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RECOMENDACIONES PARA EL INICIO DE LA TERAPIA DE

SUSTITUCIÓN RENAL

Unidad de Reanimación. Servicio de Anestesiología.

Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña

2012

Índice Página
Definiciones básicas 2
Algoritmo de decisión para el inicio de una terapia de sustitución renal 4
Programación y medidas para intentar optimizar la duración de los filtros 6
Anticoagulación 8
Otros aspectos 10
Presiones y alarmas 11
Bibliografía 12

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Definiciones básicas:
La terapia de sustitución renal es cualquier tratamiento que persiga reemplazar la función
excretora del riñón. Utiliza una membrana semipermeable para obtener la depuración
sanguínea. Puede ser intermitente o continua, aunque en estas recomendaciones nos
referiremos a la continua, que es la más empleada en los pacientes críticos inestables en los
primeros estadíos): Puede incluir cualquiera de los 4 mecanismos de transporte: difusión,
convección, adsorción y ultrafiltración.

Una membrana semipermeable es una barrera, de celulosa o sintética, que permite el paso
de agua, electrolitos y otras moléculas, mientras que los componentes celulares y moléculas
grandes quedan retenidas.
La ultrafiltración se refiere al paso de agua a través de una membrana gracias a un
gradiente de presiones.
La convección es el movimiento de solutos a través de una membrana por la fuerza del
agua.
La adsorción es la eliminación de solutos de la sangre debido a que se adhieren a la
membrana.
La difusión es el movimiento de un soluto a través de una membrana por un gradiente de
concentración.

Las diferentes terapias y sus características se muestran en la siguiente tabla:


Terapia HEMODIALISIS HEMOFILTRACION ADSORCION
Mecanismo Difusión Convección
Presión
Gradiente Concentración
(el agua arrastra solutos)
Moléculas pequeñas,
Moléculas pequeñas
Eliminación medianas y grandes Capacidad de la membrana
(<500 D)
(<50.000 D) para retener determinadas
Cantidad de Ultrafiltrado
moléculas
Gradiente concentración Coeficiente de cribado
Aclaramiento
Tipo de membrana Urea, Crea, fosfato = 1
de un soluto
(superficie) Na+, K+ = 0,9
Bilirrrubina, Proteinas <0,1

El ultrafiltrado es el fluido que se drena del hemofiltro; una combinación de agua


plasmática, solutos eliminados y fluido de reposición.
Los fluidos de reposición (reinfusión): son líquidos administrados en el compartimento
sanguíneo para conducir las pérdidas de solutos por convección. También se emplean como
solución dializante.

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El balance líquido es la ganancia (balance positivo) o pérdida (balance negativo) neta de
fluido del paciente en un período de tiempo.

Las modalidades de las que disponen las máquinas de hemofiltración son las que se
describen a continuación, siendo las más empleadas la primera y la tercera:
 Hemofiltración venovenosa continua: HFVVC
 Hemodiálisis venovenosa continua: HDVVC
 Hemodiafiltración venovenosa continua: HDFVVC
 Ultrafiltración lenta continua: SCUF
 Hemofiltración continua de alto volumen: HFAV

A la hora de programar la terapia, debemos considerar que el aclaramiento de solutos


varía en función del tamaño de los mismos y de la técnica de depuración renal empleada.
 Para solutos pequeños; pej: urea, el cribado es de 1
• En HFVVC: El aclaramiento equivale al flujo del ultrafiltrado (es decir a la
Reposición + la Extracción)
• En HDVVC: El aclaramiento equivale al flujo del dializado
• En HDFVVC: El aclaramiento equivale al flujo del efluente (es decir, al
ultrafiltrado + la diálisis)
 Para solutos medianos y grandes, el cribado es <0,1; se aclaran sólo por
hemofiltración, y existe mala correlación entre aclaramiento y flujo del ultrafiltrado

Resumen de la programación:
Toda pauta de una terapia de sustitución renal debe incluir pues:
 Tipo de terapia; pej: HFVVC.
 Tipo de solución de reinfusión.
 Dosis de dializante y/o de reinfusión.
 Flujo de la bomba de sangre.
 Balance negativo (extracción).
 Tipo de anticoagulación y dosis.

