HEMOSTASIA
DEFINICION
Es el conjunto de mecanismos fisiológicos
que permiten mantener la sangre en forma fluida y
evitar la pérdida de sangre ante una lesión
vascular.
En este proceso intervienen los vasos
sanguíneos y fenómenos de vasoconstricción, las
estructuras de soporte, las plaquetas y su
interacción con los vasos a través del Factor von
Willebrand, la cascada de coagulación con sus dos
vías (extrínseca e intrínseca) que trasformará el
tapón plaquetario en un coágulo estable. Este
proceso está finamente regulado por sistemas
anticoagulantes naturales que inactivan los
factores activados; entre éstos, encontramos a la
antitrombina III que es uno de los principales
anticoagulantes, el sistema de la proteína C y S y
el inhibidor del factor tisular. Otro proceso
importante es el de fibrinolisis, es decir la ruptura
de los coágulos de fibrina para recanalizar el vaso
y finalmente la reparación de éste.
FASES DE LA HEMOSTASIA
 HEMOSTASIA PRIMARIA: es la respuesta
inicial a la ruptura vascular, como consecuencia
de la acción del propio vaso sanguíneo y de las
plaquetas y comprende los siguientes
fenómenos:
• Contracción vascular: Se produce una
vasoconstricción local rápida, por
estimulación directa de los nervios
simpáticos existentes en la pared de los
vasos.
• Adhesión plaquetaria: las plaquetas se
adhieren al colágeno subendotelial
expuesto tras el traumatismo, a través de la
glucoproteína de membrana plaquetaria Ib,
y mediado por el factor von Willebrand
(Factor vW) sintetizado en el endotelio.
• Activación plaquetaria: sucede a medida
que las plaquetas se adhieren al endotelio
se activan, y ocurre:
o Cambio de forma.
o Liberación y oxidación del ácido
araquidónico a través de la enzima
COX.
o Reordenamiento de
fosfolipoproteínas de membrana,
con capacidad de ligar el factor X y
activar la coagulación sanguínea.
o Secreción de gránulos plaquetarios
(ADP, PDGF, Serotonina, calcio,
etc.)
• Agregación plaquetaria: cuando las
plaquetas son expuestas a alguno de los
agonistas que inician la activación (ADP,
TxA2, trombina, colágeno), comienzan a
expresar glicoproteína llb/llla en su
superficie, que reconoce dos secuencias
presentes en el fibrinógeno y permite formar
puentes entre plaquetas activadas.
 HEMOSTASIA SECUNDARIA: es el proceso
de coagulación, tiene como finalidad la
formación de un coágulo estable de fibrina. En
este proceso participan: factores de la
coagulación, fosfolípidos plaquetarios y
tisulares y el calcio.
• Factores de la coagulación: son proteínas
plasmáticas solubles que interactúan en
una serie de reacciones enzimáticas en
cadena para transformar el fibrinógeno
soluble del plasma en un coágulo de fibrina,
que se localiza en el sitio de ruptura
vascular.
Los factores de la coagulación se pueden
subdividir en los siguientes grupos:
1) Factores dependientes de la vitamina K:
tienen síntesis hepática, actuando como
coenzima la vitamina K. Estos son la
protrombina o factor II, VII, IX, X y las proteínas
C y S.
2) Factores sensibles a la trombina:
Fibrinógeno o factor I, y los factores V, VIII y
XIII. Además activa la proteína C.
3) Factores del sistema de contacto:
constituyen los primeros pasos de la
coagulación y son los factores XII, XI,
quininógeno de alto peso molecular y
precalicreína.
Los factores de la coagulación son proteínas,
fosfolípidos, lipoproteínas y calcio iónico. Estos
factores han sido denominados por números
romanos de I a XIII, de acuerdo con el orden de su
descubrimiento y no al orden en que intervienen en
el proceso o cascada de la coagulación. Los
factores circulan en la sangre en forma inactiva,
como cimógenos, excepto el factor III (factor tisular,
FT) que normalmente no está en el plasma sino
que se expresa sobre la superficie de diversas
células, entre otras, monocitos, células endoteliales
activadas y fibroblastos.
Cuando un factor se activa, es decir, se
transforma en enzima, se le agrega la letra “a” a la
designación numérica. Existen varias excepciones
a esta terminología, el factor II (protrombina) en su
forma activa se le conoce como trombina y cuando
el factor I (fibrinógeno) sufre proteólisis parcial por
la acción de trombina, se denomina fibrina, la cual
constituye el producto final de la cascada de la
coagulación. El factor tisular y el calcio no son
cimógenos y no tienen forma activada. Los factores
V y VIII circulan como procofactores y participan
como activadores no proteolíticos (cofactores) de
enzimas, para ello deben activarse,
denominándose Va y VIIIa.
• Cascada de la coagulación
Aunque la activación in vivo de la coagulación
ocurre en forma diferente a lo que, clásicamente,
se ha conocido como vía intrínseca y vía
extrínseca, esta forma de abordar el proceso de la
coagulación es útil fundamentalmente para una
mejor comprensión de las pruebas de laboratorio.
En la vía intrínseca participan los factores
«intrínsecos» de la sangre, y la vía extrínseca se
caracteriza por requerir una sustancia activadora
“extrínseca”, el factor tisular.
