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PROTOCOLO Y ALGORITMOS DE SEDACIÓN Y ANALGESIA

INTRAVENOSA EN EL PACIENTE INGRESADO EN LA


UNIDAD DE REANIMACIÓN.

EVALUACIÓN Y CONTROL DEL DELIRIO

DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

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SEDACIÓN Y ANALGESIA INTRAVENOSA EN EL PACIENTE
INGRESADO EN LA UNIDAD DE REANIMACIÓN

CONCEPTOS Y DEFINICIONES:
 Dolor: sensación subjetiva desagradable, con componente sensorial y emocional, asociada
a un daño tisular real o potencial.
 Analgesia, ausencia de dolor que asocia una pérdida de respuesta dolorosa ante estímulos
nociceptivos.
 Ansiedad, estado anímico que se acompaña de un descenso en el autocontrol y su
progresión conduce a un cuadro de agitación
 Delirio ó disfunción cognitiva aguda . Alteración de la conciencia con inatención,
acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto
periodo de tiempo (horas o días). En ocasiones asocia un componente psicomotor
alternando un estado de hipo-hiperactividad o mixto.

DOLOR Y ANALGESIA. VALORACIÓN DEL DOLOR:


La ausencia de dolor debe ser uno de los objetivos de calidad asistencial de nuestra
unidad. El dolor es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente tratado en los
pacientes críticos. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y
neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir mayor
morbilidad e incluso mortalidad. La capacidad para detectar y controlar el dolor y el sufrimiento
de los pacientes es un principio importante y fundamental de todos los miembros de un Servicio
de Reanimación. La evaluación del dolor en el paciente crítico es difícil pero muy importante.
Su origen puede ser muy diverso, desde la propia enfermedad o motivo de ingreso,
procedimientos quirúrgicos, técnicas de mantenimiento (tubos, drenajes, catéteres,…),
actuaciones del personal asistencial (palpaciones, aspiración endotraqueal, cambios
posturales,…) infecciones ocultas, la inmovilidad.

Las consecuencias del dolor son ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delirio,
aparición o aumento de estados depresivos y de una mayor incidencia de dolor crónico. Las
respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un
control inadecuado del dolor pueden provocar mayor morbilidad (isquemia miocárdica,
disminución del peristaltismo, aumento del catabolismo proteico e inmunodepresión) e incluso
mortalidad.

Es necesario por tanto, concienciar al paciente y a los profesionales implicados en su


cuidado, principalmente al personal de enfermería, de la importancia de la valoración y control
del dolor .El dolor referido por el paciente consciente es la base para instaurar la terapéutica.

En la actualidad no existen herramientas validadas para evaluar el dolor de forma


objetiva en los enfermos críticos. Sin embargo, la existencia de una escala es más importante
que el tipo de escala usada. La educación del personal médico y de enfermería en la
evaluación del dolor (esencial la valoración a pie de cama para valorar y controlar el dolor) y el
uso de algoritmos para su tratamiento pueden reducir la incidencia de dolor moderado-grave de
un 37 a un 13%.

Lo ideal es valorar el dolor al menos cada 4 horas, respetando sueño, en todos los
pacientes (en la práctica equivale a valorarlo tres veces por turno de enfermería, al principio, a
mitad y al final) y con más frecuencia al ingreso y cuando refieran o se objetive dolor. Es

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importante valorar no sólo el valor inicial, sino los cambios que se producen al instaurar el
tratamiento.

Recomendamos el uso de escalas diferentes según se trate de pacientes comunicativos o no.

PACIENTE COMUNICATIVO:

El nivel de dolor de todo paciente ingresado en una unidad de Reanimación debe ser evaluado
periódicamente. El método más aceptado para la medición del dolor es la Escala visual
analógica/verbal (EVA - Tabla 1), que consiste en una línea horizontal de 10 cm de longitud,
dividida en centímetros numerados de 0 a 10. Se le pide al paciente que señale/indique un
número, que se corresponde con la intensidad del dolor, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el
peor dolor que haya sufrido. El objetivo del grado de analgesia es mantener una puntuación
inferior a 4 en la EVA.

Tabla 1. Escala Visual Analógica/ Verbal


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No dolor Leve Moderado Severo

En la escala verbal numérica (EVN) el paciente expresa su percepción del dolor desde el 0
(«no dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable»). Puede ser por tanto hablada o escrita y por
consiguiente más útil en pacientes críticos o geriátricos. La EVN tiene una muy buena
correlación con la EVA, con una menor incidencia de no respondedores (2 % frente a 11%).
Probablemente es la escala de mayor utilidad en el paciente crítico

PACIENTE NO COMUNICATIVO:

Ante un paciente no comunicativo o bajo sedación las anteriores escalas pierden


utilidad por lo que necesitamos valoraciones indirectas. Hay que tener en cuenta que la falta
de especificidad de los signos puede ser mal interpretada y habitualmente es infraestimada por
parte del personal involucrado en su cuidado.