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Algoritmo de decisión e indicaciones para el inicio de una terapia de sustitución renal

Paciente Iniciar TCDR


Crítico

Considerar
¿Indicaciones SI
inicio TCDR
absolutas?
SI
Optimizar SI
NO
reanimación* ¿FRA severo?
SI RIFLE-F
¿FRA
AKIN III o anuria
presente?
Valoración del Otras
paciente** circunstancias*
NO **

Indicaciones ¿FRA leve-mod? SI


no renales**** RIFLE-R / I
AKIN I-II

NO
Monitorizar/Reevaluar
estado clínico

Aclaraciones del algoritmo:

Indicaciones absolutas:
 Urea > 200 mg/dl
 Complicaciones urémicas: encefalopatía, pericarditis o sangrado
 Hiperpotasemia > 6 mEq/L y/o alteraciones ECG
 Hipermagnesemia > 8 mEq/L y/o anuria o ausencia de reflejos tendinosos profundos
 Acidosis: pH sérico ≤ 7,15
 Oligoanuria (diuresis < 200 ml/12 horas) o anuria
 Fracaso renal agudo con edema orgánico (pej: edema pulmonar), resistente a diuréticos

* Optimización de la Reanimación:
 Volumen intravascular
 Tensión arterial media
 Gasto cardíaco
 Trasporte de oxígeno
 Presión intraabdominal

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** Valoración del paciente
 Gravedad y tendencia del fracaso renal agudo
 Gravedad y tendencia fallo de otros órganos
 Respuesta inicial a la reanimación

Criterios de Creatinina sérica (Cr) y


RIFLE Criterios de diuresis
Filtrado Glomerular
Aumento Cr x 1.5 veces ó
Risk (riesgo) Diuresis < 0.5 ml/Kg/h x 6 horas
Disminución FG ≥ 25%
Aumento Cr x 2 veces ó
Injury (daño) Diuresis < 0.5 ml/Kg/h x 12 horas
Disminución FG ≥ 50%
Aumento de Cr x 3 veces ó Cr ≥ 4mg/dl Oliguria < 0.3 ml/kg/h x 24 horas ó
Failure (fallo)
Disminución FG ≥ 75% Anuria x 12 hs
Loss (pérdida F.R.A. persistente: pérdida completa de
prologada) la función renal >4 semanas
End (fin) Necesidad de diálisis >3 meses

Estadío AKIN Creatinina sérica (Cr) Diuresis (ml/kg/h)


Aumento absoluto ≥0,3 mg/dl ó
1 <0,5 en 6 h
Aumento x 1,5-2 veces
2 Aumento x 2-3 veces <0,5 en 12 h
Aumento ≥ 3 veces ó
3 Cr ≥4 con elevación ≥0,5 mg/dl/24 h <0,3 en 24 h ó Anuria por 12 h
Terapia de sustitución renal

*** Otras circunstancias a valorar:


 Empeoramiento rápido del FRA
 Empeoramiento rápido de enfermedad de base
 Sepsis Grave
 Estado hipercatabólico (Shock Séptico / politraumatismos / quemados)
 Sobrecarga de líquido refractaria a diuréticos
 Hipercapnia permisiva (ALI/SDRA con ventilación protectora)
 Reserva renal reducida
 Recuperación renal rápida poco probable

**** Indicaciones no renales:


 Aporte nutricional adecuado
 Extracción de volumen (sobrecarga de líquidos)
 Inmunomodulación en la Sepsis grave. Shock séptico refractario a aminas)
 Fallo hepático agudo
 Alteraciones electrolíticas graves
 Distermia
 Ciertas intoxicaciones (litio, aminoglucósidos, rabdomiolisis)
 Rabdomiolisis, síndromes de aplastamiento (mioglobina) o síndrome de lisis tumoral

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Programación y medidas para intentar optimizar la duración de los hemofiltros