Vía intrínseca
La vía intrínseca se inicia con la activación del
factor XII sobre superficies con carga negativa
como proteínas de la matriz, una de ellas es el
colágeno; en esta reacción interviene la calicreína
y el cininógeno de alto peso molecular (HMWK)
constituyendo el sistema de contacto. Una vez
activado el factor XIIa cataliza la conversión del
factor XI (cininógeno) a XIa y en presencia de
iones calcio el factor XIa activa al factor IX a IXa.
El factor IXa junto al VIIIa se unen a fosfolípidos
de membrana y en presencia de calcio forman el
“complejo tenasa» que transforma el FX a FXa. A
partir de la activación del FX ambas vías continúan
una vía común hasta la formación de fibrina. El
factor Xa se une al factor Va sobre la superficie de
una membrana fosfolipídica en presencia de calcio,
generando el “complejo protrombinasa” que
convierte la protrombina en trombina. Al romperse
la protrombina se forma trombina y se libera un
fragmento proteico de mayor tamaño que es el
fragmento 1+2 de la protrombina.
El sustrato natural de la trombina es el
fibrinógeno, al actuar la fibrina sobre él se generan
fibrinopéptidos A y B y los monómeros de fibrina
que posteriormente se polimerizan y forman un
coágulo de fibrina estable. Inicialmente los
monómeros de fibrina se entrelazan por uniones no
covalentes, pero el factor XIIIa crea un coágulo
estable.
Vía extrínseca
La vía extrínseca comprende la participación
del factor VII (proteína plasmática) y el factor tisular
(cofactor), los cuales forman un complejo que se
une a la superficie fosfolipídica por medio de
puentes de calcio.
El complejo FT-FVIIa activa el factor X a factor
Xa. A partir de la activación del Factor X la
secuencia de reacciones es la misma que si la
activación del sistema se iniciara por la vía
intrínseca.
Hasta hace unos años atrás se describía que la
cascada de la coagulación era iniciada por
activación de la vía intrínseca a través de los
factores de contacto; en la actualidad se sabe que
la cascada es iniciada a través de la vía extrínseca,
con activación del factor VII por el factor tisular y
que posteriormente se activan los factores de la vía
intrínseca de la coagulación.
• Fibrinólisis.
La fibrinólisis es un proceso enzimático en el
cual participan una serie de activadores e
inhibidores, los cuales regulan la conversión de la
proenzima circulante, plasminógeno, en la enzima
activa, plasmina, la cual produce finalmente la lisis
de la fibrina. Esta destrucción de la fibrina, da lugar
a los llamados productos de degradación de la
fibrina.
Los componentes del sistema fibrinolítico son el
plasminógeno (Pg), los activadores del
plasminógeno (tipo tisular y urokinasa), plasmina,
inhibidores de los activadores del plasminógeno 1 y
2 (PAI-1 y PAI-2) y la α2 antiplasmina.
La activación del plasminógeno tiene lugar
fundamentalmente por los llamados activadores
tisulares del plasminógeno (t-PA, de origen
endotelial), y también por otros factores como el
factor XII activado, el sistema de las quininas y la
calicreína.
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN HEMOSTÁTICA
Entre las diferentes pruebas de laboratorio
para estudio de la función hemostásica, destacan:
 Pruebas generales:
• Hemograma
• Recuento de plaquetas: tener en cuenta que la
trombopenia es la causa más frecuente de
trastorno hemorrágico.
• Bioquímica.
 Hemostasia primaria:
• Recuento de plaquetas
• Tiempo de hemorragia (una de sus variantes es
el denominado tiempo de Ivy): mide la actividad
de la hemostasia primaria y, por tanto, se altera
en enfermedades del vaso sanguíneo,
trombopenias y enfermedades de la función
plaquetaria.
• Extensión de sangre periférica
 Hemostasia secundaria:
• Tiempo de protrombina (PT, una de sus variantes
es el índice de Quick): mide la actividad en la
coagulación extrínseca y sirve para el control de la
anticoagulación oral, ya que el primer factor que
disminuye al actuar los anticoagulantes orales es el
factor VII.
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (PTTa,
tiempo de cefalinakaolin): mide la actividad de la
coagulación intrínseca y sirve para monitorizar el
tratamiento con heparina no fraccionada.
• Tiempo de trombina: mide la actividad del
fibrinógeno.
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
PRIMARIA
• Cuantitativas
o Trombocitopenia
• Cualitativas
o Enfermedad de Von Willebrand
o Enfermedad de Glanzmann
o Enfermedad De Bernard- Soulier
• Cuantitativas
Trombocitopenia
Se considera trombopenia la disminución del
número de plaquetas por debajo de
aproximadamente 100.000 plaquetas por milímetro
cúbico. Disminuciones inferiores a 50.000
plaquetas por milímetro cúbico facilitan el sangrado
postraumático, y por debajo de 20.000 plaquetas
se facilita la aparición del denominado sangrado
espontáneo.
Etiopatogenia de la trombopenia
a. Hipoproducción de Plaquetas
(Trombopenias Centrales).
• Disminución en el número de megacariocitos:
infiltración de la médula ósea, aplasia,
enfermedad de Fanconi, síndrome TAR
(trombopenia y ausencia de radio), trombopenia
cíclica, rubéola congénita.
• Trombopoyesis ineficaz: enfermedad de
Wiskott-Aldrich, anemias megaloblásticas,
síndromes mielodisplásicos.
b. Disminución de supervivencia
plaquetaria (trombopenias periféricas).