La escala validada es la BPS (Behaviour pain scale, escala de conductas


relacionadas con el dolor). Consta de tres ítems valorables de 1 a 4 puntos. A mayor
puntuación (entre 3 y 12) parecer indicar mayor intensidad del dolor

Relajado 1
Parcialmente afectado 2
Expresión facial
Completamente afectado 3
Gimiendo 4
Sin movimientos 1
Parcialmente flexionado 2
Movimientos en MMSS
Completamente flexionado 3
Permanentemente flexionado 4
Movimientos adaptados 1
Buena adaptación la mayoría del tiempo 2
Adaptación a la Ventilación Mecánica
Lucha con el respirador 3
Imposible de ventilar 4

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Aunque la escala de referencia para la valoración del paciente no comunicativo es la BPS, la
escala más objetiva y exacta es la escala ESCID (escala de conductas indicadoras de
dolor), siendo además la más parecida a la obtenida en un paciente consciente y capacitado
para expresar sus necesidades. Esta escala evalúa 5 ítems, tres de ellos muy similares a la
escala BPS (la expresión facial, la adaptación a la ventilación mecánica y el movimiento o tono
muscular). Además valora la tranquilidad y confortabilidad del paciente. Cada ítem puede
obtener los valores de 0,1 ó 2 (puntuación total entre 0 y 10), existiendo una correlación del
grado de dolor similar a la de las escalas de paciente comunicativo que no se consigue con la
BPS:

Relajado 0
Musculatura facial En tensión, ceño fruncido / gesto de dolor 1
Ceño fruncido de forma habitual / dientes apretados 2
Tranquilo, relajado, movimientos normales 0
“Tranquilidad” Movimientos ocasionales de inquietud y/o posición 1
Movimientos frecuentes, incluyendo cabeza o extremidades 2
Normal 0
Tono muscular Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies 1
Rígido 2
Tolerando ventilación mecánica 0
Adaptación a la
Tose, pero tolera la ventilación mecánica 1
ventilación mecánica
Lucha con el respirador 2
Confortable, tranquilo 0
Confortabilidad Se tranquiliza al tacto y/o la voz. Fácil de distraer 1
Difícil de confortar al tacto o hablándole 2

Puntuación total: mínimo 0; máximo 10

0: no dolor
1-3: dolor leve-moderado
4-6: dolor moderado-severo
> 6: dolor muy intenso

Las ventajas de la escala ESCID respecto a la BPS, radica en que ésta última sólo estima si el
estímulo producido es o no doloroso, teniendo poca utilidad para cuantificar la intensidad del
dolor. La ESCID por el contrario evalúa la intensidad del dolor. Además, la ESCID tiene una
gradación de 0 a 10, siendo por tanto más fácilmente equiparable a la EVA; por lo que es la
escala que recomendamos para la valoración del paciente no comunicativo.

La ESCID comparte algunas limitaciones con la escala BPS, no siendo aplicable en los casos
de sedación profunda, bloqueo neuromuscular, tetraplejia o polineuropatía. En dichas
situaciones, la fiabilidad de los indicadores conductuales queda relegada a un segundo plano,
pudiendo ser útil la utilización de indicadores fisiológicos, a pesar de sus limitaciones en el
entorno del paciente crítico, para la detección de dolor: la taquicardia, la hipertensión arterial, el
lagrimeo, la sudoración, la midriasis, incluso una reacción vagal. La información recibida por los
familiares directos es fiable para valorar la existencia del dolor (75%) aunque menos para
detectar su intensidad (50%)

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Utilizando cualquiera de las escalas recomendadas (EVA/EVN ó ESCID) el objetivo del grado
de analgesia es mantener una puntuación inferior a 4. Lo ideal es utilizarlas al menos cada 4
horas, respetando sueño, en todos los pacientes (en la práctica equivale a valorarlo tres veces
por turno de enfermería, al principio, a mitad y al final) y con más frecuencia si refieren o se
objetiva dolor. Es importante valorar no sólo el valor inicial, sino los cambios que se producen
al instaurar el tratamiento.

En el momento de seleccionar un fármaco analgésico para el control del dolor, debe estimarse
la correlación existente entre la potencia analgésica del fármaco y la intensidad del dolor. Si la
respuesta analgésica es insuficiente, podemos valorar la combinación de fármacos para
obtener un efecto analgésico aditivo y reducir la presentación de efectos adversos. A fin de
mantener unos niveles plasmáticos, se deben administrar los analgésicos en dosis pautadas o
en infusión continua, programando dosis adicionales si precisa. “Es mas fácil prevenir el dolor
que realizar su rescate una vez desarrollado”.

