Coagulación

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Cascadas de coagulación in vivo mostrando el papel central jugado por la trombina.

La cascada completa de coagulación. En el texto se describen las diferentes vías y factores de

coagulación.

La coagulación es el proceso por el cual la sangre pierde su liquidez

convirtiéndose en un gel, para formar un coágulo. Este proceso potencialmente
desemboca en la hemostasis, es decir, en el cese de la pérdida de sangre desde
un vaso dañado, seguida por su reparación. El mecanismo de coagulación
 involucra la activación, adhesión y agregación plaquetaria, junto con el depósito y
maduración de la fibrina. Los trastornos de la coagulación son estados de
enfermedad que pueden provocar hemorragias espontáneas, formación
de hematomas o coagulación obstructiva (trombosis).1
El mecanismo de coagulación se encuentra altamente conservado a través de
diferentes especies en la biología; en todos los mamíferos, la coagulación
involucra a factores celulares (plaquetas) y factores proteicos (factores de
coagulación).2 El sistema ha sido extensamente estudiado en humanos, especie
donde es mejor comprendido.3
La coagulación comienza casi instantáneamente después de que una herida daña
el endotelio de un vaso sanguíneo. La exposición de la sangre al espacio que se
encuentra debajo del endotelio inicia dos procesos: cambios en las plaquetas, y
exposición del factor tisular subendotelial al factor VII del plasma, lo cual conduce
finalmente a la formación de fibrina. Las plaquetas inmediatamente forman un
tapón en el sitio de la lesión; este proceso se denomina hemostasis primaria.
La hemostasis secundaria ocurre en simultáneo; los factores de coagulación
proteicos más allá del factor VII responden en una compleja cascada de
reacciones enzimáticas para formar fibras de fibrina, que fortalecen el tapón de
plaquetas.4

Índice

 1Fisiología
o 1.1Activación plaquetaria
o 1.2La cascada de coagulación
 1.2.1Mecanismo básico
 1.2.2Etapas de la cascada de coagulación
 1.2.3Vía del factor tisular (extrínseca)
 1.2.4Vía de activación por contacto (intrínseca)
 1.2.5Vía final común
o 1.3Cofactores
o 1.4Reguladores
o 1.5Fibrinólisis
o 1.6Papel en el sistema inmune
 2Evaluación
 3Papel en la enfermedad
o 3.1Trastornos plaquetarios
o 3.2Enfermedades e importancia clínica de la trombosis
 4Farmacología
o 4.1Procoagulantes
o 4.2Anticoagulantes
 4.2.1Anticoagulantes para uso in vitro
 5Factores de coagulación
 6Historia
o 6.1Descubrimientos iniciales
 o 6.2Descubrimiento de los factores de coagulación
o 6.3Nomenclatura
 7En otras especies
 8Véase también
 9Bibliografía
 10Referencias
 11Lecturas adicionales
 12Enlaces externos
o 12.1Estructuras tridimensionales

Fisiología[editar]
Activación plaquetaria[editar]
Cuando se daña el endotelio, el colágeno subyacente, normalmente aislado,
queda expuesto a las plaquetas circulantes, las cuales se unen directamente
al colágeno por medio de receptores de superficie específicos para colágeno
(glicoproteína Ia/IIa). Esta adhesión se fortalece posteriormente por medio
del factor de von Willebrand (FvW), el cual se libera desde el endotelio y desde las
plaquetas. El FvW forma enlaces adicionales entre las glicoproteínas Ib/iX/V5 de
las plaquetas y las fibrillas de colágeno. Esta localización de las plaquetas hacia la
matriz extracelular promueve las interacciones del colágeno con la glicoproteína
VI plaquetaria. La unión del colágeno con la glicoproteína VI desencadena una
cascada de señalización que resulta en la activación de las integrinas
plaquetarias. Las integrinas activadas median la unión fuerte de las plaquetas a la
matriz extracelular. Este proceso adhiere las plaquetas al sitio de la lesión.6
Las plaquetas activadas, liberan el contenido de los gránulos que tienen
almacenados hacia el plasma sanguíneo. Los gránulos
contienen ADP, serotonina, factor activador de plaquetas (FAP), factor de von
Willebrand, factor plaquetario 5 y tromboxano A
2 (TXA
2), los cuales, a su vez, activa a plaquetas adicionales. El contenido de los
gránulos activan una cascada de señalización iniciada por un receptor proteico
acoplado a una proteína G
q, lo que provoca un aumento en la concentración de calcio en el citosol de las
plaquetas. El calcio activa una proteína quinasa C, la cual a su vez, activa a
la fosfolipasa A
2 (PLA
2). La PLA
2 posteriormente modifica a la glicoproteína IIb/IIIa (una integrina de membrana)
aumentando su afinidad por el fibrinógeno. Las plaquetas activadas cambian su
forma esférica por una estrellada, y el fibrinógeno forma enlaces entrecruzados
con la glicoproteína IIb/IIIa, lo cual contribuye a la agregación de las plaquetas
adyacentes (completando de esta forma la hemostasis primaria).7
La cascada de coagulación[editar]
Las vías de la cascada de coagulación clásica.8

Vías de la cascada de coagulación moderna. Gráfico elaborado a partir de unos gráficos similares
presentados por el Profesor Dzung Le, MD, PhD, en las Conferencias de Química Clínica en la UCSD el
14 y 21 de octubre de 2014. El esquema original proviene de Introduction to Hematology (de Samuel I.
Rapaport. 2nd ed;Lippencott:1987). El Dr. Le añadió la porción del factor XI basado en un trabajo
científico del año 2000. Los gráficos del Dr. Le presentaban el desarrollo de esta cascada a lo largo de 6
viñetas, en forma similar a un cómic.

El proceso de coagulación implica toda una serie de reacciones enzimáticas

encadenadas de tal forma que actúan como un alud o avalancha, amplificándose
en cada paso: un par de moléculas iniciadoras activan un número algo mayor de
otras moléculas, las que a su vez activan un número aún mayor de otras
moléculas, etc. En estas reacciones un zimógeno (precursor enzimático inactivo) y
su cofactor glicoproteico son activados para convertirse en componentes activos
que luego catalizan la siguiente reacción en la cascada, una enzima activa
"recorta" una porción de la siguiente proteína inactiva de la cascada, activándola;
finalizando en la formación de fibrina entrecruzada.8
En esta serie de reacciones intervienen más de 12 proteínas, iones de Ca2+ y
algunos fosfolípidos de membranas celulares.
A cada uno de estos compuestos participantes en la cascada de coagulación se
les denomina "Factor" y comúnmente se lo designa por un número romano elegido
de acuerdo al orden en que fueron descubiertos y con una a minúscula para
indicar la forma activa.8
Siete de los factores de coagulación (preacelerina —factor V—, protrombina —
Factor II—, proconvertina —factor VII—, factor antihemofílico beta —IX—, factor
Stuart —X—, tromboplastina plasmática —XI— y factor Hageman —XII—)
son zimógenos sintetizados en el hígado, esto es, proenzimas que normalmente,
cuando circulan en el plasma, no tienen una actividad catalítica importante, pero
que pueden convertirse en enzimas activas cuando se hidrolizan determinadas
uniones peptídicas de sus moléculas.
La mayoría de los factores de coagulación son serina proteasas que actúan
recortando a las proenzimas que se encuentran por debajo de la cascada,
activándolas. Sin embargo, hay algunas excepciones. Por ejemplo los FVIII y FV
son glicoproteínas, y el factor XIII es una transglutaminasa.8
Algunos factores de coagulación requieren vitamina K durante su síntesis en el
hígado para convertirse en biológicamente activos, entre ellos los factores II
(protrombina), VII (proconvertina), IX (antihemofílico beta) y X (Stuart).
Mecanismo básico[editar]
Cada reacción de estas vías da como resultado el ensamblado de un complejo
compuesto por una enzima (factor de coagulación activado),
un sustrato (proenzima de un factor de coagulación) y un cofactor que actúa
posibilitando la reacción.
Estos componentes se ensamblan en general sobre una superficie fosfolipídica y
se mantienen unidos por medio de puentes formados por iones Ca2+. Por lo tanto
la reacción en cascada tiende a producirse en un sitio donde este ensamblaje
puede ocurrir; por ejemplo sobre la superficie de plaquetas activadas.
Etapas de la cascada de coagulación[editar]
La cascada de coagulación se divide para su estudio, clásicamente en tres vías:
la vía de activación por contacto (también conocida como vía intrínseca), la vía del
factor tisular (también conocida como vía extrínseca) y la vía común.
Las vías de activación por contacto y del factor tisular son las vías de iniciación de
la cascada, mientras que la vía común es hacia donde confluyen las otras dos
desembocando en la conversión de fibrinógeno en fibrina. Tanto la vía intrínseca
como la vía extrínseca desembocan en la conversión del factor X en Xa (la letra "a"
como subíndice "a" significa "activado"), punto en el que se inicia la vía común.
Esta división es un tanto arbitraria y tiene más que ver con las deficiencias de las
técnicas que en su momento se utilizaron para desentrañar los mecanismos
implicados, que con lo que ocurre realmente en una lesión vascular; ya que en
este último caso se establecen varias interrelacciones entre las vías de iniciación.
Antiguamente se pensaba que las dos vías de la cascada de coagulación tenían
igual importancia, pero ahora se sabe que la vía primaria para la iniciación de la
coagulación de la sangre es la vía del factor tisular (extrínseca).9
Vía del factor tisular (extrínseca)[editar]
Recibió este nombre debido a que fue posible notar desde un primer momento que
la iniciación de esta vía requería de factores ajenos a la sangre para ocurrir.
Cuando la sangre entra en contacto con tejidos lesionados o se mezcla con
extractos de tejidos, se genera muy rápidamente factor Xa. En este caso la
activación de la proenzima X es mediada por un complejo formado por factor VII,
Ca2+ y factor tisular (antiguamente este complejo factor tisular-fosfolípidos era
conocido como tromboplastina).
El factor tisular es una lipoproteína sintetizada en el endotelio de los vasos
sanguíneos de todos los tejidos, aunque es especialmente abundante
en pulmón, cerebro y placenta. El factor tisular se encuentra normalmente
"secuestrado" en el interior de las células endoteliales y es secretado en respuesta
a una lesión, o bajo el efecto de algunas citoquinas tales como el factor de
necrosis tumoral (TNF), InterLeucina 1 (IL-1); o por endotoxinas bacterianas.
La vía extrínseca es muy rápida, se cumple en apenas unos segundos y
comprende dos pasos; mientras que la intrínseca insume varios minutos.
El principal rol de la vía del factor tisular es la de generar una "ráfaga de trombina",
un proceso por el cual la trombina, —el más importante constituyente de la
cascada de coagulación en términos de los papeles en las vías de
retroalimentación que desempeña— se libera rápidamente. El FVIIa circula en una
concentración mucho mayor a la de cualquier otro factor de coagulación activado.
El proceso incluye los siguientes pasos:8

 Después del daño en un vaso sanguíneo, el FVII presente en la circulación

general, entra en contacto con el factor tisular (FT) expresado en las células
productoras de factor tisular (células estromales, fibroblastos y leucocitos),
formando un complejo activado (FT-FVIIa)
 El complejo FT-FVIIa activa al FIX y al FX.
 El propio FVII resulta activado por la trombina, FXIa, FXII y FXa.
 La activación del FX (para formar FXa) mediado por el complejo FT-FVIIa es
casi inmediatamente inhibida por el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI).
 El FXa y su cofactor FVa forman el complejo protrombinasa, el cual activa a
la protrombina para formar trombina.
 Luego la trombina activa a los otros componentes de la cascada, incluyendo al
FV y FVIII (los cuales forman un complejo con el FIX), y activa y libera
al FVIII que se encontraba unido al FvW.
 El FVIIIa es el cofactor del FIXa, y juntos forman el complejo tenasa, que activa
al FX; y así se propaga el ciclo. (Nótese que el nombre es "Tenasa", no
tenaza, ya que es una contracción del prefijo "ten" (diez en inglés), y el sufijo "-
asa" que denomina a las enzimas. Tenasa entonces, es la enzima que trabaja
sobre el factor diez).
Vía de activación por contacto (intrínseca)[editar]
Recibe este nombre debido a que antes se pensaba que la sangre era capaz de
coagular "intrínsecamente" por esta vía sin necesidad de contar con la ayuda de
factores externos. Actualmente se sabe que esto no es exactamente así. De
hecho la vía extrínseca es la que realmente inicia el proceso y la vía intrínseca
sirve como mecanismo de amplificación y red de seguridad del proceso
hemostático, además de que parece desempeñar un cierto papel en los
mecanismos inflamatorio y de inmunidad innata.
El proceso de coagulación en esta vía se desencadena cuando la sangre entra en
contacto con una superficie "extraña", es decir, diferente al endotelio vascular. En
el caso de una lesión vascular, la membrana basal del endotelio o las
fibras colágenas del tejido conectivo, proporcionan el punto de iniciación. En
general las superficies polianiónicas (cargadas negativamente) pueden cumplir el
mismo papel, tanto materiales orgánicos como la celulosa, o no orgánicos como
el vidrio, el caolín o algunas resinas pueden actuar como desencadenantes de la
reacción.
In vivo la vía de activación por contacto comienza con la formación del complejo
primario sobre el colágeno, en este complejo participan el quininógeno de alto
peso molecular (HMWK), precalicreína y FXII (factor Hageman). Esta etapa no
requiere de iones calcio. Los cuatro factores se adsorben sobre la superficie
cargada negativamente, formando el complejo cebador o de iniciación. De estos
factores el XII funciona como verdadero iniciador, ya que si bien es una
proenzima, posee una pequeña actividad catalítica que alcanza para activar a
la precalicreína convirtiéndola en calicreína. En segunda instancia la calicreína
actúa catalíticamente sobre el factor XII para convertirlo en XIIa, una enzima
muchísimo más activa. La actividad catalítica de la calicreína se ve potenciada por
el HMWK. Como resultado la precalicreína se convierte en calicreína y el FXII se
activa convirtiéndose en FXIIa. A su vez el FXIIa convierte al FXI en FXIa. El factor
XIa activa al FIX, el cual en conjunción con su cofactor (FVIIIa) forman el complejo
tenasa, que finalmente es el que se encarga de activar el FX a FXa.
El rol menor que desempeña la vía de activación por contacto in vivo en el inicio
de la formación de un coágulo queda de manifiesto por el hecho de que aquellos
pacientes con deficiencias severas de los factores de contacto
(FXII, HMWK y precalicreína) no presentan trastornos hemorrágicos. En su lugar,
parece ser que la vía de activación por contacto tiene una mayor implicación en el
proceso de inflamación,8 e inmunidad innata.10 Sin embargo, las interferencias con
esta vía pueden conferir protección contra la trombosis sin un aumento
significativo del riesgo de hemorragia.10
Vía final común[editar]

Representación del mecanismo de activación de la trombina.

