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Inspección Palpación

La inspección del tórax puede revelar anomalías visibles del tórax óseo o de la piel. Puede haber dolor, rara vez con hinchazón, y sensibilidad en la
El paciente puede tener un tórax en forma de barril con un diámetro anteroposterior
articulaciones costocondrales o condroesternales (síndrome de Tietze) o la articulación xifoesternal.
aumentado, un síndrome de espalda recta, pectus excavatum con un esternón A veces, la palpación de estas áreas puede reproducir la imagen exacta
deprimido, pectus carinatum (tórax de paloma). con un esternón protuberante), dolor torácico que experimenta el paciente. La palpación también puede revelar venas superficiales
cifoescoliosis o espondilitis anquilosante. Cada uno puede producir anomalías sensibles de la parte anterior del tórax (enfermedad de Mondor), una causa rara de dolor torácico.
cardíacas. Los pacientes con coartación de la aorta pueden tener vasos colaterales palpables en los espacios
Los pacientes con cardiopatías congénitas pueden tener una prominencia de intercostales posteriores.
la parte anterior del tórax que suele ser asimétrica. Se ha observado que en Es importante que el examinador se dé cuenta de que se ven ciertos movimientos
algunos pacientes con hipertrofia biventricular todo el precordio izquierdo se precordiales y se sienten otros. En general, los movimientos hacia afuera se distinguen mejor
desplaza anteriormente durante la sístole. En pacientes con un impulso apical por palpación, mientras que los movimientos hacia adentro suelen ser más
anormalmente prominente y en algunos individuos delgados y normales, se
puede observar el impulso apical o el latido apical. En estos pacientes, también
se pueden ver ocasionalmente movimientos o vibraciones de baja frecuencia
asociados con la contribución auricular al llenado ventricular (un cuarto ruido
cardíaco [S4.1 o galope auricular) justo antes del primer ruido cardíaco (Si), o la
onda producida en el momento del llenado rápido durante el llenado ventricular
(un tercer ruido cardíaco [S3] o galope ventricular) al final del primer tercio de la
diástole.

Figura 1.Palpación del impulso apical con el tórax del paciente elevado 30e. II frecuentemente es necesario
esperar varios segundos para que aparezcan pequeños impulsos discretos. En otras ocasiones, toda la mano se
mueve por una gran elevación anterior del precordio. La sincronización de los impulsos puede lograrse
mediante la auscultación simultánea del corazón o, como se muestra, mediante la palpación simultánea de la
arteria carótida derecha.

2 3
más fácil de ver que de sentir. La mano que palpa también debe observarse
cuidadosamente en busca de movimientos que puedan verse pero no sentirse.
En general, la inspección y palpación de la parte anterior del tórax se realiza mejor con
el paciente acostado en posición supina o, más a menudo, con la parte superior del tronco
elevada 300 con el examinador del lado derecho del paciente. En la mayoría de los casos,
la palpación es más precisa con la mano derecha (Figura 1). Los pacientes con sospecha de
enfermedad cardiovascular también deben ser examinados en decúbito lateral izquierdo,
rotado 450_900 (Figura 2). En esta posición, el impulso apical normal puede estar
desplazado
1-5 cm y puede parecer más prominente y sostenido. En consecuencia, el rango
normal para el carácter del impulso apical difiere algo cuando el paciente está en
posición lateral izquierda. A menudo, el impulso apical y otros eventos palpables
como un palpableS3(ola de llenado rápido) o54(onda Iaj auricular) solo se puede
sentir en esta posición.
El impulso apical puede ubicarse primero en la posición lateral izquierda, luego se
puede rotar al paciente a la posición supina para un estudio adicional. Es

Figura 3. Palpación colocando la mano derecha sobre la izquierda y aplicando presión con la derecha para sentir
impulsos débiles o pequeños o ambos.

ocasionalmente también es útil para palpar al paciente en posición sentada o erguida,

particularmente para determinar la ubicación del impulso apical. Cuando el impulso apical
inicialmente no se puede ver o sentir, puede ser posible discernir un impulso debajo de una
costilla presionando la mano derecha sobre la mano izquierda, que se coloca sobre el pecho
(Figura 3). La presión ligera de las yemas de los dedos es mejor para pulsaciones breves y
débiles, como un palpableS3oS4o un impulso apical bífido (Figura 4).

Figura 2. Palpación de impulso apical y precordio con paciente en decúbito lateral izquierdo.
Con frecuencia, el examen en esta posición revela impulsos que no se detectan fácilmente cuando el paciente está en
decúbito supino. La ubicación y la duración del impulso apical se alteran con frecuencia.(vertexto).

4
Figura 4.Examen del impulso apical con las yemas de los dedos. Esta técnica permite una evaluación
precisa de impulsos muy pequeños, como los asociados con el tercer (S:3} o el cuarto (Sn) sonido
cardíaco.
Las pulsaciones de la parte anterior del tórax se visualizan más fácilmente cuando el
examinador usa luz tangencial para mirar la superficie del tórax de modo que los
movimientos inscriban un arco máximo en el ojo del examinador. Los movimientos del
impulso apical a menudo se pueden amplificar usando un palillo aplicador delgado (o un
depresor de lengua o un lápiz ligero) para que actúe como punto de apoyo; sin embargo,
se debe tener cuidado de no producir un artificial53o ola de llenado rápido (Figura 5). En
ocasiones, el movimiento de la cabeza del estetoscopio sobre la pared torácica reflejará
las pulsaciones subyacentes. Las pulsaciones deben examinarse al final de la espiración
normal o, en ocasiones, después de una espiración forzada. En situaciones especiales, sin
embargo, pueden verse mejor durante la inspiración, por ejemplo, cuando hay un
aumento de las pulsaciones de la arteria pulmonar debido a la hipertensión pulmonar.
6 7
Figura 5. Uso de bastoncillo aplicador para magnificar impulsos precordiales para estudio. El cuidado debe ser
tomadas para evitar artefactos.
Con frecuencia, es posible sentir sonidos cardíacos y soplos cardíacos. Vibraciones o choques
precordiales asociados con el S1 fuerte y el chasquido de apertura de la estenosis mitral, el
componente aórtico fuerte (A2) del segundo ruido cardíaco (S2) de la hipertensión arterial
sistémica y el componente pulmonar fuerte (P2) del S2 de la presión pulmonar. la hipertensión
puede ser palpable. También se pueden palpar chasquidos de eyección y golpes pericárdicos. Las
vibraciones S3, u ondas de llenado rápido, y las vibraciones S4, u ondas a, a menudo se pueden
ver o sentir, con frecuencia cuando no se pueden escuchar. Los pacientes con un intervalo PR
corto tienen menos probabilidades de tener un impulso u onda S4 visible o palpable.
 Figura 7.Palpación del precordio para evaluar los impulsos y frémitos paraesternales izquierdos aplicando presión firme a
través de la parte distal de la palma de la mano. A veces, las emociones y los impulsos pueden detectarse mejor con esta
técnica que con la palma de la mano.
Figura 6. Palpación de precordio para evaluación de impulsos y frémitos paraesternales izquierdos
ejerciendo una presión firme con el talón de la palma. En la mayoría de los casos, es preferible que el paciente mantenga
la espiración completa. La cantidad de presión debe variarse para permitir la detección de diferentes tipos de impulsos.

