Patología de la Pared Abdominal

Las alteraciones o trastornos de la pared abdominal se pueden clasificar en:

congénitos, inflamatorios, traumáticos, neoplásicos y defectos.

Para hablar de ellos, es menester conocer lo esencial sobre los aspectos

anatómicos de la pared abdominal, la cual se puede dividir en: ánterolateral y
posterior.

La ánterolateral queda delimitada entre el apéndice xifoides, el reborde costal y las

dos últimas costillas, considerándolo como límite superior y de delante hacia atrás,
además de bilateralmente.

Inferiormente y de la misma forma que el límite superior, de delante hacia detrás y

bilateralmente, está limitada por el pubis, la sínfisis, el ligamento inguinal y la
cresta ilíaca.

En la parte posterior la pared abdominal está limitada por arriba por las dos
últimas costillas, a ambos lados, y por debajo por las crestas ilíacas, también de
ambos lados. En el centro está la columna lumbar.

Tanto en la parte anterior como en la posterior entre los límites superior e inferior
se encuentra tejido blando tegumentario y músculo aponeurótico que son los que
constituyen, precisamente, las denominadas y ya aludidas “pared ánterolateral” y
“pared posterior”.

La pared ánterolateral del abdomen está constituida de la superficie a la

profundidad por: la piel, la fascia superficial (capa superficial de Camper [con
panículo adiposo] y capa profunda de Scarpa [de naturaleza membranosa]), luego
la fascia profunda o de Gaulladet que recubre al plano músculo aponeurótico más
superficial formado por el oblícuo externo o mayor. Justo, este último constituye el
primer músculo de los tres músculos anchos que se encuentran en esta pared, los
otros dos son el oblícuo interno o menor y el transverso, detrás de este último se
encuentra la fascia transversalis, la grasa preperitoneal y luego el peritoneo. En la
parte más anterior se encuentran el músculo recto del abdomen y el piramidal (no
siempre presente este último) que están cubiertos por una vaina incompleta en su
cuarto inferior posterior.

La pared posterior está conformada por una serie de músculos que en su

mayoría tienen relación con la columna vertebral, en su porción lumbar (único
esqueleto intrínseco de la región abdominal). Esos músculos están dispuestos en
grupo anterior (psoas, ilíaco y cuadrado lumbar), los cuales están en relación
directa con la cavidad abdominal, detrás del peritoneo parietal posterior y grupo
posterior (que de la superficie a la profundidad son: dorsal ancho, serrato menor
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inferior, erectores de la columna y transverso espinosos [multífido y rotadores]),
hay quienes consideran un tercer grupo, denominado medio y que está integrado
por los intertransversarios, ubicados entre los dos grupos antes mencionados.

Alteraciones congénitas de la pared abdominal

Las más frecuentes son: onfalocele, gastrosquisis, anomalías de los remanentes

del conducto onfalomesentérico y anomalías del uraco.

Onfalocele

Es un defecto de la pared abdominal, consistente en la salida a través del ombligo

de contenido intraabdominal, cubierto por una membrana amnioperitoneal. Se
debe al fallo del cierre de la pared abdominal. El diagnóstico de esta la lesión es
clínico porque es apreciable a simple vista, en el recién nacido. Esta patología
puede acompañarse de otras malformaciones en el organismo como defectos
cardíacos (Pentalogía de Cantrell [onfalocele, pecho excavado, hernia de
Morgagni, ectopia cardíaca, malformaciones intracardiacas]). Su corrección es
quirúrgica.

Gastrosquisis

También es un defecto de la pared abdominal, parecido al anterior, solo que se

produce a un lado del ombligo, no en el ombligo, como el onfalocele. Hay salida
del contenido intraabdominal a través de dicho defecto y no tiene membrana de
cobertura. Su diagnóstico es, igualmente, clínico. Es también en el recién nacido.
Su tratamiento es quirúrgico.

Anomalías del conducto onfalomesentérico

El conducto onfalomesentérico, llamado también vitelino, es una comunicación

tubular entre el saco vitelino (una especie de anexo membranoso del embrión) y el
intestino medio. El conducto onfalomesentérico debe regresar (desaparecer) en el
curso de la novena semana de gestación. Su persistencia puede originar,
justamente, lo que se está aludiendo: anomalías del mismo que se aprecian en la
pared abdominal, a nivel del ombligo.