A la hora de elegir un analgésico (Tabla 2), como norma general utilizaremos en el dolor leve
(EVA 2-3) paracetamol. Dolor moderado (EVA 4-6) paracetamol + AINEs. Dolor severo (EVA 7-
10) paracetamol + AINEs + opioide (VER ANEXO 1 / Guía básica de analgesia)

Tabla 2. Fármacos analgésicos


Dosis iv Dosis iv
Fármaco Inicio acción Vida media Infusión continua
Equivalente Intermitente
Paracetamol 2h 1 gr / 8 h

Dexketoprofeno 50 mg / 8 h

Metamizol 2gr / 6 h

Morfina 10 mg 10 – 15 min 3-7h 1-2 mg / 10 min 1 - 4 mg/h

Fentanilo 200 μg 1 – 3 min 1,5 - 6 h 1-2 μg/kg/10 min 0,7 - 10 μg/kg/h

Remifentanilo 1 min 3 - 10 min 0,01 - 0,25 μg/kg/min

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SEDACIÓN-ANALGESIA EN EL PACIENTE SOMETIDO A VENTILACIÓN MECÁNICA

La sedoanalgesia en el paciente sometido a ventilación mecánica (VM), es un tratamiento


coadyuvante que tiene como objetivo principal facilitar su adaptación al ventilador, induciendo
hipnosis y analgesia y mejorando su comodidad. El nivel de sedoanalgesia variará en función
del estado del paciente y el modo ventilatorio elegido. Se pretende mantener al paciente con un
sueño ligero de fácil despertar, sin dolor ni ansiedad, y a ser posible con amnesia del proceso,
y colaborador. Además, dada la situación del paciente, debe conseguirse su adaptación a la
VM, tolerancia al tubo endotraqueal y al modo de ventilación elegido, para producir reposo
muscular y reducir el consumo de oxígeno. Además de esta indicación, la sedación puede ser
necesaria en ocasiones como parte del tratamiento del proceso crítico del paciente; pej:
hipertensión intracraneal, en el estatus epiléptico o en algunas circunstancias durante el
postoperatorio.

El uso de protocolos de sedoanalgesia permite mejorar algunos resultados clínicos relevantes,


como son los días de VM y la estancia en unidades de pacientes críticos. Ello se consigue al
minimizar los periodos de exceso de sedación mediante una apropiada monitorización del nivel
de sedación y el ajuste dinámico de las dosis de fármacos empleados a las necesidades del
paciente. Las estrategias validadas son la protocolización guiada por enfermería y la
suspensión matinal diaria de infusiones de sedantes y analgésicos en condiciones bien
establecidas.

El nivel de sedación debe ser monitorizado de forma rutinaria. Para monitorizar el nivel de
sedación se utilizará alguna de las escalas disponibles. Una escala ideal debe tener ciertas
características:
 Sencilla de cumplimentar
 Delimitar al paciente claramente en diferentes categorías
 Orientar el ajuste del tratamiento
 Estar validada en pacientes postoperados y/o críticos

Existen diversas escalas disponibles, ya que ninguna parece la ideal. Entre ellas la escala de
Ramsay, la escala de agitación-sedación (SAS) y la escala de sedación de Richmond (tabla 3)
ó RASS (Richmond Agitation Sedation Scale), que parece la más validada en estudios
recientes y por tanto será la que elijamos para este protocolo. Según las condiciones
cardiorrespiratorias del paciente se debe definir una meta individualizada en su nivel de
sedación, habitualmente entre 0 y -2, salvo condiciones especificas.

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Tabla3. Escala de agitación – sedación de Richmond: RASS
VALOR ESTADO DESCRIPCIÓN
Abiertamente combativo, violento, peligro inmediato para el
+4 Combativo
personal que lo atiende
+3 Muy Agitado Peligran los tubos y catéteres; agresivo
+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin sentido, lucha con el ventilador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos ni vigorosos
Alerta y
0  
calmado
No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto
-1 Somnoliento (apertura y contacto ocular a la llamada verbal durante más
de 10 segundos)
Despierta brevemente a la llamada verbal, manteniendo
-2 Sedación leve contacto ocular con el observador de duración menor a 10
segundos
Sedación Movimiento o apertura ocular (no coordinada) a la llamada
-3
moderada verbal, pero sin mantener contacto visual con el observador
Sedación Sin respuesta a la llamada verbal, pero hay movimiento o
-4
profunda apertura ocular ante un estímulo físico

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o a un estímulo físico

La evaluación de la escala puede realizarse siguiendo este diagrama:

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Aspectos importantes:

1. El médico deberá definir la meta de sedación diariamente y consignarlo en la hoja de


tratamiento :
o Sedación superficial. RASS de 0 a -2 (el más habitual). El paciente se mantiene
despierto ó con un grado de sedación que permite un despertar fácil para una
valoración del dolor, cooperación con técnicas de fisioterapia y comunicación con el
personal sanitario/ familiares.
o Sedación profunda. RASS de -3 a -5. El paciente esta dormido y se utiliza en
situaciones especiales que requieran ventilación mecánica. Ciertos estados clínicos
requieren la asociación de bloqueantes neuromusculares, p.ej: hipercapnia permisiva,
hipertensión intracraneal, estatus epiléptico. En caso de necesitarse RASS -4 a -5, se
recomienda monitorizar con BIS. También en pacientes con fallo hepático,
encefalopatía (pre y postrasplante), patología neuroquirúrgica y necesidad de bloqueo
neuromuscular.