Los estremecimientos son vibraciones palpables de soplos o soplos normalmente asociados

con soplos de grado 316 y generalmente de grado 416 o más fuertes. La ubicación de un
estremecimiento a menudo ayuda a localizar el origen de un soplo fuerte. Las emociones se
sienten mejor con las yemas de los dedos o con una presión firme del talón proximal (Figura 6) o
la palma distal (Figura 7) de la mano en la base de los dedos. A veces, los escalofríos se sienten
mejor durante la espiración final sostenida con una presión moderada de la mano derecha sobre
la mano izquierda, que se coloca sobre el pecho (Figura 8). En otras ocasiones, las emociones y
algunos impulsos se sienten mejor con la palma de la mano derecha que examina sobre el

precordio y la mano izquierda sosteniendo el tórax posterior con la misma

cantidad de fuerza (Figura 9).

Figura S. Examen del precordio con la mano derecha sobre la izquierda para detectar estremecimientos e impulsos
cardíacos. La presión debe aplicarse únicamente con la mano derecha.

8 9
 1. Área esternoclavicular 5. Área apical
2. Área aórtica 6. Área epigástrica
Figura 9. Exploración del precordio con el paciente en posición erguida. Examinador utiliza empresa
presión de la mano derecha al precordio y usa la mano izquierda para sostener el tórax en la parte posterior. 3. Área pulmonar 7. Áreas ectópicas
Ocasionalmente, los impulsos o emociones se sienten más fácilmente con esta técnica. 4. Área ventricular de vuelo (variable de ubicación)

Figura 10.Siete áreas para ser examinadas por pulsaciones cardiovasculares anormales por
Una vez identificadas las pulsaciones, se debe determinar el punto exacto del ciclo inspección y palpación.
cardíaco en el que se producen. Esto se logra de forma más eficaz correlacionando las ondas
de las pulsaciones con los sonidos del corazón o las pulsaciones de la arteria carótida o con
ambos. A menudo es necesario ver o sentir una pulsación al mismo tiempo que se escuchan
los sonidos del corazón o se siente la arteria carótida. Se deben examinar siete áreas de la
parte anterior del tórax para detectar pulsaciones cardiovasculares anormales mediante
inspección y palpación (Figura 10). Estos incluyen las áreas esternoclavicular, aórtica,
pulmonar, ventricular derecha, apical (ventricular izquierda), epigástrica y ectópica
(ubicación variable).

10 11
Área 1: esternoclavicular Área 2: Aórtica

Puede ser posible sentir vibraciones del componente aórtico (A2) (Figura
El área esternoclavicular (Figura 10) incluye las articulaciones esternoclaviculares derecha 10) de laS2cuando se acentúan, como en la hipertensión arterial. Los pacientes con estenosis
e izquierda, así como el manubrio y la porción superior del esternón. Normalmente, se nota aórtica valvular suelen tener un frémito palpable en el segundo espacio intercostal derecho
muy poca pulsación en esta área. En pacientes con insuficiencia aórtica, puede haber una cerca del esternón. Este frémito también se puede sentir en el primer y tercer espacios
pulsación ligera y rápida de una articulación esternoclavicular o del manubrio. Las intermedios derechos junto al esternón y con frecuencia se irradiará en dirección
pulsaciones y los movimientos anormales se producen comúnmente por agrandamiento, ascendente hacia el lado derecho del cuello y hacia la escotadura supraesternal y el área
dilatación o enfermedades de la aorta, particularmente disección aórtica, aneurisma supraclavicular derecha. Menos
aterosclerótico o aneurisma sifilítico. El examen de pulsaciones es especialmente importante con frecuencia, la emoción se puede sentir en el segundo o tercer espacio intermedio izquierdo
en pacientes que han experimentado dolor torácico, ya que una pulsación anormal de una junto al esternón o en el vértice.
articulación esternoclavicular puede ser una pista temprana para el diagnóstico de disección Las pulsaciones sistólicas anormales en el área aórtica pueden ser producidas por
aórtica. Ocasionalmente, es posible sugerir el diagnóstico de un arco aórtico del lado derecho dilatación de la aorta ascendente debida a varios tipos de aneurismas o por dilatación
por el hallazgo de una ligera pulsación en la región de la articulación esternoclavicular de la aorta ascendente debida a insuficiencia aórtica crónica.
derecha. La tetralogía de Fallot es la lesión congénita más común asociada con un arco
aórtico del lado derecho. Ocasionalmente también se observa pulsación de la articulación
esternoclavicular derecha en pacientes mayores con una arteria braquiocefálico tortuosa.
Una arteria carótida derecha torcida y torcida puede causar una pulsación supraclavicular o
supraesternal derecha visible y palpable. La dilatación y la tortuosidad de otros vasos
braquiocefálicos pueden producir pulsaciones visibles y palpables en la escotadura
supraesternal o en las áreas supraclaviculares. El agrandamiento aórtico o el aneurisma
también pueden producir un impulso sistólico visible y palpable en la escotadura
supraesternal o en el primer o segundo espacio intercostal derecho cerca del esternón.