• Destrucción incrementada de plaquetas: la vida
media plaquetaria normal es de alrededor de 10
días. La remoción acelerada de las plaquetas
desde la circulación obedece a dos grandes
mecanismos: inmunológico, en el cual la
destrucción plaquetaria es mediada por
anticuerpos y/o complejos inmunes, y
mecanismo no inmunológico o por aumento de
consumo.
Algunas causas de un incremento en la
destrucción de éstas: fármacos, púrpura
trombopénica idiopática, púrpura postransfusional,
púrpura inmunológica secundaria (sobre todo en el
LES y los linfomas), infección por VIH.
• Púrpura trombopénica inducida por drogas: se
produce una destrucción periférica de
plaquetas, que ocasiona un incremento en la
formación de las mismas mediante un aumento
del número de megacariocitos. Es la
trombopenia habitual encontrada en los
adultos. Como fármacos causantes de
trombopenia encontramos: heparina, etanol,
quinidina, difenilhidantoína, sales de oro (estas
dos últimas tienen una duración prolongada, a
pesar de la suspensión del fármaco, ya que
estos fármacos tardan tiempo en eliminarse del
organismo). Las tiacidas son la causa más
frecuente de trombopenia por fármacos.
El tratamiento consiste en la suspensión del
medicamento y si la trombopenia es severa, la
administración de esteroides.
• Hiperconsumo plaquetario: Púrpura
trombopénica trombótica, coagulación
intravascular diseminada, hemangioma
cavernoso, síndrome hemolítico urémico,
infecciones agudas.
• Secuestro Plaquetario: hiperesplenismo.
• Cualitativas. Trombocitopatías
Debe sospecharse una alteración de la función
plaquetaria cuando el tiempo de hemorragia se
encuentra prolongado y el número de plaquetas es
normal. Las trombocitopatías congénitas son
trastornos infrecuentes, y dentro de los trastornos
adquiridos de la función plaquetaria hay que
recordar a la uremia.
Clasificación funcional de las alteraciones
plaquetarias

Alteraciones en la adhesión
Hereditarias • Sindrome de de Bernard-
Soulier
• Enfermedad de Von
Willebrand
Adquiridas • Uremia
• Enfermedad de Von
Willebrand adquirida
Alteraciones en la agregación
Hereditarias • Tromboastenia de Glanzmann
• Afibrinogenemia
Alteraciones en la liberación de gránulos
Hereditarias • Albinismo óculo-cutáneo
• S. Chediak-Higashi
• S. Plaquetas grises
(deficiencia de gránulo α y β)
• Deficiencia aislada de gránulos
densos
Adquiridas • Circulación extracorpórea.
• Enfermedades
mielodisplásicas
• Fármacos (AAS y otros
AINES)
Alteraciones de la adhesión
Enfermedad de Bernard-Soulier:
Consiste en una alteración autosómica recesiva
de las plaquetas para adherirse al endotelio
vascular, por ausencia de la glucoproteína Ib, que
es el receptor de la membrana de la plaqueta para
el factor vw.
Se caracteriza por la presencia de
trombocitopenia, macroplaquetas, tiempo de
sangría prolongado, y retracción del coágulo
normal. La sintomatología se centra en episodios
de hemorragia, fundamentalmente de localización
cutáneomucosa, que se presentan desde la
infancia. Los más comunes son epistaxis (70%),
equimosis espontáneas (58%), metrorragias (44%),
gingivorragias (42%), y sangrados
gastrointestinales (22%).
Enfermedad de Von Willebrand
Es la diátesis hemorrágica hereditaria más
frecuente. La prevalencia en mujeres es
aproximadamente el doble de la documentada en
varones. Se debe a anomalías cuantitativas y/o
cualitativas del factor vw (sintetizado en el
endotelio y los megacariocitos y circula en plasma
ligada al factor VIII coagulante).
Papel del factor von willebrand en la
hemostasia
• Facilita la adhesión plaquetaria a la pared
del vaso sanguíneo lesionado
• Participa en la agregación plaquetaria
• Es la proteína portadora del factor VIII
Formas clínicas
a) Congénitas.
• Tipo I. Autosómica dominante. Disminución de
la cantidad de factor vw, que se suele asociar a
disminución del factor VIII.
• Tipo II. Defecto cualitativo (se sintetiza un factor
vw que funciona de forma anormal). Suele ser
un trastorno autosómico dominante.
• Tipo III. Se trata de un trastorno mixto
(cuantitativo y cualitativo), autosómico recesivo,
a diferencia de los anteriores. Es la forma más
grave.
b) Adquiridas.
• Anticuerpos contra el factor vw en LES,
gammapatías monoclonales, procesos
linfoproliferativos o hipernefroma. La expresión
clínica más frecuente de esta enfermedad es el
sangrado ORL y las equimosis.
Manifestaciones clínicas
• Laceraciones con hemorragias prolongadas
• Epistaxis
• Hemorragia de las encías
• Menorragia
• Hemorragia posterior a intervenciones
dentales
• Hemorragia posterior a intervenciones
quirúrgicas
• Hemorragia posparto excesiva
• Hematomas musculares (EVW tipo 3)
• Hemartrosis (EVW tipo 3)
Tratamiento
1. Para aumentar los niveles plasmáticos del
FvW: administración de plasma,
crioprecipitados o desmopresina.