Pólipo umbilical: es cuando el extremo distal del conducto permanece

permeable, produciéndose una pequeña masa de color rojo a nivel del ombligo,
resultado de la retención a ese nivel de mucosa intestinal.

Seno umbilical: también consisten en la persistencia del extremo distal del

conducto vitelino, permeable. A diferencia del anterior no hace ninguna masa

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protruyente sino que permanece como una oquedad húmeda a nivel del ombligo y
que acumula detritos.

Fístula enteroumbilical: en esta hay una persistencia completa del conducto y a

través del ombligo sale contenido intestinal, debido a la comunicación del intestino
delgado con el ombligo, comportándose como una fístula enterocutánea.

El diagnóstico de todas estas lesiones es generalmente clínico y su tratamiento es

en la mayoría de los casos, quirúrgico.

Otras alteraciones del conducto onfalomesentérico son el divertículo de Meckel,

que es la persistencia del extremo proximal del conducto, que no tiene ninguna
relación con trastornos en la pared abdominal como tal y el quiste vitelino que es
cuando el conducto permanece permeable en su parte media, pudiendo en
ocasiones, dar una masa que se aprecie por palpación a través de la pared
abdominal.

Anomalías del uraco

El uraco es una estructura embrionaria, remanente de la alantoides, que comunica

a la vejiga urinaria con el ombligo. Es decir, que como en el caso del conducto
onfalomesentérico, estas anomalías de la pared abdominal giran en torno al
ombligo.

Fístula del uraco

Se produce cuando el mismo está permeable de la vejiga al ombligo,

produciéndose, obviamente una comunicación entre ambas estructuras y
evidenciándose la salida de orina por el ombligo.

Seno del uraco

Es cuando persiste permeable el extremo distal de esta estructura, determinando

una oquedad, también húmeda y con acúmulo de detritos, en el ombligo.

Todas estas anomalías, igual que como en el caso de las del conducto
onfalomesentérico, se diagnostican clínicamente y por lo regular demandan
corrección quirúrgica.

Quiste del uraco

Tiene una connotación similar al quiste vitelino, es decir, resulta de la

permeabilidad de la parte media del uraco, con sus extremos proximal y distal

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obliterados, lo que origina en la parte media del mismo una acumulación líquida
(quiste). Da lugar clínicamente a una masa que en ocasiones podría palparse en
la vecindad del ombligo.

También similar a los trastornos de persistencia del conducto onfalomesentérico,

se puede producir una permanencia del extremo proximal del uraco, lo que deriva
en un divertículo vesical, que desde el punto de vista de la patología de la pared
abdominal no tiene ninguna consecuencia directa en la misma.

Procesos infecciosos de la pared abdominal

Los más comunes son: onfalitis, foliculitis y furunculosis, celulitis y linfangitis y

abscesos.

Onfalitis

Es la infección del ombligo, pudiendo encontrarse en el recién nacido, donde es

más frecuente y que tiene que ver, generalmente, con el cuidado del ombligo al
ser cortado el cordón umbilical, pudiendo ser contaminado en este acto y al no
manejarse adecuadamente a posteriori el ombligo con su higienización. Aunque la
incidencia de este trastorno es muy baja, existe la potencialidad, sobre todo por lo
que se ha señalado del manejo inadecuado del ombligo después del corte del
cordón umbilical. Se manifiesta generalmente por eritema, edema, supuración,
hedor. El diagnóstico es obviamente clínico y el manejo es eminentemente médico
con cuidados locales y antibióticos sistémicos, dependiendo de la gravedad de la
situación.

En el adulto también se puede presentar la onfalitis, pero realmente aquí es

muchísimo menos frecuentes y casi siempre se debe a deficiencia de higiene o a
contaminación secundaria al uso de cuerpos extraños (piercing). El diagnóstico es
igualmente clínico y el manejo también.

Foliculitis y furunculosis

La primera no es más que la infección de un folículo piloso, que obviamente no es

exclusivo de la pared abdominal, sino que ocurre en cualquier área de la piel del
cuerpo, pero se cita por ser una causa de infección de la pared abdominal, que
puede deberse a rascado, rasurado, abrasión, etc., todos, mecanismos que
lesionan o traumatizan la piel, así como también por circunstancias
predisponentes como son enfermedades inmunodepresoras (diabetes, sida, etc.) o
por el uso de medicamentos inmunodepresores. La furunculosis es cuando la
foliculitis se extiende a la piel circundante, haciéndola participar del proceso

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inflamatorio. Incluso cuando hay varios furúnculos el proceso constituye una
carbunculosis.