13
12
Área 3: Pulmonar
Vibraciones asociadas con un fuerte componente pulmonar (Figura 10) delS2
a menudo son palpables en pacientes con hipertensión pulmonar por cualquier causa.
En algunos pacientes, es posible palpar el desdoblamiento del S2. Durante la palpación
simultánea del pulso carotideo, un palpableP2oA2coincide con la pendiente descendente
temprana del pulso carotídeo. Los pacientes con estenosis de la válvula pulmonar
pueden sentir un frémito en el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo cerca del
esternón; en ocasiones, se puede determinar que el frémito parece irradiarse hacia el
lado izquierdo del cuello, a diferencia de los pacientes con estenosis aórtica, en quienes
la dirección del frémito aparece hacia arriba y hacia la derecha.
Las pulsaciones de una arteria pulmonar dilatada pueden verse o sentirse en el
segundo o tercer espacio intercostal izquierdo cerca del esternón. En bebés y niños
normales o adultos nerviosos con paredes torácicas delgadas, también puede ser
posible ver o sentir una pulsación sistólica leve, breve y temprana en esta área. La ligera
pulsación que se encuentra ocasionalmente en adultos por lo demás normales se
acentúa en condiciones como anemia, fiebre, esfuerzo, hipertiroidismo o embarazo. La
dilatación idiopática de la arteria pulmonar también puede producir un impulso sistólico
palpable en el segundo o tercer espacio intermedio cerca del borde esternal.
Las causas más comunes de una pulsación o elevación sistólica sostenida y aumentada
anormalmente en el área de la arteria pulmonar son un aumento de la presión en la
arteria pulmonar, un aumento del flujo en la arteria pulmonar o una combinación de
ambos. En general, las condiciones asociadas con un aumento de la presión en la arteria
pulmonar producen una pulsación relativamente lenta, sostenida y enérgica de la arteria
pulmonar. Por el contrario, las condiciones asociadas con un gran flujo en la arteria
pulmonar, como la comunicación interauricular, tienden a producir una pulsación
extremadamente activa y más vigorosa que suele ser menos sostenida. La estenosis
pulmonar valvular a menudo se asocia con dilatación postestenótica de la arteria
pulmonar, que puede producir una pulsación sostenida palpable en esta área, a menudo
con un aumento lento de la fase inicial.
14
Área 4: Paraesternal Izquierda — Ventricular Derecho o
Tricuspídeo
Un frémito sistólico en el tercer, cuarto o quinto espacio intercostal en la zona
paraesternal a la izquierda del esternón (Figura 10) es característico de la comunicación
interventricular, aunque en ocasiones la insuficiencia tricuspídea también puede
producir un frémito en esta zona.
La región paraesternal inferior izquierda normalmente se retrae muy levemente durante la
sístole; normalmente, la actividad del ventrículo derecho no se siente. En niños y adultos jóvenes
normales, en adultos delgados que tienen un diámetro torácico anteroposterior pequeño o en
pacientes con pectus, se pueden registrar pulsaciones leves y suaves hacia afuera de la parte
inferior del esternón y las áreas que se encuentran a la izquierda del esternón. excavatum. En
algunos casos, estas pulsaciones se pueden sentir en el área subxifoideo. Como ocurre con la
mayoría de las demás pulsaciones cardíacas, aumentan con la función cardíaca hiperdinámica.
Las pulsaciones anormales del área esternal y del área paraesternal izquierda se
encuentran más comúnmente en condiciones asociadas con hipertrofia o dilatación
del ventrículo derecho. A menudo es posible distinguir entre una pulsación ventricular
derecha producida por hipertensión ventricular derecha (carga de presión) y una
pulsación hipercinética producida por una carga de volumen en el ventrículo derecho.
La pulsación asociada con la hipertensión del ventrículo derecho tiende a ser más
sostenida, a persistir durante toda la sístole y a tener una elevación algo más lenta que
la pulsación producida por una carga de volumen del ventrículo derecho, que se asocia
con una pulsación más activa y vigorosa que es a menudo menos sostenido.
Las condiciones que producen predominantemente una carga de presión en el ventrículo
derecho incluyen estenosis pulmonar, hipertensión pulmonar primaria, hipertensión pulmonar
severa secundaria a un cortocircuito de izquierda a derecha (fisiología de Eisenmenger), cuerpo
pulmonar, estenosis mitral e insuficiencia cardíaca izquierda crónica. Aunque la estenosis
pulmonar valvular aislada con frecuencia se asocia con una elevación precordial anterior
sostenida, la tetralogía de Fallot puede no producir tal movimiento porque el ventrículo derecho
grueso no está excesivamente dilatado. En un niño con cianosis, la presencia de una elevación
anterior del precordio niega el diagnóstico de atresia tricuspídea, que característicamente tiene
un ventrículo derecho pequeño. La comunicación interauricular y la comunicación
interventricular son dos lesiones congénitas frecuentemente asociadas a una carga de volumen
en el ventrículo derecho.
15
 La presencia de una elevación anterior sistólica anormal del área esternal y del área
paraesternal izquierda es un signo de insuficiencia cardíaca severa cuando la pulsación es
producida por hipertensión pulmonar y ventricular derecha secundaria a enfermedad del
lado izquierdo del corazón, como hipertensión sistémica, enfermedad de la válvula aórtica,
enfermedad de la válvula mitral o cardiopatía isquémica.
La insuficiencia mitral moderada o grave puede producir una pulsación precordial anterior
anómala incluso en ausencia de insuficiencia cardíaca izquierda e hipertensión pulmonar. En esta
situación, el levantamiento esternal y paraesternal tiende a ser rápido y ocurre con mayor fuerza al
final de la sístole. Este impulso sistólico tardío se relaciona presumiblemente con el gran chorro de
sangre regurgitado desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda en expansión, que está
ubicada centralmente detrás del ventrículo derecho y anterior a la columna vertebral.
Las condiciones asociadas con una disminución en la distensibilidad del ventrículo derecho,
como la hipertrofia del ventrículo derecho secundaria a hipertensión pulmonar por cualquier
causa, pueden estar asociadas con una palpableS4en esta zona o, ocasionalmente, en la zona
epigástrica. Una Sa palpable en esta área puede deberse a una gran carga de volumen del
ventrículo derecho, como la regurgitación tricuspídea o los tabiques auriculares. defecto con un
gran cortocircuito de izquierda a derecha. En
general, sin embargo, una paraesternal izquierda palpableS3implica disfunción o falla
del ventrículo derecho. Ventrículo derechoS3yS4las vibraciones pueden ser
aumenta durante la inspiración y puede atenuarse o incluso desaparecer durante la
espiración. En general, estas vibraciones son más difíciles de ver o sentir que
eventos similares en el vértice (eventos ventriculares izquierdos).
1,}
dieciséis
Área 5: Apical
Aunque el área apical (Figura 10) a veces se denomina el punto de máximo
impulso oPMI,no se recomienda esta terminología ya que el mayor impulso
puede o no estar ubicado en el área apical. La siguiente discusión considera el
impulso apical sin implicar que sea el impulso más grande o máximo. El impulso
apical suele ser producido por fuerzas del septeto ventricular y del ventrículo
izquierdo; sin embargo, en algunos pacientes con marcada hipertrofia y
dilatación del ventrículo derecho, el impulso apical se produce
predominantemente por la actividad del ventrículo derecho dilatado e
hipertrofiado.
Debe determinarse la ubicación, el tamaño y el carácter (duración, contorno o
forma, amplitud y fuerza aparente) del impulso apical. En el pasado, la ubicación
del impulso era a menudo el principal o el único factor considerado, mientras que
se prestaba menos atención al tamaño del impulso y al carácter de los
movimientos apicales. El examen adecuado del impulso apical, como con
prácticamente todos los aspectos del examen cardiovascular, requiere que el
