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EOXI A CORUÑA
NOVIEMBRE 2015
Índice
Introducción 2
Selección de pacientes 2
Criterios de exclusión 3
Valoración preoperatoria 3
Necesidades de personal anestésico 3
Monitorización 4
Técnica anestésica 4
Fases de la cirugía 5
Citorreducción 5
Quimioterapia caliente 6
Cierre abdominal 9
Consideraciones de seguridad para el personal de quirófano 10
Postoperatorio inmediato 11
Postoperatorio normal 11
Complicaciones postoperatorias 12
Resultados a largo plazo 14
Bibliografía 15
Anexos
Propuesta de optimización hemodinámica 16
Propuesta de tratamiento 17
Tests diagnósticos recomendados en el postoperatorio 18
1
Introducción:
Selección de pacientes:
2
Criterios de exclusión:
Valoración preoperatoria:
- Pruebas de función respiratoria en caso de que sea necesaria la liberación del peritoneo
diafragmático o que se estime necesario por la situación basal del paciente. Sería
recomendable incluir a estos pacientes en un programa de fisioterapia respiratoria
preoperatoria.
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Se recomienda un equipo anestésico de 2 anestesiólogos, debido a la duración y complejidad
del procedimiento.
4
Monitorización preoperatoria:
Se recomienda la monitorización rutinaria: ECG, presión arterial invasiva, SNG, sonda vesical
(preferentemente con opción de medir presión intraabdominal), vías periféricas de grueso
calibre, sonda de temperatura central (sabiendo que en el momento de la quimioterapia
caliente, una medición intravesical o rectal puede dar valores elevados), y catéter venoso
central (a valorar catéter de ScVO2).
Resulta útil la utilización de un sensor de BIS bilateral para detección precoz de episodios
comiciales en la fase de quimioterapia caliente.
Técnica anestésica:
Antes de comenzar la intervención, además del sondaje vesical, un urólogo tutorizará los
uréteres, especialmente en aquellas intervenciones con gran extensión de la enfermedad y en
los que existan daos sugestivos de compresión / infiltración ureteral.
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Fases de la cirugía:
I
Esplenectomía, capsulectomía hepática, colecistectomía, gastrectomía (total o parcial), apendicentomía, colectomía
(total, derecha, transversa o sigmoidea), resección de intestino delgado, histerectomía abdominal total ± salpingo-
ooforectomía bilateral y resección de diafragma.
6
Existe controversia sobre si las anastomosis necesarias deben realizarse antes o
después de la quimioterapia y del beneficio de la realización de ostomías de protección
en caso de anastomosis colónicas, ya que por un lado reducen el riesgo de fuga
anastomótica y sepsis postoperatoria, pero por el contrario favorecen la aparición de
alteraciones hidroelectrolíticas por deshidratación.
La citorreducción es la fase más prolongada (aproximadamente 5 horas), en la
que se produce una gran exposición de tejidos y por tanto un recambio hídrico elevado
(necesidades incluso mayores de 10 ml/kg/h). En los últimos años, se ha cambiado el
concepto de reposición fluida masiva por una reposición guiada por objetivos. Se
recomienda la utilización de u protocolo de optimización hemodinámica y fluidoterapia
en esta fase (anexo I de estas recomendaciones). No obstante, el consumo de fluidos
es elevado en estos procedimientos, situándose en una media de 8 litros de cristaloides
y 2-3 litros de coloides. No hay un fluido de reposición ideal, si bien en el caso de los
coloides, debemos atender a las recomendaciones generales de su empleo, sin superar
las dosis máximas recomendadas en la ficha técnica. En pacientes con ascitis
importante debe reemplazarse las soluciones coloides por albúmina. El plasma fresco
congelado debe reservarse para casos que presenten coagulopatía. Idealmente, el
estado de coagulación debería ser guiado por tromboelastografía. Los concentrados de
hematíes deben utilizarse para mantener una Hb de unos 9 g/dl.
En este período se produce también tendencia a la hipotermia, que debe ser
controlada con infusión de sueros calientes, mantas de aire caliente, parches
calentadores, etc; si bien algunos centros permiten una temperatura central de 35,5ºC
antes del paso a la fase de quimioterapia caliente para minimizar los efectos de la
hipertemia posterior.
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Inicialmente se lava la cavidad con suero salino varias veces y luego se inicia la
quimioterapia caliente. Debe asegurarse antes de su inicio que el paciente se encuentra
estable, normovolémico y con adecuada diuresis, debido al elevado potencial
nefrotóxico de la mayoría de los agentes quimioterápicos. La quimioterapia necesita
generalmente su empleo a 42-43º, para aumentar la sensibilidad de los tejidos a dicho
tratamiento; por lo que debemos de disponer del material necesario para asegurar que
la temperatura central del paciente no se elevará de forma excesiva (sueros fríos,
refrigeración externa, etc). La temperatura debe monitorizarse continuamente y ser
comunicada a cirujano y perfusionista, que deben reducir la temperatura de perfusión
conforme la temperatura central del paciente se aproxime a 39ºC. Al finalizar la
quimioterapia caliente, se vuelve a lavar varias veces la cavidad con suero salino.