Llegando al punto en que se activa el factor X, ambas vías confluyen en la llamada

vía común. La vía común termina con la conversión de fibrinógeno en fibrina, y el
posterior entrecruzamiento de la misma estabilizando el coágulo.
A grandes rasgos implica dos pasos: en primer término el FXa actúa sobre
la protrombina convirtiéndola en trombina; en segundo término la trombina activa
actúa sobre el fibrinógeno convirtiéndolo en fibrina, y sobre el factor
XIII convirtiéndolo en FXIIIa. La fibrina polimeriza espontáneamente formando
enlaces laxos de tipo electrostáticos y puente hidrógeno entre sus monómeros. El
FXIIIa estabiliza el coágulo generando enlaces covalentes entre los monómeros de
fibrina.
La trombina (también llamada factor IIa) es una proteasa generada por la ruptura
de la cadena proteica de la proenzima protrombina (factor II),
una glicoproteína constituida por 582 aminoácidos y con 12 puentes disulfuro
intracatenarios.
La trombina se activa después de que la proteasa FXa hidroliza dos uniones
peptídicas de la protrombina. El FXa produce en primer término la escisión de un
fragmento de 32 KDa de la región N-terminal de la cadena, cortándola sobre una
unión arginina-treonina. En segundo término produce la ruptura de un enlace entre
una arginina y una isoleucina; sin embargo, estos dos últimos fragmentos
permanecen unidos por un puente disulfuro. La trombina es una serina
proteasa similar a la tripsina, pero mucho más selectiva. En sus sustratos ataca
casi de manera exclusiva las uniones de arginina con un aminoácido cargado
positivamente. La conversión de protrombina a trombina debida al factor Xa se
acelera notablemente por la formación de un complejo con el factor Va y
Ca2+ sobre la superficie de las membranas plaquetarias (fosfolípidos de
membrana). El factor Xa y la protrombina se adsorben sobre la membrana
utilizando iones Ca2+ como puentes. El factor Va se une a la protrombina
acelerando la reacción. El factor Va se produce por la acción de la trombina sobre
el factor V en un claro ejemplo de una reacción que va acelerándose a medida que
progresa (reacción autoacelerada).
El fibrinógeno (factor I) es una glicoproteína compuesta por seis cadenas
polipeptídicas: dos A-alfa, dos B-beta y dos gamma; unidas entre sí por puentes
disulfuro. Se trata de una molécula alargada y simétrica formada por tres dominios
globulares conectados por segmentos fibrilares. Cada mitad de la molécula se
encuentra formada por tres cadenas (A-alfa, B-beta y gamma) que se enrollan en
una triple hélice muy compacta en los sectores fibrilares. Los extremos amino de
las seis cadenas se reúnen en el dominio globular central. En un hecho que
parecería muy curioso, los extremos N-terminales de las cadenas A-alfa y B-beta
emergen como cabos libres del dominio globular central. Estas cadenas son muy
ricas en aspartato y glutamato, además las cadenas B-beta poseen en esta región
residuos tirosina-O-sulfato formados postraduccionalmente. Estos residuos con
una alta tendencia a adquirir carga negativa contribuyen a formar una región
central con una muy alta densidad de carga. Esta región electronegativa central es
la responsable de la repulsión entre moléculas de fibrina que las mantiene en
solución.
La trombina ataca los enlaces arginina-glicina presentes en estos "cabos libres",
separando cuatro péptidos; dos segmentos A de 18 aminoácidos cada uno
(provenientes de las cadenas A-alfa), y dos segmentos B de 20 aminoácidos
(provenientes de las cadenas B-beta). A estos péptidos se los suele denominar
"fibrinopéptidos". El resto que queda de la molécula es un monómero de fibrina de
composición α2β2γ2. Al eliminarse los fibrinopéptidos desaparecen las fuerzas de
repulsión intermoleculares con lo que los monómeros de fibrina tienden a
agruparse espontáneamente formando asociaciones altamente ordenadas. Los
monómeros se disponen uno a continuación del otro, cabeza con cabeza en forma
de largas hebras. Estas hebras a su vez forman manojos, emparejándose con
otras hebras de tal manera que la región central de los monómeros de fibrina de
una se encuentra rodeada por las cabezas de los monómeros de fibrina de las
otras. Este emparejamiento se hace posible gracias a interacciones de tipo
electrostático y puente hidrógeno entre las regiones centrales de los monómeros
de una y las cabezas globulares de otras.
Los haces paralelos de fibrina polimerizada forman una asociación laxa, que se
encuentra en equilibrio con la forma monomérica de la molécula; por lo que sería
imposible que cumplieran su papel de formar un coágulo estable sin reforzar esta
estructura por medio de enlaces covalentes entre hebras vecinas. La formación de
estos "puentes" covalentes intercatenarios es catalizada por el factor
XIIIa (una transglutaminasa) como factor XIII). El FXIII cataliza la formación de
enlaces amida entre restos glutamina y lisina de hebras próximas entre sí. En la
reacción se libera amoniaco en forma de ion amonio (NH4+).
Esta enzima se forma a partir del factor XIII por acción de la trombina.
La división de la cascada de coagulación en dos vías es principalmente artificial, y
tiene su origen en los ensayos de laboratorio que se utilizaban anteriormente para
estudiarla. En la actualidad existen ensayos que permiten evaluar estas vías en
forma separada, se mide el tiempo que tarda en formarse un coágulo después de
que la cascada se inicia por el contacto con una superficie de vidrio (vía
intrínseca), o por tromboplastina (una mezcla de factor tisular y fosfolípidos). Sin
embargo, in vivo la trombina se encuentra presente desde el mismo comienzo del
proceso hemostático, desde el momento en que las plaquetas comienzan a formar
el tapón primario. La trombina posee un gran número de funciones, no solo se
encarga de convertir el fibrinógeno en fibrina, adicionalmente es el activador de
plaquetas más importante y por sobre todo activa a los factores VIII y V y a su
inhibidor, la proteína C (en presencia de trombomodulina); también activa al factor
XIII, el cual forma enlaces covalentes entre los polímeros de fibrina formados a
partir de los monómeros activados.8
Después de la activación ya sea por la vía de contacto o por la del factor tisular, la
cascada de coagulación se mantiene en un estado protrombótico causado por la
activación continuada de los FVIII y FIX para formar el complejo tenasa, hasta que
se regula a la baja por la acción de las vías anticoagulantes.8
Cofactores[editar]
Se requieren varias sustancias para el funcionamiento adecuado de la cascada de
coagulación:

 Se necesita de calcio y fosfolípidos (como los de las membranas de las

plaquetas) para que los complejos tenasa y protrombinasa puedan funcionar.
El calcio media la unión de los complejos a las superficies de fosfolípidos de
las plaquetas por medio de los residuos gamma carboxilo terminal en los FXa y
FIXa. También se requiere de calcio en otros puntos de la cascada de
coagulación.
 La vitamina K es un factor esencial de la enzima gamma-glutamil
carboxilasa que añade los grupos carboxilo a los residuos de ácido
glutámico presentes en los factores II, VII, IX y X, como así también a
la proteína S, proteína C, y proteína Z. Al añadir los grupos gama carboxilo a
los residuos glutamato en los factores inmaduros, la propia vitamina K resulta
oxidada; por lo que otra enzima la vitamina K epóxido reductasa (VKORC)
reduce a la vitamina K oxidada de nuevo a su forma activa. La vitamina K
epóxido reductasa es farmacológicamente importante como diana de las
drogas anticoagulantes warfarina y las cumarinas tales
como acenocumarol, fenprocumon y dicumarol. Estas drogas provocan una
 deficiencia de vitamina K reducida bloqueando a la VKORC, y por lo tanto
inhibiendo la maduración de los factores de coagulación. Las deficiencias de
vitamina K, por esta o por otras causas (p.ej. malabsorción) o un metabolismo
de la vitamina K defectuoso (p.ej. en fallo hepático) conducen a la formación
de PIVKAs (proteins induced by vitamin K absence), las cuales son factores de
coagulación que carecen total o parcialmente de los residuos gamma
carboxilo; lo que afecta su capacidad para unirse a fosfolípidos, y por lo tanto
de participar eficientemente en la cascada de coagulación.
Reguladores[editar]
Debido a que la cascada de coagulación consiste en una serie de reacciones que
van amplificándose y acelerándose en cada paso, es lógico pensar que debe
existir algún mecanismo de regulación; un "freno" a la reacción en cadena; ya que
de progresar sin control en pocos minutos podría provocar un taponamiento
masivo de los vasos sanguíneos (CID).

Cascada de coagulación con flechas que representan los mecanismos de retroalimentación positiva y
negativa.

Varios mecanismos intervienen en la regulación de la cascada de reacciones,

manteniendo la activación plaquetaria y a la cascada de coagulación bajo control.
Las anormalidades en estos mecanismos pueden conducir a una tendencia
aumentada hacia la trombosis:

 El flujo sanguíneo normal, arrastra a los factores activados, diluyendo su

acción e impidiéndoles acelerarse. Esta es una de las razones por las cuales
cuando existe estasis del flujo sanguíneo se favorece la formación de trombos.
 El hígado actúa como un filtro quitando de la sangre en circulación los factores
activados e inactivándolos.
 Existen además algunas proteasas que degradan específicamente a ciertos
factores activados, y otras proteasas y sustancias químicas que ejercen
acciones inhibitorias sobre factores activos.

