Fisiologa de la hemostasia 1ria y 2ria Proceso constituido por mecanismos celulares y moleculares (factores de coagulacin).

Son mecanismos biolgicos interdependientes (ocurren en forma paralela y uno depende del otro). En el laboratorio se tratan de separar ambos mecanismos. Objetivos: 1. Prevenir la extravasacin sangunea ( sino, se produce prdida de sangre en forma espontnea, se pierde la integridad del vaso sanguneo). 2. Evita la hemorragia excesiva (cuando se lesionan los vasos). 3. Mantiene la fluidez de la sangre circulante (no debe formar cogulos porque s). Coagulacin sangunea: transformacin de la sangre de una forma lquida y fluida a un gel semislido. La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve daada, permite la formacin de cogulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el dao y finalmente disolver el cogulo(Fibrinlisis). Mecanismos de la hemostasia: 1. Pared vascular. 2. Funcin plaquetaria 3. Coagulacin sangunea. 4. Fibrinlisis (para remocin de cogulo, debe ir de la mano con regeneracin de tejido). Hemostasia: 1. Primaria: formacin de tapn plaquetario o cogulo blanco (formado solo por plaquetas, aun no tiene fibrina que tiene eritrocitos). 2. Secundaria: activacin de cascada de la coagulacin. Formacin de cogulo de fibrina o rojo. 3. Terciaria: activacin de fibrinlisis. Est constantemente actuando, no se pone solo en marcha cuando hay dao. La interaccin de la sangre con vasos sanguneos activa los procesos de coagulacin, pero se logra inhibir en personas sanas y por lo tanto se mantiene el equilibrio. Plaquetas: secretan factores que mantienen la integridad del endotelio. Trombocitopenia: asociado a petequias. Mantiene la impermeabilidad de la pared vascular y permeabilidad de la luz vascular (para que no se forme cogulo). Cuando hay dao en vaso:

 30 seg: Vasoconstriccin: (regulado por sistema simptico), disminuye paulatinamente, pero se mantiene si se secretan factores. 3- 5 min: Formacin del agregado plaquetario que secreta sustancias vasoconstrictoras: adrenalina y serotonina. 5-10 min: Coagulacin tapn rojo. 48- 72 hrs: Fibrinlisis: degradacin de cogulo para regeneracin de vaso. *Sobre el tapn plaquetario hay agregacin de factores de coagulacin. * Fibringeno pierde cargas (-), y eso favorece que molculas de fibrina se unan entre si, y despus el factor XIII forma enlaces covalentes. * La hemostasia permite: impermeabilidad de la pared vascular y permeabilidad de la luz vascular Esquema general:

Hemostasia 1ria. Participantes: 1. Pared vascular (endotelio). 2. Plaquetas. 3. Algunas protenas plasmticas. Electromicrografa de un corte transversal de un capilar continuo. (N) ncleo (puntas de flecha) uniones entre clulas vecinas (flechas cortas) vesculas de pinocitosis (flechas largas) pliegues del citoplasma de las clulas endoteliales

* Fibringeno se usa como puente para la agregacin plaquetaria y factor de Von Willebrand. ( no es necesario que se transforme a fibrina en esta etapa). 1. Pared vascular: Membrana basal: rica en colgeno, glucosaminoglicanos, etc que corresponden al subendotelio. Funciones del endotelio: Superficie lisa: favorece el flujo laminar de sangre y previenen la adherencia de las clulas sanguneas Forman una barrera de permeabilidad para el intercambio de nutrientes entre el plasma y el intersticio celular, regulando al mismo tiempo el transporte de sustancias entre ambos Regulan la angiognesis y en remodelado vascular. Producen factores de crecimiento en respuesta al dao vascular, influyendo especialmente en la proliferacin del msculo liso vascular. Contribuyen a la formacin y mantenimiento de la matriz extracelular Producen sustancias que regulan la agregacin plaquetaria, coagulacin y fibrinlisis. Participa en la respuesta inmune generando citoquinas que regulan la actividad de linfocitos. Libera agentes: que actan de forma paracrina sobre las clulas musculares lisas adyacentes, regulando su contraccin Oxido ntrico ( antes factor relajador derivado del endotelio oVasodilatacin EDRF) Prostaglandinas Endotelinas Vasoconstriccin Tromboxano A2 (Tambin producido por PLQ) Endotelio responde a la trombina (serinproteasa), que adems de realizar el paso de fibringeno a fibrina, hace el rompimiento de protenas que son receptores de membrana generan seales intracelulares. Por lo tanto:

Por lo tanto el endotelio es un tejido antitrombognico (evita la coagulacin). Y el subendotelio es un tejido conectivo trombognico lugar de adhesin plaquetaria y activacin de coagulacin, hay colgeno y factor tisular (activan cascada de coagulacin).