• Acceso vascular
1. Buen catéter (poliuretano)
2. Buen calibre (12 F hasta flujos de 250 ml/min; 14 F para flujos superiores)
3. Buena localización y longitud (orden de preferencia):
1º Acceso femoral (catéter 20 cm). Puede no se runa elección adecuada
en obesidades mórbidas, cirugía abdominal complicada o pacientes
con colostomías
2º Acceso yugular (catéter derecho 15 cm; izquierdo 20 cm), excepto en
traqueostomías
3º Acceso subclavio (catéter derecho 15 cm; izquierdo 20 cm). Riesgo de
estenosis
4. En caso de coagulación repetida, valorar recambio o retirada del catéter por otra
localización.
5. La conexión se realizará: luz arterial o de acceso (roja) proximal; luz venosa o de
retorno (azul) distal. La conexión inversa provocará una recirculación del 20-35 %,
disminuyendo el aclaramiento de solutos.

• Hemofiltro
1. Membrana biocompatible con poro adecuado (superficie de 1,2 m2). Disponemos de
un pequeño stock de 2 – 3 filtros de 1,9 m 2 de superficie que estarían indicados en
pacientes con shock séptico, cuando se quiera hacer terapia de alto flujo (reposición
superior a 35 ml/kg/h), aunque en ese caso, es necesario comunicar a la
supervisora que se va a iniciar esta terapia para solicitar el material.
2. Circuito corto y mínimo contacto de sangre-aire
3. Cebado correcto

• Modalidad recomendada, dosis de filtración y flujo de bomba:


1. Pacientes en situación de shock séptico: Hemofiltración venovenosa continua
(HFVVC) inicialmente; con dosis de ultrafiltración (reposición) elevada:
a. Dosis de ultrafiltrado (reposición): 35 ml/kg de peso. Pej: para 70 Kg de
peso: 2450 ml
b. Flujo de la bomba de sangre: Será 4-5 veces el del ultrafiltrado. En el
ejemplo anterior: 9800-12250 ml / hora; es decir 160-200 ml/min
c. Balancear la reposición predilucional o postdilucional. En condiciones
normales se recomienda emplear 1/3 predilucional y 2/3 postidulcional. Estas

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cifras se pueden modificar según las necesidades del paciente,
considerando que:
• El fluido predilucional: reduce el aclaramiento en torno a un 15%,
pero reduce la coagulación del sistema. Se aumentará cuando los
pacientes que no toleran los flujos de sangre necesarios para que la
fracción de filtración sea inferior al 25%.
• El fluido postdilucional: aumenta aclaramiento, pero no reduce la
coagulación del sistema
d. Extracción (balance negativo horario): Depende de las necesidades o
posibilidades de los pacientes

2. Para el resto de pacientes: Combinar Difusión (Hemodialisis) y Convección


(Hemofiltración), mediante la modalidad de Hemodiafiltración venovenosa continua
(HDFVVC)
a. Dosis total de efluente (ultrafiltrado + dializante): 25-30 ml/kg de peso. Pej:
para 70 Kg de peso: 1750-2250 ml. Se recomienda iniciar la terapia con las
dosis más altas del rango, ya que los períodos de coagulación del sistema
reducen la eficacia y la dosis real de la terapia.
b. Dosis de dializante: 1000 ml
c. El resto se administra como reposición (en este caso, postdilucional). En el
ejemplo: 750 – 1250 ml
d. Flujo de la bomba de sangre: Será 4-5 veces el de la dosis total. En el
ejemplo anterior: 7000-11250 ml/hora; es decir 120 - 190 ml/min
e. Extracción (balance negativo horario): Depende de las necesidades o
posibilidades de los pacientes

El ajuste de la terapia debe reevaluarse periódicamente. Si las condiciones del paciente


mejoran, se reducirá la dosis para evitar una sobredosificación, que provocaría pérdidas de
iones y nutrientes, hipotermia etc. Una urea inferior a 60 mg/dl también indica una posible
sobredosificación de la terapia, que se debería reducir.

