Manual Procedimientosenfermeria PDF

MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA VERSION 1.0

05 NOVIEMBRE 2009
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERIA
GUIA DE TOMA DE SIGNOS VITALES
Elaboró: DIANA RODRIGUEZ Revisó: Dr. JOSE BALAGUERA Validó: VIRGINIA MERLANO
ENFERMERIA- VERSION 1.0
GUIA CONTROL SIGNOS VITALES 05 NOVIEMBRE 2009
INDICE
Pagina
1. PROPOSITO 3
2. RESPONSABILIDAD 3
3. AREAS QUE INTERVIENEN 3
4. DOCUMENTOS REFERENCIADOS 3
5. CONTROL DE TEMPERATURA 3
5.1 DEFINICION 3
5.2 OBJETIVO 3
5.3 INDICACIONES 3
5.4 PRECAUCIONES 4
5.5 EQUIPO 4
5.6 PROCEDIMIENTO 4
6. COMPLICACIONES 5
7. TOMA DE TENSION ARTERIAL 5
7.1 DEFINICION 5
7.2 OBJETIVO 5
7.3 INDICACIONES 5
7.4 PRECAUCIONES 5
7.5 EQUIPO 6
7.6 PROCEDIMIENTO 6
7.7 COMPLICACIONES 9
8. CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA 9
8.1 DEFINICION 9
8.2 OBJETIVO 9
8.3 INDICACIONES 9
8.4 PRECAUCIONES 9
8.5 EQUIPO 9
8.6 PROCEDIMIENTO 10
9. TOMA FRECUENCIA CARDIACA 10
9.1 DEFINICION 10
9.2 OBJETIVO 10
9.3 INDICACIONES 10
9.4 PRECAUCIONES 10
9.5 EQUIPO 10
9.6.1 TOMA POR PULSO 10
9.6.2 TOMA CON FONENDOCOSPIO 11
10. TOMA DE LA TALLA 11
10.1 DEFINICION 11
10.2 OBJETIVOS 11
10.3 INDICACIONES 11
10.4 PRECAUCIONES 11
10.5 EQUIPO 11
11.0 TOMA DEL PESO 12
11.1 DEFINICION 12
11.2 OBJETIVOS 12
11.5 EQUIPO 12
Elaboró: DIANA RODRIGUEZ Revisó: Dr. JOSE BALAGUERA Validó: VIRGINIA MERLANO 2
12 TOMA DEL PERIMETRO ABDOMINAL 12

12.1DEFINICION 12
12.2 OBJETIVOS 12
12.5 EQUIPO 13
GUÍA SOBRE CONTROL DE SIGNOS VITALES
1. PROPOSITO
Obtener información necesaria sobre el estado del paciente.

Planear la atención de Enfermería.
2. RESPONSABILIDAD
Es responsabilidad del personal de Enfermería controlar, registrar e informar sobre el estado de

los signos vitales de los pacientes de Consulta Externa Medicina Interna y Cardiología
3. AREAS QUE INTERVIENEN

Oficina de Garantía de Calidad
Personal de Enfermería.
4. DOCUMENTOS REFERENCIADOS
Manual de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia.

Kozler-Duges, Tratado de enfermería Practica, 2° Edición, Interamericana,1974.
http://www.abdn.ac.uk/medical/bhs/
http://hypertextbook.com/facts/LenaWong.shtml
5. CONTROL DE TEMPERATURA
5.1 DEFINICION
Determinación del grado de calor del organismo a través de la utilización de un termómetro

clínico
5.2 OBJETIVO
Determinar la temperatura corporal de un paciente en un momento dado.
5.3 INDICACIONES
 Verificar el estado de salud del paciente.

 Controlar la evolución de la patología
5.4 PRECAUCIONES
 Utilizar hasta donde sea posible termómetro individuales para evitar infecciones
cruzadas. En caso de no ser posible limpiar el termómetro con solución aséptica de
superficies antes de utilizarlo nuevamente. 
 Observe que el termómetro este en perfectas condiciones.
 Permanezca al lado del paciente mientras se toma la temperatura. Nunca deje puesto el
termómetro en un paciente solo aun cuando piense que es suficientemente grande.
Pueden ocurrir accidentes.
 La temperatura debe ser tomada preferentemente axilar. No debe tomarse en
pacientes pediátricos en forma sublingual por riesgo de accidentes. Evitar tomar la
temperatura rectal ya que es fuente potencial de infección y por riesgo de accidentes;
en caso de ser solicitado específicamente la toma por esta vía debe ser siempre
supervisada por personal entrenado.
5.5 EQUIPO
 Termómetro individual para cada paciente.