2. Los mejores candidatos para la desmopresina
son los que presentan la variante tipo I (0,3
μg/kg vía EV o SC), pero siempre se debe
probar su eficacia y controlar los niveles de
FvW porque desarrollan taquifilaxia.
3. No es útil para las otras variantes e incluso
puede empeorar el tipo II.
Alteraciones de la agregación
Enfermedad de Glanzmann
Es un trastorno autosómico recesivo con
morfología plaquetaria normal. Se trata de un
fracaso de la agregación de una plaqueta con otra,
por ausencia del complejo de membrana
GPIIb/GPIIIa, que es el receptor para el
fibrinógeno.
 La naturaleza del sangrado incluye casi
siempre púrpura, menorragia especialmente en la
menarquia, epistaxis y sangrado gingival. Con
menor frecuencia se produce también hematuria y
sangrado gastrointestinal, y son raros los casos de
hemartrosis o hematomas en vísceras.
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
SECUNDARIA
• Alteraciones de la coagulación
o Hemofilia A
o Hemofilia B
o Deficiencias congénitas
o Trastornos congénitos protrombóticos
o Sindromes de CID
Hemofilia
Diátesis hemorrágicas de carácter hereditario
que obedecen al déficit o ausencia de factores de
la coagulación de la sangre. Es una enfermedad
ligada al sexo ya que el gen del Factor VIII y el gen
del Factor IX que son los más frecuentemente
afectados están situados en el cromosoma sexual
X.
Se estima que uno de cada 15.000
nacimientos esté afectado por la enfermedad; la
hemofilia A se produce en 1 de cada 6.000 recién
nacidos vivos y la hemofilia B en 1 de cada 30.000.
La hemofilia la transmiten las mujeres
(portadoras) y la padecen los hombres debido a la
dotación de dos cromosomas X (XX) de la mujer y
una dotación XY en el hombre. La transmisión es
recesiva ya que puede que no aparezca en una
generación siguiente (salto de generación).
** Diátesis hemorrágica: condición del
organismo congénita o adquirida que predispon a
sangrar de forma anómala, debido a una alteración
de cualquiera de las 4 fases de que consta el
mecanismo fisiológico de la hemostasia. Las
diátesis hemorrágicas congénitas en cualquier de
las fases de la coagulación.
 Clasificación:
1. Según el factor que está en déficit:
a) Hemofilia A (déficit de Factor VIII o Factor
antihemolítico A).
b) Hemofilia B (déficit de Factor IX o Factor
antihemolítico B o de Christmas).
c) Hemofilia C (déficit de factor XI o
antecedente tromboplastínico del plasma).
2. De acuerdo con la severidad del defecto:
a) Hemofilia leve (actividad del factor mayor
que 5%): no presentan hemorragias espontáneas y
frecuentemente se les diagnostica cuando son
adultos.
b) Hemofilia moderada (actividad del factor
entre 1-5%): las pequeñas cantidades de factor son
suficientes para proporcionar una cierta protección,
de manera que las hemorragias espontáneas son
menos graves y menos frecuentes.
c) Hemofilia severa (actividad del factor menor
que 1%): las hemorragias espontáneas son muy
frecuentes y graves. Frecuentemente los enfermos
con hemofilia severa presentan alteraciones
importantes en las articulaciones como
consecuencia de las repetidas hemorragias
articulares.
3. Según el patrón de herencia:
a) Recesivo ligado al sexo (hemofilias A y B).
b) Autosómico recesivo (hemofilia C).
Hemofilia A
También llamada hemofilia clásica. Se deben a
deficiencia del factor VIII de coagulación
Ocurre mayormente en hombres. Uno de cada
10.000 varones nace con un déficit o defecto
funcional de la molécula del factor VIII.
En casos raros, las mujeres portadoras
estarán afectadas clínicamente si sus cromosomas
X normales se encuentran inactivados de manera
desproporcionada. Las mujeres también pueden
resultar afectadas si descienden de padre
hemofílico y madre portadora.
Hemofilia B
También llamada enfermedad de Christmas.
Ocurre por déficit del Factor IX en uno de cada
100.000 varones.La hemofilia A es entre 4 y 5
veces más frecuente que la B.
Hemofilia C
Trastorno congénito de transmisión
autosómico recesivo incompleto ocasionado por el
déficit de Factor XI, llamado también factor
antihemofílico, bien por disminución del factor o por
existencia de un factor estructuralmente anormal.
• Supone el 2-3% de todas las hemofilias.
• El cuadro clínico es idéntico al de la hemofilia A
y B.
• Las manifestaciones aparecen en el periodo
neonatal, ya que el factor no atraviesa la
placenta, pero puede haber muchos recién
nacidos asintomáticos.
 Manifestaciones clínicas:
Puede haber hemorragia en cualquier parte,
pero los sitios más comunes son:
• Las articulaciones (rodillas, tobillos, codos)
 Las hemartrosis espontáneas son
características de la hemofilia. El comienzo de la
hemorragia se caracteriza por un hormigueo y una
sensación de calor en la articulación con posterior
inflamación y dolor de la misma; a medida que
evoluciona la hemorragia, la inflamación y el dolor
se incrementan hasta ocasionar la pérdida la
movilidad.
