la trombosis de los senos venosos
cerebrales, las venas de la cavidad abdominal (más frecuentemente vena porta y venas hepáticas) y las
venas de extremidades superiores, y también (según algunos expertos) a complicaciones obstétricas.

En personas con déficit de la proteína C o proteína S puede aparecer (muy raramente) necrosis de la piel,
más frecuentemente en el tronco y muslos de mujeres obesas de edad mediana, en los primeros días del
tratamiento con warfarina o acenocumarol.

El aumento del riesgo de eventos tromboembólicos en el sistema arterial, sobre todo ACV, se observa en
el SAF, en personas con déficit de proteína C o proteína S; son controvertidos los datos en los portadores del
factor V Leiden y de la variante 20210A del gen de protrombina.

DIAGNOSTICO

Serie de pruebas recomendadas en el diagnóstico de trombofilia: resistencia a la proteína C activada, factor V
Leiden y variante 20210A del gen de protrombina, actividad de la proteína C y concentración de la proteína S
libre, actividad de AT, actividad del FVIII, anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipinas y anticuerpos
contra β2-glicoproteína I (ambos en clases IgG e IgM); además se puede determinar la concentración de
homocisteína en plasma (de preferencia en ayunas).

Si los resultados de las pruebas mencionadas anteriormente son normales, considerar una prueba dirigida
a detectar la disfibrinogenemia, es decir determinar la concentración de fibrinógeno, y en caso de obtener un

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valor <1,5 g/l determinar el nivel de antígeno del fibrinógeno y el tiempo de trombina y la actividad del FIX, XI
y plasminógeno.

El estudio genético ayuda a detectar el factor V Leiden y la variante 20210A del gen de protrombina.

2. Tiempo óptimo de realización de las pruebas: 3-6 meses después del evento trombótico (en la fase
aguda aumenta la actividad del FVIII y disminuye la concentración de AT). Durante la toma de AVK por el
paciente no se debe determinar la actividad de la proteína C y proteína S libre porque su producción está
disminuida. Suspender los AVK 2 semanas antes de la determinación y cambiar AVK por heparina. Las
comprobaciones analíticas deben realizarse justo antes de administrar la siguiente dosis del fármaco, en
general pasadas 24 h desde la última dosis.

3. Indicaciones para la realización de pruebas dirigidas a detectar trombofilia: ETV sin causa evidente

en menores de 50 años, ETV en una persona con antecedentes familiares de ETV, ETV recurrente, trombosis
en una localización atípica (p. ej. venas de la cavidad abdominal o SNC), trombocitopenia inducida por
heparina, trombosis que se desarrolla durante el embarazo, uso de anticoncepción hormonal o terapia
hormonal en la menopausia, aborto recurrente o nacimiento del feto muerto. Vale la pena realizar las pruebas
para detectar trombofilia también en mujeres que son familiares de I grado de las personas con déficit de la
proteína C, proteína S o AT que planean quedarse embarazadas. Según la mayoría de los expertos también
en enfermos <50 años de edad con síntomas de trombosis en el sistema arterial sin factores de riesgo para el
desarrollo de ateroesclerosis, p. ej. en enfermos jóvenes con infarto de miocardio o isquemia cerebral. Una
concentración elevada de dímero D en plasma no es una indicación para realizar pruebas dirigidas a detectar
trombofilia; después de descartar ETV hay que buscar otra causa (p. ej. estados inflamatorios crónicos,
neoplasias malignas).

Criterios Clínicos para SAF:

Morbilidad Obstétrica: (SAF OBSTÉTRICO)

 Uno o más pérdidas de embarazo >10 semanas de gestación, de fetos morfológicamente normales
documentado por ultrasonido o por examen directo del feto

 Uno o más nacimientos prematuros < 10 y/o infartos placentarios afectando >20% de la placenta)

 Tres o más abortos tempranos

Trombosis vascular: (SAF TROMBÓTICO)

Uno o más episodios de trombosis arterial y/o venosa en cualquier órgano o tejido, confirmada por estudios de
imágenes o histopatológicos (a excepción de trombosis venosa superficial).