 Torundas de algodón con solución aséptica de superficie y con agua
5.6 PROCEDIMIENTO
 Lavado de manos según Guia de lavado e higiene de las manos (AC-G002).

 Tome el termómetro con un algodón seco; límpielo de la ampolla hacia la mano, con
movimientos circulares.
 Observe que la columna de mercurio este por debajo de 35°C. Preferiblemente utilizar
termómetros digitales. Los de mercurio tienen riesgos.
 Coloque el termómetro de modo que la ampolla de mercurio quede en el centro de la
axila, sostenga suavemente el brazo del paciente o recién nacido sobre el pecho.
 También se puede colocar el termómetro en el pliegue inguinal dejándolo 5 minutos.
 Retire el termómetro, límpielo con algodón seco de arriba a la ampolla de mercurio.
 Lea la temperatura
 Lave el termómetro con agua y solución antiséptica de superficie, séquelo y déjelo en
el sitio indicado
 Registre la temperatura en Formato Registros de enfermería o Historia clinica
 Avise al Médico, cualquier alteración en las cifras normales (36.5 hacia abajo
hipotermia, 37.5 hacia arriba hipertermia).
6. COMPLICACIONES
Ruptura del termómetro durante el procedimiento
7. TOMA DE TENSION ARTERIAL
7.1 DEFINICION
Procedimiento por el cual se determina la tensión máxima, mínima y media que ejerce la sangre
sobre la pared de las arterias.
7.2 OBJETIVO
Determinar los niveles de tensión arterial sistólica, diastólica y media en el paciente en un
momento dado.
7.3 INDICACIONES
 Verificar el estado clínico del paciente

 Complementar las ayudas diagnosticas y de evolución de la patología de base
 Controlar el efecto de algunos medicamentos utilizados en el tratamiento
 Control hemodinámico del paciente
 Detectar cambios tempranos que puedan indicar patología adicional o nueva
7.4 PRECAUCIONES
 Conocer el funcionamiento del tensiómetro ( sea de mercurio, aneroide o digital)

 Utilizar el brazalete adecuado para el peso de cada paciente.
 Colocar el brazalete de forma tal que la arteria quede en la zona de sensor del
brazalete (entre las dos derivaciones del brazalete).
 Colocar el brazalete 1.5cm por encima de la articulación.
 Evite dejar el brazalete colocado en forma permanente.
 Utilice un sitio diferente al de colocación de catéteres.
 Cambie frecuentemente el sitio de toma de la tensión.
Si obtiene resultados fuera de lo normal avise inmediatamente al personal médico. Además

tome la tensión en los diferentes miembros (otro brazo y las dos piernas para comparar
resultados).
En pacientes con fragilidad capilar debe tener precaución de no dañar vasos sanguíneos
cutáneos.
7.5 EQUIPO
. Tensiómetro para la toma de tensión arterial.

. Brazaletes de diferentes tamaños de acuerdo a la edad del paciente.
.
7.6 PROCEDIMIENTO
1- Llegada del sujeto: La medición de los signos vitales se efectuará como primer
procedimiento. El paciente debe estar sentado, y haber reposado por lo menos 15
minutos desde su llegada al Centro de Investigaciones.
2- Colocación del brazalete: Se colocará en el brazo izquierdo a dos centímetros del
pliegue del codo, con el manguito por encima de la arteria braquial. El brazo debe estar
en abducción, ligeramente flexionado, y apoyado en una superficie firme, sobre el
escritorio del consultorio. La arteria debe estar al nivel del corazón.
3- Palpación: Debe palparse el pulso radial o el poplíteo para notar la frecuencia y el

ritmo. El brazalete se insufla 30mmHg por encima de la presión a la cual el pulso radial
desaparece. El brazalete se desinfla a 2 a 3mmHg por latido cardiaco. El nivel de
presión al cual el pulso en la arteria radial retorna se considera como la presión arterial
sistólica. La presión diastólica es difícil de medir por palpación y generalmente no es
determinada por este método. Este método se utilizará para determinar el nivel máximo
al cual se insuflará el brazalete en la toma de presión por medio del método
auscultatorio.
4- Método Auscultatorio: La arteria es palpada inicialmente, y luego la campana del