examinador se concentre en un período o fase del ciclo cardíaco a la vez y que el
examinador correlacione los hallazgos con otros eventos cardiovasculares, a
saber, los sonidos cardíacos. o el pulso de la arteria carótida o ambos. Algunos
niños y adultos jóvenes y aproximadamente la mitad de los adultos mayores
pueden no tener un impulso apical palpable, en particular los pacientes obesos o
aquellos con tórax en forma de barril.
El movimiento apical y la relación temporal de sus eventos se describen a continuación
tal como se ven y se sienten al lado de la cama. Los dispositivos de registro electrónicos
especiales pueden registrar detalles de diagnóstico del impulso apical que no siempre se
pueden apreciar al lado de la cama. El médico capacitado puede determinar fácilmente
muchos aspectos (ubicación, tamaño, duración, contorno o forma, amplitud y fuerza
aparente) del impulso apical y puede integrar estos hallazgos en información útil que está
inmediatamente disponible al lado de la cama.
El impulso apical normal generalmente se localiza en o dentro de la línea
medioclavicular izquierda en el quinto espacio intercostal en adultos. Ocasionalmente,
puede ubicarse lateral a la línea medioclavicular, por ejemplo, en asociación con un
diafragma alto, embarazo, pectus excavatum marcado u otras condiciones en las que un
corazón normal está desplazado hacia la izquierda. El impulso apical normal tiene menos
de 2 cm de diámetro y, en la mayoría de los casos, es considerablemente más pequeño.
Normalmente se encuentra dentro de los 10 cm del esternón.
17
línea media, o en o dentro de la línea medioovicular. El movimiento hacia
afuera sistólico temprano del área apical normalmente se produce por la
contracción isovolumétrica del ventrículo izquierdo y la rotación en sentido
antihorario y el movimiento anterior del corazón. Comienza aproximadamente
al mismo tiempo que S1, justo antes del ascenso del pulso carotídeo. El
movimiento máximo hacia afuera normalmente ocurre con o justo después de
que la sangre ingrese a la aorta, luego el vértice normalmente se mueve hacia
adentro (Figura 11). El movimiento hacia afuera del impulso apical, que es
producido por la porción anteroseptal inferior del ventrículo izquierdo y el
tabique interventricular inferior, normalmente no es excesivamente fuerte y se
siente solo durante la sístole temprana (alrededor del primer tercio de la
sístole).
A, S.
fr
t
A B
OM
os RFW
- RFW
Figura 11. Impulso ventricular izquierdo hiperdinámico y sostenido normal. Los sonidos del corazón son
también ilustrado. A: cardiograma de ápice normal. La onda a, relacionada con el llenado ventricular durante la sístole auricular, no suele
superar el 'EPA) de altura total. El punto E normalmente coincide con el comienzo de la eyección del ventrículo izquierdo. El movimiento
gradual hacia adentro sigue al punto E, lo que explica la breve duración del impulso normal del ventrículo izquierdo. El punto 0 coincide
aproximadamente con la apertura de la válvula mitral. El: el impulso hiperdinámico del ventrículo izquierdo generalmente se observa en
condiciones de sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, como la insuficiencia mitral primaria y la insuficiencia aórtica. La fracción
de eyección ventricular izquierda suele ser normal. El aumento de la amplitud de la onda a puede estar asociado con ondas a palpables,
que normalmente acompañan al aumento de la presión diastólica y del ventrículo izquierdo. La onda de llenado rápido acentuada se
asocia con frecuencia con el tercer ruido cardíaco (Sn) audible. C: el impulso sostenido del ventrículo izquierdo (movimiento hacia afuera
que continúa durante la fase de eyección) generalmente se observa en presencia de una fracción de eyección disminuida o con hipertrofia
marcada del ventrículo izquierdo. S4, sonido auricular: S„ primer sonido cardíaco: AT, componente aórtico del segundo sonido cardíaco;
P2, Componente pulmonar del segundo ruido cardíaco; una, una ola; E, punto E comienzo de la eyección; OM, movimiento hacia afuera; 0,
Componente pulmonar del segundo ruido cardíaco; una, una ola; E, punto E comienzo de la eyección; OM, movimiento hacia afuera; 0,
Componente pulmonar del segundo ruido cardíaco; una, una ola; E, punto E comienzo de la eyección; OM, movimiento hacia afuera; 0,❑
punto; RFW, onda de llenado rápido. De Chatterjee K: Examen del corazón junto a la cama: El examen físico, en Parmley WW, Chatlerjee #t
(anuncios): Cardiología: Fisiología, Farmacología, Diagnóstico,Filadelfia, J13 Lippincott, 1988, cap. 31, p. 17. Reproducido con autorización.
18
El impulso apical puede ser hipercinético o hiperdinámico con amplitud aumentada en
individuos normales que tienen una pared torácica delgada, un tórax plano o una
esternón deprimido. Acostarse sobre el lado izquierdo también puede causar una
impulso apical a tener mayor amplitud y duración. un hiperdinámico
También se puede encontrar un impulso apical de mayor amplitud y contundencia en
niños ansiosos o pacientes con anemia, ansiedad, taquicardia, fiebre,
esfuerzo o hipertiroidismo. También se puede producir un impulso apical hipercinético, pero no
desplazado, en pacientes con una carga de volumen de leve a moderada en el ventrículo izquierdo
por insuficiencia mitral o aórtica sin una carga de volumen significativa.
Disminución de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Todas estas condiciones también pueden
producir un aumento en la fuerza y la amplitud y un impulso apical levemente
sostenido. aunque la prolongación suele ser inferior a dos tercios de la sístole
cuando se determina por palpación. El impulso apical es más sostenido cuando la
regurgitación mitral o aórtica es más grave o cuando la función sistólica del ventrículo
izquierdo está disminuida. En general, un impulso apical muy sostenido indica una
hipertrofia ventricular izquierda marcada o una función sistólica ventricular izquierda
deprimida. La dilatación del ventrículo izquierdo desplaza el impulso apical lateral e
inferiormente.
La hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo sin aumento del tamaño de la cavidad
del ventrículo izquierdo puede ocurrir en la hipertensión sistémica, la estenosis aórtica
valvular y la miocardiopatía hipertrófica. De forma característica, el impulso apical no se
desplaza, pero es anormalmente fuerte y sostenido. UnS4la vibración puede ser palpable o
visible o ambas.
Si se produce dilatación del ventrículo izquierdo, el impulso apical puede ser más grande
de lo normal y desplazado lateralmente. La dilatación marcada del ventrículo izquierdo
puede desplazar el impulso apical lateral e inferiormente y causar un aumento significativo
de tamaño. Las condiciones que pueden estar asociadas con una marcada dilatación del
ventrículo izquierdo incluyen insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, conducto arterioso
permeable y miocardiopatía dilatada. La duración del impulso apical se mantiene en
pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, particularmente cuando se asocia
con dilatación marcada del ventrículo izquierdo. La cardiopatía coronaria terminal
complicada y la hipertensión sistémica también pueden producir una dilatación ventricular
izquierda grave en algunos pacientes.
Se puede obtener información valiosa sobre las cantidades relativas de hipertrofia
ventricular y dilatación ventricular a partir del impulso apical. Así, en la estenosis
aórtica valvular pura, que se caracteriza por hipertrofia concéntrica marcada del
ventrículo izquierdo con poca o ninguna dilatación de la cavidad del ventrículo
izquierdo, el impulso apical es característicamente pequeño pero fuerte y sostenido.
El impulso no se desplaza y, a menudo, se localiza dentro de la línea medioovicular.
un presistolicoS4a menudo es palpable en el ápice. Por el contrario, la insuficiencia
aórtica grave, que se asocia con una dilatación masiva del ventrículo izquierdo
además de una hipertrofia excéntrica considerable, produce