- Aumento del consumo arterial de oxígeno, que condiciona una ligera acidosis mixta,
por aumento de producción del CO2 y de origen metabólico, con elevación del
lactato sérico. Esta elevación suele producirse por aumento del consumo de glucosa
y no por déficit de perfusión a los tejidos.
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El agente quimioterápico (o su combinación) se eligen según el tipo de tumor
primario. La dosis debe reducirse en el caso de realizarse el tratamiento en
pacientes mayores de 70 años, en un 30%
9
o El oxiplatino debe diluirse para su administración en una solución glucosada
al 5%, que se administra vía intraperitoenal en grandes volúmenes pudiendo
producir acidosis láctica, hiperglucemia e hiponatremia dilucional por
absorción que deben ser monitorizadas y controladas, realizándose una
gasometría cada 15-20 minutos durante la fase de quimioterapia.
o El cisplatino es muy nefrotóxico, pudiendo provocar hipomagnesemia e
hipocalcemia, que pueden general arritmias cardiacas (prolongación del
intervalo QT). Debemos asegurar una adecuada volemia antes de su
aplicación y corrección de electrolitos. Su uso también se ha asociado a
alteraciones de la cicatrización y por tanto a las fugas anastomóticas
postoperatorias
- Irinotecan: Mielotoxicidad
En algunos centros utilizan en esta fase manitol y/o dopamina para asegurar la
diuresis de 2-3 ml/kg/h de los pacientes, si bien no hay estudios prospectivos que lo
avalen e incluso pueden resultar perjudiciales. La furosemida debe emplearse solo
cuando la diuresis es escasa y se conoce que la volemia del pacientes es adecuada.
Una preparación adecuada para esta fase puede beneficiarse de una lista de verificación 15
minutos antes de su inicio:
Apagar los calentadores de sueros
Mantas de aire a temperatura ambiente
Muestras de laboratorio
¿Inicio de dosis bajas de dopamina?
Cristaloides para asegurar una diuresis de unos 100 ml / 15 minutos (4-6 ml/kg/h)
Control continuado de la temperatura central y comunicación con el equipo quirúrgico
Repetir dosis de antibiótico si es apropiado
Mantener el volumen sistólico con bolos de 250-500 ml de coloide según necesidad
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Unos 15 minutos antes del traslado de quirófano, se avisará a la a Reanimación para consignar
la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria, medicación vasoactiva u otras
prefusiones del paciente, con el fin de que estén preparadas a la llegada del mismo a la
Unidad. También es recomendable comunicar la localización de los accesos vasculares y
drenajes para facilitar el proceso de ingreso del paciente y minimizar las complicaciones.
Cuando se administre dicha quimioterapia con calor (HIPEC) todo el personal que no sea
necesario saldrá del quirófano. El personal que permanezca en él deberá de cumplir
estrictamente el protocolo para el uso de material citostático elaborado por el Servicio de Salud
Laboral. Usará batas impermeables, mascarillas con filtro, gafas estancas y guantes
especiales.
El tiempo de HIPEC varía según la patología a tratar, entre 30 y 120 minutos y su control estará
a cargo de un cirujano y un residente, que deberán, cada cierto tiempo, remover la solución de
la cavidad abdominal.
Así mismo se contará con un evacuador de humos para aspirar los posibles “vapores” que
pueda emitir el quimioterápico al calentarse (temperatura ideal 42 grados).
El manejo de la máquina de hipertermia correrá a cargo del personal técnico del laboratorio que
ha realizado la cesión de la misma hasta que el personal destinado a manejar dicha máquina
se considere autosuficiente.
Una vez finalizada esta fase de la intervención todo el material desechable que se haya
utilizado irá a un contenedor especial para productos citostáticos. Se procederá al lavado de la
cavidad abdominal y posteriormente al cierre de la misma tras la colocación de drenajes
intraabdominales.
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Postoperatorio inmediato
La estancia sin complicaciones será de 48-72 horas. Se realizarán tests analíticos diarios.
Dichos tests deberían incluir:
Test Fecuencia
Gasometría Según necesidad
Hemograma Diario
Coagulación con fibrinógeno Diario hasta normalización
Iones Diario
Glucemia Según necesidad
Función renal Diaria
II
Magnesio / Calcio / Fósforo Dia 0, 1 y 2 y luego cada 48 horas (hasta normalización)
Proteínas / Albúmina Diario
Transaminasas Diaria hasta normalización
Bilirrubina Diaria mientras transaminasas elevadas
Marcador inflamatorio (PCR) ¿Diario?