Sin un tratamiento adecuado y tras repetidas
hemorragias en una misma articulación la
membrana sinovial sangrará más fácilmente cada
vez y los restos de sangre que se van depositando
en la articulación van dañando los tejidos, se deja
de producir el líquido sinovial y el roce de los
huesos ocasiona el deterioro parcial o total de la
articulación. Esta situación que puede llegar a una
discapacidad de mayor o menor grado de
severidad se conoce como artrosis o artropatía
hemofílica, que puede llegar a ser invalidante. La
articulación se torna rígida, dolorosa al moverla e
inestable. Se vuelve todavía más inestable a
medida que los músculos que la rodean se
debilitan.
Estas hemorragias se producen,
fundamentalmente, en:
o Rodilla: 44%
o Codo: 25%
o Tobillo: 15%
o Hombro: 8%
o Cadera: 5%
o Otras localizaciones: en 3% de los casos.
• Músculos: ocurre cuando los capilares de los
músculos se lesionan. Se producen
espontáneamente, por traumatismos directos o
por esguinces en ejercicios violentos. En una
hemorragia muscular el músculo se torna rígido
y dolorido. Se produce inflamación, calor y
dolor al tacto, apareciendo moretones si es muy
superficial y si por el contrario es muy profunda
podría producirse presión sobre nervios o
arterias causando hormigueo
adormecimiento. El resultado final suele ser un
espasmo muscular. Las hemorragias
musculares suelen ocurrir en pantorrillas,
muslos y parte superior de los brazos.
• Aparato digestivo: son producidas por lesiones
digestivas diversas típicamente hemorrágicas:
hernia de hiato, ulcus, varices esofágicas,
tumores y enfermedades ulcerativas como la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Se
ponen de manifiesto por la presencia de
hematemesis, melenas y rectorragias.
Otros sitios de hemorragia son:
• Sistema nervioso: hematoma subdural,
hemorragia subaracnoidea
• Garganta: pueden ser el resultado de algunas
infecciones, lesiones, inyecciones dentales o
cirugía, y pueden ocasionan inflamación, así
como dificultad para tragar y respirar.
• Ojos
• Espina dorsal
• Músculo psoas.
• Mucosas: las más frecuentes son las epistaxis,
gingivorragias, las secundarias a heridas por
mordedura de la lengua o a la caída de la
primera dentición.
• La hematuria o sangre en la orina es común en
Hemofilia severa, aunque pocas veces es
peligrosa.
 Diagnóstico:
Se puede pensar o sospechar en el
diagnóstico de hemofilia ante enfermos con
hemorragias espontáneas o secundarias a
traumatismos, especialmente si aparecen en las
primeras etapas de la vida o en el momento del
nacimiento.
La evaluación detallada de los antecedentes
hemorrágicos del paciente y de su familia será una
ayuda importante para orientar el correcto
diagnóstico de hemofilia.
A continuación se lleva a cabo un análisis de
sangre:
1. Tiempo parcial de tromboplastina activado
(PTTa): se encuentra prolongado. Cifras
normales: 30-60 seg.
2. Consumo de protrombina: acortado.
3. Tiempo de coagulación: normal o
prolongado, el tiempo de hemorragia,
concentración de fibrinógeno y el tiempo de
protrombina son normales.
y 4. Determinación de los niveles del factor,
hace el diagnóstico.
 Tratamiento
 Para hemofilia A
• Administración de crioprecipitado o
concentrado liofilizado.
• Administración IV de concentrados de factor
VIII.
• Los concentrados utilizados de factores pueden
ser plasmáticos o recombinantes, ambos
sometidos a procesos de inactivación viral.
 Para hemofilia B
• Plasma fresco
• Administración de factor IX por IV.
• Los concentrados de factor IX contienen varias
proteínas, incluyendo factores de coagulación
activados que, al parecer, contribuyen al peligro
de trombosis con su uso repetido. Por este
motivo, hay que tener cuidado al utilizarlos.
Deficiencias congénitas de factores de
coagulación
Son poco frecuentes, cuando no se dispone de
concentrado de factor específico y se produce un
sangrado importante la reposición se debe hacer
con plasma.
Trastornos congénitos protrombóticos.
Casi todos ellos son autosómicos dominantes.
Pueden ocasionarse procesos protrombóticos
primarios en las disfibrinogenemias, deficiencia de
proteína C y S, deficiencia de antitrombina III,
factor V Leiden, hiperhomocisteinemia, exceso de
factores de coagulación e inhibidores de fibrinolisis
y la alteración genética Protrombina.
La deficiencia de ATIII es el trastorno con
mayor riesgo relativo de trombosis. Estos estados
protrombóticos con frecuencia precisan de un
factor desencadenante adquirido (embarazo,
puerperio, anovulatorios) para que se produzca el
evento tromboembólico, que generalmente tiene
lugar en territorios venosos similares a los de la
población general, aunque es típica su aparición en
localizaciones peculiares como las venas
mesentéricas.
Coagulación intravascular diseminada
 Definición:
La CID es una aceleración del proceso de
coagulación en la circulación dinámica, con la
utilización de los factores de coagulación,
plaquetas y proteínas anticoagulantes. Las
consecuencias son un amplio depósito
intravascular de fibrina que conduce a la
obstrucción de microvasos ocasionando isquemia y
necrosis de los tejidos, un estado hemorrágico
generalizado y el desarrollo de anemia hemolítica.
Con activación secundaria de la fibrinólisis.
 Etiología.