un impulso apical difuso que ha aumentado la fuerza, la duración y la amplitud y por lo
general se desplaza significativamente hacia los lados y hacia abajo. La duración del impulso
apical tiende a prolongarse con un mayor volumen de
regurgitación y disminución de la fracción de eyección y función ventricular izquierda.
A veces, los pacientes con infarto agudo de miocardio pueden desarrollar un impulso
apical sostenido que imita la hipertrofia ventricular izquierda. Algunos pacientes
desarrollan regurgitación mitral secundaria a un infarto de miocardio, a menudo
secundaria a disfunción del músculo papilar y suficiente para provocar dilatación e
hipertrofia del ventrículo izquierdo con un gran impulso apical desplazado y sostenido,
enérgico. Otros pacientes pueden tener un área de discinesia ventricular izquierda que
resulta en un aneurisma funcional que puede producir un abultamiento sistólico tardío
en el impulso apical. En ocasiones, esta es la causa de un impulso apical bífido palpable.
En otros pacientes, puede palparse un abultamiento sistólico tardío en un área ectópica
entre el impulso apical y el área paraesternal izquierda. En raras ocasiones, puede
sentirse lateral al impulso apical, cerca de la línea auxiliar anterior.
Otras causas de un impulso apical bífido durante la sístole incluyen una dilatación e
hipertrofia marcadas del ventrículo izquierdo (como en la estenosis e insuficiencia aórticas
combinadas), en las que el impulso apical puede desplazarse con un carácter bífido de
"balanceo". Ocasionalmente, los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva
(estenosis subaórtica hipertrófica idiopática)
puede tener un impulso sostenido y enérgico con un carácter bífido debido a una muesca
apenas perceptible en la mesosístole, que corresponde a una muesca similar en el pulso
de la arteria carótida (pulsus bisferiens). En raras ocasiones, se palpa una leve muesca o
vibración sistólica en el impulso apical de pacientes con prolapso de la válvula mitral en el
momento del chasquido mesosistólico de no eyección. La retracción sistólica del impulso
apical por lo general significa pericarditis constrictiva o insuficiencia tricuspídea grave con
dilatación marcada del ventrículo derecho. Un frémito sistólico en el área apical se
produce con mayor frecuencia por regurgitación mitral y suele ser difuso, mientras que
un frémito diastólico se produce con mayor frecuencia por estenosis mitral y por lo
general se localiza en un área pequeña en el vértice.
La inspección y palpación del impulso apical durante la diástole también puede
revelar anomalías significativas y clínicamente útiles.
20
Evento diastólico: tercer sonido cardiaco palpable
Durante la diástole temprana, movimientos breves de la pared torácica hacia afuera
correspondientes a un sonido de galope del ventrículo izquierdo (onda de llenado rápido),
sonido de llenado del ventrículo izquierdo oS3ocasionalmente se pueden ver o sentir,
incluso si las vibraciones no se escuchan con un estetoscopio. En niños y adultos jóvenes, la
presencia de un sonido de llenado ventricular (S3) diastólico temprano y el movimiento
suelen ser normales. Por otro lado, el desarrollo de tal movimiento o sonido (galope del
ventrículo izquierdo) en un adulto sedentario o un paciente con cardiopatía por lo general
significa una elevación de la presión y el volumen diastólicos del ventrículo izquierdo e
insuficiencia ventricular, a menudo con una fracción de eyección disminuida. Los pacientes
con infarto de miocardio transmural agudo o isohemia miocárdica transitoria durante la
angina de pecho desarrollan con frecuencia un llenado ventricular palpable y audible
transitorio.S3o galope, que refleja la disminución aguda de la distensibilidad ventricular.
Esto generalmente se asocia con algún grado de disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo, aunque es posible que no haya insuficiencia ventricular manifiesta. un palpableS3
puede estar presente en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda por cualquier
causa, incluida la miocardiopatía dilatada, la cardiopatía coronaria, la hipertensión arterial
sistémica o la cardiopatía valvular. Por otro lado, la falla ventricular sistólica hemodinámica
no siempre está presente cuando ocurre un galope ventricular en presencia de carga de
volumen y dilatación del ventrículo izquierdo, como insuficiencia mitral, insuficiencia
aórtica, anemia, hipertiroidismo, fístula arteriovenosa periférica, conducto arterioso
permeable. , o defecto del tabique ventricular.
Evento diastólico: cuarto sonido cardíaco palpable
Durante la última diástole, inmediatamente antes de S1, se puede detectar la
contribución de la aurícula izquierda al impulso apical, denominada impulso auricular u
onda. En la mayoría de los casos, un impulso auricular palpable coincide con un galope
auricular audible, una onda oS4.En la mayoría de los casos, el hallazgo se asocia con aumento
de la presión diastólica final y disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo.
Algunas vibraciones también pueden ser producidas por el golpe del corazón contra la
pared torácica. En general, una S. no es palpable en
niños normales o adultos jóvenes. En algunos adultos normales se puede
encontrar un impulso auricular palpable (S4) en el vértice con su sonido asociado
si el intervalo PR es largo y la circulación es hiperdinámica. La presencia de tal
onda o sonido S4 puede no tener importancia si no hay otra evidencia de
enfermedad cardíaca. Por otra parte, estos hallazgos pueden tener
considerable importancia en determinadas circunstancias. Por ejemplo, en algunos
pacientes con cardiopatía isquémica, una palpableS4en el vértice puede
21
se desarrollan o se vuelven más prominentes durante un ataque de angina de pecho o
incluso durante un esfuerzo sin dolor torácico. Un galope auricular o un impulso auricular
Área 6: Epigástrica
palpable (S4) o ambos ocurren con frecuencia en pacientes con infarto de miocardio
transmural agudo y reflejan la distensibilidad alterada del ventrículo izquierdo. Un impulso
auricular prominente y palpable, por lo general con un sonido de galope auricular audible, se
asocia con frecuencia con condiciones que producen una disminución de la distensibilidad
del ventrículo izquierdo y un aumento de la presión diastólica final, en particular estenosis
aórtica, hipertensión arterial sistémica, miocardiopatía hipertrófica, coartación de la aorta, y ciones de la aorta
Algunas personas normales tienen pulso visible o palpable en
cardiopatía coronaria. el área epigástrica (Figura 10). Además, la actividad cardíaca hiperactiva debida a
En un paciente con enfermedad de la válvula mital, la presencia de un impulso uce pulsaciones.
fiebre, anemia o tirotoxicosis pueden provocar
auricular palpable o galope auricular (54), un sonido de llenado ventricular palpable o uced por una aorta
Se pueden producir pulsaciones anormalmente grandes de la aorta
galope ventricular (S3), o un impulso apical anormalmente sostenido es evidencia en se pueden identificar en
aneurisma o insuficiencia aórtica. movimiento hepático el
contra del diagnóstico de estenosis de mitrel significativa pura. y sugiere la presencia de regurgitación tricuspídea,
área epigástrica, particularmente en pacientes con
enfermedad ventricular izquierda significativa. ción, hipertrofia,
estenosis tricuspídea o marcada dilatación del ventrículo derecho
Un impulso apical doble o bífido puede estar presente en varias circunstancias, más e hiperactividad.
comúnmente en la combinación de un movimiento hacia afuera durante la sístole enfisema, derecho
En algunos pacientes con cor pulmonale como resultado de una
ventricular y una segunda pulsación hacia afuera durante la diástole. El impulso examinando la parte anterior
hipertrofia ventricular, es posible que no se detecte mediante
diastólico puede ocurrir durante la diástole temprana (S3) o la diástole tardía o presístole precordio ya que la forma del pecho a menudo oculta el
ampliada a la derecha