Procalcitonina (infección) ¿Ingreso y cada 48 horas o cuando síntomas de sepsis?
El recuento leucocitario suele reducirse hasta el día 10-12 postoperatorio (hasta los 5000
leucos/mm3), El recuento plaquetario también cae en los primeros 3-4 días hasta las 120000-
150000, para aumentar posteriormente.
Las transaminasas suelen multiplicarse por 2-3 en los primeros 4 días postoperatorios, sin
colestasis, en posible relación con la electrocoagulación extensa de la cápsula del hígado.
Los drenajes abdominales suelen ser bastante productivos en las primeras 24 horas (en torno a
500 ml) y se van normalizando en los días siguientes. En cuanto a la sonda nasogástrica, el
II
Especialmente si se emplea cispaltino
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débito suele ser elevado en los primeros días (hasta 1 litro diario) y no se debe retirar
precozmente. Se comenzará con nutrición parenteral precoz, pues se prevé una ayuno de en
torno a una semana. Los pacientes recuperan habitualmente el tránsito intestinal entre los días
4-6 de postoperatorio. A partir de ese momento, pueden presentarse elevado número de
deposiciones diarias (en torno a 6 de media)
En los días 2-3 se produce una hipofosfatemia transitoria que no suele corregirse pese a la
suplementación de fósforo, y es debida a la tubulopatía relacionada con la hipotermia. Se
asocia a hipomotilidad del diafragma, con facilidad para la formación de atelectasias y al
aumento de los requerimientos de insulina.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias (en los 30 primeros días), estas pueden
dividirse en quirúrgicas (relacionadas con el componente quirúrgico del procedimiento) y
toxicidad sistémica (relacionada con la absorción intraperitoneal de las drogas quimioterápicas
administradas)
De forma global podemos decir que centros experimentados presentan una tasa de
complicaciones similar a la esofaguectomía o la pancreatectomía tipo Whipple. En opinión de
algunos autores se observa una curva de aprendizaje clara en la presencia de complicaciones,
cuyo pico se fija en torno a las 100 intervenciones, mientras que otros no la atestiguan. Dichas
complicaciones pueden clasificarse de la siguiente manera (escala de Clavien-Dindo):
Diversas series han evaluado los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones serias
en el postoperatorio. La mayoría de ellas describen como determinantes:
El mal estado preoperatorio del paciente (puntuación de la escala ECOG)
La extensión de la enfermedad (puntuaciones de la escala PCi mayores de 12 ó de 20
según la serie)
La complejidad quirúrgica (número de resecciones viscerales y anastomosis)
La duración de la intervención
Las necesidades de transfusión (o un sangrado mayor de 2,5 litros).
El uso de cisplatino también parece aumentar el desarrollo de complicaciones en algunas
series.
La necesidad de resección diafragmática influye en el desarrollo de complicaciones
respiratorias
13
En cuanto al número de fragmentos peritoneales resecados, no hay unanimidad en cuanto
a si constituye un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones postoperatorias.
- Gastrointestinales:
o Infección herida: 7 - 33%
o Íleo prolongado: 9% (0-86%)
o Absceso abdominal: 8% (0-37%)
o Fístula intestinal: 5% (0-23%)
o Fuga anastomótica: 3% (0-9%)
o Perforación: 2% (0-10%)
o Sangrado que requiere revisión: 3%
o Sangrado por úlceras digestivas que requieren endoscopia: 3%
o Reoperaciones en total: 11% (0-23%)
- Respiratorias:
o Derrame pleural requiriendo drenaje: 18%. Derrame leve se produce en la
mayoría de casos (más del 60%), durante los 3 primeros días de postoperatorio.
Es especialmente relevante cuando se manipula el diafragma, lo que puede
general pequeñas comunicaciones entre la cavidad abdominal y la torácica.
Algunos autores propugnan la colocación de catéteres de drenaje pleurales
profilácticos tras estos procedimientos, aunque no existe un consenso claro.
o Atelectasias (60-70%). En mayor o menor medida, la mayoría de pacientes las
presentan, debidas a la manipulación, la disfunción diafragmática y pulmonar, el
dolor postoperatorio, etc.
o Neumonía 7%
o Reintubación no planeada: 5%
o Ventilación mecánica prolongada (más de 48 horas): 5%
- Otras:
o TVP / TEP: 2% (0-9%). Dependiendo de los centros se retrasa más o menos el
empleo de HBPM, pero el uso de medias de compresión neumática intermitente
es generalizado.