Estos trastornos inflamatorios, generalmente, de origen bacteriano por

estafilococos u otros microorganismos se manifiestan con dolor en el área
afectada, eritema, pápulas o nodulaciones, llegando incluso en ocasiones a
supurar, puede haber en los casos severos o generalizados, fiebre.

El diagnóstico es clínico y de laboratorio y el manejo de estas situaciones es con

cuidado local, uso de antibióticos tópicos y/o sistémicos.

Celulitis y linfangitis

La primera consiste en una inflamación, de origen infeccioso, que afecta al tejido

celular subcutáneo como resultado de la invasión de este por bacterias,
generalmente, estafilococos y estreptococos y que tiene como factores
desencadenantes traumatismos, picaduras, enfermedades sistémicas
inmunodepresoras (diabetes, sida, etc.), medicamentos inmunodepresores, etc.

La afección no es exclusiva de la pared abdominal, puede ocurrir en otras partes

del cuerpo. Clínicamente hay dolor, eritema, calor en el área afectada. Puede
haber fiebre y malestar general. El diagnóstico es en base a la clínica y los datos
de laboratorio.

El tratamiento es esencialmente manejo local con fomentos de calor y desde el

punto de vista sistémico el uso de antibióticos.

La linfangitis por su parte, es una inflamación de los vasos linfáticos que puede ser
consecuencia de una infección estreptocócica o estafilocócica o de una celulitis.

Clínicamente hay dolor local, ganglios aumentados de tamaño (dolorosos o no) en

la región inguinal o en la axilar, dependiendo de la zona afectada, se pueden
apreciar también en muchas ocasiones unas líneas rojas, expresión del proceso
inflamatorio de los vasos linfáticos, fiebre, malestar general. El diagnóstico se
fundamenta en la clínica y los datos de laboratorio.

El tratamiento es la aplicación de fomentos de calor local y el uso de

antibioticoterapia sistémica.

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Absceso

Es el resultado de la acumulación de pus en un sitio específico de la pared

abdominal, pudiendo ser resultado de cualquiera de los procesos anteriores y muy
eventualmente ser la expresión de un proceso inflamatorio intraabdominal como
una apendicitis complicada o una diverticulitis, entre otros.

Las manifestaciones son las clásicas de: tumefacción, dolor, calor, enrojecimiento.
Puede haber manifestaciones sistémicas como la fiebre.

El diagnóstico es esencialmente clínico, pudiendo recurrirse en algunas

circunstancias a la punción para comprobar la presencia del pus.

El tratamiento esencial es el de cualquier absceso en cualquier localización de la

economía: incisión y drenaje. Se puede acompañar en algunos casos de
antibioticoterapia, pero lo antes establecido es lo primordial.

Traumatismos de la pared abdominal

La pared abdominal como cualquier otra parte del cuerpo puede ser afectada por
el trauma, que se clasifica en: cerrado o contuso y abierto o herida.

Contusión

Es el traumatismo provocado, generalmente, por objetos romos o mecanismos

que no impliquen la solución de continuidad de los tegumentos y tejidos
subyacentes, es decir, cerrado. El mecanismo de origen de los mismos es muy
variado y puede ser por accidentes automovilísticos, accidentes laborales,
accidentes deportivos, etc.

Heridas

En este tipo de traumatismo hay solución de continuidad de los tegumentos y

tejidos subyacentes, es decir, hay una apertura de los mismos. Puede deberse a
armas blancas, de fuego o en ocasiones a los mismos traumatismos cerrados de
intensidad extrema que pueden abrir los tegumentos y tejidos subyacentes.

Manifestaciones clínicas de los traumas de la pared abdominal

En ambos tipos se puede presentar: dolor abdominal (localizado o difuso),

hemorragia (trauma abierto), equimosis, hematoma, hematoma de la vaina de los
rectos, signo de Fothergill y otros, abscesos, fístulas, náuseas, vómitos, fiebre, por
supuesto, también puede haber manifestaciones de lesiones intraabdominales,

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tanto en los contusos como también y muy particularmente en los abiertos. En
estos últimos cuando ha habido penetración del peritoneo.