(S4). Un impulso que ocurre en la diástole temprana al final de la fase de llenado f el ventrículo derecho en
ventrículo. Para examinar si hay pulsaciones anormales o
ventricular rápido corresponde a un galope ventricular audible,S3,o sonido de llenado del y debe colocarse en
pacientes con enfisema, la palma de la mano derecha ha el
ventrículo izquierdo. Un impulso durante la diástole tardía está relacionado con la sístole área epigástrica y movida cefálicamente mientras ge
deslizando suavemente los dedos
bajo la
auricular y corresponde a una onda a del ápexcardiograma, la contribución auricular al ect eventos aórticos en el
Caja torácica. Esto hace posible det superficie palmar
llenado ventricular y un galope auricular oS4. debido al ventrículo derecho
de los dedos, mientras pulsaciones
la hipertrofia se puede sentir en las yemas de los dedos.
Un impulso apical bífido con dos impulsos, ambos ocurridos durante la sístole
ventricular, puede tener lugar en ciertas condiciones, en particular, miocardiopatía
obstructiva hipertrófica (estenosis subaórtica hipertrófica idiopática), bloqueo
completo de rama izquierda del haz de His o infarto de miocardio con un
aneurisma discinético o funcional que afecta el área apical del ventrículo izquierdo
y produciendo un abultamiento sistólico tardío. Si estos pacientes también
desarrollan un impulso palpable durante la diástole temprana (S3) o tardía (S4),
puede ser posible ver y sentir un impulso apical triple o trífido. Cuando estos
pacientes desarrollan un galope ventricular palpable o S3 en la diástole temprana y
un galope auricular palpable oS4en la diástole tardía, es posible ver y sentir un
impulso apical cuádruple. En general, sin embargo, es raro sentir más de dos
impulsos, aunque se pueden registrar tres o cuatro impulsos en estas situaciones
clínicas.
El hallazgo de retracción sistólica del impulso apical sugiere insuficiencia
tricuspídea marcada con hipertrofia ventricular derecha o pericarditis constrictiva.
Los pacientes con prolapso de la válvula mitral ocasionalmente tienen un breve
movimiento palpable hacia adentro del impulso apical durante la sístole que
corresponde al clic sistólico que se escucha en la auscultación.