estetoscopio se aplica ligeramente por encima del pliegue braquial. La campana no
debe estar en contacto con la ropa del paciente ni con el brazalete. Se infla
rápidamente el brazalete 30 mmHg por encima de la presión sistólica previamente
determinada por el método palpatorio. Este se desinfla a 2 a 3 mmHg por latido
cardiaco. Mientras que el médico está observando el menisco de la columna de
mercurio se anota la presión a la cual ocurren los cambios característicos en los ruidos
de Korotkoff. Para una mejor transmisión del sonido, el estetoscopio no debe medir
más de 15 centímetros de largo.
5- Presión Sistólica: La presión indicada por el nivel de la columna de mercurio al

momento en que se escucha el primer ruido de Korotkoff representa la presión sistólica.
Este es el comienzo de la fase 1 con un sonido fino claro y rítmico cuya intensidad se
incrementa gradualmente.
6- Presión Diastólica: La presión indicada en la columna de mercurio a la cual el sonido

disminuye repentinamente representa la primera presión diastólica o el comienzo de la
fase 4. La segunda presión diastólica se da en el momento en que el sonido finalmente

desaparece.
La presión de muchos sujetos varía sustancialmente durante el día. Las presiones bajas se dan
durante el descanso o el sueño, mientras que una variedad de actividades pueden causar
incremento
Fuentes de error
Para minimizar las fallas en la toma de presión sanguínea, se tendrán en cuenta las fuentes de
error más comunes
1) Posición impropia de la extremidad: La posición de la arteria debe estar al nivel del corazón.
Si esto no ocurre, la presión puede descender (o aumentar) 8 mmHg por cada 10cm por
encima del nivel del corazón (o por debajo)
2) Deflación inapropiada: La deflación debe llevarse a cabo a 2 mmHg por latido cardiaco.
Frecuencias menores pueden ocasionar congestión venosa y la presión diastólica puede estar
erróneamente alta. Si el brazalete es desinflado rápidamente, la columna de mercurio puede
caer de 5 a 10 mmHg entre los ruidos de Korotkoff sucesivos resultando en lecturas
erróneamente bajas. De la misma manera, si el brazalete empleado es demasiado pequeño la
presión sistólica puede descender hasta 8 mmHg mientras que la diastólica puede aumentar 8
mmHg.
3) Observación de la primera presión arterial: Espasmos de la arteria por encima de la
compresión inicial y la ansiedad y aprehensión del paciente pueden ocasionar que la primera
lectura este erróneamente elevada. Luego que se coloca el brazalete el médico debe hablar
tranquilamente con el paciente por pocos minutos en un esfuerzo por relajarlo antes de tomar
la presión. Se harán dos mediciones y el valor que finalmente se anotará será el promedio de
estos. Se debe tener en cuenta que de acuerdo al protocolo de investigación esto puede variar,
en este caso debe seguirse las instrucciones señaladas en el.
4) Fallas en la colocación vertical de la columna de mercurio: No es necesario que la columna

de mercurio esté al nivel del corazón, pero la columna de mercurio debe estar vertical.
5) Brechas auscultatorias: en algunos pacientes los sonidos de Korotkoff desaparecen tanto

como la presión desciende y reaparece por encima de la presión diastólica. Este intervalo de
silencio se conoce como “brecha auscultatoria”. Lecturas erróneamente bajas pueden ser
evitadas considerando la presión sistólica por el método paliatorio.
6) Factores del paciente: hablar durante el momento de la toma incrementa 17 mmHg la

sistólica y 13 mmHg la diastólica. De la misma manera, una aguda exposición al frío puede
elevar 11 mmHg la sistólica y 8 mmHg la diastólica, respectivamente
Procedimiento cuando no se utiliza el método auscultatorio, sino tensiómetro
digital.
Seleccione el sitio y número de brazalete a utilizar.
 Verifique el buen funcionamiento del brazalete y del equipo

 Asegúrese de que el equipo esta calibrado
 Localice la arteria y coloque el brazalete en el sitio de sensor del mismo sobre la arteria
 Oprima inicio y deje que el mismo tome la tensión y marque las cifras en la pantalla.
 Repita el procedimiento 3 veces y anote la última cifra obtenida en Formato enfermería
o historia clínica, tener en cuenta que de acuerdo al protocolo de investigación esto
puede variar, en ese caso deberá hacerse lo señalado en el protocolo de investigacion
 Retire el brazalete del paciente.
 Informe cualquier anormalidad en las cifras obtenidas.
7.7 COMPLICACIONES
 Laceración de la piel al dejar el brazalete en forma permanente.