Diagnóstico de los traumatismos de la pared abdominal

Se hace en primer lugar, por la clínica: anamnesis y examen físico. Otros recursos
que pueden servir de utilidad son: radiografía simple de abdomen, sonografía,
tomografía y eventualmente la resonancia magnética; todos estos recursos,
especialmente, cuando se sospecha que no solo hay compromiso de la pared sino
también de la cavidad abdominal y por tanto hay posible lesión de estructuras
intracavitarias.

En casos de heridas de la pared abdominal se puede emplear la llamada

exploración de la herida para determinar si ha habido violación del peritoneo, lo
cual implica que hay que explorar la cavidad abdominal en busca de una posible
lesión de estructuras dentro de la misma.

Tratamiento del traumatismo de la pared abdominal

El manejo del trauma de la pared abdominal es variable como su naturaleza

misma. En el contuso o cerrado podría darse manejo clínico con: analgésicos-
antiinflamatorios, uso de fomentos alternos, fríos y calientes, antibioticoterapia
cuando sea necesario, prevención del tétanos, si es menester; de manera muy
particular, vigilancia extrema sobre la lesión de estructuras intraperitoneales que
implicarían la exploración quirúrgica de la misma.

En las heridas, el manejo es cierre de la misma, previa exploración de que no

haya penetrado en la cavidad abdominal, si se determina que hay penetración,
entonces procede la laparotomía exploratoria. Antibioterapia en cualquiera de las
situaciones y prevención del tétanos y obviamente el manejo del dolor.

Tumores de la pared abdominal

Los mismos pueden ser, como en otras partes del cuerpo, benignos y malignos.

Tumores benignos

Los más comunes son los lipomas, que también son los más comunes del cuerpo,
también están los neurofibromas (en relación con los nervios), distintas variedades
de histiocitomas, rabdomiomas, etc.

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Los tumores benignos desde el punto de vista clínico se caracterizan por
expresarse como masas en la pared abdominal, pudiendo ser únicos o múltiples
(tal como en la lipomatosis múltiple o enfermedad de Madelung y la
neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen), puede haber dolor
aunque la mayoría es asintomática, podría haber también prurito, parestesia,
ulceración, sangrado, obviamente estas dos últimas resultado de complicaciones
de las tumoraciones. Los tumores pueden ser de consistencia blanda o firme. Hay
que diferenciarlos de adenopatías, hernias y masas intraabdominales (maniobra
de Fothergill y otras similares).

Tumores malignos

Por lo general son las contrapartes de los antes mencionados, que por ser de
tejido conectivo o mesenquimal se conocen como sarcomas; su incidencia es baja,
los más comunes son los histiosarcomas, fibrosarcomas, neurofibrosarcomas,
liposarcomas y rabdomiosarcomas. Las manifestaciones clínicas pueden ser
bastante similares a los de los benignos, aunque puede haber manifestaciones
sistémicas por su propensión a dar metástasis por vía hematógena a pulmones,
hígado, entre otros. La pared abdominal también puede ser, aunque menos
frecuente, asiento secundario de metástasis de otros cánceres, particularmente
manifestado como linfadenopatías metastásicas.

Diagnóstico de los tumores de la pared abdominal

Tanto los benignos como los malignos se diagnostican por la historia clínica,
estudios de imágenes como radiografía simple, sonografía, tomografía, etc.,
además de los estudios citológicos o histopatológicos a través de la PAF (punción
biopsia con aguja fina), BAG (biopsia con aguja gruesa o core biopsy), biopsia
incisional o biopsia escisional.

Tratamiento de los tumores de la pared abdominal

Sea benigno o maligno, está indicado como primera línea la extirpación quirúrgica
de la lesión que podrá ser simple como en el caso de la mayoría de los tumores
benignos o ampliada o radical como es en el caso de los malignos. En estos
últimos está indicado también como un tratamiento adicional, la radioterapia y/o la
quimioterapia y otras modalidades terapéuticas coadyuvantes, aunque su
eficiencia en el manejo de este tipo de neoplasias malignas no está
completamente demostrada.