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o Anemia requiriendo transfusiones: 20%
o Sepsis relacionada con catéter venoso central 6% (3-9%). Algún autor refiere
una elevada tendencia a la trombosis vascular subclavia precoz, por lo que
recomiendan el empleo intraoperatorio de vías yugulares y su retirada antes del
7º día postoperatorio, para ser reemplazadas en caso de necesidad por una vía
central de inserción periférica (PICC).
o Infección urinaria: 7-9%. En casos de peritonectomía pélvica extensa se debe
mantener la sonda vesical hasta 10 días, pese a que ello aumente el riesgo de
infección urinaria
Numerosas series inciden en este aspecto, que sin embargo queda fuera de la intención de
esta revisión
15
Bibliografía:
16
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PERITONECTOMÍA FECHA:
MEDIDAS GENERALES
Cabecera 30º.
Constantes habituales: Presión arterial, PVC, Diu/h; balance / turno.
BMT/2 horas durante las primeras 12 hora o estabilización. Luego BMT/6h
Monitorización Vigilance® ó Vigileo® continuo. IC, PAP, PCP, VVS, VS según disponibilidad
Gasometría al ingreso y a la hora; luego por turno.
Dieta absoluta. SNG aspiración.
Vigilar débito de los drenajes
Medias de compresión neumática intermitente
Oxigenoterapia y ventilación:
Ventilación mecánica: Paciente extubado:
Modalidad: Ventimask para SpO2 ≥ 95 %
VT: ml VMNI:
FR: rpm Pinsp 8-10cm H2O
PEEP: cmH2O EPAP: 4-5 cmH2O
PS: cmH2O Tiempo: 30-60 min/4h
FiO2 para SpO2≥95 % FiO2 para SpO2≥95 %
Otras:
FLUIDOS
Suero glucosalino 2000 ml iv /24 h con 10 mEq de ClK en cada 500 ml.
Suero glucohiposalino 2000 ml iv/24 h con 10 mEq de ClK en cada 500 ml (insulina base _____ UI)
Plasmalyte 1000 – 2000 ml iv / 24 h
Albúmina 20% 1 vial / 6 horas
Nutrición Parenteral (día 1 postop): _______________________Oligoelementos; insulina _____ UI
Suspender glucosalino al inicio de la parenteral
Otros:
FÁRMACOS
Sedación y analgesia:
Perfusión de propofol 2%. Objetivo RASS: Cloruro mórfico a 1-2 mg / h iv.
Midazolam + fentanilo. Objetivo RASS: Paracetamol 1 g iv /6 h.
Perfusión cisatracurio 2-5 mg/h Dexketoprofeno 50 mg iv/8h
Cloruro mórfico bolos 3 – 5 mg / 6 – 8 horas Metamizol 2 g iv / 6 h
Perfusión epidural / paravertebral: levobupivacaína 0.125 % con 2 µg/ml de fentanilo a 5-7 ml/h.
Tratamiento infeccioso:
Amoxicilina-clavulánico 2 g /8 h i.v.
Mycostatin, Spear y Orobase cada 6 horas mientras el paciente permanezca con vía aérea artificial
Outro: __________________________________________________________________________
Tratamientos adicionales:
Enoxaparina 40 mg /24 h SC en las 6 horas postoperatorias si no hay contraindicación
Noradrenalina en perfusión i.v. para mantener TA media ≥60-65 mm Hg (70 si paciente HTA previo)
Insulina en perfusión iv continua: nº unidades = BMT/100. Mantener BMT 150 – 180 mg/dl
Omeprazol 40 mg /24 h iv. _______________________________________
Salbutamol nebulizado/8 h _______________________________________
Ipratropio nebulizado/8 h. ________________________________________
Ondansetron 4 mg iv / 8h _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
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___________________________________ _______________________________________
. Fdo. Dr/a
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TEST DIAGNÓSTICOS RECOMENDADOS:
INGRESO:
Gasometría arterial y venosa central
Analítica de tres tubos de trasplante hepático, con PCR y PCT
ECG
Rx tórax
1 HORA POSTOP
Gasometría
2 HORAS POSTOP
Gasometría
12 HORAS POSTOP
Gasometría
Analítica de tres tubos de trasplante hepático
24 HORAS POSTOP
Gasometría
Analítica de tres tubos de trasplante hepático diaria (hasta normalización de valores)
Analítica de Calcio, Fósforo y Magnesio diaria (hasta normalización de valores)
Rx tórax
36 HORAS POSTOP
Gasometría
48 HORAS POSTOP
Gasometría
Incluir en analítica PCR y PCT
Rx tórax
60 HORAS POSTOP
Gasometría
72 HORAS POSTOP
Gasometría
Incluir en analítica PCR y PCT
Rx tórax
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