1. La proteína C es el principal anticoagulante fisiológico. Se trata de una

serina proteasa que normalmente circula como proenzima, y cuya síntesis
en el hígado es dependiente de la vitamina K; pero que resulta activada a
proteína C activa (PCA), por la misma trombina que convierte el fibrinógeno
en fibrina. La proteína C se activa en una secuencia que comienza con la
proteína C y la trombina unidas a la proteína de superficie
celular trombomodulina. La trombomodulina une a estas proteínas de una
forma tal que activa a la proteína C. La forma activa de la proteína C, junto
con la proteína S y utilizando fosfolípidos como factores, degrada a los
factores FVa y FVIIIa, con lo que limita la proyección de la cascada. Las
deficiencias cualitativas o cuantitativas, tanto de proteína C como de
proteína S pueden conducir a la trombofilia (una tendencia a
desarrollar trombosis). Una actividad inadecuada de la proteína C
(resistencia a la proteína C activada), por ejemplo debida a la variante
"Leiden" del factor V o a niveles demasiado elevados de FVIII también
pueden conducir a una tendencia trombótica. Es interesante notar el triple
papel que desempeña la trombina: cataliza la formación de fibrina, activa a
la enzima responsable de su entrecruzamiento, y una vez que el proceso
de coagulación y estabilización del coágulo está en marcha; ejerce
acciones tendientes a limitarlo.
2. La antitrombina es una glicoproteína de 60 kDa sintetizada en el hígado sin
depender de la vitamina K, actúa como inhibidor de serina
proteasa (una serpina). Esta proteína actúa degradando irreversiblemente
a varios factores procoagulantes activos, el principal de los cuales es la
trombina; aunque también actúa sobre la calicreína y los factores IXa, Xa,
XIa y XIIa. La antitrombina se encuentra constantemente activa, pero su
adhesión a estos factores se ve aumentada por la presencia de heparán
sulfato (un glicosaminglicano) o por la administración de heparinas. (los
diferentes heparinoides aumentan su afinidad por FXa, trombina, o ambas).
La heparina se encuentra en el endotelio de los vasos sanguíneos y en los
gránulos de las células cebadas, tiene una poderosa acción anticoagulante,
ya que facilita la unión de la antitrombina III con los factores
procoagulantes activos. Las deficiencias cuantitativas o cualitativas de
antitrombina (sean innatas o adquiridas, p. ej. en los casos de proteinuria)
conducen a la trombofilia.
3. El inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) limita la acción del factor
tisular. También inhibe la activación excesiva de FVII y FX mediada por el
factor tisular.
4. La plasmina, una proteína que se genera por la acción proteolítica
del activador tisular del plasminógeno (t-PA), sobre el plasminógeno. El t-
PA se sintetiza y secreta en el endotelio. La plasmina escinde
 proteolíticamente a la fibrina en productos de degradación de la fibrina
(PDFs), lo que inhibe la excesiva formación de fibrina.
5. La prostaciclina (PGI2) es una sustancia que libera el endotelio y activa los
receptores acoplados a proteína G plaquetarios. Estos, a su vez, activan a
la adenilil ciclasa, la cual sintetiza AMPc. El AMPc inhibe la activación
plaquetaria al provocar la disminución de los niveles citosólicos de calcio, y
al hacer esto inhibe la liberación de gránulos que podrían conducir a la
activación de plaquetas adicionales y de la cascada de coagulación.11
Existen otras anti-proteasas sanguíneas que también ejercen acción
anticoagulante, aunque menos potente tales como la alfa2 macroglobulina y la
alfa1 antitripsina.
Fibrinólisis[editar]
Artículo principal: Fibrinólisis
Después de que el coágulo se ha establecido, comienza la reparación de los
tejidos afectados con el proceso de cicatrización. Para hacer posible esto el
coágulo es colonizado por células que formarán nuevos tejidos y en el proceso va
siendo degradado. La degradación de la fibrina (fibrinólisis), componente
mayoritaria del coágulo, es catalizada por la enzima plasmina, una serina proteasa
que ataca las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros de
fibrina, y se encuentra regulada por varios activadores e inhibidores.11
La plasmina se genera a partir del plasminógeno, un precursor inactivo;
activándose tanto por la acción de factores intrínsecos (propios de la cascada de
coagulación) como extrínsecos, el más importante de los cuales es producido por
el endotelio vascular. Se le denomina "activador tisular del plasminógeno" (t-PA).
El gen de este factor ha sido clonado y actualmente se puede obtener la proteína
producida por tecnología de ADN recombinante.
Este factor suele utilizarse en clínica para favorecer la disolución de trombos.
Papel en el sistema inmune[editar]
El sistema de coagulación se solapa con el sistema inmune. El mecanismo de
coagulación puede atrapar físicamente a los microbios invasivos en coágulos
sanguíneos. Además, algunos productos de la coagulación pueden contribuir a la
acción del sistema inmune por su capacidad de aumentar la permeabilidad
vascular y actuar como agentes quimiotácticos para las células fagocíticas.
Adicionalmente, algunos de los productos del proceso de coagulación son
directamente antimicrobianos. Por ejemplo la beta-lisina, un aminoácido que
producen las plaquetas durante la coagulación, puede causar la lisis de
muchas bacterias Gram positivas al actuar como detergente catiónico.12
Muchas proteínas de fase aguda inflamatorias se encuentran involucradas en el
sistema de coagulación. Adicionalmente, muchas bacterias patogénicas pueden
secretar agentes que alteran el sistema de coagulación; p. ej. la coagulasa y
la estreptoquinasa.
Evaluación[editar]

Plasma sanguíneo después de la adición de factor tisular forma una estructura similar a un gel (test
de tiempo de protrombina).

Se utilizan numerosos ensayos para evaluar la función del sistema de

coagulación:13

 Comunes: aPTT, PT (también se utiiza para determinar el INR), ensayo

de fibrinógeno (llevado a cabo a menudo por el método de Clauss), recuento
de plaquetas, ensayo de la función plaquetaria (a menudo por PFA-
100), ensayos trombodinámicos.
 Otros: TCT, tiempo de sangría, ensayos de corrección (donde la anormalidad
se corrige si el plasma del paciente se mezcla con un plasma normal), ensayos
para los factores de coagulación, anticuerpos antifosfolípidos, dímero D,
ensayos genéticos (p.ej. factor V Leiden, mutación G20210A de
la protrombina), tiempo del veneno de la víbora de Russell diluido (dRVVT),
varios test funcionales de plaquetas, tromboelastografía (TEG o
Sonoclot), tiempo de lisis de euglobulina (ELT).
La vía de activación por contacto (intrínseca) puede iniciarse por la activación de
los factores de contacto del plasma, y puede ser evaluada por el ensayo de tiempo
parcial de tromboplastina (aPPT).
La vía del factor tisular (extrínseca) se inicia por la liberación del factor tisular (una
lipoproteína celular específica), y puede ser evaluada por el ensayo del tiempo de
protrombina. Los resultados del TP a menudo se pueden expresar como un índice
(INR value) para monitorear la dosificación de anticoagulantes orales tales como
la warfarina.
El test de cribado cualitativo y cuantitativo para el fibrinógeno es el tiempo de
coagulación de trombina (TCT). La medición de la cantidad exacta de fibrinógeno
presente en el plasma en general se hace por el método de Clauss. Muchos
autoanalizadores son capaces de medir un nivel de fibrinógeno derivado del
gráfico del tiempo de coagulación de protrombina.
Si un factor de coagulación forma parte de sólo una de las vías de coagulación, la
de contacto o la de factor tisular; una deficiencia de este factor afectará solamente
a uno de los ensayos específicos. Así por ejemplo, la hemofilia A, que es una
deficiencia de factor VIII, el cual forma parte de la vía de activación por contacto,
resulta en un aPPT anormalmente prolongado, pero un test TP normal. Las
excepciones son factores que participan en la vía final (protrombina, fibrinógneo y
FX), algunas variantes el FX de hecho pueden ser determinadas por algunos
ensayos de aPTT o TP.
Si se presenta un tiempo de TP o aPTT anormal, se deben llevar a cabo ensayos
adicionales para determinar cual (si es que lo hay) factor está alterado.
Las deficiencias de fibrinógeno (cualitativas o cuantitativas) afectan a todos los
test de cribado.

Hallazgos de laboratorio en varios trastornos de coagulación y plaquetas

Tiempo de Recuento
Tiempo de Tiempo de
Trastorno tromboplastina de
protrombina sangría
parcial plaquetas

Normal o
Deficiencia de Sin
Prolongado medianamente Sin afectación
vitamina K o warfarina afectación
prolongado

Coagulación
intravascular Prolongado Prolongado Prolongado Disminuido
diseminada

Enfermedad de Von Prolongado o sin

Sin afectación Prolongado Sin afectación
Willebrand afectación

Sin
Hemofilia Sin afectación Prolongado Sin afectación
afectación

Aspirina Sin afectación Sin afectación Prolongado Sin afectación

Trombocitopenia Sin afectación Sin afectación Prolongado Disminuido

 Hallazgos de laboratorio en varios trastornos de coagulación y plaquetas

Tiempo de Recuento
Tiempo de Tiempo de
Trastorno tromboplastina de
protrombina sangría
parcial plaquetas

Fallo hepático, Sin

Prolongado Sin afectación Sin afectación
temprano afectación

Fallo hepático,
Prolongado Prolongado Prolongado Disminuido
terminal

Uremia Sin afectación Sin afectación Prolongado Sin afectación

Afibrinogenemia
Prolongado Prolongado Prolongado Sin afectación
congénita

Sin
Deficiencia de factor V Prolongado Prolongado Sin afectación
afectación

Deficiencia de factor
Sin
X como se ve en Prolongado Prolongado Sin afectación
afectación
la púrpura amiloide

Tromboastenia de
Sin afectación Sin afectación Prolongado Sin afectación
Glanzmann

Síndrome de Bernard- Disminuido o

Sin afectación Sin afectación Prolongado
Soulier sin afectación

Deficiencia de Factor Sin

Sin afectación Prolongado Sin afectación
XII afectación

Sin
Deficiencia de C1INH Sin afectación Acortado Sin afectación
afectación
Papel en la enfermedad[editar]
Los defectos en la coagulación pueden causar hemorragias o trombosis, y,
ocasionalmente ambas; dependiendo de la naturaleza del defecto.14
Trastornos plaquetarios[editar]
Los trastornos plaquetarios pueden ser congénitos, o adquiridos. Algunas
patologías congénitas son por ejemplo la tromboastenia de Glanzmann,
el síndrome de Bernard-Soulier (complejo glicoproteína Ib-IX-V
anormal), síndrome de plaquetas grises (deficiencia de gránulos alfa), y la
deficiencia de gránulos densos. La mayor parte son enfermedades raras. La
mayor parte de las patologías congénitas de las plaquetas predisponen a las
hemorragias. La enfermedad de Von Willebrand, debida a una deficiencia o
función anormal del factor de Von Willebrand presenta un patrón de sangrado
similar; sus formas leves son relativamente comunes.
Una disminución del número de plaquetas puede ser debida a varias causas,
incluyendo una producción insuficiente (p.ej. en un síndrome mielodisplásico u
otras enfermedades de la médula ósea); destrucción mediada por el sistema
inmune (púrpura trombocitopénica inmune/PTI), o por consumo, debida a varias
causas (púrpura trombocitopénica trombótica/PTT), síndrome urémico
hemolítico (SHU), hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN); coagulación
intravascular diseminada (CID), trombocitopenia inducida por heparina (TIH). La
mayor parte de las patologías por consumo conducen a la activación plaquetaria, y
algunas se asocian con trombosis.
Enfermedades e importancia clínica de la trombosis[editar]
Los trastornos de los factores de coagulación mejor conocidos son las hemofilias.
Hay tres formas principales de hemofilia; la hemofilia A (deficiencia de factor
VIII), hemofilia B (deficiencia de factor IX o "enfermedad de Christmas") y
la hemofilia C, que es una deficiencia de factor XI con una tendencia leve a las
hemorragias. Las hemofilias A y B son enfermedades
genéticas recesivas y ligadas al X, mientras que la hemofilia C es una
enfermedad autosómica recesiva mucho más rara, que se observa con mayor
frecuencia en los judíos Ashkenazi.
La enfermedad de von Willebrand (que se comporta más como un trastornos
plaquetario, excepto en los casos severos), es la causa hereditaria de trastornos
hemorrágicos más común y se ha caracterizado tanto como un
trastorno autosómico dominante, como recesivo. En esta enfermedad, existe un
defecto en el factor de von Willebrand (FvW), que media la unión de
la glicoproteína Ib (GPIb) al colágeno. Esta unión media y contribuye a la
activación de las plaquetas y a la formación del tapón primario.
El síndrome de Bernard-Soulier es un defecto o deficiencia en la GPIb. La GPIb,
es decir el receptor para el FvW, en este síndrome no funciona como debería, y
esto conduce a una falla en la formación del tapón primario (hemostasis primaria),
y una tendencia aumentada al sangrado. Se trata de un trastorno con un patrón de
herencia autosómico recesivo.
La tromboastenia de Glanzmann y Naegeli es una condición extremadamente
rara. Se caracteriza por un defecto en el complejo receptor de fibrinógeno
GPIIb/IIIa. Cuando el receptor GPIIB/IIIa se presenta como disfuncional, el
fibrinógeno no puede formar enlaces cruzados con las plaquetas, lo que inhibe la
hemostasis primaria. Se trata de un trastorno autosómico recesivo.
En un fallo hepático (ya sea en forma aguda o crónica), hay una producción
insuficiente de factores de coagulación en el hígado; lo que puede aumentar el
riesgo de sangrado.
La carencia de vitamina K, también puede contribuir a trastornos hemorrágicos,
debido a que la maduración de los factores de coagulación requiere de vitamina K.
La trombosis es el desarrollo patológico de coágulos sanguíneos. Estos coágulos
pueden crecer, fragmentarse, liberarse y convertirse en móviles, causando
un émbolo que ocluye el vaso en el cual se desarrolla. Un embolismo se presenta
cuando el trombo se convierte en móvil y migra a otra parte del organismo,
interfiriendo con la circulación y por lo tanto, dificultando el funcionamiento del
órgano corriente abajo de la oclusión. Esto provoca una isquemia y a menudo
conduce a una necrosis isquémica del tejido. La mayor parte de los casos
de trombosis venosa son debidos a estados o condiciones adquiridas (edad
avanzada, cirugías, cáncer, inmovilidad, síndrome antifosfolípidos), pero en
algunos casos pueden ser debidos a trombofilias hereditarias, por ejemplo
por factor V Leiden y otras varias deficiencias genéticas y variantes.
Las mutaciones en el factor XII se han asociado con tiempos de coagulación
prolongados y posiblemente una tendencia a la tromboflebitis. Otras mutaciones
se han asociado con una forma rara de angioedema hereditario (tipo III).