Una neoplasia que merece una consideración especial es el tumor desmoide que
es una neoplasia de tejido conectivo, muy rara, que afecta muy especialmente a
la pared abdominal y de forma particular a la zona del músculo recto del abdomen

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en los dos tercios de los casos. No se conoce exactamente su etiología, aunque
se le asocia a trastornos del tejido conectivo, el traumatismo previo de la pared
abdominal como en caso de cirugías anteriores que ha sufrido el paciente, así
como también en embarazos múltiples, sin embargo, no hay evidencias definitivas
para etiquetar a estas circunstancias como determinantes de la patología.

Este tumor aunque no da metástasis tiene un comportamiento local maligno, muy

agresivo por lo que tiende a recidivar con la escisión, teniendo que recurrirse a la
escisión ampliada e incluso al uso de la radioterapia. Su recidiva es bastante
considerable aún con modalidades terapéuticas adecuadas.

Defectos de la pared abdominal

Como lo define la Real Academia de la Lengua Española, un defecto es “carencia

de alguna cualidad propia de algo” o “imperfección en algo o en alguien”. Con
respecto a la pared abdominal, un defecto puede conceptualizarse como la falta
de la misma, parcial o totalmente, o a la debilidad de la misma.

Los defectos de la pared abdominal pueden ser: congénitos y adquiridos, de los

primeros ya se ha hablado (onfalocele, gastrosquisis) también se incluyen la
diastasis de los rectos y las hernias. Los adquiridos, por su parte, son: diastasis de
los rectos, traumas, quirúrgicos, hernias.

La diastasis de los rectos es un defecto, que puede ser tanto congénito, siendo
ostensible en el recién nacido, como adquirido, en esta última situación aparece
con relativa frecuencia en las embarazadas. Consiste en una separación, en la
línea media de ambos rectos abdominales, que se puede manifestar como tal, es
decir, sentirse una separación o verse un ribete longitudinal en la línea media
entre el apéndice xifoides y el ombligo, generalmente, ante la realización de un
esfuerzo. Se diferencia de una hernia en que no hay un verdadero defecto, tipo
anillo, en la aponeurosis, apreciable al examen físico.

Su diagnóstico es esencialmente clínico y eventualmente requiere corrección

quirúrgica.

Hernia

Es la protrusión o salida del contenido de un espacio o una cavidad a través de un

defecto en la pared o paredes que delimitan ese espacio o esa cavidad, claro está,
manteniendo los tegumentos como cobertores externos de lo que protruye y con la
presencia de un saco herniario.

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Las hernias de la pared abdominal pueden ser, de acuerdo a su localización:
epigástrica, umbilical, semilunar o de Spiegel, incisional o postoperatoria, inguinal,
femoral y lumbares.

Hernias de la pared ánterolateral del abdomen

La hernia epigástrica es la que aparece a nivel de la línea media como un anillo

pequeño de medio a un centímetro de diámetro, entre el apéndice xifoides y el
ombligo y por el cual puede salir grasa preperitoneal o contenido intraperitoneal.

La hernia umbilical se presenta, como su nombre lo dice, a través de la cicatriz

umbilical, es decir, a través del ombligo. Se presenta como una masa que sale y
entra a través del anillo umbilical, como en el caso anterior. Su contenido, también
como en el caso anterior puede ser grasa preperitoneal o estructuras
intraperitoneales. Se puede no solo ver y sentir la hernia sino el defecto anular por
donde sale la misma.

De la misma manera se comportan la hernia de la línea semilunar o hernia de

Spiegel, muy rara en ocurrencia, que sale a través de un defecto en la línea del
mismo nombre (semilunar o de Spiegel).

La hernia incisional o postoperatoria es aquella que se produce como

consecuencia de un procedimiento quirúrgico previo y en consecuencia puede
salir en cualquier parte de la pared abdominal donde se haya practicado una
incisión de una cirugía, cual que sea. Este tipo de hernia es relativamente bastante
frecuente.

Hernia inguinal

Es la más frecuente de todas las hernias de la pared abdominal.

Para hablar de ella, es necesario hacer alusión a la anatomía de la región inguinal,

pero particularmente al conducto inguinal.

La región inguinal es la parte inferior de la pared ánterolateral del abdomen, de

forma triangular, que está comprendida entre una línea trazada desde la espina
ilíaca ánterosuperior hasta el borde lateral del recto del abdomen, desde aquí y
siguiendo a este último hasta el pubis y desde aquí, siguiendo el ligamento
inguinal hasta, de nuevo, a la espina ilíaca ánterosuperior. En la región inguinal, la
formación importante desde el punto de vista anatómico, funcional y clínico que se
encuentra es el conducto inguinal. Este conducto está, literalmente, atravesando la
pared del abdomen en la zona ya descrita, para dar paso al cordón espermático
en el hombre, que es el pedículo del testículo y el ligamento redondo del útero en
la mujer, que es un elemento secundario de fijación del mismo.