22 23
Área 7: ectópico

Ocasionalmente, las pulsaciones cardíacas se encuentran en áreas distintas a Arteriopatía coronaria

las descritas previamente; es decir, entre las áreas pulmonar y apical (Figura 10).
La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente de pulsación sistólica ectópica. La palpación del precordio suele ser normal en la mayoría de los pacientes con

Cuando un paciente experimenta un ataque de angina de pecho, es posible que arteriopatía coronaria, a menos que exista una enfermedad asociada, como hipertensión

vea o sienta una pulsación anormal hacia afuera del tórax anterior durante la arterial sistémica o que el paciente haya sufrido un infarto de miocardio. Durante los

sístole. La pulsación anormal se relaciona presumiblemente con un abultamiento ataques de angina, sin embargo, puede haber una palpable53oS4

hacia afuera sistólico paradójico del y, ocasionalmente, un impulso ectópico palpable. Los pacientes con infarto previo
pueden tener un impulso sistólico tardío anormal persistente o un abultamiento
área isquémica del corazón. Ocasionalmente, después de un infarto agudo de miocardio
se detecta un abultamiento exterior paradójico similar durante la sístole. El ubicado en el ápice o en un área ectópica.
la pulsación anormal asociada con el infarto agudo de miocardio puede persistir, pero en la
mayoría de los pacientes desaparece en unas pocas semanas. También se puede encontrar Miocardiopatía dilatada
una pulsación ectópica paradójica persistente en pacientes que desarrollan un verdadero
Puede haber un impulso difuso, generalizado, hacia afuera de todo el
aneurisma ventricular anatómico después de un infarto de miocardio. Cabe señalar que el
precordio izquierdo y el esternón, y pueden palparse impulsos ectópicos. El
abombamiento paradójico del ventrículo producido por la cardiopatía isquémica, ya sea
impulso apical es característicamente desplazado, enérgico, agrandado y
aguda o crónica, también puede presentarse en la zona apical. Cuando esto ocurre, la
sostenido. Visible y palpable S3 yS4Las vibraciones son comunes.
combinación de un impulso apical por lo demás normal y el retrasosistólicala pulsación
ectópica o el abultamiento sistólico tardío pueden
Miocardiopatía hipertrófica
combinar y simular el impulso apical sostenido y contundente de la
hipertrofia ventricular izquierda.
Puede haber un frémito palpable en el ápice o medial y superiormente al impulso apical.
También se pueden encontrar pulsaciones ectópicas en la pared torácica anterior en pacientes
El latido apical es enérgico y sostenido, pero no se puede desplazar lateralmente. un
con miocardiopatías de diversas etiologías. En pacientes con insuficiencia mitral grave y una
palpable54suele estar presente y puede ser visible. Cuando el impulso apical sostenido es
aurícula izquierda gigante que se extiende hacia la derecha, en ocasiones se puede sentir una
bífido, debido a un breve movimiento mesosistólico hacia adentro, el impulso apical puede
pulsación sistólica ectópica de la aurícula izquierda en la tórax anterior o lateral derecho o la axila
tener tres componentes palpables producidos por el impulso palpable.54en la presístole y el
izquierda.
impulso bífido durante la sístole, produciendo una "triple ondulación". En raras ocasiones,
un53también es palpable en diástole temprana, produciendo un impulso cuádruple.

Estenosis aórtica
Se puede sentir un frémito sistólico en el primer o segundo espacio intercostal derecho o en
el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo en el borde esternal. De vez en cuando, la
emoción se siente en el vértice. El frémito puede irradiarse hacia arriba por encima de la clavícula
y la escotadura supraesternal hacia la arteria carótida derecha. El impulso apical es fuerte y
sostenido, pero por lo general no se desplaza ni es grande, a menos que también esté presente
la dilatación del ventrículo izquierdo. Un54,una ola, a menudo es visible y generalmente palpable
si la obstrucción es significativa.

24 25
 Gráfico Regurgitación aórtica
Representación
(rasgos palpables Ubicación y
El impulso apical suele estar desplazado lateral e inferiormente. Es hiperdinámico con
tipo de movimiento en línea gruesa) acompañamiento características
aumento de la fuerza y el tamaño, pero solo se prolonga levemente si la regurgitación
ADULTO NORMAL Ápice cardiaco.
Impulso sistólico moderado. Las ondas es leve o moderada y si la función sistólica del ventrículo izquierdo es buena. El impulso
A y F suelen ser imperceptibles apical se mantiene significativamente si hay severa

ja
z.___
regurgitación o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Visible y palpable 53 yS4las
vibraciones pueden estar presentes. En ocasiones, el soplo diastólico es lo suficientemente
HIPEFIQUINÉTICO
fuerte como para producir un frémito palpable a lo largo del borde esternal inferior izquierdo.
niño normal Empuje exagerado en el vértice cardíaco. La presencia de un S3 palpable o audibleen pacientescon aorta
tirotoxicosis La onda F puede ser palpable, la regurgitación puede indicar una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida.
Regurgitación mitral F coincidiendo con el tercer ruido cardíaco. •

Anemia

HIPER CINÉTICA DEL LADO DERECHO Sarre como arriba Máximo en el borde esternal izquierdo en el
Insuficiencia Mitral Crónica
IMPULSO tercer y cuarto espacios intercostales.