2. La enfermería debe aplicar la escala RASS de forma ideal cada 2 horas (o al menos 2-3
veces por turno de enfermería) y realizar el ajuste en los niveles de fármacos administrados
según el protocolo. Si es necesario deberá monitorizarse y realizarse modificaciones en los
niveles de fármacos más frecuentemente. Un indicador de la calidad de la sedación puede
estimarse calculando las horas en las que el nivel de sedación es adecuado x 100 / del total
de horas de sedación; situándose el umbral de calidad por encima del 85%. Además del
nivel de sedación, en los pacientes que se mantengan con un nivel de sedación más
profundo de RASS -2, debe evaluarse el tamaño pupilar y la reactividad a la luz
bilateral, avisando en caso de asimetrías, ya que la sedación interfiere con la evaluación
neurológica

3. Debe enfatizarse la terapia de analgesia sobre la sedación

4. Además debemos recordar una serie de particularidades sobre la sedoanalgesia:


o Produce depresión respiratoria que puede interferir con la desconexión de la VM.
o Puede producir depresión cardiovascular.
o Existe interacción con otras drogas que puede potenciar sus efectos adversos.
o En exceso, genera hipomotilidad gastrointestinal

El fármaco sedante ideal presentará un efecto con tiempo de inicio rápido, duración corta y
desaparición una vez retirado, ausencia de reacciones adversas y no acumulación de
metabolitos activos en caso de disfunción hepática o renal. No disponemos de un fármaco que
combine todas esas propiedades, así que en la mayoría de las situaciones los utilizaremos en
asociación a fin de reducir la dosis de cada uno y con ello la presencia de sus efectos
adversos. Las necesidades de sedación no son similares para todos los pacientes existiendo
una variabilidad tanto individual como asociada a la patología.
Se recomienda iniciar con dosis intermitentes que repetiremos hasta conseguir el efecto
deseado y se continuará con una infusión continua. Realizaremos ajustes de dosis a lo largo
del día, intercalando periodos de suspensión con una frecuencia diaria para valoración.

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Disponemos de varios fármacos para uso clínico; Las benzodiacepinas (diazepam y
midazolam); agentes anestésicos (propofol); opioides (morfina, fentanilo y remifentanilo);
agonistas adrenérgicos alfa-2 (dexmedetomidina, clonidina) y barbitúricos (tiopental). (Anexo 2)

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ALGORITMO PARA LA ELECCIÓN DE LA SEDACIÓN SEGÚN LA DURACIÓN PREVISTA,
DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

La sedación puede administrarse en forma de bolos o en infusión continua. La pauta basada en


bolos debe emplearse en la inducción de la sedación y analgesia, hasta conseguir el nivel
objetivo, una vez alcanzado el nivel se recomienda una pauta de perfusión continua, ya que es
más estable, aunque siempre debemos considerar el efecto acumulativo que puede prolongar
la estancia y la duración de la ventilación mecánica. Este efecto acumulativo puede reducirse
realizando interrupciones diarias de la sedación, que además facilita la evaluación clínica y
puede reducir las complicaciones en pacientes intubados

Se recomienda emplear para los cálculos del as perfusiones el peso corporal ideal (PCI)
y no el real, según las siguientes fórmulas:
 PCI en hombres = 50 + 0.91 * (talla en cm – 152,4) ó bien PCI = talla en cm – 100
 PCI en mujeres = 45,5 + 0,91 * (talla en cm – 152,4) ó bien PCI = talla en cm – 105

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PREPARACIÓN Y DOSIFICACIÓN PROPOFOL (CONCENTRACIÓN 2%). En ml/h

Dosis (mg/kg/h)
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
50 1.25 2.5 3.75 5 6.25 7.5 8.75 10
60 1.5 3 4.5 6 7.5 9 10.5 12
Peso 70 1.75 3.5 5.25 7 8.75 10.5 12.25 14
ideal 80 2 4 6 8 10 12 14 16
90 2.25 4.5 6.75 9 11.25 13.5 15.75 18
100 2.5 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20

PREPARACIÓN Y DOSIDICACIÓN MIDAZOLAM + FENTANILO. En ml/h

250 mg de midazolam y 5 mg de fentanilo en 250 ml de fisiológico (SSF)


De un SSF de 250, retirar 150 ml y añadir 50 ml de midazolam (5 mg/ml) y 100 ml de fentanilo
(50 μg/ml). Concentración en la mezcla final de midazolam: 1mg/ml. Concentración en la
mezcla final de fentanilo: 20 μg/ml

Dosis MDZ en mg/kg/h


Dosis de FEN en μg/kg/h
MDZ 0.025 0.05 0.075 0.1 0.125 0.15 0.175 0.2 0.225 0.25 0.275 0.3
FEN 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6
50 1.2 2.5 3.7 5 6.2 7.5 8.7 10 11.2 12.5 13.7 15
60 1.5 3 4.5 6 7.5 9 10.5 12 13.5 15 16.5 18
Peso 70 1.7 3.5 5.2 7 8.7 10.5 12.2 14 15.7 17.5 19.2 21
ideal 80 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
90 2.2 4.5 6.7 9 11.2 13.5 15.7 18 20.2 22.5 24.7 27
100 2.5 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20 22.5 25 27.5 30