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Anticoagulacióni:

1. Anticoagulación con heparina sódica:


a. En primer lugar debemos descartar contraindicaciones para su empleo:
• Enfermedad hepática severa (INR>2.0). TPTa > 60 segundos
• Sangrado activo o reciente (últimas 24 horas) y hemorragia
intracraneal.
• Trombocitopenia inducida por heparina (< 50000/mm3)
• Pacientes postoperatorio inmediato
• Trasplante hepático reciente o CEC en las 24 horas previas
b. Cebado circuito con 5000 UI/L
c. Bolo inicial intravenoso: 25 UI/kg
d. Infusión inicial en el sistema del filtro: 5-10 UI/kg/hora
e. TPTA (toma de muestras de la arteria del paciente, desechando volumen
para evitar contaminación de la muestra) entre 1,3-1.5 veces el control
f. Controles heparina (el primer día cada 8 horas; luego cada 12 horas) y
modificación de dosis en función del control:
Variación de dosis
Control TPTa Bolo Suspensión
(sobre una dilución de 10.000 UI en 50 ml)
< 1,0 veces el control 2.000 UI NO Aumentar 1 ml/h (200 UI/h)
1,0 – 1,3 veces el control NO NO Aumentar 0,5 ml/h (100 UI/h)
1,3 – 1,6 veces el control NO NO Mantener el mismo ritmo
1,6 – 2 veces el control NO 30 minutos Reducir 0,5 ml/h (100 UI/h)
> 2 veces el control NO 60 minutos Reducir 1 ml/h (200 UI/h)

En caso de coagulación excesiva de los sistemas (2 ó más filtros / día) debe


chequearse el sistema de cebado, el acceso venoso, la programación (fracción de
filtración < 25% ó flujo de sangre al menos 4 veces el volumen de ultrafiltrado), valorar
un déficit de antitrombina III y finalmente replantear el cambio de estrategia de
anticoagulación (anticoagulación regional con citrato).

i
Se pueden emplear como alternativa las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). En ese caso, se
debe cebar el circuito con 20 mg en 1 litro; el mantenimiento con 10-40 mg/6 horas y monitorizar el factor
anti Xa. Ajustar entre 0,1-0,4 µ/ml

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Otros aspectos:

1. Solución de reposición (o de reinfusion):


a. En los pacientes sépticos, en aquellos con insuficiencia hepática, con
hiperlactacidemia, o cuando se emplea hemofiltración de altos flujos, se
recomienda la reinfusión con solución de hemosol (sin lactato y con
bicarbonato)
b. En el resto de pacientes, iniciar la terapia con solución convencional (F4). En
caso de aumento del lactato pasar a la solución hemosol.
c. Cuando el potasio sérico es inferior a 3,5 mEq/L se recomienda añadir 20
mEq de ClK en cada bolsa de reinfusión.
d. Cuando el potasio sérico sea superior a 5,5 mEq/L se deben usar soluciones
de reinfusión sin potasio.

2. Otros controles analíticos:


a. Gasometría: sodio, potasio y cloro cada 8 horas el primer día; luego cada 12
horas
b. Coagulación (TPTa): El primer control se realizará tras del inicio de la
anticoagulación y luego cada 8 horas. Después del primer día se realizará
cada 12 horas.
c. Se recomienda realizar una analítica de laboratorio general (con calcio,
fosfato y magnesio) cada 72 horas (lunes y jueves).
 El magnesio debe mantenerse entre 1,6-2,6 mEq/L
 El fósforo entre 2,5 – 4,5 mEq/L (las soluciones de reposición no
suelen contener este ión)

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Presiones y alarmas:

 Presión de entrada o arterial: Nos informa del estado de la luz arterial del catéter, del
segmento prebomba del filtro y de los cambios de velocidad del flujo de sangre. La presión
de entrada es normalmente negativa. Una presión muy negativa indica un flujo excesivo
para el catéter u obstrucciones en la rama de acceso al circuito (oclusiones, acodamientos
del catéter, etc). Considerar aspirar y lavar con suero la línea roja del catéter, movilizar
ligeramente el catéter, rotarlo; o en último caso recambiarlo.
 Presiones prefiltro: Tiene valores positivos (los más altos del sistema). Nos informa del
estado del filtro y se modifica por variaciones del flujo de sangre.
 Presión de retorno o postfiltro: Nos informa de de la situación del segmento venoso, de la
rama venosa del catéter y del estado del filtro de forma retrógrada. La presión de retorno es
normalmente positiva. Presiones demasiado bajas sugieren desconexión o problemas con
la posición del paciente. Presiones de retorno muy elevadas se observan en flujos
demasiado altos para el catéter, oclusiones, o coagulación del sistema. Considerar
disminuir el flujo sanguíneo, aspirar y lavar con suero la luz azul, cambiar el catéter o retirar
el circuito.
 Presión del efluente: Es la presión del compartimento del efluente. Depende del flujo de
sangre, del número de capilares permeables y del flujo de efluente obtenido. Puede ser
positiva o negativa. Si es positiva, el filtro responde adecuadamente a las necesidades; si
es negativa el filtro no puede darnos las prestaciones requeridas.
 Presión transmembrana: PTM = Pcap – Pefl. Pcap = (Pprefiltro+Ppostfiltro)/2. Es el
gradiente de presión que hay que generar a ambos lados de la membrana para obtener el
ultrafiltrado requerido. Cuando está por encima de 200 mmHg indica coagulación inminente.
Asimismo cuando la (Presión prefiltro – Presión postfiltro) / Flujo de sangre es superior a
1,5, indica coagulación inminente
 Detector de fuga de sangre: Avisa de que hay una rotura en la membrana y se extravasan
hematíes al ultrafiltrado (en ese caso habría que sustituir el filtro). También puede alertar
cunado hay exceso de bilirrubina o mioglobina en el filtrado (no sería necesario o el
recambio). El diagnóstico diferencial entre pigmentos y sangre en el ultrafiltrado se puede
realizar enviando una muestra del ultrafiltrado al laboratorio para detectar hematíes.
 Detector de aire en línea: En caso de detectar una burbuja en el circuito, el sistema se
detiene para permitir la comprobación y/o repurgado del sistema.

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Anticoagulación regional del filtro con Citrato:
Esta técnica se basa en la quelación del calcio mediante la infusión continua de citrato
en el circuito extracorpóreo proximal al filtro y la posterior reposición de calcio al final del
circuito para restaurar el estado de coagulación. Esta técnica está especialmente indicada en
pacientes que presenten contraindicación para la anticoagulación sistémica con heparinas y
pacientes con elevado riesgo de sangrado, ya que solo anticoagula la sangre en el sistema
extracorpóreo, sin anticoagulación sistémica. Este sistema permite además prolongar la vida
media de los filtros, haciendo que muchos de ellos alcancen las 72 horas.
El citrato es metabolizado a bicarbonato en el hígado según el ratio 1:3, por lo tanto el
citrato actúa como buffer y no hace falta añadir ningún tampón a los fluidos de intercambio o
reposición (ni bicarbonato ni lactato). La terapia está contraindicada en la insuficiencia hepática
grave (aunque existen matizaciones en la literatura), porque el citrato no podría ser convertido
a bicarbonato.
La máquina de hemofiltración de la que disponemos en el hospital, permite realizar
terapia con anticoagulación regional con citrato, pero emplea unas soluciones de infusión
especiales. En concreto el citrato (prismocitrate ® - 18 mmol/l) debe administrarse prefiltro y la
solución de diálisis (prism0cal ®)ii debe ser baja en bicarbonato, para evitar la alcalosis
metabólica.
El objetivo de la anticoagulación con citrato es reducir la concentración de calcio iónico
en el sistema extracorpóreo a un valor de 0,25-0,5 mmol/l (ideal 0,35), manteniendo el calcio en
sangre sistémica entre 1,0 y 1,2 mmol/L.
Para lograr este ajuste, necesitamos un citrato de 2-4 mmol/L en la sangre del sistema
(se recomienda comenzar con 3 mmol/L). Así, con la solución prismocitrate®, que contiene 18
mmmol/L, el volumen necesario de solución prefiltro de citrato horario se calcula como:
Citrato (en litros/h) = [(Flujo de sangre de la bomba en litros/h) * 3] / 18
Así, para un flujo de bomba de 100 ml/min, obtendremos un flujo de sangre total de
6000 mll/h (6 l/h), y necesitaremos 1000 ml (1 litro) de citrato para anticoagular el sistema.
Asimismo se debe añadir calcio al paciente, en principio compensando el 100% de las pérdidas
de calcio y ajustando dicha compensación a partir de los controles analíticos.
La terapia elegida cuando realicemos anticoagulación con citrato es la HDFVVC, por lo
que precisamos incluir:
- Flujo de la bomba (condiciona el volumen de citrato –prefiltro-)
- Volumen de citrato
- Dilaizante (se recomienda iniciar con el mismo volumen que el citratro
- Reinfusión postfiltro (opcional)