2. Plaquetas: Los megacariocitos se pueden dividir en 3 estados: 1. Clulas progenitoras proliferantes, las cuales poseen un contenido de DNA de 2C/4C. 2. Megacariocitos inmaduros: Los cuales tienen un contenido de DNA intermedio. 3. Megacariocito maduro: Clula postmitotica, con un contenido de DNA de 8C a 128C BFU-Mk: burst-forming unit-megakaryocyte CFC-Mk-HPP: Unidad formadora de colonia megacariocticas- de alto potencia proliferativo CFU-Mk: Unidad megacarioctica formadora de colonias Tienen organelos intracelulares pero no tienen ncleo.

 Tienen invaginaciones de membrana: permiten la rpida expulsin de sustancias cuando se requiere. Mitocondrias. Sistemas tubulares internos: como RE. Microtbulos: le dan forma discoidal.

Sistema tubular denso: secuestro de Ca +, metabolismo del cido araquidnico origina Tromboxano, prostaglandinas (y de leucocitos: leucotrienos). Grnulos : Factor de crecimiento derivado de PLQ (PDGF): acta en tejido daado para proceso de regeneracin. Factor de Von Willebrand (FvW): tambin secretado por endotelio. Factor plaquetario IV: Inhibidor de heparina. Grnulos densos: ADP Serotonina Adrenalina Ca+ : cofactor enzimtico (El calcio liberado por estos grnulos en el citoplasma desencadena una serie de eventos fundamentales para la agregacin plaquetaria, que incluyen entre otros, la activacin de la Fosfolipasa A2, (con liberacin de acido araquidnico de los fosfolpidos de las membranas, y su conversin en Tromboxano A2), y desencadena la contraccin del complejo actina-miosina asociado al citoesqueleto interno flexible de las plaquetas, lo cual provoca

cambios conformacionales con centralizacin de organelos y formacin de los seudpodos caractersticos de la plaqueta activada.) Glicoproteinas: molculas de adhesin de la superficie plaquetaria (se pueden separar por electroforesis en gel de poliacrilamida le va dando su nombre). Adhesin (1) GPIb/IX : interacta con FvW (acta en adhesin junto con GpIX y V se forma un complejo junto con interaccin del citoesqueleto todo interacta con FvW pero solo GPb/IX hace el en lace) Adhesin (2): GPIa/IIa: interacta con colgeno. Agregacin: GPIIb/IIIa: no interacta con GPIIb/IIIa de otra PLQ sino que con puente de fibringeno. Llevan a la exposicin de lugares de unin al fibringeno previamente ocultos.

Tiene muchas integrinas tambin.

Aspirina: inhibe la

ciclooxigenasa.

3. Factor de Von Willebrand: estructura y funcin: Glicoprotena sintetizada por clulas entoteliales y megacariocitos Von Willebrans maduro: 270 kDa y 2050 aminoacidos Luego de su sntesis puede: Liberarse Almacenarse en grnulos de las plaquetas o en los cuerpos de Weibel-Palade en las clulas endoteliales. Funciones: Adhesin y agregacin plaquetaria.

 Transporte de factor VIII ( es muy lbil) . Si nohay FvW asemeja a una hemofilia. Tiene dominios de : Unin a factor VIII, a colgeno y reconocimiento de GP Ib (de PLQ).

Resumen de hemostasia primaria:

GPIb se fija al colgeno del subendotelio a travs de FvW, mientras que la GPIa/IIa se fija directamente a colgeno. Activacin y secrecin de plaquetas. Degranulacin de los grnulos y , con liberacin de su contenido en el plasma sanguneo Cambio de forma de las PLQ.

 Activacin de la protena de membrana GPIIb/IIIa : no adherido esta inactivo, cuando plaqueta se adhiere se activa. Entonces primero hay adhesin y luego se activa para que vengan los puentes de fibringeno. Liberacin de tromboxano(TxA2) (junto con sntesis). Flip-flop: de fosfolpidos de membrana, expone cargas (-) para que se una Ca+, para que as indique donde debe ser la activacin de la coagulacin. Aunque las PLQ de arriba no se unan a colgeno, los factores la activan y tambin degranula y se activa. Agregacin de las plaquetas El fibringeno plasmtico se asocia a la glicoprotena GPIIb-IIIa activada Formacin del cogulo primario.

* FvW, lleva dentro el factor VIII, por lo tanto debe abrirse sobre colgeno para liberarlo, pero para ello necesita flujo sanguneo (principalmente en arterias). En las venas cuando hay varices, se da principalmente por activacin de los factores de coagulacin y no tanto por culpa de las PLQ (por lo tanto no sirve darle aspirina).????? Hemostasia Secundaria Proceso encaminado a la formacin de fibrina.