Las modificaciones de la dosificación de las infusiones continuas se realizarán teniendo


en cuenta el nivel que presenta el paciente en la escala de sedación y el nivel que se
desea alcanzar. Se realizarán modificaciones del 20% de dosis por cada punto de
diferencia entre la sedación observada y la deseada; por ejemplo:
 Si se desea un RASS de 0 y el paciente presenta -1, se bajará la dosis un 20% hasta la
próxima evaluación
 Si se desea un RASS de 0 y el paciente presenta -2, se bajará la dosis un 40% hasta la
próxima evaluación
 Si se desea un RASS de 0 y el paciente presenta +1, se aumentará la dosis un 20% hasta
la próxima evaluación
 Si se desea un RASS de 0 y el paciente presenta +2, se aumentará la dosis un 40% hasta
la próxima evaluación
 Cuando el paciente presente un RASS más de 2 puntos por encima del valor deseado o su
valor absoluto es ≥3, se administrará un bolo además del ajuste de la dosis (midazolam:
0,05 a 0,1 mg/kg ó propofol: 0.5 - 1 mg/kg)

Si se observan puntuaciones de dolor en la escala ESCID ≥ 7: considere administrar bolo


de analgésico:
 Fentanilo: 1-2 mcg / Kg / bolo
 Morfina: 5 mg / bolo

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Tras el uso prolongado de opioides y sedantes se recomienda un descenso progresivo de
la dosis y descartar el desarrollo de tolerancia o síndromes de abstinencia, que pueden
desarrollarse hasta en un tercio de los pacientes. Los factores de riesgo para la presentación
de estos cuadros son: dosis elevadas de benzodiacepinas y opioides, suspensión brusca e
infusiones durante un tiempo prolongado (>3 días), así como historia de abuso de drogas o
alcohol y empleo de antagonistas.

Ante la presencia de un síndrome de abstinencia la estrategia terapéutica se basa en


reducir lentamente las infusiones; por ejemplo disminución del 20-40% de dosis en el primer
día y disminuir un 10% de la dosis cada 12-24 horas consecutivas, si la situación clínica y
hemodinámica del paciente lo permite.

Para el control del S. de abstinencia al uso prolongado de benzodiacepinas y opioides


utilizaremos la conversión del midazolam a lorazepam oral, partiendo de la relación potencia
y vida media existente entre midazolam / lorazepam 1:2 y 1:6, respectivamente.
Administraremos la dosis equipotente total de lorazepam en dos dosis/día. Después de la
segunda dosis oral reduciremos la perfusión en un 50%, y sucesivamente tras cada dosis
oral hasta suspensión de la perfusión.
El fármaco alternativo al opioide es la metadona oral. La relación potencia analgésica y vida
media entre fentanilo/metadona es 100:1 y 1:75-100. La dosis equipotente de metadona se
administra en dos dosis/día, tras la segunda dosis se reduce la perfusión de fentanilo en un
50%. Manteniendo esa reducción tras cada administración oral hasta la suspensión de la
perfusión.
Una vez controlados los síntomas se mantiene la dosis de lorazepam y metadona durante
tres días, iniciando un descenso progresivo de ambos.
Otra opción para el control del síndrome de abstinencia opioide reside en la administración
de agonistas α2- adrenérgicos, clonidina (catapresan©). Dosis de 17ug/kg/dia hasta un
máximo de 1,5mg, repartidos en tres o cuatro dosis y reducción progresiva en dos semanas
hasta 0.15 mg/día. Se deben reducir las dosis en casos de edad avanzada. Se debe tener la
precaución de no retirar nunca esta medicación bruscamente, por el riesgo de crisis
hipertensiva de rebote (caracterizada por HTA elevada, sudoración palpitaciones, insomnio y
ansiedad). También es posible la aparición de angor, trastornos de la conducción A-V, IAM e IR
crónica.

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REMIFENTANILO. En ml/h

1 vial de 5 mg diluido en 100 ml (50 μg/ml)

Dosis (μg/Kg/min)
0.025 0.05 0.075 0.1 0.125 0.15 0.175 0.2
50 1.5 3 4.5 6 7.5 9 10.5 12
60 1.8 3.6 5.4 7.2 9 10.8 12.6 14.4
Peso 70 2.1 4.2 6.3 8.4 10.5 12.6 14.7 16.8
ideal 80 2.4 4.8 7.2 9.6 12 14.4 16.8 19.2
90 2.7 5.4 8.1 10.8 13.5 16.2 18.9 21.6
100 3 6 9 12 15 18 21 24

 No se recomienda utilizar remifentanilo durante más de tres días de tratamiento.