Criterios de Laboratorio para SAF:

 Presencia de Inhibidor Lúpico o Anticoagulante Lúpico (LAC) en al menos dos oportunidades separadas
por 12 semanas. (Guías internacionales de la ISTH) y/o

 Presencia de anticuerpos Anticardiolipina (ACA) IgG y/o IgM; cuantificados por ELISA estandarizado en
concentraciones moderadas a fuertes (mayores a 40 GPL, MPL o mayor al percentil 99), en al menos 2
oportunidades separadas por al menos 12 semanas y/o

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 Presencia de anticuerpos Anti-βeta-2-Glicoproteína-1 (aβ2GPI) IgG y/o IgM; cuantificados por ELISA
estandarizado en concentraciones moderados a fuertes (mayor al percentil 99), en al menos 2
oportunidades separadas por al menos 12 semanas.

TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
Los trastornos hemorrágicos o el deterioro de la coagulación sanguínea pueden deberse a defectos en alguno
de los factores que contribuyen a la hemostasia. Es posible que la hemorragia sea resultado de trastornos
relacionados con el número o la función de las plaquetas, factores de coagulación e integridad de los vasos
sanguíneos.
1. Hemorragia relacionada con trastornos plaquetarios
La hemorragia debida a trastornos plaquetarios refleja una disminución de la cantidad de plaquetas
secundaria a la producción reducida, destrucción incrementada o función deteriorada. Los sitios frecuentes
de hemorragia son las membranas mucosas de nariz, boca, tubo digestivo y cavidad uterina. La
hemorragia cutánea se ve como pequeñas hemorragias (petequias) y zonas púrpuras de magulladuras
(púrpura) en áreas donde la presión capilar es mayor.
Las petequias se ven casi exclusivamente en el padecimiento de insuficiencia plaquetaria y no de disfunción.

1.1. Trombocitopenia
La trombocitopenia o plaquetopenia es la disminución de la cifra de plaquetas sanguíneas por debajo de su
límite inferior normal, es decir, de 150 000/μl8.
La trombocitopenia puede ser consecuencia de descenso de la producción de plaquetas, aumento del
secuestro de plaquetas en el bazo o reducción de la supervivencia de plaquetas.
a) Defectos de la producción: Debido a la pérdida de función de la médula ósea que tiene lugar en la
anemia aplásica; reemplazo de médula ósea por células malignas, como se observa en la leucemia;
radioterapia y fármacos como los que se emplean en el tratamiento del cáncer. Es posible que la
infección con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o citomegalovirus suprima la producción de
megacariocitos, los precursores de plaquetas.
b) Aumento del secuestro: El bazo normalmente secuestra del 30% al 40% de las plaquetas antes de
liberarlas a la circulación, pero la proporción puede ser de hasta el 90% cuando se agranda en la
esplenomegalia. Si es necesario, la trombocitopenia hiperesplénica puede tratarse con esplenectomía.
c) Reducción de la supervivencia
 Inmunitaria: Anticuerpos antiplaquetarios pueden destruir plaquetas. Los anticuerpos pueden
dirigirse contra los autoantígenos plaquetarios o contra antígenos en las plaquetas de
transfusiones sanguíneas o embarazo. Los anticuerpos se dirigen a las glucoproteínas de la
membrana plaquetaria GPIIb/IIIa y GPIb/IX.
 No inmunitaria: Consecuencia de lesión mecánica por válvulas cardíacas prostéticas o
hipertensión maligna, que estrechan vasos pequeños.

1.1.1. Trombocitopenia inducida por fármacos: Algunos fármacos, como quinina, quinidina y
ciertos antibióticos que contienen sulfas, pueden inducir la trombocitopenia. Estos
medicamentos inducen una respuesta antígenoanticuerpo y la formación de complejos inmunes
que ocasionan destrucción de plaquetas por lisis mediada por complemento. Las personas con
trombocitopenia relacionada con fármacos experimentan una caída rápida del recuento
plaquetario de 2 a 3 días de volver a tomar el medicamento o 7 o más días después de
empezar uno por primera vez. El recuento plaquetario aumenta con rapidez tras descontinuar el
fármaco.