 Lesiones petequiales de piel en caso de fragilidad capilar.
8. CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
8.1 DEFINICION
Conteo de los movimientos respiratorios del paciente.
8.2 OBJETIVO
Determinar el número de respiraciones por minuto.
8.3 INDICACIONES
 Identificar alteraciones en el ritmo y profundidad de los movimientos respiratorios.
 Controlar evolución de patologías respiratorias.
 Parte de la toma rutinaria de los signos vitales de un paciente.
8.4 PRECAUCIONES
 Contabilizar la frecuencia respiratoria en un minuto completo, ya que la respiración

periódica es un patrón normal en algunos pacientes( ej: prematuros)
8.5 EQUIPO
 Reloj con segundero
8.6 PROCEDIMIENTO
 Lávese las manos según protocolo.

 Cerciórese de visualizar el segundero del reloj.
 Coloque su mano suavemente sobre el tórax del paciente, inicie el conteo de la
inspiración.
 Visualmente usted también puede realizar el procedimiento.
 Registre los datos en el Formato Registros de enfermería o historia clinica
 Informe anormalidades detectadas a la enfermera Jefe o al médico de turno.
9. FRECUENCIA CARDIACA
9.1 DEFINICION
Se define como el número de veces que el corazón se contrae en un minuto.
9.2 OBJETIVO
Determinar el número de latidos cardiacos (contracciones cardiacas) en un minuto.
9.3 INDICACIONES
 Identificar anormalidades en el ritmo cardíaco

 Monitorear la evolución de la patologías especificas en el paciente
 Identificar efectos secundarios de algunos medicamentos utilizados.
 Es parte de la toma rutinaria de signos vitales
9. 4 PRECAUCIONES
 El paciente debe estar en reposo

 En caso de encontrar cifras anormales, compare la cifra obtenida por pulso con la
auscultación directa con fonendoscopio.
9.5 EQUIPO
 Fonendoscopio.
 Reloj con segundero.
9.6 PROCEDIMIENTO
9.6.1 TOMA POR PULSO
 Lavarse Las manos previamente según protocolo establecido.

 Localice el pulso radial o femoral del paciente.
 Contabilice un minuto completo de conteo con reloj de pared preferiblemente.
 Avise cualquier anormalidad al médico o enfermera jefe del turno.
9.6.2 TOMA CON FONENDOCOSPIO
 Lávese las manos según protocolo

 Lave el fonendoscopio previamente con solución aséptica para superficies
 Coloque el fonendoscopio en la zona cardiaca del paciente y contabilice los latidos
cardiacos
 Avise cualquier alteración.
9.7 COMPLICACIONES
 Datos errados por daño en el equipo( monitor o fonendocospio)