 Dosis inicial: 0,1 μg/kg/min a 0,15 μg/kg/min. La velocidad de perfusión se debe ajustar con
incrementos de 0,025 μg/kg/min hasta conseguir el nivel deseado de analgesia. Se debe
permitir un periodo de 5 minutos entre los ajustes realizados en las dosis.

 Si se alcanza una velocidad de perfusión de 0,2 μg/kg/min, y se requiere sedación, se


recomienda iniciar la administración con un fármaco sedante adecuado (p.ej: Midazolan)

 Se pueden realizar incrementos adicionales, del orden de 0,025 μg/kg/min, en la velocidad


de perfusión de remifentanilo, en caso que se requiera una analgesia adicional.

 No se recomienda la administración en bolo.

Recomendaciones para la extubación e interrupción de la administración de


remifentanilo
 Se recomienda que la velocidad de perfusión se disminuya gradualmente hasta 0,1
μg/kg/min en un periodo de hasta 1 hora antes de la extubación. Tras la extubación, la
velocidad de perfusión deberá reducirse en cantidades del 25%, a intervalos de 10 minutos,
hasta cesar la perfusión. Tras la interrupción de la administración, la cánula y el sistema de
infusión IV se deben limpiar a fin de evitar una posterior administración inadvertida del
fármaco.

 Pacientes con insuficiencia renal o hepática no es necesario realizar ajustes a la dosis


recomendada, incluyendo aquellos que se encuentran sometidos a diálisis.

 Poblaciones de pacientes especiales


o Ancianos (más de 65 años) La dosis inicial de partida de remifentanilo administrada a
pacientes de más de 65 años deberá ser la mitad de la recomendada para adultos y,
posteriormente, se dosificará en función de la necesidad individual del paciente.
o Pacientes obesos: Se recomienda que la posología se reduzca y se base en el peso
corporal ideal, ya que el aclaramiento y el volumen de distribución de remifentanilo se
correlacionan mejor con el peso corporal ideal que con el peso corporal real.

Cambio de remifentanilo a cloruro mórfico (administración de remifentanilo > 72 h):


Iniciar la infusión de cloruro mórfico según la siguiente pauta:
Si la perfusión de remifentanilo es <0,1 mcg/kg/min: Administrar morfina 5 mg+pc 0,02 mg/k/h
Si la perfusión de remifentanilo es >0,1 mch/kg/min: Administrar morfina 7 mg+pc 0,025 mg/k/h
Sesenta minutos después comenzar el descenso de la perfusión de remifentanilo (reducir la
velocidad de infusión 0,025 μg/kg/min cada 10 minutos)

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BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES:

Como norma general, trataremos de USAR BLOQUEO NEUROMUSCULAR (BNM) SOLO


CUANDO SEA ESTRICTAMENTE NECESARIO Y POR EL MENOR TIEMPO POSIBLE. El uso
de estos fármacos se debe limitar ya que inducen el desarrollo de miopatías en unos pacientes
ya propensos a su desarrollo (Miopatía del paciente crítico).

Además deberíamos monitorizar la respuesta neuromuscular mediante el tren de cuatro


estímulos de 2 Hz cada 0,5 segundos (TOF). El objetivo es administrar una dosis de fármaco
con la que solo se obtengan dos a tres respuestas motoras a la estimulación (ninguna
respuesta indicaría sobredosificación; cuatro respuestas indicaría infradosificación).

En general existen dos tipos de indicaciones de bloqueo neuromuscular:

1. Cuando las características del paciente y su situación respiratoria hacen imposible la


adaptación al modo ventilatorio elegido. En estos casos, para indicar el uso de bloqueo
neuromuscular en el paciente desadaptado del respirador, deberíamos observar ciertas
precauciones:
o Revisar las distintas causas de desadaptación a ARM: dolor, retención de
orina, delirio, acidosis metabólica, fiebre, shock, hipoxemia, atelectasias,
neumotórax, arritmias.
o Revisar programación del ventilador mecánico
o Si se descartaron las causas de desadaptación o luego de corregirlas:
evaluar el esquema de sedoanalgesia, por si deben hacerse ajuste de las dosis
o “rescates”.
o Corregidas las causas y ajustada la sedoanalgesia, si todavía persiste la
indicación de bloqueo neuromuscular, está indicado iniciarlo y utilizarlo el menor
tiempo posible.
o Un caso particular de necesidad de bloqueo neuromuscular asociado a la
necesidad de ventilación mecánica lo constituyen las modalidades respiratorias
que emplean PEEP elevada o relaciones I/E con predominio de la fase
inspiratoria, por ejemplo durante el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
(SDRA). Estudios recientes sugieren un beneficio pronóstico de la utilización de
BNM durante 48 horas en pacientes con SDRA.