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1.1.2. Púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI): es una enfermedad autoinmunitaria que causa
formación de anticuerpos plaquetarios y destrucción excesiva de plaquetas.
 PTI primaria o idiopática: Tiene lugar en ausencia de cualquier factor de riesgo conocido, a
menudo es un trastorno crónico en adultos con un inicio insidioso que pocas veces sigue a
una infección.
 PTI secundaria: se relacionan con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), lupus
eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, leucemia linfocítica crónica, linfoma,
hepatitis C y medicamentos como heparina y quinidina.
 PTI aguda: ocurre en niños pequeños (5 años de edad) y, por lo general, sigue a una
infección viral. Se caracteriza por inicio repentino de petequias y púrpura, y suele ser un
trastorno autolimitado que no requiere tratamiento.

Etiología y patogénesis: resultado de múltiples mecanismos que incluyen anticuerpos

antiplaquetarios contra glucoproteínas (IIb/IIIa y Ib/IX) en la membrana plaquetaria. Las
plaquetas se destruyen en el bazo. Los niveles plasmáticos de trombopoyetina no son altos en
personas con PTI. Las pruebas indican que el PTI es causado por disfunción de células T, en
específico células reguladoras CD4 y T, que activan la respuesta inmunitaria y pasan a
trombocitopenia.
Diagnóstico: Existen pruebas para los anticuerpos unidos a plaquetas, pero carecen de
especificidad (p. ej., reaccionan con anticuerpos plaquetarios de otras fuentes). La forma
secundaria de PTI a veces imita la forma idiopática del trastorno, por lo tanto, el diagnóstico se
establece sólo después de excluir otras causas conocidas de trombocitopenia.
1.1.3. Púrpura trombocitopénica trombótica (PPT): Es una combinación de trombocitopenia,
anemia hemolítica, insuficiencia renal, fiebre y anomalías neurológicas.
Etiología: Insuficiencia de una enzima (ADAMTS 13) que degrada multímeros de peso molecular
grande de FvW, lo que permite que se acumulen y causen agregación plaquetaria y adhesión al
endotelio. suele afectar a personas previamente sanas, pero también se relaciona con
enfermedades del colágeno autoinmunitarias, fármacos, infecciones como VIH y embarazo. El
inicio de la PTT es abrupto y el resultado final puede ser fatal. Las oclusiones vasculares
diseminadas se deben a trombos en arteriolas y capilares de muchos órganos, incluido
corazón, cerebro y riñones. Los eritrocitos se fragmentan conforme circulan por los vasos
parcialmente ocluidos, lo que ocasiona anemia e ictericia.
Manifestaciones clínicas: Las manifestaciones clínicas comprenden púrpura, petequias,
hemorragia vaginal y síntomas neurológicos que van desde cefalea hasta convulsiones y
conciencia alterada.

1.2. Función plaquetaria deteriorada

 Trastornos congénitos: ej. enfermedad de Von Willebrand

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 Defectos adquiridos: ocasionados por fármacos, enfermedad o intervención quirúrgica que

requiere circulación extracorpórea.
La administración de ácido acetilsalicílico y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) es la causa más frecuente de disfunción plaquetaria. El ácido acetilsalicílico produce
acetilación irreversible de la actividad de la ciclooxigenasa plaquetaria y, en consecuencia, la
síntesis de TXA2 necesaria para la agregación plaquetaria.

2. Hemorragia relacionada con insuficiencias del factor de coagulación

Consecuencia de insuficiencia o función alterada de uno o más de los factores de coagulación, incluido el
FvW. Las insuficiencias surgen como resultado de enfermedad heredada o síntesis defectuosa o
incremento del consumo de factores de coagulación. La hemorragia secundaria a las insuficiencias del
factor de coagulación suele tener lugar después de lesión o traumatismo. Son comunes las magulladuras
grandes, hematomas y hemorragia prolongada hacia el tracto gastrointestinal, el urinario o las
articulaciones.