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El conducto inguinal tiene una trayectoria oblicua en la pared abdominal y mide
alrededor de unos 4 centímetros, aproximadamente.

Este conducto está formado, a su vez, por cuatro paredes y dos orificios. Los
orificios son: el profundo o interno y el superficial o externo, conocidos también
como anillos inguinales.

Las paredes son: una anterior, constituida por la aponeurosis del oblícuo externo,
una posterior formada entre otros por la fascia transversalis, el tendón conjunto, el
ligamento de Henle y el ligamento inguinal reflejo (llamado también pilar posterior
y ligamento de Colles), sin embargo, el principal constituyente de la misma es la
fascia transversalis. La pared superior la forman las fibras arqueadas de los
músculos oblícuo interno y transverso. La inferior, el ligamento inguinal (arco
crural, arco femoral, ligamento de Poupart). Debe señalarse, al hablar del
conducto inguinal, lo respectivo al triángulo inguinal o de Hesselbach, que es el
que está delimitado por el borde lateral de músculo recto, medialmente, los vasos
epigástricos inferiores o profundos, lateralmente y el ligamento inguinal
inferiormente. En la superficie delimitada por este triángulo se encuentra
precisamente la fascia transversalis, principal constituyente de la pared posterior
del conducto inguinal.

El cordón espermático y el ligamento redondo discurren por dicho conducto desde

el orificio profundo al superficial, hasta la bolsa testicular y el monte de Venus,
respectivamente.

Hernia inguinal indirecta

Es aquella que pasa por el conducto inguinal desde el orificio inguinal profundo
hacia el superficial, pudiendo llegar en algunas circunstancias al escroto o bolsa
testicular en el hombre y al labio mayor en la mujer.

Su etiología está en la persistencia del conducto peritoneovaginal. En el hombre

durante el descenso de los testículos desde la cavidad abdominal hasta la bolsa
testicular, arrastran consigo un repliegue de peritoneo que se invagina formando el
referido conducto. Este debe estar prácticamente cerrado al momento del
nacimiento o podría dar origen a la aludida hernia que por lo que se puede
apreciar es de carácter congénito. En la mujer puede ocurrir también lo mismo por
la persistencia del mismo conducto (o de Nuck) durante la migración del ligamento
redondo hacia el monte de Venus en la vulva.

La hernia inguinal indirecta es mucho más frecuente en el hombre que en la mujer

y como se dijo más arriba, es la hernia más común del cuerpo humano.

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Hernia inguinal directa

Esta sale por la pared posterior del conducto inguinal, es decir, a través de la zona
débil representada por la fascia transversalis, en el triángulo inguinal o de
Hesselbach. Esta hernia se debe generalmente a la pérdida de la tensión de dicha
fascia como consecuencia del aumento de la presión abdominal por varias causas.
Como se aprecia, es una hernia adquirida.

Se presenta tanto en el hombre como en la mujer, pero como en el caso de la

indirecta es mucho más común en el hombre.

Hernia femoral

Esta hernia, también escasa en incidencia, más común en mujer. Se produce

como consecuencia de un defecto en el anillo femoral, mismo que se encuentra
entre el ligamento inguinal hacia delante, el ligamento pectíneo o de Cooper hacia
detrás, el ligamento lacunar o de Gimbernat, medialmente y la vena femoral,
recubierta por vaina vascular, lateralmente. Este orificio se continúa con el
conducto femoral que es un pequeño conducto virtual que se encuentra en la
ubicación más medial de la vaina femoral que recubre a los vasos femorales.
Dicho conducto mide alrededor de 1.25 cm. de longitud y su contenido es de unos
pocos vasos linfáticos y un ganglio linfático además de tejido areolar. El anillo
femoral está ordinariamente cerrado por el llamado septum femoral, una
condensación de tejido fibroso y fascia transversalis. La defección del mismo es lo
que origina la hernia femoral, que se manifiesta clínicamente por la aparición de
una masa protruyente por debajo del ligamento inguinal, hacia la raíz del muslo.