• Infecciones, sobre todo sepsis por
gramnegativos.
• Problemas obstétricos: retención de feto
muerto, embolismo de líquido amniótico, aborto
séptico, toxemia del embarazo.
• Neoplasias: fundamentalmente las leucemias
agudas promielocíticas. Recordar la variedad
de CID crónica en el resto de neoplasias.
• Fenómenos autoinmunes.
• Traumas masivos.
 Manifestaciones clínicas
Están determinadas muchas veces por la
condición desencadenante de la CID, en pacientes
críticamente enfermos.
Los signos más frecuentes son de tipo
hemorrágico, destacando el púrpura y petequias.
En los pacientes sometidos a cirugía o trauma, el
sangrado de los sitios comprometidos y sitios de
punción es otro hallazgo frecuente.
También puede manifestarse por trombosis de
la microcirculación que afecta la función renal,
pulmones (síndrome de distress respiratorio del
adulto) y cerebro. Las lesiones necróticas de la piel
pueden ser frecuentes y su manifestación más
severa es la púrpura fulminante que se puede
observar en la meningococcemia.
 Laboratorio
• Trombopenia.
• Prolongación de los tiempos de hemorragia,
protrombina, tromboplastina parcial y trombina.
• Descenso del fibrinógeno y de todos los
factores de la coagulación.
• Disminución de la antitrombina III (que se
consume en un intento de frenar el exceso de
coagulación).
• Incremento de PDF (productos de degradación
de la fibrina) y fibrinopéptido A.
 Tratamiento
• Control de la causa: es uno de los elementos
más importantes ya que la exposición
prolongada a agentes desencadenantes puede
agravar la CID.
• Terapia de reemplazo: El consumo de factores
de coagulación puede ser corregido con
crioprecipitados, concentrados de plaquetas y
plasma fresco congelado. Esta terapia puede
reducir la tendencia al sangrado. La terapia con
plasma fresco o crioprecipitados, aporta tanto
factores procoagulantes como anticoagulantes
naturales.
• Inhibir las proteasas de la coagulación: la
inhibición de la trombina es fundamental en el
tratamiento de la CID. Una de las formas de
inhibir las proteasas es con el uso de heparina,
sin embargo ésta puede agravar seriamente la
hemorragia de muchos pacientes.

Introducción
La COVID-19 es una enfermedad provocada por el
nuevo coronavirus SARS-CoV-2.1,2 La mayoría de
los pacientes con COVID-19 presentan síntomas
de infección del aparato respiratorio. Algunos
casos progresan a una enfermedad sistémica de
curso grave que se caracteriza por fiebre resistente
a tratamiento, daño pulmonar agudo con síndrome
de dificultad respiratoria aguda (SDRA), fallo
multiorgánico (FMO), shock y una mortalidad
elevada.3
Gracias al seguimiento estrecho de los pacientes
con COVID-19, se ha observado que muchos de
ellos presentaban resultados anómalos en las
pruebas de coagulación sanguínea que recordaban
a los de otras coagulopatías sistémicas, como la
coagulación intravascular diseminada (CID) o las
microangiopatías trombóticas (MAT).4 También ha
sido posible constatar con rapidez que, al mismo
tiempo, la coagulopatía asociada a la COVID-19
posee características que la distinguen de las CID
y las MAT.5
Otro hallazgo muy importante en los pacientes con
COVID-19 de curso grave es la tendencia a sufrir
complicaciones tromboembólicas en los sistemas
venoso y arterial.6 Principalmente se han
subrayado las complicaciones trombóticas en la
circulación pulmonar, lo que se ha denominado
como coagulación intravascular pulmonar
o coagulopatía intravascular pulmonar.7 A su vez,
esto ha suscitado preguntas sobre el papel
potencial de los anticoagulantes y su dosificación
óptima en la prevención y el tratamiento de los
pacientes con COVID-19.
En este artículo se resumen las observaciones
sobre los trastornos de la hemostasia en la COVID-
19.