2.1. Trastornos heredados

La enfermedad de von Willebrand y la hemofilia (A y B) son 2 de los trastornos hemorrágicos heredados más
frecuentes.
 Enfermedad de von Willebrand: Más común y afecta a cerca del 1% al 2% de la población. Se
caracteriza por una insuficiencia o un defecto en FvW.
Clasificación: Se han descrito hasta 20 variantes de la enfermedad de von Willebrand. Estas variantes
pueden agruparse en 2 categorías:

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i. Tipo 1: Es un trastorno autosómico dominante. Se relaciona con bajos niveles de FvW.

Constituye cerca de 70% de los casos y es relativamente leve.
ii. Tipo 2: También es un trastorno autosómico dominante. Se relaciona por defectos en el FvW
Explica cerca del 25% de los casos y se relaciona con hemorragia leve a moderada.
iii. Tipo 3: Es un trastorno autosómico recesivo. Se relaciona con niveles en extremo bajos de
FvW funcional y, por consiguiente, manifestaciones clínicas graves.

Manifestaciones clínicas: Incluyen hemorragia espontánea nasal, bucal y del tubo digestivo, flujo
menstrual excesivo y tiempo de hemorragia prolongado en presencia de un recuento plaquetario
normal. Casi todos los casos (es decir, los tipos 1 y 2) son leves y no requieren tratamiento. En casos
graves (es decir, tipo 3), la hemorragia gastrointestinal que pone en riesgo la vida y la hemorragia de
las articulaciones pueden ser similares a la que se observa en la hemofilia.
 Hemofilia A: (Insuficiencia del factor VIII) trastorno recesivo ligado a X que afecta sobre todo a los
varones.

 Hemofilia B: (Insuficiencia del factor ix) ocurre en alrededor de 1 de 20 000 personas, lo que explica
15% de personas con hemofilia. Es genética y clínicamente similar a la hemofilia A. En las formas leve
o moderada de la enfermedad, la hemorragia no suele presentarse a menos que haya una lesión local
o traumatismo como intervención quirúrgica o procedimiento dental. En la hemofilia grave, la
hemorragia casi siempre ocurre en la infancia, es espontánea, grave y a menudo se presenta varias
veces al mes.

Manifestaciones clínicas: De manera característica, la hemorragia tiene lugar en tejidos blandos, tubo
digestivo y cadera, rodilla, codo y articulaciones del tobillo. La hemorragia espontánea de las
articulaciones suele iniciar cuando un niño comienza a caminar. Con frecuencia, la articulación
objetivo es propensa a hemorragia repetida. La hemorragia causa inflamación de la membrana
sinovial, con dolor agudo e hinchazón. Sin el tratamiento adecuado, la hemorragia crónica y la
inflamación producen fibrosis articular y contracturas, cuyo resultado es incapacidad mayor.

2.2. Trastornos adquiridos

Los factores de coagulación V, VII, IX, X, XI y XII, la protrombina y el fibrinógeno se sintetizan en el

hígado. En la enfermedad hepática, la síntesis de factores de coagulación se reduce, lo que podría
producir hemorragia. De los factores de coagulación que se sintetizan en el hígado, los factores II, VII, IX
y, X, y la protrombina requieren la presencia de vitamina K para su actividad normal. En la insuficiencia de
vitamina K, el hígado produce el factor de coagulación, pero en una forma inactiva.
La insuficiencia de vitamina K puede presentarse en el neonato antes que la flora intestinal se establezca.
También puede ocurrir como resultado del tratamiento con antibióticos de amplio espectro que destruyen
la flora intestinal. Como la vitamina K es liposoluble, su absorción requiere sales biliares. Es posible que la
insuficiencia de vitamina K sea consecuencia de absorción alterada de grasa secundaria a la enfermedad
hepática o de la vesícula biliar.

3. Hemorragia relacionada con trastornos vasculares

A veces se denomina púrpura no trombocitopénica. Resultado de paredes vasculares estructuralmente
débiles o de daño de los vasos por inflamación o respuestas inmunitarias. Se caracterizan por equimosis
fácil, aparición espontánea de petequias y púrpura en piel, y membranas mucosas. El recuento plaquetario
y los resultados de otras pruebas de factores de coagulación son normales en personas con trastornos
hemorrágicos causados por defectos vasculares. Entre los trastornos vasculares que causan hemorragia
tenemos:

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 Telangiectasia hemorrágica: trastorno autosómico frecuente caracterizado por capilares dilatados de

pared delgada y arteriolas.