HIPERTROFIA ICULAR VENTP IZQUIERDA El impulso apical suele estar desplazado lateralmente y es hiperdinámico.
SOSTENIDA, como en
con mayor tamaño y fuerza. Cuando la regurgitación es grave, el impulso apical
Estenosis aórtica
se mantiene y puede ser bastantegrande. Enveces hay un impulso
Máximo en el vértice cardíaco. La onda "A"
Hipertensión puede ser visible y palpable coincidiendo
Inserta una variación que pueda ocurrir A con el cuarto ruido cardíaco. o elevación de todo el precordio izquierdo. Los pacientes con hipertensión pulmonar
en hipertrofia si / \ , pueden tener un tirón o impulso holosistólico esternal o paraesternal. Se puede
catdiorniopatía,
sentir un impulso sistólico tardío en el área esternal o paraesternal izquierda en
BIENVENTRICULARES Mismo impulso que Máximo en el borde esternal izquierdo en el tercer y
HIPERTROFIA en 'Sostenida' cuarto espacios intercostales izquierdos. algunos pacientes sin hipertensión pulmonar. Puede haber un frémito sistólico
arriba
palpable en el área apical o en la axila izquierda. Un S3 puede ser visible y palpable
IMPULSO VENTRICULAR IZQUIERDO Mismo impulso que Máximo sobre el precordio medio en
en el área apical. Un S4 visible o palpable sugiere que la regurgitación mitral es de
ECTÓPICO en "Sostenido" lugar de en el ápice.
aneurisma ventricular arriba aparición reciente.
REGURGITACIÓN MITRAL z precordio entero
(severo) ver texto).
MitralEstenosis
Se puede sentir un frémito diastólico en el área apical, especialmente con el paciente en
ARTERIAL PULMONAR Segundo espacio intercostal izquierdo. Nota
\ palpable P2. decúbito lateral izquierdo. El impulso apical es impalpable o pequeño. Característicamente,
PULSACIÓN
en hipertensión pulmonar no es ni desplazado ni contundente. Pueden palparse los choques vibratorios producidos
por el ruidoso S1 y el chasquido de apertura. El S2 puede tener un P2 palpable y una
MOVIMIENTO INTERIOR DURANTE precordio completo. Obsérvese la
elevación o levantamiento paraesternal izquierdo holosistólico si hay hipertensión pulmonar
SÍSTOLE -' - :.—;. inversión de la dirección durante la
Pericarditis constrictiva sístole en comparación con los ejemplos y del ventrículo derecho.
Regurgitación tricuspídea, pura anteriores.
--\
¡Septos auriculares! Defecto
MOVIMIENTOS DIASTÓLICOS Ápice cardiaco.
Miocardiopatía 3 41 2 4 El movimiento sistólico puede ser
— discreto. Los movimientos diastólicos F El impulso en las áreas paraesternal y paraesternal izquierdas es hiperdinámico y
y A corresponden a 3ra y tit sound gal
puede mantenerse si el cortocircuito es grande o si hay hipertensión pulmonar.
A cual
puede fusionar en tecnología yo para formar presente. Se puede sentir un impulso de la arteria pulmonar dilatada en el segundo
un sonido de suma. o tercer espacio intercostal cerca del borde esternal. El prominente P2
del S2 puede ser palpable. Ocasionalmente, son palpables ambos componentes del
Cifra12 Representación gráfica de los movimientos apicales en salud y enfermedad. línea pesada
indica características palpables. P2. componente pulmonar del segundo ruido cardíaco; A, atrial
S2 ampliamente dividido. El impulso apical no suele ser notable, pero puede
correspondiente al cuarto ruido cardíaco (SO o galope auricular; F, onda de llenado, correspondiente al sostenerse de manera anormal cuando lo produce un ventrículo derecho muy
tercer ruido cardíaco (S.) o galope ventricular. De Willis P IV: Inspección y palpación del precordio, en Hurst dilatado.
JW OM: ElCorazón,ed 7. Nueva York, McGraw-Hill Book Co, 1990, p 164. Reproducido con autorización.

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Percusión Versus Inspección y Palpación Inspección y Palpación en Perspectiva

Cuando la realiza un examinador experto, la percusión del corazón puede

Aunque la inspección y palpación de la superficie anterior del tórax
proporcionar una estimación del tamaño y la forma del corazón. Aun así, sin
puede revelar información sobre el sistema cardiovascular no obtenida de
embargo, la percusión del corazón solo da información sobre la ubicación del
bordes de matidez cardiaca. Por otro lado, la inspección y palpación de las pulsaciones
auscultación o electrocardiográfica, ecocardiográfica o radiológica
y
cardíacas no solo brindan información sobre la ubicación de los límites externos de las examen, se debe enfatizar que los resultados de la inspección
r de la
pulsaciones cardíacas, sino que también permiten determinar el tamaño y el carácter la palpación debe correlacionarse con la historia del paciente, el resto
Ures.
de las pulsaciones, de lo cual se obtiene una información anatómica y fisiológica examen físico, la radiografía de tórax y otros procedimientos especiales
considerable.
Aunque algunos médicos han afirmado que la percusión permite el diagnóstico de
derrame pericárdico, la percusión tiene un valor limitado cuando los resultados se
correlacionan objetivamente con el diagnóstico determinado por cateterismo cardíaco,
ecocardiografía, angiografía, pericardiocentesis y pericardiotomía exploradora. Por el
contrario, un impulso apical anormalmente grande y sostenido en un paciente en quien
se sospecha un derrame pericárdico indica que el corazón mismo es anormal,
independientemente del exceso de líquido en la cavidad pericárdica.

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