Parámetros de laboratorio de la hemostasia en
los pacientes con COVID-19
La desviación de la norma más característica en
las pruebas de laboratorio de la hemostasia de los
pacientes con COVID-19 ingresados es la
concentración elevada del dímero D. En un ensayo
realizado en China, se observó una concentración
elevada de dímero D en 260 de los 560 (46 %)
enfermos con COVID-19.8 En otro ensayo chino, la
concentración media de dímero D fue menor (0,61
µg/ml; intervalo de 0,35-1,29; norma: <0,50 µg/ml)
en los pacientes infectados por SARS-CoV-2 que
se recuperaron en comparación con la de los
pacientes que acabaron falleciendo a causa de la
enfermedad (2,12 µg/ml; 0,77-5,27).9 En otro
ensayo, los autores chinos señalaron que en los
pacientes infectados por SARS-CoV-2 ingresados
en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la
concentración mediana de dímero D fue superior
(diferencia clínicamente relevante, 2,4 mg/l; 0,6-
14,4) que en los pacientes infectados por SARS-
CoV-2 no ingresados en la UCI (0,5 mg/l; 0,3-0,8; p
= 0,0042).10 En un estudio de cohortes
retrospectivo de pacientes con COVID-19
hospitalizados, los autores chinos demostraron que
una concentración de dímero D >1 mg/l al ingresar
en el hospital estuvo asociada a un riesgo de
muerte 18 veces mayor (IC 95 %: 2,6-128,6; p =
0,0033).11
Según las recomendaciones de la International
Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH),
los pacientes infectados por SARS-CoV-2 con un
incremento importante de la concentración de
dímero D en sangre (definido como 3-4 veces
mayor que el límite superior de la normalidad)
deben hospitalizarse aunque no presenten otros
síntomas de la infección.12
Los autores chinos han señalado que el tiempo de
protrombina (TP) medido al hospitalizar a los
pacientes fue ligeramente mayor en los pacientes
con COVID-19 que acabaron falleciendo (15,6 s;
14,4-16,3) que en los pacientes que sobrevivieron
(13,6 s; 13,0-14,3); intervalo de valores normales
del TP en este ensayo: 11,5-14,5 s.9 En el
momento de la hospitalización, el TP fue
ligeramente superior en los pacientes ingresados
en la UCI (12,2 s; 11,2-13,4) que en los pacientes
con COVID 19 que no necesitaron tratamiento en
la UCI (10,7; 9,8-12,1).10 Los expertos de la ISTH
desaconsejan presentar los resultados de las
determinaciones del TP en forma de cociente
internacional normalizado (INR), dado que las
diferencias sutiles en su magnitud se tornan
imperceptibles al convertir el TP en INR.12
Considerando los datos anteriores sobre el TP, la
ISTH recomienda determinar el TP en todos los
pacientes con COVID-19.12
Según los estudios publicados hasta la fecha,
la trombocitopenia —definida como una
reducción del recuento plaquetario en sangre <100
000/µl— solo se observa en un 5 % de los
pacientes infectados por SARS-CoV-2 en el
momento de la hospitalización.10 En un 70-95 % de
los pacientes con COVID-19 de curso clínico más
grave, el recuento de plaquetas fue de <150 000/µl.
El metaanálisis de 9 ensayos ha demostrado que el
recuento plaquetario es menor (diferencia
estadísticamente relevante) en las infecciones por
SARS-CoV-2 de curso clínico grave, y que la
reducción del número de plaquetas en sangre se
correlaciona con un aumento de la mortalidad en
los pacientes con COVID-19.13
Por el momento, el papel de la trombocitopenia
como factor pronóstico en el curso de la COVID-19
no está claro. Sin embargo, la ISTH recomienda
determinar el recuento de plaquetas de todos los
pacientes con COVID-19 hospitalizados.12
La concentración media de fibrinógeno en las
personas infectadas por SARS-CoV-2 suele oscilar
alrededor del límite superior de la normalidad, lo
que con más probabilidad se debe al proceso
inflamatorio en curso. Sin embargo, muchos
pacientes con COVID-19 hospitalizados en centros
chinos presentaron una reducción repentina de la
concentración de fibrinógeno <1,0 g/l poco antes
de morir.9
Los expertos de la ISTH no han apuntado a la
necesidad de determinar la concentración de
fibrinógeno en todos los pacientes con COVID-19
en el momento de la hospitalización.12 No obstante,
como la prueba es fácil de realizar, su
disponibilidad es amplia y es útil en el posterior
seguimiento del sistema hemostático durante la
hospitalización, muchos autores opinan que este
parámetro también se debería considerar a la hora
de evaluar la hemostasia de los pacientes
hospitalizados con COVID-19.14
Otra prueba de laboratorio de la hemostasia de
acceso generalizado es el tiempo de
tromboplastina parcial después de la
activación (TTPa), que refleja el proceso de
coagulación dependiente de los factores de
coagulación de la vía intrínseca (factores de
coagulación XII, XI, IX y VIII) y la vía común
(factores de coagulación X, V, II y I). En el estudio
de Tang y cols., el TTPa fue más largo en el grupo
de pacientes con COVID-19 que fallecieron que en
el grupo de supervivientes, aunque la diferencia no
fue estadísticamente importante.9 Los expertos de
la ISTH no consideran que al APTT como una
prueba que se deba realizar en todos los pacientes
hospitalizados con COVID-19.12 No obstante, en
otros trabajos, el TTPa se incluye en la lista de
pruebas recomendadas en los pacientes con
COVID-19 tratados en el hospital.14,15
En otro ensayo también se determinó la actividad
de la antitrombina en los pacientes con COVID-
19.9 Los valores de este parámetro fueron menores
en los pacientes que acabaron falleciendo que en
los supervivientes, pero fue muy raro que bajara
del límite inferior de la normalidad. El tiempo de
trombina (TT) puede alargarse a medida que
incrementa la coagulopatía.
Según las guías de la ISTH es necesario
determinar la concentración inicial de dímero D, el
TP y el recuento de plaquetas en todos los
pacientes contagiados por SARS-CoV-2, ya que
los resultados de estas pruebas pueden ayudar
a decidir si la hospitalización es necesaria
o no.12 Asimismo, pueden facilitar la evaluación
preliminar del riesgo de curso grave de la infección
por SARS-CoV-2 y de muerte. Si los resultados
mostraran anomalías considerables, podría ser
necesario administrar anticoagulantes a pesar de
que no haya indicaciones clínicas concluyentes
para su uso. Al interpretar los resultados de estas
pruebas de laboratorio, se deben considerar los
distintos factores de interferencia, como la
anticoagulación crónica por indicaciones distintas
a la COVID-19 o una enfermedad hepática crónica
con trastornos secundarios del sistema de
coagulación.