ii
Esta solución contiene sodio, 140 mmol/l; potasio, 4 mmol/l; glucosa, 6,1 mmol/l; magnesio,
0,75 mmol/l; cloruro, 120,5 mmol/l; lactato, 3 mmol/l’ y bicarbonato, 22 mmol/l

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- Pérdida neta de fluido horaria (opcional)
La dosis de efluente (filtrado + dializante + pérdida) debe situarse en 25 ml/kg/h (paciente
convencional) o 35 ml/kg/h (primeras 24 horas del paciente en shock séptico), tratando de
mantener una fracción de filtración entre el 20 y el 25%
Con todos esos condicionantes se propone la siguiente pauta de utilización:

Dosis 25 ml/kg/h Dosis 35 ml/kg/h


Flujo Reinfusión Flujo Reinfusión
Citrato Diálisi Citrato
bomba (POST) + bomba Diálisis (POST) +
Peso (PRE) s (PRE)
sangre eliminación sangre (ml/h) eliminación
(ml/h) (ml/h) (ml/h)
(ml/min) (ml/h) (ml/min) (ml/h)
50 60 600 600 50 80 800 800 150
60 70 700 700 100 95 950 950 200
70 80 800 800 150 110 1100 1100 250
80 90 900 900 200 125 1250 1250 300
90 100 1000 1000 250 140 1400 1400 350
100 110 1100 1100 300 155 1550 1550 400
110 120 1200 1200 350 170 1700 1700 450
120 130 1300 1300 400 185 1850 1850 500

Una vez iniciada la infusión, debemos realizar un calcio postfiltro (línea azul) y sistémico
(arterial) para asegurarnos de la adecuada anticoagulación del sistema y de que el valor de
calcio sistémico es adecuado. Para las modificaciones del calcio y del citrato se recomienda
seguir la siguiente tabla

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Los controles y los ajustes de la terapia deben realizarse:
 A los 10 minutos de iniciada la terapia
 A la hora de inicio
 A las 2 horas
 A las 4 horas
 Cada 8 horas a partir de ese momento

Precauciones analíticas especiales en el caso de uso de terapias de citrato:


 Antes de iniciar la terapia debemos normalizar el calcio iónico
 El ph sistémico puede modificarse variando el volumen del líquido de diálisis. Esté líquido
es ligeramente acidótico. En caso de alcalosis metabólica, podemos aumentar el volumen
de dializante, que hará que el exceso de álcali sanguíneo difunda a la solución dializante.
En caso de acidosis sistémica, reduciremos el dializante, para sí aumentar el nivel de
bicarbonato.
 Además del calcio, el citrato es un potente quelante del magnesio, por lo que debemos
realizar determinaciones periódicas del mismo en los pacientes sometidos a terapias
renales, que incluyan citrato como anticoagulante regional (ideal antes de iniciar la terapia y
cada 48/72 h durante su empleo). También se recomienda monitorizar el nivel de fósforo.
 Debe medirse el calcio en sangre total diario y el calcio iónico. La relación Ca total / Ca
iónico debe ser menor de 2. En caso de que sea mayor indicaría acumulación de citrato y
puede indicar problemas de metabolización hepática del mismo y sería indicación de
abandonar la terapia de citrato. Conviene recordar que 1 mmol/L de calcio equivale 2 meq/L
y a 4 mg/dL.
 Con esta terapia no es necesario realizar controles seriados de tiempos de coagulación
sistémicos (TP / TPTA)
 Con esta terapia se necesita la administración de HBPM como profilaxis de la TVP, ya que
los pacientes no reciben heparina.

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Bibliografía:
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