 Insuficiencia de vitamina C (escorbuto): que conduce a síntesis insuficiente de colágeno y fallo de

las células endoteliales para cementarse juntas de forma adecuada, lo que hace que la pared vascular
sea frágil.

 Enfermedad de Cushing: causa atrofia proteínica y pérdida de soporte del tejido vascular por exceso
de cortisol.

 Púrpura senil (equimosis en personas mayores): ocasionada por deterioro de la síntesis de

colágeno en el proceso de envejecimiento.

Los defectos vasculares también tienen lugar en el curso de la CID o como consecuencia de microtrombos
y tratamiento con costicoesteroides.
4. Coagulación intravascular diseminada
La CID se caracteriza por coagulación generalizada y hemorragia en el compartimiento vascular. No es una
enfermedad primaria, pero se observa como una complicación de una amplia variedad de afecciones. La
CID comienza con activación masiva de la secuencia de coagulación por la generación no regulada de
trombina, que conduce a la formación sistémica de fibrina. Además, los niveles de todos los
anticoagulantes principales se reducen. Los microtrombos resultantes causan oclusión vascular e
isquemia tisular. La insuficiencia orgánica múltiple es posible. La formación del coágulo consume todas las
proteínas de coagulación y plaquetas, lo que produce hemorragia grave.

Etiología y patogénesis: El trastorno puede iniciarse por la activación de la vía intrínseca, de la

extrínseca o de ambas.
 La activación por la vía extrínseca tiene lugar con liberación de factores tisulares y se relaciona con
complicaciones obstétricas, traumatismo, septicemia bacteriana y cánceres.
 La vía intrínseca se puede activar mediante daño endotelial extenso, con activación del factor XII.
La lesión endotelial puede ser causada por virus, infecciones, mecanismos inmunitarios, estasis de
la sangre o extremos de temperatura.

Las vías de anti-coagulación afectadas se vinculan también con niveles reducidos de antitrombina y el
sistema anticoagulante de proteína C en la CID.
Hay evidencias de que la causa subyacente de la CID es la infección o inflamación y las citocinas (factor
de necrosis tumoral, interleucina-1 y otros) que se libera en el proceso son los mediadores
desencadenantes. Estas citocinas no sólo median la inflamación, sino también pueden incrementar la
expresión del factor tisular en las células endoteliales y de modo simultáneo disminuir la expresión de
trombomodulina. La trombomodulina se une a trombina y actúa como un mecanismo regulador adicional
en la coagulación.
Los padecimientos clínicos comunes que pueden causar CID incluyen trastornos obstétricos, que explican
el 50% de los casos, traumatismo masivo, shock, septicemia y enfermedad maligna.

En complicaciones obstétricas, los factores tisulares liberados de líquido placentario necrótico o líquido
tisular fetal o amniótico podrían desencadenar la CID. La hipoxia, el estado de shock y la acidosis que
pueden coexistir contribuyen también al causar lesión endotelial. Las infecciones por bacterias
gramnegativas dan como resultado liberación de endotoxinas, que activan la vía extrínseca por liberación
del factor tisular y la vía intrínseca por daño endotelial. Las endotoxinas inhiben también la actividad de la

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proteína C.
Manifestaciones clínicas: sus manifestaciones agudas se relacionan de manera más directa con los
problemas hemorrágicos que la acompañan. La hemorragia puede evidenciarse como petequias, púrpura,
rezuma de sitios de punción o hemorragia grave.
La hemorragia posparto no controlada puede indicar CID. Es posible que los microémbolos obstruyan
vasos sanguíneos y causen hipoxia tisular y daño necrótico a estructuras orgánicas, como riñones,
corazón, pulmones y cerebro. En consecuencia, los signos clínicos comunes pueden deberse a
insuficiencia renal, circulatoria o respiratoria, úlceras hemorrágicas agudas o convulsiones y coma. Una
forma de anemia hemolítica puede presentarse cuando los eritrocitos se lesionan al pasar por vasos
parcialmente bloqueados por trombos.

Bibliografía
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