Farmacología[editar]
Procoagulantes[editar]
El uso de químicos absorbentes, tales como las zeolitas, y otros agentes
hemostáticos es bastante común para el sellado rápido de heridas severas (como
por ejemplo en las hemorragias traumáticas secundarias a las heridas de armas
de fuego). También se utilizan quirúrgicamente la trombina y la fibrina para tratar
sangrados y trombosar aneurismas.
Se suele utilizar la desmopresina para mejorar la función plaquetaria activando el
receptor 1A (receptor 1A arginina vasopresina).
Para el tratamiento de la hemofilia se utilizan factores de coagulación
concentrados, estos factores también se utilizan para revertir los efectos de
algunos medicamentos anticoagulantes, y para tratar las hemorragias en
pacientes con una síntesis de factores deficiente o que padecen un consumo
excesivo. Otros productos utilizados para promover la coagulación son
el concentrado de complejo protrombina, plasma fresco
congelado y crioprecipitado. Un producto con popularidad en aumento es el factor
VII humano recombinante, utilizado para tratar hemorragias mayores.
El ácido tranexámico y el ácido aminocaproico inhiben la fibrinólisis, y conducen a
una disminución en la tasa de sangrado. Antes de su desarrollo, se utilizaba
la aprotinina en algunas formas de cirugía mayor, para disminuir el riesgo de
sangrado y la necesidad de derivados sanguíneos.
Anticoagulantes[editar]
Artículos principales: Antiplaquetarios y Anticoagulantes.
Un anticoagulante es, como su nombre lo indica, una sustancia química que
retrasa o impide la coagulación de la sangre, existen diferentes tipos de
anticoagulantes que actúan dificultando o impidiendo alguno de los pasos de la
cascada de coagulación. En su sentido más estricto este grupo de sustancias se
definen como "medicamentos que impiden la coagulación o la agregación
plaquetaria". Los anticoagulantes y los agentes antiplaquetarios se encuentran
entre las medicaciones más comúnmente recetados. Entre los agentes
antiplaquetarios se incluyen por ejemplo
la aspirina, dipiridamol, ticlopidina, clopidogrel, ticagrelor y prasugrel; esta familia
de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se utilizan durante las angioplastías.
Entre los medicamentos anticoagulantes, la warfarina y la familia de compuestos
relacionados de la cumarina; como así también la heparina son los más utilizados.
La warfarina y cumarina afectan la maduración de los factores de coagulación
dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X), como así también a las proteínas C y
S; mientras que la heparina y compuestos relacionados aumentan la acción de la
antitrombina sobre la trombina y el factor Xa. Actualmente se encuentran en uso y
desarrollo una nueva clase de medicamentos, los inhibidores directos de la
trombina (algunos ya están en uso clínico tales como la lepirudina). También bajo
desarrollo se encuentran otros compuestos de bajo peso molecular que interfieren
directamente con la acción enzimática de algunos factores de coagulación en
particular (p. ej., rivaroxaban, dabigatran, apixaban).15

 La heparina alarga el tiempo de coagulación, se administra generalmente

mediante inyección subcutánea o endovenosa. Ya que es un compuesto
fisiológico presente en gran cantidad en los mamíferos, comúnmente se utiliza
heparina obtenida de pulmón de vaca o de mucosa intestinal de cerdo
convenientemente purificada. La potencia difiere según el origen, pero hoy en
día vienen estandarizadas en UI, por lo que se pueden comparar solo con este
índice. Comercialmente se obtiene en forma de dos sales (cálcica y sódica)
que no guardan demasiada diferencia en su actividad. Las cálcicas se usan
preferentemente por vía subcutánea, ya que resultan menos dolorosas, pero
por vía endovenosa pueden utilizarse ambas. La heparina nunca se administra
vía intramuscular. La heparina se utiliza cuando se precisa de acción
anticoagulante rápida y por poco tiempo. En la prevención de trombosis
venosas de cirugía se utiliza a bajas dosis, 5000 UI, dos horas antes de la
intervención y después cada 12 horas hasta el alta del paciente. Las heparinas
 de bajo peso molecular son fragmentos de peso molecular entre 3500 y 6000,
con ello tiene una vida más larga y aumenta su biodisponibilidad. Tiene una
menor inhibición de la agregación plaquetaria. No sustituyen a las heparinas
tradicionales, sino que en terapias de baja dosis son más cómodas porque se
aplican una sola vez al día. En terapias de altas dosis se utilizan las heparinas
tradicionales.

 Anticoagulantes dicumarínicos. Reciben este nombre genérico un grupo de

compuestos derivados del Dicumarol (un compuesto extraído del trébol dulce)
entre los que se encuentran el Acenocumarol (el de uso más frecuente en
España, bajo el popular nombre de Sintrom) y la warfarina. Estos
medicamentos presentan la ventaja de poder ser administrados por vía oral y
de poseer un efecto prolongado en el tiempo, con gran variabilidad
interindividual, por ello necesitan controles periódicos para su ajuste
terapéutico. Todos ellos son inhibidores de la vitamina K (aVK). Debido a que
la vitamina K interviene como cofactor enzimático en la síntesis de los factores
II, VII, IX y X (concretamente en la gamma-carboxilación de estos); el resultado
es que provoca la aparición en sangre, de unas formas inactivas de los
mismos denominadas PIVKAs (“Proteins Induced by Vitamin K Antagonists”).
Dada la diferente vida media que presentan los factores de coagulación (el
tiempo que permanecen en sangre antes de ser degradados), por ejemplo el
VII comienza a descender en 6 horas, pero el II tarda cerca de 70, no se
consigue una anticoagulación efectiva hasta el 3º-4º día de tratamiento y el
efecto no se estabiliza hasta después de una semana. Curioso es que la
activación de dos inhibidores fisiológicos de la coagulación como son las
proteínas C y S de importancia fundamental (inhiben a los Factores V y VIII
activados), también depende de la vitamina K, por lo que los cumarínicos
originan una “paradoja bioquímica” anticoagulante-procoagulante. No obstante,
su efecto anticoagulante supera ampliamente al procoagulante, por lo que solo
puede tener consecuencias clínicamente significativas en raros casos (déficits
congénitos de proteína C o S) y de forma transitoria al inicio del tratamiento.
Anticoagulantes para uso in vitro[editar]
Se trata de un grupo de compuestos químicos que tienen por finalidad impedir la
coagulación de la sangre una vez que esta ha sido extraída del organismo. La
mayoría de estos compuestos actúa como agentes quelantes del calcio,
impidiendo de esta forma la acción de los factores de coagulación dependientes
de calcio, y bloqueando la cascada de coagulación casi en su inicio.

 EDTA (C10H16N2O8) o sal disódica, dipotásica o tripotásica del ácido

etilendiaminotetraacético. 8 Esta sustancia actúa mediante un efecto quelante
sobre el ion calcio (Ca2+), lo que impide la formación de los complejos
procoagulantes en los que este ion participa. Este anticoagulante se utiliza
fundamentalmente para la realización de recuentos celulares, sobre todo
en autoanalizador. Tiene la ventaja de permitir la realización del hematocrito y
de frotis sanguíneo hasta dos horas después de la extracción de la muestra.
También impide la aglutinación de las plaquetas.
 Heparina Sódica. Heparina de Litio, es un anticoagulante fisiológico que actúa
impidiendo que la protrombina se transforme en trombina. Estructuralmente es
un mucopolisacárido ácido que posee grupos sulfato. Esta última característica
no la hace adecuada para muestras que van a ser examinadas al microscopio
después de tinción, ya que altera notablemente las coloraciones obtenidas.

 Citrato Trisódico (C6H5O7Na3) actúa impidiendo que el calcio se ionice,

evitando así la coagulación. Se utiliza principalmente para realizar pruebas de
hemostasia; así como también para medir la velocidad de eritrosedimentación.

 ACD, es un anticoagulante formado por una mezcla de compuestos (Ácido

cítrico Citrato y Dextrosa en una proporción de 0.9, 2 y 2 g respectivamente en
120 ml de agua destilada) se emplea fundamentalmente en bancos de sangre
para conservar las unidades de sangre y para realizar estudios metabólicos
eritrocitarios, ya que permite una buena conservación de los hematíes.

Factores de coagulación[editar]
Factores de coagulación y sustancias relacionadas

Trastornos genéticos
Número y/o nombre Función
asociados

Afibrinogenemia
I (fibrinógeno) Forma los coágulos de fibrina congénita, amiloidosis
familiar renal

su forma activa (IIa) activa a los factores

Protrombina
II (protrombina) I, V, X, VII, VIII, XI, XIII, proteína
G20210A, trombofilia
C, plaquetas

III (factor tisular o Cofactor del VIIa (antiguamente

tromboplastina tisular) conocido como factor III)

Requerido para que los factores de

coagulación se unan a los fosfolípidos
IV calcio
(antiguamente conocido como factor
IV)
V (proacelerina, factor Cofactor del X con el cual forma el Resistencia a la proteína C
lábil) complejo protrombinasa activada

No está asignado – antiguo nombre del

VI
factor Va

VII (factor estable, Deficiencia congénita de

Activa a los factores IX, X
proconvertina) proconvertina/factor VII

Hemofilia A y en algunos
VIII (factor Cofactor del IX con el cual forma
casos de enfermedad de
antihemofílico A) el complejo tenasa
VonWillebrand

IX (Factor antihemofílico Activa al factor X: forma el

Hemofilia B
B, factor Christmas) complejo tenasa con el factor VIII

Activa al factor II: forma el

Deficiencia congénita de
X (Factor Stuart-Prower) complejo protrombinasa junto con el
factor X
factor V

XI (antecedente
tromboplastínico del Activa al IX Hemofilia C
plasma)

Activa a los factores XI, VII y Angioedema hereditario tipo

XII (factor Hageman)
precalicreína III

XIII (factor estabilizante Deficiencia congénita de

Entrecruza a la fibrina
de fibrina) factor XIIIa/b

Factor de von Se une al factor VIII, media la adhesión Enfermedad de von

Willebrand plaquetaria Willebrand

Precalicreína (factor Activa al factor XII y precalicreína; Deficiencia de

Fletcher) escinde al HMWK precalicreína/factor Fletcher
Quininógeno de alto peso
Sostiene la activación recíproca de XII,
molecular (HMWK) Deficiencia de quinógeno
XI, y precalicreína
(factor Fitzgerald)

Glomerulopatía con depósitos

Fibronectina Media la adhesión celular
de fibronectina

Inhibe a los factores IIa, Xa, y a otras Deficiencia de antitrombina

Antitrombina III
proteasas III

Inhibe al IIa, cofactor de la heparina y

Deficiencia de cofactor
Cofactor heparínico II del dermatán sulfato ("antitrombina
heparínico II
menor")

Proteína C Inactiva a los factores Va y VIIIa Deficiencia de proteína C

Cofactor de la proteína C activada

Proteína S (APC, inactiva cuando se encuentra Deficiencia de proteína S
unida a la proteína de unión a C4b)

Media la adhesión de la trombina a los

Proteína Z fosfolípidos y estimula la degradación Deficiencia de proteína Z
del factor X por ZPI

Inhibidor de proteasa
Degrada al factor X (en presencia de
relacionado con la
proteína Z) y XI (independientemente)
proteína Z (ZPI)

Se convierte en plasmina, lisa a la

plasminógeno Deficiencia de plasminógeno
fibrina y a otras proteínas

Alfa 2-antiplasmina Inhibe a la plasmina Deficiencia de antiplasmina

Activador tisular del Hiperfibrinólisis familiar

Activa al plasminógeno
plasminógeno (tPA) y trombofilia
 Trastorno plaquetario de
Uroquinasa Activa al plasminógeno
Quebec

Activador inhibidor-1 del Inactiva al tPA y a la uroquinasa (PAI Deficiencia de activador