2. Cuando la patología del paciente exige bloqueo neuromuscular independientemente de la


desadaptación a la ventilación mecánica:
o Hipertensión intracraneal refractaria
o Estado de mal convulsivo de difícil control
o Shock severo (con el objetivo de minimizar consumo de oxígeno)
o Tétanos y síndrome neuroléptico maligno

A la hora de elegir un relajante neuromuscular disponemos de varios bloqueadores


neuromusculares no despolarizantes:

Cisatracurio. Agente neuromuscular benzilisoquinolinico, no despolarizante de acción


intermedia. Dosis inicial de 0,1 a 0,2 mg/kg, alcanza su efecto máximo a los 2,5 minutos con
una duración de 25 minutos. La dosis de mantenimiento es de 1 – 3 mcg/kg/min. Su vía
metabólica es por esterasas plasmáticas y eliminación de Hoffman, por lo que no se prolonga
su efecto metabólico en la insuficiencia hepática ni renal. Es el fármaco de elección para el
bloqueo neuromuscular en el paciente crítico.

Rocuronio. Agente neuromuscular aminoesteroideo, no despolarizante de acción intermedia y


rápido comienzo de acción. Dosis inicial de 0,6 a 1 mg/kg alcanzando su efecto máximo en 2

14
minutos. Paso posterior a infusión continua de 8 – 12 μg/kg/min. Pacientes con disfunción
hepática presentan un efecto prolongado.
PREPARACIÓN Y DOSIFICACION DE CISATRACURIO Y ROCURONIO. En ml/h

1.- CISATRACURIO (estabilidad de la dilución de 24 horas)


100 mg de Cisatracurio en 100 ml de fisiológico (SSF)
De un SSF de 100ml, retirar 50ml y añadir 50 ml de cisatracurio (2mg/ml). Concentración final
de cisatracurio 1mg/ml

Cisatracurio dosis (mcg/kg/min)


0.5 1 1.5 2 2.5 3
50 1.5 3 4.5 6 7.5 9
60 1.8 3.6 5.4 7.2 9 10.8
Peso 70 2.1 4.2 6.3 8.4 10.5 12.6
ideal 80 2.4 4.8 7.2 8.6 12 14.4
90 2.7 5.4 8.1 10.8 13.5 16.2
100 3 6 9 12 15 18

2.- ROCURONIO
500 mg de rocuronio en 100 ml de fisiológico (SSF)
De un SSF de 100ml, retirar 50ml y añadir 50 ml de rocuronio (10mg/ml). Concentración final
de rocuronio 5mg/ml

Dosis rocuronio (mcg/kg/min)


8 9 10 11 12
50 4.8 5.4 6 6.6 7.2
60 5.7 6.5 7.2 7.9 8.6
Peso 70 6.7 7.6 8.4 9.2 10
ideal 80 7.7 8.6 9.6 10.5 11.4
90 8.6 9.7 10.8 11.8 12.8
100 9.6 10.8 12 13.2 14.4

15
FARMACOS AGONISTAS ADRENERGICOS ALFA 2
La dexmedetomidina y la clonidina son fármacos agonistas adrenérgicos de los receptores α2 a
nivel del sistema nervioso central. Su efecto sedante esta mediado por su acción a nivel
cerebral y el analgésico a través de su acción espinal. No poseen acción depresora
respiratoria. Efectos adversos hipotensión y bradicardia.

DEXMEDETOMIDINA

Estaría indicada la utilización de la dexmedetomidina en las siguientes situaciones:

 Tratamiento del delirio del paciente crítico tras la retirada de las infusiones de las
benzodiacepinas, los opioides o el propofol.
 Prevención del delirio del paciente crítico en pacientes con factores de riesgo previos: edad
superior a los 70 años, procedencia de una residencia o asilo, depresión o demencia,
accidente cerebro vascular previo, epilepsia, uso de medicamentos psicoactivos,
alcoholismo o ingesta de drogas ilícitas, hipo o hipernatremia, hipo o hiperglucemia, hipo o
hipertiroidismo, hipotermia o fiebre, insuficiencia hepática, renal o cardíaca, shock,
desnutrición, procedimientos invasivos y enclaustramiento. En estos pacientes podría ser
deseable utilizar la dexmedetomidina como sedante, solo o asociado a otros fármacos, con
el objetivo de disminuir las dosis de los mismos, siempre y cuando no requieran sedación
profunda.
 Tratamiento del síndrome de abstinencia tras la retirada de las benzodiacepinas, los
opioides o el propofol.

 Contraindicaciones:
 Hipersensibilidad al fármaco.
 Inestabilidad hemodinámica refractaria con TAS < 90 mmHg o TAM < 60 mmHg, a
pesar de necesitar dosis altas de fármacos vasopresores (vasopresina > 2 u/h;
noradrenalina > 0,2 µg/kg/min; dobutamina > 10 µg/kg/min).
 Bradicardia > 50 lpm no inducida por ß-bloqueantes.
 Bloqueo AV de alto grado sin marcapasos.
 Necesidad de sedación profunda (RASS ≤ 3).
 Sedación en el paciente con bloqueo neuromuscular.
 Enfermos con status epilepticus.
 Disfunción hepática grave (Chile-Pugh clase C).
 Pacientes con disfunción autonómica (como el trauma medular), ya que los efectos
hemodinámicas pueden agravarse con la dexmedetomidina.
 Fase aguda de pacientes neurológicos críticos (TCE, ACV, neurocirugía), porque a
dosis elevadas produce vasoconstricción periférica y podría disminuir el flujo sanguíneo
cerebral.
 Pacientes con injertos microvasculares, por el efecto vasoconstrictor.
 Cardiopatía isquémica (angor inestable o infarto agudo de miocardio con FE<30%).
 Embarazo y lactancia (no hay información suficiente).