Orificio miopectíneo de Fruchaud

Es un área, ínguinofemoral, a la que se ha hecho alusión más arriba al referirnos

a la hernia inguinal y femoral, comprendida entre las fibras arqueadas del oblícuo
interno y el transverso por arriba, el pecten del pubis por debajo, el recto del
abdomen medialmente y el psoasilíaco lateralmente y está dividido en una parte
superior, inguinal y otra inferior, femoral, por el ligamento inguinal. A través de
esta zona cuadrilátera es por donde se producen las hernias más frecuentes del
cuerpo, ya mencionadas.

Hernias de la pared abdominal posterior

Estas hernias, muchísimo menos frecuente, se producen, generalmente a través

de unas zonas débiles de dicha pared. Son: el triángulo lumbar inferior o de J.L.
Petit y el triángulo lumbar superior (llamado cuadrilátero por otros) de Grynfelt.

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El primero está limitado entre la cresta ilíaca inferiormente, el músculo dorsal
ancho medialmente y el oblícuo externo lateralmente. Tiene en el área delimitada
por estos elementos y como fondo de la misma a los músculos oblícuo interno y
transverso, por lo que la pared tiene un déficit a ese nivel, de un tercer elemento
que es el oblícuo externo que no llega a cubrir el área.

El triángulo lumbar superior o de Grynfelt (llamado por algunos cuadrilátero), está

delimitado superiormente por la duodécima costilla y el serrato menor
pósteroinferior, medialmente por los erectores de la columna y lateralmente por el
oblícuo interno. Su fondo, vale decir lo que se encuentra en esta delimitación es
única y exclusivamente la aponeurosis posterior del transverso del abdomen, por
lo que a este nivel hay un déficit de dos músculos que no llegan a cubrir el área,
que son los oblicuos externo e interno.

Clasificación de las hernias de acuerdo al tipo de defecto o anillo

Funiculares: aquellas que pasan por conductos o anillos muy estrechos. Tienen la
propensión a la incarceración. Ejemplos: hernia inguinal indirecta, hernia
epigástrica, hernia umbilical, hernia femoral.

Difusas: son las que pasan a través de defectos o anillos amplios. Las
posibilidades de incarceración en ellas es mucho menor. Ejemplos: hernia inguinal
directa, hernia incisional o postoperatoria.

El diagnóstico de las hernias es esencialmente clínico, por la anamnesis y por el

examen físico. Hay que diferenciarlas de tumores, linfadenopatías, procesos
inflamatorios, variz de la safena mayor, hidrocele, entre otros procesos de la pared
abdominal y genitales externos.

Complicaciones de las hernias

Incarceración o encarcelación: es el atrapamiento o irreductibilidad del contenido

herniario, que no puede regresar a la cavidad abdominal al haber pasado por el
defecto o anillo. Esta condición produce clínicamente dolor en la zona de la hernia
y puede conducir también a la obstrucción intestinal.

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Estrangulación: es el compromiso de la irrigación y el drenaje del contenido de la
hernia que se ha incarcerado o atrapado, lo que puede conducir a la necrosis
isquémica o gangrena del mismo.

Tratamiento de las hernias

El manejo de las hernias es eminentemente quirúrgico, por distintos métodos y a

través de distintas vías.

Los métodos pueden ser los anatómicos, utilizando los tejidos mismos del
paciente (como las herniorrafias de Bassini, Madden, McVay, Condon, entre otros)
o los protésicos que consisten en utilizar material sintético como mallas de
distintos materiales (polipropileno, politetrafluoroetileno, poliéster, bilaminadas,
etc.) para reparar el defecto como técnica de hernioplastia.

Las vías de reparación pueden ser por vía anterior, es decir, abordando y
haciendo la reparación de la pared ánterolateral a través de ella misma. Vía
posterior, abordando la pared ánterolateral a través de ella misma pero haciendo
la reparación por detrás de ella.

También está el abordaje mínimamente invasivo, por vía laparoscópica, tanto

preperitoneal como transperitoneal.

Los defectos de la pared posterior se abordan directamente a través de la pared

abdominal posterior, podrían hacerse también por vía anterior pero son más
laboriosos porque deben ser hechos a través de la cavidad abdominal.

Dr. José Dictelio Alvarez Cepeda

Cirujano General

Profesor de Cirugía

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