plasminógeno (PAI1) endotelial) inhibidor-1 de plasminógeno

Activador inhibidor-2 del Inactiva al tPA y uroquinasa (PAI

plasminógeno (PAI2) placentaria

Activador patológico del factor

Procoagulante del cáncer
X vinculado a la trombosis en el cáncer

Historia[editar]
Descubrimientos iniciales[editar]
Existen teorías sobre el mecanismo de la coagulación desde la antigüedad. El
fisiólogo Johannes Müller (1801–1858) describió a la fibrina, la sustancia que
forma los trombos. Su precursor soluble, el fibrinógeno, fue nombrado
posteriormente por Rudolf Virchow (1821–1902), y fue aislada químicamente
por Prosper Sylvain Denis (1799–1863). El fisiólogo Alexander Schmidt sugirió que
la conversión de fibrinógeno a fibrina es el resultado de un proceso enzomático, y
etiquetó a la hipotética enzima como "trombina" y a su precursor como
"protrombina".1617 Nicolas Maurice Arthus descubrió en 1890 que el calcio era
esencial para la coagulación.1819 Las plaquetas fueron identificadas en 1865, y su
función fue elucidada por Giulio Bizzozero en 1882.20
La teoría de que la trombina se genera por la presencia del factor tisular fue
consolidada por Paul Morawitz en 1905.21 En este punto, ya se sabía que
la tromboquinasa/tromboplastina (factor III) se libera de los tejidos dañados,
reacciona con la protrombina (II), la cual, junto con el calcio (IV), forma trombina,
la cual a su vez convierte el fibrinógeno en fibrina (I).22
Descubrimiento de los factores de coagulación[editar]
Los factores bioquímicos restantes que participan en la cascada de coagulación
fueron en su mayor parte descubiertos en el siglo XX.
En 1935 el Dr. Rossi Belgrano estudió, en el Hospital Durand de la ciudad de
Buenos Aires, la influencia de los medicamentos en el tiempo de coagulación.23 En
aquellos tiempos era común usar durante los posoperatorios el aceite alcanforado,
a través de sus estudios se pudo determinar con este se aumentaba entre tres y
diez minutos el tiempo de coagulación. Por el contrario, según los resultados de
laboratorio, el alcohol lo disminuía y por lo tanto era conveniente adoptar su
utilización.24
La primera pista sobre la real complejidad del sistema de coagulación vino con el
descubrimiento de la proacelerina (llamada más tarde como factor V) de la mano
de Paul Owren (1905-1990) en 1947. Quién además postuló que su función sería
la generación de acelerina (factor VI), el cual más tarde se convertiría en la forma
activada del factor V (Va); actualmente el título de factor VI no tiene uso.22
El factor VII (también conocido como acelerador sérico de la conversión de
protrombina o proconvertina, precipitado por sulfato de bario) fue descubierto casi
simultáneamente en 1949 y 1951 por diferentes grupos.
El factor VIII, el que se descubrió que era deficiente en la entidad clínica
reconocida como hemofilia A, de la cual se desconocía la etiología; fue
descubierto en los años 1950, y se la conoce alternativamente globulina
antihemofílica debido a su capacidad de corregir la hemofilia A.22
El factor IX fue descubierto en 1952 en un paciente joven con hemofilia
B llamado Stephen Christmas (1947–1993). Su deficiencia fue descrita por el Dr.
Roesemary Biggs y el profesor R.G. MacFarlane en Oxford, Reino Unido. El factor,
por lo tanto, se llamó Factor Christmas. Christmas vivió en Canadá, e hizo
campaña en favor de la seguridad en las transfusiones de sangre hasta que
falleció a la edad de 46 a causa de SIDA adquirido en una transfusión. Un nombre
alternativo para el factor es el de componente tromboplastínico del plasma,
nombre dado por un grupo independiente en California.22
El factor Hageman, conocido actualmente como factor XII, fue identificado en 1955
en un paciente asintomático con un tiempo de sangría prolongado llamado John
Hageman. El siguiente fue el factor X, o factor Stuart-Prower, descubierto en 1956.
Este factor fue identificado en la señorita Audrey Prower, de Londres; la que toda
la vida había presentado una tendencia al sangrado. En 1957, un grupo
estadounidense identificó el mismo factor en el señor Rufus Stuart. Los factores XI
y XIII fueron identificados en 1953 y 1961 respectivamente.22
El punto de vista de que el proceso de coagulación es una cascada fue enunciado
casi simultáneamente por MacFarlane25 en el Reino Unido y por Davie y Ratnoff26
en los Estados Unidos respectivamente.
Nomenclatura[editar]
El uso de numerales romanos en vez de epónimos o nombres sistemáticos fue
acordado durante las conferencias anuales de hemostasia (que comenzaron en
1955). En 1962 se alcanzó el consenso para la numeración de los factores del I al
XII.27 Este comité evolucionó hasta el actual International Committee on
Thrombosis and Hemostasis (ICTH - Comité Internacional sobre Trombosis y
Hemostasia). La asignación de numerales terminó en 1963 después de nombrar al
factor XIII. Los nombres de factor Fletcher y factor Fitzgerald fueron
posteriormente dados a otras proteínas relacionadas con la coagulación,
nombrados precalicreína y quininógeno de alto peso molecular, respectivamente.22
Los factores III y VI actualmente se encuentran sin asignación, ya que la
tromboplastina nunca fue identificada, y en realidad resultó consistir en un grupo
de diez factores adicionales, mientras que la acelerina demostró ser en realidad la
forma activada del factor V.

La hemostasia es un mecanismo de defensa del organismo, necesario para mantener la integridad de la pared
vascular, evitar la pérdida de sangre ante una lesión vascular y restablecer el flujo sanguíneo cuando se ha
reparado la lesión. Su función involucra a cuatro componentes que actúan de manera localizada, amplificada
y modulada, estos son los sistemas: vascular, plaquetario, de coagulación y fibrinolítico (1).

Ante una lesión vascular, ocurre una vasoconstricción local a nivel del endotelio, que limita el flujo de sangre
a la zona lesionada. Además, se exponen a la sangre moléculas adhesivas presentes en el subendotelio como
el colágeno, el factor von Willebrand y otras proteínas que favorecen la adhesión, activación y agregación
plaquetaria, con liberación de diversos mediadores y factores procoagulantes que aseguran la formación del
tapón hemostático primarios o tapón plaquetario. Adicionalmente, la lesión endotelial provoca la exposición
del factor tisular presente en los fibroblastos del subendotelio, lo que inicia el proceso de coagulación y lleva
a la formación de la malla de fibrina alrededor del tapón plaquetario, que en conjunto con otros elementos
formes de la sangre y proteínas adhesivas, conforman el tapón hemostático secundario o coágulo de fibrina.
En simultáneo, con la formación de fibrina se inicia la reparación del tejido lesionado y la liberación a partir
del endotelio de activadores del plasminógeno, lo que inicia la activación del sistema fibrinolítico con
formación de la plasmina, enzima que limita el crecimiento de la malla de fibrina y restablece el flujo
sanguíneo una vez que el tapón hemostático secundario cumple su función hemostática y ocurre la
cicatrización de la lesión, evitando la formación de un trombo. Ante un desbalance de cualquiera de los
componentes de la hemostasia aumenta el riesgo de manifestaciones hemorrágicas o trombóticas (2-4).

En el presente trabajo se presenta una visión detallada y actualizada, del sistema de la coagulación sanguínea
y de las pruebas de laboratorio más utilizadas para su estudio.

Sistema de la Coagulación
El sistema de la coagulación está integrado por una serie de proteínas plasmáticas, a las que se les asignó un
número romano según el orden en el cual fueron descubiertas. La mayoría de estas proteínas o factores de la
coagulación, existen bajo condiciones fisiológicas en forma inactiva, como cimógenos, que son convertidos a
enzimas activas por ruptura de una o dos uniones peptídicas. Para indicar la forma activa de los factores de la
coagulación se adiciona el sufijo “a” después del número romano (5). No obstante, a algunos factores de la
coagulación, entre ellos la precalicreína (PK), también llamada Factor Fletcher, y los quininógenos de alto
peso molecular (QAPM), no se les asignó ningún número, mientras que los fosfolípidos plaquetarios,
componentes muy importantes del proceso, no están incluidos en esta clasificación.

La Tabla I resume el peso molecular, las concentraciones plasmáticas y el tiempo de vida media de los
factores de la coagulación, agrupados en diversas categorías, según sus características bioquímicas y
funcionales.
Las proteínas de la coagulación, según sus funciones o características bioquímicas, se clasifican de la
siguiente forma:

Factores de Contacto: representados por los factores XI, XII, PK y QAPM. Inicialmente se relacionaron con
la activación del FXII o Factor Hageman, por contacto con superficies cargadas negativamente, como el
colágeno subendotelial que se expone ante una lesión vascular. La deficiencia de alguno de estos
componentes se manifiesta por un alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), sin
embargo, su deficiencia in vivo se ha asociado con riesgo de trombosis, lo cual se explica por la participación
de estos factores en la fibrinólisis, al activar al plasminógeno, bien sea de manera directa por acción del FXIIa
o indirecta por activación de la prouroquinasa mediada por la calicreína (4, 6-8).

2) Factores Dependientes de la Vitamina K: son una serie de proteínas que comparten características
bioquímicas y estructurales especiales. Entre estas, la carboxilación de los residuos de ácido glutámico en el
extremo amino terminal a través de la enzima glutamato-carboxilasa, en una reacción dependiente de la
vitamina K. Como resultado de la carboxilación estas proteínas poseen en la región amino-terminal un
dominio conocido como “Dominio Gla”, compuesto por 8 a 12 residuos de ácido γ-carboxiglutámico, los
cuales favorecen la formación de complejos enzimáticos por su unión a los fosfolípidos de la membrana
plaquetaria mediante iones calcio. Otra característica común de estos factores es que son sintetizados en el
hígado y que en todos se producen cambios post-transcripcionales como la eliminación del propéptido señal y
el proceso de carboxilación. Entre estos factores se encuentran el factor II (mejor conocido como
protrombina) y los factores VII, IX y X (los dos últimos también llamados Factor Christmas y Factor Stuart-
Power, respectivamente) y las proteínas C, S y Z. En casos de deficiencia de vitamina K o de tratamiento con
anticoagulantes que actúan como antagonistas de la vitamina K, estos factores son sintetizados, pero carecen
de los residuos de ácido γ-carboxiglutámico, por lo que no son funcionales (9,10).

3) Cofactores: son componentes de los complejos enzimáticos que no poseen actividad catalítica per se, sino
que actúan acelerando la velocidad de reacción de la enzima presente en el complejo, asegurando una
eficiencia catalítica adecuada. Entre estos se encuentran los QAPM, los factores V, VIII, la proteína S, la
trombomodulina y el factor tisular (6).

4) Cimógenos o Sustratos: están representados por las proteínas que se sintetizan como proenzimas, que en su
mayoría al ser activadas se convierten en proteasas tipo serina, entre estas se encuentra la protrombina que es
transformada en trombina. El FXIII y el fibrinógeno representan dos excepciones, debido a que el FXIII al ser
activado se convierte en una transglutaminasa plasmática, el FXIIIa, que cataliza la reacción de
entrecruzamiento de la fibrina; y el fibrinógeno que por acción de la trombina es transformado en fibrina, una
proteína estructural sin función catalítica (6).

5) Inhibidores: la mayoría de los inhibidores de la coagulación se asocian a una superfamilia de proteínas

denominada serpinas o inhibidores de proteasas de serina, que regulan además otros procesos como:
angiogénesis, fibrinólisis e inflamación, entre otros. Uno de sus principales representantes es la antitrombina
III (ATIII), que actúa junto al heparán sulfato para inhibir a la trombina, así como a los factores VIIa, IXa,
Xa, XIa, XIIa y a la calicreína. El cofactor II de la heparina es otra serpina, que inhibe a la trombina en
presencia de heparán o dermatán sulfato. El inhibidor del componente C1 del complemento también conocido
como inhibidor de la proteína C, es una serpina que inhibe a la trombina, la proteína Ca, la calicreína, los
factores XIa y XIIa, y al componente C1 del complemento, de donde proviene su nombre. Finalmente, el
inhibidor de proteasas dependiente de la proteína Z (ZPI), es otro representante del grupo de las serpinas que
inhibe al FXa en presencia de la proteína Z, fosfolípidos y calcio. El ZPI también inhibe al FXIa en ausencia
de cofactores.

Adicionalmente, existen otros importantes inhibidores de la coagulación que no pertenecen al grupo de las
serpinas, como el inhibidor tipo “KUNITZ” denominado Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), por las
siglas de su nombre en inglés Tisular Factor Pathway Inhibitor, que inhibe al FXa en presencia de la Proteína
S y al complejo FXa/FT/FVIIa(11-15). Así como el sistema formado por la Proteina
C/Trombomodulina/Trombina, que inhibe por proteólisis a los factores Va y VIIIa.
Mecanismos propuestos de la Coagulación Sanguínea

La coagulación de la sangre es un proceso dinámico que requiere la participación e interacción de células y

proteínas plasmáticas y/o transmembranas, que tiene como función, generar la trombina, enzima central del
sistema de la coagulación que tiene como función hemostática central transformar el fibrinógeno enfibrina.
Esta polimeriza espontáneamente y junto con el tapón plaquetario, otras proteínas plasmáticas y elementos
formes de la sangre, forman el tapón hemostático secundario o coágulo. Este además de evitar la pérdida de
sangre, forma la matriz provisional para iniciar el proceso de cicatrización y regeneración del vaso sanguíneo
lesionado.

Teoría clásica: la cascada de la coagulación

En la década entre 1960 y 1970, dos grupos propusieron el modelo de la Cascada de la Coagulación, el cual
explica el funcionamiento de este mecanismo como un proceso enzimático secuencial y limitado, sobre la
superficie de las plaquetas, con el cual se favorece la generación de trombina (16,17). Este modelo se explica
a través de dos vías conocidas como: Intrínseca y Extrínseca.

La vía intrínseca se inicia tras un daño vascular, con la exposición de superficies cargadas negativamente que
interaccionan con los factores de contacto (FXII, FXI, PK y QAPM) e inician el proceso de activación
secuencial, donde el FXII funciona como verdadero iniciador, puesto que si bien es una proenzima, posee una
pequeña actividad catalítica que alcanza para activar a la PK, convirtiéndola en calicreína. En segunda
instancia la calicreína, potenciada por los QAPM, actúa sobre el factor XII para convertirlo en XIIa, una
enzima mucho más eficiente que actúa sobre el factor XI para generar FXIa, que en presencia de iones de Ca +
+
activa al FIX. El factor IXa generado junto al FVIIIa, iones Ca ++ y fosfolípidos conforman el complejo
“Tenasa Intrínseco”, el cual asegura la eficiencia catalítica para activar al FX a la velocidad requerida en el
momento de activarse el proceso de la coagulación. La vía extrínseca se inicia con la formación del complejo
“Tenasa Extrínseco” conformado por el factor tisular (FT), el FVIIa circulante, iones de Ca ++ y fosfolípidos, el
cual activa tanto al FX, como al FIX. Finalmente, en la vía común, convergen las dos vías antes mencionadas,
a nivel del FXa que conforma junto con el FVa, la protrombina, iones de Ca ++ y fosfolípidos, el complejo
“Protrombinasa”, encargado de generar trombina, la cual actúa sobre el fibrinógeno transformándolo en
monómeros de fibrina que se polimerizan y se estabilizan por acción del FXIIIa, formando junto con los
elementos formes de la sangre, el tapón hemostático o coágulo (Fig. 1).
El modelo clásico es muy útil para describir la interacción entre las proteínas con actividad procoagulante y
para interpretar las pruebas de laboratorio más utilizadas para la evaluación de desórdenes de la coagulación.
Entre estas pruebas están el Tiempo de Protrombina (TP), para evaluar la vía extrínseca; el Tiempo de
Tromboplastina Parcial activado (TTPa) para la vía intrínseca y el Tiempo de Trombina (TT), que evalúa la
vía común (Fig. 1). Sin embargo, este modelo falla en explicar hallazgos in vivo, entre estos; el hecho de que
el déficit de algún factor de la vía intrínseca prolonga el TTPa, pero no cursa con riesgo hemorrágico, o cómo
las deficiencias de los factores VIII y IX, asociadas a la hemofilia A y B, respectivamente, cursan con
hemorragias severas, a pesar de no haber alteraciones de la vía extrínseca, por la cual también se genera
trombina. Más aún, el hecho de que el complejo FT/VIIa actúa sobre los factores FX y FIX, condujo a la
conclusión que in vivo la vía extrínseca sería la más relevante para iniciar la coagulación. Así surgió el
modelo actual de este sistema, mejor conocido como el Modelo Celular de la Coagulación, desarrollado por
Hoffman y Monroe (18,19), el cual resalta la importancia de la participación de diversas células, como:
fibroblastos, monocitos, células endoteliales y plaquetas, que son fundamentales para el funcionamiento del
sistema hemostático en condiciones normales y en diversos estados patológicos.