En los pacientes hospitalizados con COVID-19,
sobre todo en aquellos con infección de curso
grave, es imprescindible monitorizar
sistemáticamente los parámetros de la hemostasia.
La agudización de la trombocitopenia, el aumento
de la concentración de dímero D, la prolongación
del TP y el empeoramiento de la
hipofibrinogenemia pueden indicar el desarrollo de
la CID. En un ensayo chino, un 71,4 % de los
pacientes con COVID-19 que fallecieron habían
desarrollado CID, por tan solo un 0,6 % de los
pacientes con COVID-19 que sobrevivieron.9
Tabla 1. Sistema de puntos para el diagnóstico
de la CID aguda y la CIS
Parámetro Puntos CID aguda CIS
Recuento 2 <50 000/µl <100
plaquetario 000/µl
1 ≥50 000/µl, ≥100
<100 000/µl 000/µl,
<150
000/µl
FDP/dímero D 3 Aumento –
 significativo
2 Aumento – coagulación que se habían consumido para formar
indirecto
Tiempo de 2 ≥6 s INR >1,4
protrombina 1 ≥3 s, pero <6 INR >1,2,
prolongado s pero ≤1,4
Fibrinógeno 1 <100 g/ml –
Escala SOFA 2 – ≤2
modificada 1 – 1 convicción de los expertos, apoyada por resultados
(puntuación)
Puntuación total de la CID ≥5 ≤4
aguda o la CIS
CID — coagulación intravascular diseminada, CIS
— coagulopatía inducida por sepsis, FDP —
productos de degradación de la fibrina, INR —
cociente internacional normalizado, SOFA —
evaluación de fallo orgánico secuencial (incluye
4 componentes: aparato respiratorio, sistema
cardiovascular, hígado y riñones)
Sepsis, CIS, CID
En el curso de todas las infecciones graves se
produce una activación secundaria de la
coagulación sanguínea. Se trata de una reacción
defensiva típica del cuerpo, que "utiliza" el sistema
hemostático para detener la propagación de
microorganismos. En situaciones extremas en las
que la activación de la coagulación sanguínea se
descontrola y no responde a los mecanismos
endógenos de anticoagulación, y la reacción
inflamatoria aguda generalizada provoca un daño
endotelial vascular extenso, como consecuencia de
una infección grave se puede producir una
coagulación intravascular diseminada aguda con
una isquemia tisular secundaria que conduce al
desarrollo de una insuficiencia multiorgánica. La
etapa intermedia entre la activación de la
coagulación en el curso de la infección y la CID
aguda es la coagulopatía inducida por sepsis (CIS).
En la tabla 1 se presenta el sistema de puntos para
el diagnóstico de la CID aguda y la CIS propuesto
por el Scientific and Standardization Committee on
Perioperative and Critical Care of the
ISTH.16,17 Resumiendo lo más posible: la
trombocitopenia se debe a un secuestro
plaquetario en microcoágulos, el aumento de
concentración de dímero D apunta a un exceso de
fibrina polimerizada en el espacio intra- y
extravascular, la hipofibrinogenemia se produce
como consecuencia del gasto de fibrinógeno para
formar microcoágulos, y el tiempo de protrombina
prolongado indica déficits de los factores de
los coágulos. La insuficiencia orgánica
concomitante (principalmente medular, hepática,
esplénica y renal) influye tanto en el curso clínico
de la CID como en la dinámica de los cambios en
los parámetros de laboratorio.
La idea de diferenciar la CIS se basa en la
de ensayos clínicos, de que la administración de
anticoagulantes en la etapa de CIS puede influir
positivamente en el curso posterior de la
enfermedad, mientras que las ventajas de añadir
anticoagulantes una vez se haya desarrollado la
CID aguda con insuficiencia multiorgánica
concomitante son, como mucho, dudosas.17 En
este sentido, conviene señalar cuatro cuestiones.
En primer lugar, los beneficios de administrar
anticoagulantes en pacientes con sepsis que no
hayan desarrollado aún CIS son dudosos; en otras
palabras: el mejor momento para administrar la
anticoagulación parece ser cuando empieza
a desarrollarse la coagulopatía inducida por sepsis
(CIS), y no cuando solo haya sepsis o ya con una
CID aguda totalmente desarrollada. Por otro lado,
se debe diferenciar la administración de
anticoagulantes para prevenir la progresión de CIS
a CID de la profilaxis de la enfermedad
tromboembólica venosa (ETV). La profilaxis
farmacológica de la ETV se debe considerar en
todos los pacientes hospitalizados por una
enfermedad aguda de medicina interna o que
necesiten tratamiento en la UCI (la contraindicación
más importante a la anticoagulación es el riesgo
alto o la presencia de una hemorragia clínicamente
relevante). Además de la heparina no fraccionada
(HNF) y de bajo peso molecular (HBPM), se están
probando otros fármacos para prevenir la
progresión de CIS a CID, como la trombomodulina
y la antitrombina.17 Sin embargo, cabe subrayar
que estos dos fármacos se utilizan con esta
indicación casi exclusivamente en Japón, mientras
que en Europa y Norteamérica siguen siendo más
populares la HNF y la HBPM Por último, aunque en
la prevención de la ETV se administren HNF y
HBPM a dosis profilácticas, en la CIS se
recomienda considerar la administración de
heparinas a dosis terapéuticas.17