 Se produce en mayor tiempo. Participan los factores de la coagulacin. Factores plasmticos de la coagulacin:

Fibroblasto: sintetiza factor tisular (factor III), el Glicoproteina, que hay mucho en tejido conectivo, por lo tanto viaja por fuera de la sangre, por eso su activacin se llamo Va extrnseca. VIII: GAH (Glubulina Anti Hemoflica, su deficit produce hemofilia. Deficit de factor IX tambin produce hemofilia. Factor VIII y FvW son producidos en el endotelio. Factores dependientes de Vit K son del grupo de las serinproteasas, algunas dependen mucho del Ca+, tienen aa modificado (Carboxyglutmico). V y VIII son cofactores: aumentan la actividad de otros. Modificacin de VitK ocurre en el hgado, introduce otro COO- (para que interacciones con Ca+). *Cuando no hay vit K igual se sintetizan los factores pero no son funcionales Warfarina: compite con Vit K, no cumple su funcin (se usa para tto anticoagulante oral, y adems se usa para control de plagas.)

 Vit K es liposoluble, es sintetizada por las bacterias intestinales, est en vegetales verdes (como espinaca y esparrago) * si toma Warfarina no puede comerlos. Va extrnseca:

Funcin de las plaquetas: 1.- Prevencin de la extravasacin sangunea a nivel del vaso intacto

2.- Formacin del tapn o trombo plaquetario (Hemostasia 1) 3.- Soporte sobre el cual se desarrolla la activacin de los factores de la coagulacin (reestructuracin de la bicapa fosfolipdica FP III(factor 3)) slip-flop (Hemostasia 2) 4.- Retraccin del coagulo de fibrina (trombastenina) Sistema de Contacto: XII Precalicrena Ciningeno alto peso molecular XI Importante en pruebas in vitro Activacin de F XII al tomar contacto con superficies con carga negativa (ej. vidrio) Precalicrena y ciningeno son sintetizadas por el hgado. Cuando XII toma contacto con PLQ con carga (-) se activa, y acta sobre precalicrena que pasa a calicrena (ver imagen) Activacin de la va Intrnseca. El dficit de factor XII no provoca problemas de coagulacin. Da un TTPK (tiempo de cefalina activada) alargado. Pero no da sntomas. Cuando hay un dao, iniciador es la va extrnseca, pero intrnseca es amplificador de la coagulacin. Trombina activa factor V y XIII , adems de factor VIII y XI permite que factor XII no sea tan importante y la va igual se active. * Da amplificacin de la respuesta.

Resumen: Protena C y protena S inhibidores de la coagulacin. Pueden actuar sobre receptores de PLQ favoreciendo su coagulacin.

 Liberacin del fibrinopotido A y B: si se mide y lo tiene aumentado hay alta actividad de la trombina. Se forma monmeros de fibrina polmero de fibrina soluble. XIIIa: transglutaminacin libera grupo amino como amoniaco y se libera enlace transglutmico covalente: estabiliza la fibrina. La cascada es en forma

exponencial

Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin:

 Antitrombina inhibe serinproteasas que se separen del cogulo, pudiendo activar de fibringeno a fibrina en otra parte en donde no corresponda que haya coagulacin. El dficit de trombina tiende a formar cogulos. La antitrombina aumenta su actividad cuando se une a cofactor de heparina (que est sobre la clula endotelial) *fuera del coagulo. Factor plaquetario IV es inhibidor de heparina, cuando PLQ est activada la inhibe. Clula endotelial expresa trombomodulina Protenas S y C son protenas plasmticas. Protena C requiere de Trombina para pasar a Protena C activa. El proceso ocurre en clula endotelial sana. Cuando hay ms trombina se inhibe el efecto de coagulacin.

Sistema fibrinoltico: Plasmina degrada la fibrina haciendo cortes ( es proteasa) para desarmar la malla. Primero debe activarse la Plasmina que viaja en la sangre como plasmingeno. La clula endotelial sintetiza el activador de plasmingeno tisular Uroquinasa es del tracto urinario, porque si hay hemorragia en el tracto urinario, no es bueno que se forme coagulo.

La Km de la reacin entre t-PA y Plasmingeno es alta: baja afinidad de t-PA con plasmingeno. Cuando t-PA se une primero a fibrina la KM disminuye, por lo tanto aumenta la afinidad con el plasmingeno. Entonces se requiere la formacin del coagulo

de fibrina, para que ocurra la degradacin en el lugar adecuado. As no se destruye el fibringeno en otro lado donde despus se necesite.

Marcadores de fibrinolisis : Se puede medir el efecto de la plasmita midiendo los productos de su degradacin: Dmero D: El dmero D (DD) es un producto de degradacin de la fibrina, luego de actuar la plasmina, su presencia indica un proceso de fibrinolisis posterior a una trombosis (significa que acta sobre cogulos ya formados). Si aumenta es por aumento de actividad del sistema fibrinoltico. PDF: Productos de degradacin del fibringeno por la plasmina (X, Y, D y E), su presencia indica un probable agotamiento de Antiplasmina (2-AP). Si aumenta es que el sistema est desregulado y degrada cualquier fibringeno. * Antiplasmina: para neutralizar lo que no debera ocurrir fuera del coagulo. * Para regular el endotelio puede liberar Inhibidor de activador de plasmingeno.

Inflamacin: se liberan citoquinas aumenta inhibidor de plasmingeno y por lo tanto se forman ms cogulos.