Modelo Celular de la Coagulación

Según este modelo, la coagulación ocurre en tres fases (Fig. 2). La primera de ellas, denominada Fase de
Iniciación, comienza tras la exposición del FT, una proteína transmembrana que se expresa constitutivamente
en los fibroblastos expuestos luego de una lesión vascular, en células musculares lisas y que puede ser
inducida en células endoteliales, monocitos y macrófagos, entre otros tipos celulares, por acción de diversos
estímulos proinflamatorios (20-22). El FT se une al FVII, que circula en pequeñas cantidades (cerca del 1 %)
en su forma activada, formando junto con iones calcio y fosfolípidos el complejo “Tenasa Extrínseco”, que
genera más FVIIa y activa a los factores X y IX. El FXa generado se une sobre una superficie fosfolipídica
con su cofactor, el FVa (liberado en su forma activa de los gránulos plaquetarios o activado por el FXa u otras
enzimas), para producir pequeñas cantidades de trombina, que serán insuficientes para completar el proceso
de formación de la fibrina, pero que sirven para estimular la sobreexpresión del FT y activar a las plaquetas y
al FV, así como para disociar al FVIII del Factor von Willebrand y activar al FVIII (23).

Luego, se inicia la Fase de Amplificación, que es dependiente de la adhesión de las plaquetas al colágeno sub-
endotelial y su activación por las trazas de trombina que se forman durante la fase de iniciación. Las plaquetas
activadas experimentan un cambio morfológico, con la subsecuente exposición de fosfolípidos cargados
negativamente y además, liberan el contenido de sus gránulos, los cuales almacenan sustancias que inician el
proceso de la agregación y por ende, la formación del tapón hemostático primario. Más aún, otros factores
procoagulantes, como el FV y el FIX, se liberan de los gránulos plaquetarios. Los factores XI, VIII y V son
activados por la trombina generada para formar los complejos enzimáticos requeridos en la siguiente fase
(25,26).

En la Fase de Propagación, el FIXa generado en la fase de iniciación, forma junto con el FVIIIa, sobre una
superficie fosfolipídica y en presencia de iones de calcio, el complejo “Tenasa Intrínseco”. Este complejo
produce grandes cantidades de FXa, el cual a su vez, al unirse al FVa sobre una superficie celular en
presencia de iones de calcio, forma el complejo “Protrombinasa” que activa a la protrombina y asegura la
generación de grandes cantidades de trombina, fenómeno denominado “explosión de trombina”. Estas
cantidades de trombina son suficientes para liberar los fibrinopéptidos A y B de los extremos N-terminales de
las cadenas Aα y Bβ del fibrinógeno y generar monómeros de fibrina, que luego se polimerizan y entrecruzan
por acción del FXIIIa, lo que genera un coágulo de fibrina estable y resistente a una lisis prematura. Una vez
cumplida su función hemostática, la generación de trombina es atenuada y neutralizada por la acción de
inhibidores, como: la antitrombina III, el TFPI y el sistema de la Proteína C activada (PCa) (4, 27,28).
El modelo celular de la coagulación asegura que la hemostasia se localice en el sitio donde ocurre la lesión
vascular y que este proceso ocurra sobre superficies celulares esenciales para el ensamblaje de las diversas
reacciones enzimáticas que modulan la formación del coágulo.

Formación de fibrina

La malla de fibrina es esencial para estabilizar el tapón hemostático primario o tapón plaquetario. La
formación de fibrina estable depende de la habilidad de la trombina para liberar adecuadamente los
fibrinopéptidos A y B de la molécula del fibrinógeno e inducir la formación del polímero de fibrina, el cual se
estabiliza por el FXIII activado por la trombina. El fibrinógeno está constituido por tres pares de cadenas: dos
Aα, dos Bβ y dos γ, que se enrollan formando una hélice alfa. La estructura terciaria del fibrinógeno está
representada por tres dominios: un nódulo central o dominio E, constituido por los extremos N-terminales de
las cadenas y dos nódulos laterales o dominios D, formados por los extremos C-terminales (Fig.3). Los
fibrinopéptidos A y B ubicados en el dominio central E son ricos en residuos de ácido glutámico y ácido
aspártico que le confieren una alta densidad de cargas negativas inducen la repulsión entre moléculas de
fibrinógeno adyacentes. La formación de fibrina estable depende de la habilidad de la trombina para escindir
los enlaces Arg16-Gly17 y Arg14-Gly15, en los extremos N-terminales de las cadenas Aα y Bβ del fibrinógeno y
liberar los fibrinopéptidos A y B, respectivamente. Esto causa la pérdida de las cargas negativas presentes en
los dominios E y favorece la formación de los monómeros de fibrina que se asocian entre sí por uniones
electrostáticas débiles, para formar los polímeros de fibrina, que se estabilizan por el FXIII activado (29).

El FXIII es activado por la trombina en presencia del fibrinógeno, que sirve de cofactor, y de iones de calcio.
El FXIIIa actúa como una transglutaminasa al inducir la formación de enlaces covalentes entre: las cadenas α
de moléculas de fibrina adyacentes formando los polímeros α; entre las cadenas γ formando los dímeros γ; y
entre las cadenas α y γ formando los heteropolímeros α/γ, lo que origina una estructura de fibrina estable y
resistente a la lisis prematura por la plasmina. Además, el FXIIIa entrecruza a las cadenas α de la fibrina con
la α2-antiplasmina, principal inhibidor de la plasmina y con la fibronectina, una proteína adhesiva importante,
que actúa como cofactor de la fibrina, en el proceso de cicatrización del tejido lesionado. Las cadenas γ de la
fibrina también se entrecruzan con la integrina plaquetaria αIIbβ3 lo que favorece la retracción del coágulo
(29).

Funciones de la Trombina

La trombina tiene numerosas funciones dentro de la hemostasia, las cuales pueden ser clasificadas como:
procoagulantes, anticoagulantes, profibrinolíticas y antifibrinolíticas (Fig. 4). Esta enzima posee también una
gran cantidad de efectos pleiotrópicos sobre una gran variedad de células, tales como: células endoteliales,
monocitos, fibroblastos, células de músculo liso, etc. Estos efectos celulares son mediados por la activación
de los receptores PARs e incluyen entre otros, efectos quimiotácticos directos, regulación de la expresión
genética, secreción de citoquinas y otros mediadores bioquímicos de interés para el proceso de la hemostasia
(21, 29, 30). En esta revisión se han enfocado únicamente los efectos de la trombina sobre la hemostasia. Los
efectos procoagulantes de la trombina incluyen la conversión del fibrinógeno en fibrina, así como la
activación de los factores X, XI y XIII y de los cofactores V y VIII. La trombina también induce la
agregación plaquetaria, por su acción sobre los receptores PAR1 y PAR4. Estos efectos procoagulantes
representan un sistema de retroalimentación positiva que favorece la generación de más trombina (27, 31-33).

Por otra parte, la principal función anticoagulante de la trombina ocurre, tras su unión a un receptor de
membrana presente en las células endoteliales, la trombomodulina (TM), para formar el complejo trombina-
TM. Cuando la trombina se une a la TM, ocurre un cambio en su conformación, que frena su acción sobre el
fibrinógeno y las plaquetas y facilita su acción sobre la Proteína C, la cual en su forma activa, en presencia de
la Proteína S, regula negativamente el sistema de la coagulación por degradación de los cofactores FVa y
FVIIIa (34). Esto se explica con más detalle en la sección correspondiente a Inhibición de la coagulación.
Otra función anticoagulante de la trombina es disminuir la unión del Factor von Willebrand (FvW) a la
glicoproteína Ib (GPIb) de las plaquetas (35).
La acción profibrinolítica de la trombina consiste en inducir la secreción del activador de plasminógeno
tisular (t-PA) por las células endoteliales (36), mientras que su principal efecto antifibrinolítico viene dado
por la activación del Inhibidor de la Fibrinólisis Activable por Trombina (TAFI, por las siglas de su nombre
en inglés thrombin-activable fibrinolysis inhibitor). El TAFI activado modula negativamente la fibrinólisis al
remover residuos de lisina expuestos en la fibrina, parcialmente degradada por la plasmina, los cuales son
requeridos para la formación del complejo Fibrina/Plasminógeno/t-PA, lo que asegura que la fibrinólisis
ocurra a una velocidad adecuada y de manera localizada (4, 28, 37).

Inhibición de la Coagulación

El sistema de la coagulación en condiciones normales es finamente regulado por diversos mecanismos que
aseguran que la generación de trombina y la posterior formación de la fibrina, sean procesos localizados. Bajo
condiciones fisiológicas, el mantenimiento del flujo sanguíneo adecuado y la actividad anticoagulante del
endotelio vascular, limitan la acumulación local de factores de la coagulación activados y la formación de los
complejos procoagulantes, evitando así que se active el sistema de la coagulación y ocurra la oclusión de
algún vaso sanguíneo (38).

Entre los mecanismos anticoagulantes naturales, el más importante es el constituido por la Antitrombina III
(ATIII), una glicoproteína plasmática perteneciente a la familia de las serpinas (Fig.5). La ATIII inhibe a la
trombina y al FXa y en menor extensión también a los factores FIXa, FXIa, calicreína, plasmina y uroquinasa,
entre otras proteasas de la hemostasia. El mecanismo de inhibición involucra la formación de un complejo
estable 1:1 entre la ATIII y la proteasa blanco. La velocidad de inhibición es incrementada en presencia de
glicosaminoglicanos, tales como las moléculas de heparán sulfato presentes en la superficie de las células
endoteliales, o la heparina usada frecuentemente como anticoagulante. La ATIII posee un dominio de unión a
la heparina, que se fija específicamente a una secuencia pentasacárida presente en esta molécula, lo que
induce un cambio conformacional en la ATIII, que acelera la inhibición del FXa. Sin embargo, la inhibición
de la trombina requiere que la ATIII se una tanto a la heparina como a la trombina, para formar un complejo
ternario. La secuencia de eventos propuesta, describe que primero la ATIII interacciona con el dominio
pentasácarido y luego, la trombina se une a la heparina; de esta manera, la orientación de estas moléculas en
el complejo, favorece la inhibición de la trombina por la formación de un complejo enzima-inhibidor
irreversible y muy estable, el cual será finalmente removido de la circulación (38-41).
Otro de los mecanismos anticoagulantes que controlan la coagulación sanguínea es el Sistema de la Proteína
C, el cual se inicia por la formación del complejo Trombina/TM a nivel de las células endoteliales. En este
complejo, la trombina pierde la mayoría de sus funciones procoagulantes y asume funciones anticoagulantes
al activar a la Proteína C (PC) a Proteína C activada (PCa), en una reacción que se incrementa en presencia
del receptor endotelial de la PC (EPCR; por las siglas de su nombre en inglés Endothelial cell Protein C
Receptor ) (42,43). Una vez que la PCa se disocia del EPCR, se une a la proteína S y este complejo “PCa-PS”
inactiva por proteólisis, a las formas activadas (unidas a la membrana) de los cofactores V y VIII, mientras
que tiene poco efecto sobre los cofactores nativos circulantes. En el caso del FVIIIa, su inactivación aumenta
en presencia del FVa (44). En pacientes con deficiencia de PC o con resistencia a la PCa, como en los casos
de Factor V Leiden, una mutación en el FV, que lo hace resistente a la proteólisis por la PCa, se ha observado
un incremento en el riesgo de sufrir trombosis (45). Además, la unión de la trombina a la TM hace que esta
proteasa sea más sensible a la inhibición por la ATIII, en comparación con la trombina libre. La PCa también
tiene una importante función en los procesos inflamatorios y en la fibrinólisis (4, 46).