 Toma muy rápida( en menos de 1 minuto
10 TALLA
10.1 DEFINICION
Se define como la altura medida en unidades del sistema métrico decimal que tiene una
persona desde la planta del pie hasta la coronilla en posición erguido firme.
10.2 OBJETIVOS
Definir la altura de un paciente en posición erguida firme.
10.3 INDICACIONES
 Realizar valoración antropométrica del sujeto
 Monitorizar por variación en la estatura del paciente
10. 4 PRECAUCIONES
 Evitar desplome del paciente por no poder mantener la posición erguido firme.
10.5 EQUIPO
Tallimetro
10.6 PROCEDIMIENTO
 Se pedirá al individuo que este de pie y erguido y firme, para medir su talla.
 Se desplazará la barra de medición hasta que apenas toque la parte superior de la
cabeza.
 Se leerá la cifra y se apuntará para no olvidarla.
 Se registrará el peso y la talla en la historia clínica en el momento apropiado
10.7 COMPLICACIONES
 Datos errados por daño en el equipo( tallimetro)
 Toma muy rápida
11 PESO
11.1 DEFINICION
Determinar la masa del sujeto por medio de una escala calibrada en el sistema métrico decimal.
11.2 OBJETIVOS
Definir el peso de un paciente en kilogramos
11.3 INDICACIONES
 Monitorizar por variación en el peso del paciente
11.4 PRECAUCIONES
 Evitar desplome del paciente por no poder mantener la posición erguido.
 Evitar caídas del paciente
11.5 EQUIPO
Balanza digital o de contrapesos
11.6 PROCEDIMIENTO
 Se le explica el procedimiento al paciente.
 Se le explica al paciente que debe estar en ayunas.
 Se indicará al paciente que se quite la ropa y los zapatos (si los tiene puesto), o se le
ayudará en esta tarea.
 Se realizara la práctica adecuada de asepsia médica.
 Se ayudará al paciente a estar sobre la báscula.
 Se moverán los dispositivos de la báscula se leerá el peso; y se tomará nota, para no
olvidarlo.
11.7 COMPLICACIONES
 Datos errados por daño en el equipo( bascula)
12 PERIMETRO ABDOMINAL
12.1 DEFINICION
Se mide por el punto medio entre la cresta ilíaca anterosuperior y el reborde costal (nivel L4-L5)
12.2 OBJETIVOS
Valorar el contenido de grasa abdominal, y el riesgo de desarrollar enfermedades asociadas
(enfermedades metabólicas y coronarias).
12.3 INDICACIONES
 Monitorizar por variación en el perímetro abdominal del paciente
12.4 PRECAUCIONES
* Evitar laceraciones en la piel del paciente,
12.5 EQUIPO
Cinta antropométrica de precisión 1mm: debe ser flexible, no elástica, metálica, anchura inferior
a 7 mm., con un espacio sin graduar antes del cero y con escala de fácil lectura. El muelle o
sistema de recogida y extensión de la cinta debe mantener una tensión constante y permitir su
fácil manejo.
12.6 PROCEDIMIENTO
 Explicar el procedimiento al usuario. El sujeto a medir se colocará en posición estándar
erguido.
 Rodear con la cinta métrica la cintura, exactamente en el plano horizontal que pasa por
el punto medio entre el reborde costal (nivel L4-L5) y la cresta iliaca antero superior.
 Pedirle que expulse el aire y efectuar la medición.
 Registrar en la Historia Clínica.
12.7 COMPLICACIONES
 Datos errados por daño en el equipo( cinta antropometrica)

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ENFERMERIA VERSION 1.0

12 TOMA DEL PERIMETRO ABDOMINAL 12

GUÍA SOBRE CONTROL DE SIGNOS VITALES

Obtener información necesaria sobre el estado del paciente.

Es responsabilidad del personal de Enfermería controlar, registrar e informar sobre el estado de

3. AREAS QUE INTERVIENEN

Manual de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia.

Determinación del grado de calor del organismo a través de la utilización de un termómetro

Determinar la temperatura corporal de un paciente en un momento dado.

 Verificar el estado de salud del paciente.

 Termómetro individual para cada paciente.

 Lavado de manos según Guia de lavado e higiene de las manos (AC-G002).

Ruptura del termómetro durante el procedimiento

7. TOMA DE TENSION ARTERIAL

 Verificar el estado clínico del paciente

 Conocer el funcionamiento del tensiómetro ( sea de mercurio, aneroide o digital)

Si obtiene resultados fuera de lo normal avise inmediatamente al personal médico. Además

. Tensiómetro para la toma de tensión arterial.

3- Palpación: Debe palparse el pulso radial o el poplíteo para notar la frecuencia y el

4- Método Auscultatorio: La arteria es palpada inicialmente, y luego la campana del

5- Presión Sistólica: La presión indicada por el nivel de la columna de mercurio al

6- Presión Diastólica: La presión indicada en la columna de mercurio a la cual el sonido

fase 4. La segunda presión diastólica se da en el momento en que el sonido finalmente

4) Fallas en la colocación vertical de la columna de mercurio: No es necesario que la columna

5) Brechas auscultatorias: en algunos pacientes los sonidos de Korotkoff desaparecen tanto

6) Factores del paciente: hablar durante el momento de la toma incrementa 17 mmHg la

 Verifique el buen funcionamiento del brazalete y del equipo

 Laceración de la piel al dejar el brazalete en forma permanente.

8. CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

Conteo de los movimientos respiratorios del paciente.

 Contabilizar la frecuencia respiratoria en un minuto completo, ya que la respiración

 Reloj con segundero

 Lávese las manos según protocolo.

Se define como el número de veces que el corazón se contrae en un minuto.

Determinar el número de latidos cardiacos (contracciones cardiacas) en un minuto.

 Identificar anormalidades en el ritmo cardíaco

 El paciente debe estar en reposo

 Reloj con segundero.

9.6.1 TOMA POR PULSO

 Lavarse Las manos previamente según protocolo establecido.

9.6.2 TOMA CON FONENDOCOSPIO

 Lávese las manos según protocolo

 Datos errados por daño en el equipo( monitor o fonendocospio)

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