La fase de iniciación del proceso de la coagulación se encuentra regulada por el Inhibidor de la vía del factor
tisular (TFPI), el cual se sintetiza principalmente en las células endoteliales y circula unido a lipoproteínas
que incluyen las LDL, las HDL y la Lp(a) (47). El TFPI bloquea al complejo FT/FVIIa inmediatamente
después que se genera FXa, formando un complejo cuaternario TFPI/FXa/FT/FVIIa. Inicialmente, el TFPI se
une al FXa y lo inhibe de manera reversible en un proceso que no requiere de Ca ++, sin embargo, en presencia
de superficies fosfolipídicas, este ión potencia la inhibición del FXa por el TPFI. Posteriormente, el complejo
TFPI/FXa se une al complejo FT/FVIIa en un proceso dependiente de Ca++, formando el complejo cuaternario
inactivo TFPI/FXa/FT/FVIIa (48-50). La proteína S también muestra actividad anticoagulante en ausencia de
PCa por varios mecanismos, uno de ellos es facilitando la interacción FXa-TFPI.
Pruebas de Coagulación

Las pruebas de coagulación son ensayos funcionales que tienen como objetivo replicar in vitro la activación
del sistema de la coagulación y evaluar la funcionalidad del mismo, lo que permite fundamentar y orientar el
diagnóstico clínico. Las pruebas clásicas son: el Tiempo de Tromboplastina Parcial activado (TTPa) que
evalúa la vía intrínseca; el Tiempo de Protrombina (TP) el cual evalúa la vía extrínseca y el Tiempo de
Trombina (TT) que evalúa la vía común. Estas pruebas de laboratorio son útiles para detectar deficiencias
congénitas o adquiridas de factores de la coagulación, de allí que se usen para estudiar pacientes con
manifestaciones hemorrágicas. En contraste, la deficiencia congénita de la mayoría de las proteínas
anticoagulantes como ATIII, PC y PS está asociada a la aparición de un estado de hipercoagulabilidad,
protrombótico o trombofilico, sin embargo, en estos casos no se observan alteraciones en las pruebas clásicas,
por lo que estas no se emplean en el estudio de pacientes con trombofilias primarias (51-54).

Las pruebas para evaluar la coagulación emplean plasma fresco citratado, el cual debe ser procesado lo más
rápidamente posible y mantenerse en frio, sin ser expuesto a contacto directo con hielo. Para la obtención de
plasma citratado se extrae sangre por punción venosa, de voluntarios aparentemente sanos, con agujas de 21
G. La sangre se mezcla suavemente en tubos de plástico con citrato de sodio al 3,8% en una proporción 1:9 e
inmediatamente se centrifuga a 4°C a 1400 g durante 15 ó 20 minutos para obtener Plasma Pobre en
Plaquetas (PPP). Las pruebas se deben realizar lo más rápido posible, sobre todo si se evalúan factores lábiles
como el FVIII o FV. Los plasmas no deben almacenarse por más de dos semanas a -20°C o de 6 meses a -
70°C (55-56) .

Los resultados obtenidos en las diversas pruebas de coagulación de una muestra de plasma en estudio, se
comparan con los tiempos de coagulación obtenidos con un plasma control, el cual se prepara mezclando el
plasma de al menos tres personas aparentemente sanas, cuyos tiempos de coagulación individuales estén
dentro de los valores normales establecidos por cada laboratorio. Los ensayos con ambas muestras se deben
realizar en paralelo y por el mismo operador. La sensibilidad de estas pruebas está vinculada al reactivo y a la
técnica utilizada, de allí que es importante establecer los rangos de referencia de cada laboratorio e indicar la
fuente de los reactivos empleados (55-56).

Cuando el tiempo de coagulación de la muestra en estudio es muy prologado debe realizarse la corrección con
plasma control, es decir, mezclar plasma del paciente con plasma control en una proporción 1:1. Si la
alteración en el tiempo de coagulación se corrige, se está ante la deficiencia de algún factor de la coagulación,
mas si no se corrige, se está ante la posible presencia de algún inhibidor.

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

El TTPa evalúa el funcionamiento de la vía intrínseca de la coagulación y emplea como activadores ácido
elágico, celite, sílica o caolín, en presencia de fosfolípidos. Esta prueba detecta la deficiencia de los factores
VIII, IX, XI y XII. Adicionalmente, el TTPa se prolonga por deficiencia de los factores de la vía común como
V, X, II y el fibrinógeno en menor grado. El TTPa no se altera cuando las deficiencias de los factores son
moderadas (>40%). Esta prueba también es muy útil para evaluar el tratamiento con anticoagulantes no orales
tipo heparina y para rastrear el anticoagulante lúpico (56,57).

El TTPa también resulta prolongado ante la deficiencia de los factores que intervienen en la fase de contacto,
como la precalicreína o los QAPM, a menos que la prueba utilice un reactivo que contenga ácido elágico
como activador. En ese caso, esta prueba será normal, incluso ante la ausencia total de dichos factores (57).

Entre los métodos reportados para medir el TTPa están:

a) Tiempo de Tromboplastina con cefalina: Este método fue descrito inicialmente por Langdell y col. en 1953
(58). El procedimiento es el siguiente: Se incuban 0,1 mL de PPP fresco citratado del paciente o del control y
0,1 mL de solución de cefalina a 37°C durante el tiempo recomendado por el fabricante de este reactivo,
luego se agregan 0,1 mL de CaCl2 25 mM preincubado a 37°C y se determina el tiempo de coagulación.
b) Tiempo de Tromboplastina con caolín: tiene como finalidad unificar la activación por contacto, teniendo en
cuenta que los tiempos de incubación cortos son más sensibles para detectar defectos de los factores de
contacto. En este método descrito por Proctor y Rapaport en 1961 (59), se sigue el procedimiento siguiente:
0,1 mL de PPP fresco citratado se incuba a 37°C; luego se agregan 0,1 mL de una mezcla de caolín (5%) y
cefalina (1/10), se mantiene a 37°C, finalmente se agrega 0,1 mL de CaCl 2 25 mM, se mezcla y se determina
el tiempo de coagulación. Este método es sensible para seguir tratamientos con anticoagulantes (cumarínicos
o heparina) y para evaluar los niveles de los factores de la vía intrínseca, pero no para diagnosticar
deficiencias de fibrinógeno y protrombina (55).

Tiempo de protrombina (TP)

El TP evalúa el funcionamiento de la vía extrínseca de la coagulación. Esta prueba mide el tiempo de

formación de un coágulo en presencia de un exceso de factor tisular (FT), representado por la tromboplastina
o una mezcla comercial que contiene FT recombinante o de origen tisular, con diferente composición de
fosfolípidos y cuya heterogeneidad determina diferentes respuestas ante la disminución en los niveles de
algún factor. Es una prueba empleada para la evaluación prequirúrgica, para el seguimiento de pacientes con
hepatopatías o con deficiencias de factores de la coagulación. Además, es muy usada para evaluar la terapia
anticoagulante con cumarínicos, para lo cual se debe determinar el Índice de Sensibilidad Internacional (ISI)
de la tromboplastina a emplear para poder unificar los resultados. El fabricante de la tromboplastina calcula el
valor ISI comparado con una tromboplastina de origen humano estándar internacional a la cual se le asigna un
ISI de 1,0; lo que garantiza compensar las distintas sensibilidades de los reactivos disponibles en el mercado
(55, 60).

El TP en una etapa reportado por Arocha Piñango y col. (60), fue modificado del método originalmente
descrito por Quick en 1935 (61) y es sensible para determinar la deficiencia de los factores VII, X, V y en
menor medida las deficiencias de protrombina. Sin embargo, no detecta deficiencias de fibrinógeno, incluso
cuando estas son moderadas.

Para realizar el TP se aplica el siguiente procedimiento: se mezclan 0,1 mL de PPP fresco citratado con 0,1
mL de tromboplastina tisular y 0,1 mL de CaCl2 25 mM (estos últimos preincubados a 37°C), se agita y se
determina el tiempo de coagulación. Las variaciones entre los duplicados no deben ser mayores a 0,5 seg en
tiempos cortos y no más de 2 a 3 seg en tiempos mayores a 30 seg. Los resultados deben expresarse como la
relación o cociente entre el tiempo de coagulación obtenido con el plasma del paciente y el plasma control
(60).

En pacientes tratados con cumarínicos, el resultado debe expresarse como INR o International Normalized
Ratio, en español Razón Internacional Normalizada, que se obtiene elevando la relación (r) obtenida entre el
paciente y el control al ISI (INR= r ISI), lo que permite comparar los resultados obtenidos con diferentes
tromboplastinas comerciales. La OMS recomienda emplear tromboplastinas con un ISI menor a 2,5. El valor
del INR tomado como rango terapéutico depende de la patología que motive el tratamiento (60).

Tiempo de trombina (TT)

El TT mide el tiempo de formación de fibrina a partir del fibrinógeno presente en el plasma, en presencia de
una cantidad estandarizada de trombina. Esta prueba es muy útil para determinar la presencia de fibrinógenos
anormales (disfibrinogenemias) o bajos niveles de fibrinógeno circulante (hipofibrinogenemias); también da
tiempos prolongados en cuadros de coagulación intravascular diseminada, así como también en presencia de
heparina, en hiperfibrinólisis primaria y en presencia de productos de degradación de fibrinógeno/fibrina (56,
62).

Para el ensayo, inicialmente se debe preparar una solución de trombina estándar entre 2-3 UI/mL, que debe
dar un tiempo de coagulación con un plasma control entre 18 y 22 seg. Con tiempos de coagulación menores
a 15 seg debe hacerse una mayor dilución de la trombina (54). En general, se aplica el siguiente
procedimiento: se mezclan 0,1 mL de PPP fresco citratado y 0,1 mL de la solución de trombina y se
determina el tiempo de coagulación a 37°C.
Tiempo de reptilasa (TR)

Es una prueba especial que emplea la reptilasa, una enzima similar a la trombina obtenida del veneno de la
serpiente Bothrops atrox, que actúa directamente sobre las cadenas α del fibrinógeno lo que libera el
fibrinopéptido A, sin que su acción sea inhibida por la antitrombina, por lo que esta prueba no es afectada por
la presencia de heparina. Si el TT está prolongado y el TR es normal, probablemente el plasma evaluado
contiene heparina. Si ambos tiempos dan prolongados, pero en mayor proporción el TT, debe sospecharse de
la presencia de productos de degradación del fibrinógeno/fibrina. En casos de disfibrinogenemias, esta prueba
es más sensible que el TT.

Los valores de TR normales deben encontrarse similares a los obtenidos con una muestra de plasma control,
con diferencias dentro de los 3 seg, de allí que deben informarse los valores obtenidos con el plasma del
paciente y con el plasma control. La prueba se realiza de manera similar al TT, ajustando el TR del control
entre 15 y 18 seg (56).

Tiempo de coagulación por ecarina (ECT)

El ECT (por las siglas de su nombre en inglés Ecarin Clotting Time) es una prueba de coagulación basada en
la activación de la protrombina por acción de la ecarina, una enzima aislada del veneno de la serpiente Echis
carinatus, generando meizotrombina, un precursor catalíticamente activo de la trombina capaz de transformar
el fibrinógeno en fibrina (63).

Esta prueba de coagulación, descrita originalmente por Nowak y Bucha en 1993 (64), exhibe una correlación
lineal entre la concentración de inhibidores directos de trombina presentes en el plasma y su tiempo de
coagulación. Por esta característica favorable en comparación a los métodos descritos anteriormente, el ECT
ha sido ampliamente usado en la caracterización bioquímica y farmacológica de inhibidores directos de
trombina y para controlar los niveles de éstos compuestos en la terapia anticoagulante (65-68).

López y Nowak en el año 2008 (68) describieron una modificación a este método que permite cuantificar
inhibidores directos de trombina en sangre. Para ello se prepara una solución de ecarina a una concentración
final de 1 U/mL en tampón Tris/HCl 50 mM pH 7,5 con NaCl 0,154 M y CaCl 2 10 mM, que se preincuba por
5 min a 37°C. Para determinar el ECT, se incuban 0,1 mL de sangre citratada con 0,1 mL de la solución de
ecarina, se agita y se determina el tiempo de coagulación. La concentración del inhibidor se determina por
comparación con una curva de calibración realizada usando concentraciones conocidas del compuesto en
estudio.

Determinación de factores de la coagulación

La cuantificación de un factor específico del sistema de la coagulación se puede realizar por medio de la
evaluación de su actividad funcional por métodos cromogénicos o más comúnmente, por algún método
coagulante antes mencionado. También, se puede evaluar el nivel de proteína circulante por métodos
inmunológicos como: ELISA, pruebas de aglutinación, inmunoelectroforesis, entre otros.

Metodos cromogénicos

Estos métodos evalúan la actividad enzimática del factor en estudio, por medio del uso de sustratos
cromogénicos. Estos sustratos son péptidos sintéticos cuya secuencia de aminoácidos es similar a la que
precede al sitio de corte del sustrato natural de la enzima en estudio, a la cual se le ha acoplado un cromóforo
como la paranitroanilina (pNA). Cuando la enzima escinde el enlace amida libera el cromóforo que puede ser
detectado por cambios en la absorbancia a una determinada longitud de onda, en el caso de la pNA, se detecta
a 405 nm. Los sustratos cromogénicos muestran una alta selectividad por las enzimas que los activan. Existen
diversos sustratos cromogénicos para los distintos factores activados del sistema de la coagulación y de la
fibrinólisis y se pueden elaborar curvas de calibración empleando estándares comerciales. Los sustratos
cromogénicos son utilizados también para evaluar algunas sustancias terapéuticas, como niveles de heparina
no fraccionada y de bajo peso molecular (69). Estos ensayos requieren un volumen de muestra bajo, lo que
facilita el estudio en pacientes pediátricos.

Los sustratos cromogénicos también permiten detectar la presencia de inhibidores de factores de la

coagulación de manera indirecta y evaluar su actividad funcional. En el caso de la ATIII, esta prueba se basa
en la función antitrombínica de este inhibidor en presencia de heparina (70,71). La ATIII presente en el
plasma en estudio se pone en contacto con una cantidad fija y en exceso de trombina en un tampón
heparinizado. Una parte de la trombina en el medio se neutraliza por la ATIII presente en el plasma en estudio
y la cantidad residual de trombina se determina por medio de su actividad amidolítica sobre un sustrato
cromogénico específico. La concentración de ATIII se determina a partir de una curva de calibración
empleando estándares comerciales o diluciones de un plasma control en tampón heparinizado (71).

La Proteína C puede ser dosificada por el método cromogénico descrito por Bertina y col. en 1984 (72), que
consiste en adsorber la PC con hidróxido de aluminio, luego activar esta proteína con trombina y medir la
actividad de la PCa generada con un sustrato cromogénico. Brevemente, se mezclan 0,4 mL de plasma pobre
en plaquetas con 40 μL de una suspensión acuosa de Al(OH)3 a temperatura ambiente y se agita por 15
minutos; luego se centrifuga a 4°C por 15 minutos a 3000 g y se descarta el sobrenadante. Al precipitado se le
agrega 0,2 mL de tampón citrato trisódico (0,313 %; pH 7,4) y se agita durante 15 minutos, luego se agrega
40 μL de una solución de trombina (20 UI/mL en agua destilada) y se incuba por 1 h a 37 °C con agitación
continua. Al cabo de este tiempo, la trombina se neutraliza con 100 μL de heparina a 25 UI/mL en NaCl 0,15
M y se incuba por 15 minutos más y luego se centrifuga a 3000 g por 5 minutos a 4°C. Finalmente, se toma
50 μL del sobrenadante y se le agrega 50 μL de sustrato cromogénico S-2366 (1 mg/mL en agua destilada), se
mezcla e incuba por 20 minutos a 37°C, luego se detiene la reacción agregando 200 μL de ácido acético
glacial y se determina la densidad óptica a 405 nm. Para determinar la actividad de la PC en la muestra del
paciente, se emplea una curva de calibración que se realiza con un plasma control a diferentes diluciones. Las
determinaciones deben realizarse por triplicado.

Métodos Coagulantes

La actividad coagulante para determinar la concentración de factores de la coagulación se realiza

generalmente por el método en una etapa, el cual es rápido, sencillo y cuyos resultados muestran una buena
correlación con la clínica y la respuesta a tratamientos.

En el caso de deficiencia en algún factor de la vía de intrínseca o la presencia de algún inhibidor de estos, se
emplea el TTPa. Para la cuantificación se emplea un plasma deficiente del factor en estudio, el cual aporta la
actividad coagulante de los demás factores. Por ejemplo, en el caso de pacientes donde se sospeche la
presencia de una patología como la hemofilia, se emplea un plasma deficiente de FVIII, un plasma control a
diferentes diluciones en tampón imidazol salino, pH 7,4, por ejemplo: 1/2, 1/10, 1/20, 1/40, 1/80, 1/200, una
mezcla de cefalina-caolín o “cefalina activada”, una solución de cloruro de calcio y el plasma en estudio. El
procedimiento es el siguiente: se incuban 0,1 mL del plasma deficiente de FVIII con 0,1 mL de la dilución del
plasma en estudio o de las diferentes diluciones del plasma control y 0,1 mL del reactivo de cefalina activada,
se incuba por 3 min a 37°C. Posteriormente, se agregan 0,1 mL de CaCl 2 25 mM, se mezcla suavemente y se
determina el tiempo de formación del coágulo. Las determinaciones se realizan por duplicado y la
concentración del factor en el plasma en estudio se calcula extrapolando su tiempo de coagulación a una
curva estándar realizada con el tiempo de coagulación de las diferentes diluciones del plasma control (73,74).

La cuantificación de los inhibidores, por ejemplo del FVIII, se realiza mediante la prueba Bethesda, en la
cual, se incuba el plasma en estudio con plasma control a una relación 1:1 y luego de 2 h a 37 ºC se determina
la actividad residual del FVIII en la mezcla. Paralelamente, se incuba un control consistente de plasma control
diluido con tampón de coagulación para considerar el deterioro del FVIII durante el tiempo de incubación. La
diferencia entre ambas muestras, tomando en cuenta el factor de dilución, se utiliza para calcular las unidades
del inhibidor. El porcentaje de FVIII residual (FVIIIR) se expresa en Unidad Bethesda (UB), que se calcula
con la siguiente fórmula:
El plasma del paciente que presenta una actividad residual del FVIII de 50% equivale a una UB de inhibidor
(75).

En el caso de deficiencia en algún factor de la vía de extrínseca, se emplea el TP en una etapa, el cual utiliza
tromboplastina como fuente de factor tisular. Para la cuantificación se emplea un plasma deficiente del factor
en estudio, el cual aporta la actividad coagulante de los demás factores, por ejemplo; para la determinación de
protrombina, se emplea plasma deficiente en este factor, diluciones del plasma control y del plasma en estudio
con tampón imidazol salino, pH 7,4; tromboplastina y solución de cloruro de calcio. El procedimiento que se
emplea es el siguiente: se incuban 0,1 mL del plasma deficiente de protrombina, 0,1 mL de la dilución del
plasma en estudio o del plasma control y 0,1 mL de tromboplastina, se incuba por 1 min a 37°C.
Posteriormente, se añaden 0,1 mL de CaCl 2 25 mM, se mezcla suavemente y se determina el tiempo de
formación del coágulo. Los ensayos se realizan por duplicado y la concentración del factor en la muestra
problema se calcula extrapolando el tiempo de coagulación del plasma en estudio en una curva estándar
realizada con el plasma control (76,77).

Determinación de fibrinógeno

El nivel de fibrinógeno circulante en plasma se puede determinar por varios métodos, entre estos: el método
gravimétrico, el método coagulante de Clauss y el método derivado del Tiempo de Protrombina empleado
ampliamente en equipos automatizados, así como por métodos turbidimétricos e inmunológicos (78).

El método gravimétrico descrito por Ingram (79), se basa en la conversión de fibrinógeno en fibrina mediante
una solución de trombina/calcio. Una vez que el coágulo se ha formado se seca, se pesa y se deduce la
concentración de fibrinógeno según el peso del coágulo y el volumen del plasma utilizado. El procedimiento
empleado es el siguiente: se mezclan 0,5 mL de plasma y 0,5 mL de una solución de trombina/calcio (2,5 UI
de trombina/mL CaCl2 25 mM), luego, se coloca dentro un aplicador de madera o vidrio y se incuba en baño
de María a 37 °C, por 30 min. El coágulo formado se enrolla sobre el aplicador y se incuba por 15 min
adicionales a 37 °C; luego se lava con agua destilada durante 30 min, se desprende del aplicador y se coloca
en acetona por 10 min. Posteriormente, el coágulo se coloca en una estufa a 37°C durante 24 h y finalmente,
se pesa en una balanza de precisión analítica. La concentración de fibrinógeno se determina aplicando la
fórmula:

El método coagulante de Clauss (80) se fundamenta en la coagulación del plasma en estudio, con un exceso
de trombina, lo que asegura que la concentración de fibrinógeno es el único factor limitante del tiempo de
coagulación observado. Es un método donde el tiempo de coagulación es inversamente proporcional a la
concentración del fibrinógeno funcional en el plasma en estudio. En caso de muestras con elevadas
concentraciones de fibrinógeno, los tiempos de coagulación son muy cortos, por lo que deben hacerse
diluciones de la muestra problema. La determinación de fibrinógeno se realiza por medio de curvas de
calibración con un fibrinógeno de referencia y los valores se reportan en mg/dL.

Los métodos turbidimétricos miden la cantidad de fibrinógeno que precipita por acción de sales como sulfato
de amonio y su concentración se determina a una longitud de onda determinada, tras comparar con el grado
de turbidez producida por un patrón de fibrinógeno de concentración conocida tratado en iguales condiciones
que el plasma. Por otra parte, en los métodos inmunológicos se detectan determinantes antígénicos en
presencia de anticuerpos antifibrinógeno mediante inmunoelectroforesis o ELISA (78).

Actualmente, una de las metodologías disponibles y frecuentemente empleada es el método derivado del
tiempo de protrombina, este no mide directamente la concentración de fibrinógeno, la calcula a través de una
curva de coagulación a partir del TP en coagulómetros fotoópticos. No obstante, diferentes estudios han
demostrado que sus resultados varían ampliamente según los analizadores y reactivos, por lo que se observan
discrepancias con otros ensayos empleados para determinar la concentración de fibrinógeno (78, 81,82).

Determinación de factor XIII

El polímero de fibrina formado por acción de la trombina sobre el fibrinógeno, es entrecruzado por acción del
factor XIIIa o transglutaminasa plasmática. El Factor XIIIa introduce enlaces covalentes entre los grupos e-
amina y g-glutamina de determinados aminoácidos en las cadenas α y g de los monómeros de fibrina. La
prueba clásica que permite medir la actividad funcional del FXIIIa se fundamenta en la solubilidad
de coágulos de fibrina en soluciones de ácidos mono o tricloroacético al 1% o en solución de urea 5 M. Sin
embargo, esta prueba resulta anormal solo con niveles inferiores al 2 ó 3% de la proteína, donde aparecen
manifestaciones clínicas hemorrágicas. Esta prueba se realiza induciendo la coagulación del plasma en
estudio, con una solución de cloruro de calcio al 25 mM. El coágulo formado se deja estabilizar por 30 min a
37°C y luego se coloca en una solución de urea 5 M o ácido mono o tricloroacético al 1%. Se observa durante
24 h para evaluar si hay disolución. La prueba se considera normal cuando el coágulo no se disuelve en este
tiempo (83).

Existen otros métodos cuantitativos para determinar la actividad funcional del FXIII, que se fundamentan en
la incorporación de aminas flourescentes a sustratos como la caseína, así como métodos basados en la
liberación del amonio producido en la reacción de transglutaminación inducida por el FXIIIa. Es importante
resaltar que cada laboratorio debe tener los valores de referencia normales para cada grupo poblacional, según
el método de estudio empleado (84).

Ensayos de generación de trombina:

Estos ensayos miden la capacidad del plasma de generar trombina luego de que el proceso de coagulación sea
activado por el FT o algún otro activador. Dado que la trombina es el mayor efector del proceso de
coagulación, los ensayos de generación de trombina muestran mayor potencial para evaluar la tendencia de un
individuo a desarrollar eventos trombóticos o hemorrágicos.

Los principales ensayos de generación de trombina descritos hasta el momento son los siguientes:

a) Trombografía calibrada automática: En un inicio, la generación de trombina inducida por FT era

determinada en muestras de PPP, usando un sustrato cromogénico (85). Este ensayo requería la remoción del
fibrinógeno del plasma, lo que lo hacía un sistema muy distinto al proceso fisiológico de la coagulación. La
sustitución del sustrato cromogénico por un sustrato fluorescente, cuya señal no es afectada por la turbidez del
plasma, permitió la determinación continua de generación de trombina en plasma rico en plaquetas (PRP). En
este ensayo, la concentración de trombina puede ser calculada a partir de curvas de calibración. Sin embargo,
este método tiene la desventaja que la señal fluorescente generada por escisión del sustrato no es lineal a la
concentración del producto, debido al llamado “efecto de filtro interno” del sustrato fluorescente. Para
compensar esto, se desarrolló el trombograma automatizado calibrado (CAT por Calibrated Automated
Thrombography) que compara continuamente la señal de muestras experimentales a una actividad de
trombina conocida (86). Las curvas de generación de trombina pueden ser descritas en términos de tiempo de
latencia, tiempo para llegar al pico, altura del pico y área bajo la curva; este último parámetro define el
Potencial endógeno de trombina (ETP por endogenous thrombin potential). En contraste con el TP, TTPa,
TT, que solo evalúan la fase inicial de la coagulación (pues solo son necesarias trazas de trombina para
inducir la coagulación de un plasma), estos ensayos de generación de trombina evalúan también las fases de
amplificación y propagación, así como la inhibición de la trombina por las diferentes vías anticoagulantes.
Recientemente, este método fue adaptado para medir generación de trombina en muestras de sangre total (87).

b) THROGA (por THROmbin Generation Assay): Es un método que se basa en inducir la coagulación por
activadores de la vía extrínseca e intrínseca en una muestra de sangre o plasma citratado que contiene una
cantidad definida de hirudina. Dado que la trombina formada se unirá a la hirudina formando un complejo con
estequiometria de 1:1, es posible calcular las unidades de trombina generadas en función de las unidades de
hirudina consumidas en la muestra activada, es decir, al determinar la diferencia de hirudina libre remanente
en la muestra estudiada, en comparación con una muestra control preparada en las mismas condiciones pero
donde no se indujo el proceso de coagulación (88). Para esto, se debe emplear un método que permita la
determinación precisa de hirudina en muestras de sangre y plasma, como el ECT, descrito anteriormente (64).

En conclusión, es importante resaltar la importancia actual de ambos modelos; la cascada de la coagulación

que facilita la interpretación in vitro de las pruebas de laboratorio más utilizadas para orientar y fundamentar
el diagnóstico clínico, así como, el modelo celular que explica el proceso fisiológico in vivo, donde
interactúan además de los factores solubles, diversas células y mecanismos reguladores altamente eficientes,
que garantizan que la coagulación sea un proceso localizado y bien controlado. Finalmente, el uso de las
diferentes pruebas de coagulación y de métodos más sofisticados y completos como los cromogénicos y los
ensayos de generación de trombina, permiten establecer deficiencias de factores de la coagulación
específicos, así como la existencia de alguna anormalidad en el sistema de la coagulación que incremente la
tendencia a sufrir eventos trombóticos o hemorrágicos. El oportuno análisis del sistema de la coagulación de
un individuo permitirá tomar medidas preventivas o correctivas, según cada caso particular.