La administración de dexmedetomidina, se inicia con una dosis de carga de 0.5 a 1 mcg/kg


(pacientes de >65 años 0.5 mcg/kg) en 10 min. Continuar con una infusión continua de 0.2 –
0.7 mcg/kg/h (máximo 1 mcg/kg/h) en un tiempo no superior a 24h. Si no se controlan los
síntomas asociar propofol.
En los síndromes de abstinencia: 0.3 – 0.5 mcg/kg/h y paso a clonidina vía oral de 1 a 5 ug/kg
cada 8h.

16
PREPARACION Y DOSIFICACION DEXMEDETOMIDINA. En ml/h

De un SSF de 100ml retirar 10ml y añadir 10ml de dexmedetomidina (0,1mg/ml).


Concentración de la dilución 10 mcg/ml

Dosis dexmedetomidina mcg/Kg/h


0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
50 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
60 1.2 1.8 2.4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6
Peso 70 1.4 2.1 2.8 3.5 4.2 4.9 5.6 6.3 7
ideal 80 1.6 2.4 3.2 4 4.8 5.6 6.4 7.2 8
90 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9
100 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CLONIDINA

Potencia el efecto de los fármacos analgésicos y sedantes. Se utiliza en el síndrome de


abstinencia tras la administración prolongada de fármacos sedantes. Su retirada brusca se
asocia con hipertensión y convulsiones. Se administra por vía oral de 1-5 ug/kg cada 8h.

17
DELIRIO

Un 80% de los pacientes ingresados en Reanimación, presentan riesgo de desarrollar un


cuadro de delirio a partir del segundo día de ingreso. Inicialmente se manifiesta con una
pérdida de atención, pensamiento desorganizado junto con una alteración del nivel de
conciencia.

Los factores de riesgo para desarrollar un delirio presentan dos categorías: predisponentes y
precipitantes:
 Predisponentes: Edad superior a 70 años, ingreso en una residencia, depresión o
demencia, ACV previo, epilepsia, uso de fármacos psicoactivos, enolismo o abuso de
drogas ilícitas, alteraciones hidro-electroliticas, disfunción tiroidea, cardiaca o renal,
desnutrición, enclaustramiento.
 Precipitantes. Estímulos nociceptivos o daño tisular, ó factores relacionados con la
hospitalización.

Ante un factor predisponente, la presencia de uno precipitante favorece la aparición de delirio.


Además, el uso de benzodiacepinas, opioides y otros fármacos psicoactivos incrementan entre
3 y 11 veces el riesgo de desarrollar un cuadro de delirio.

Todos los pacientes que tengan una respuesta con la escala de RASS de -3 a +4 deben de ser
valorados clínicamente 1 a 2 veces en cada turno de enfermería, junto con la escala de CAM-
ICU (Anexo 3) para descartar un cuadro de delirio.

El diagnostico del cuadro debe realizarse lo más temprano posible, una vez confirmado se
inicia la estrategia terapéutica:
 Medidas no farmacológicas, dirigidas a corregir los factores de riesgo, desencadenantes
y precipitantes presentes en el cuadro.
 Medidas farmacológicas. Los neurolépticos y antipsicóticos son los fármacos indicados
para el control del delirio. Presentan un efecto estabilizante en la función cerebral
mediada por un antagonismo de los neurotransmisores dopaminérgicos a nivel del SNC.
Su administración se asocia con el desarrollo de movimientos extrapiramidales que
desaparecen tras su suspensión. En ese caso, como alternativa se podrá utilizar en su
sustitución la difenhidramina 25 mg/8h iv (máximo 150 mg/día). Otros efectos adversos
de los neurolépticos son la prolongación del intervalo Q-T, con riesgo de arritmias
ventriculares o la reducción del umbral de convulsiones. Es inusual el desarrollo del
Síndrome neuroléptico maligno. Los neurolépticos / antipsicóticos más empleados son:
o Clorpromacina. Su uso se limita por su efecto anticolinérgico, sedante y
antagonismo adrenérgico.
o Haloperidol. Menos efecto sedante e hipotensor por lo que es el fármaco de
elección. Acción antidopaminergica D1/D2 y bloqueante alfa adrenérgica,
actividad antiemética, anticolinérgica y sedante. Se inicia su administración con

18
una dosis de 2,5 a 5 mg, cada 20 a 30 minutos hasta el control de los síntomas
de agitación. Una vez controlado el estado agudo se pauta una dosis de
mantenimiento de 5 mg cada 4 a 6h. Dosis mayores se administra en infusión
continua (ver tabla). En pacientes con delirio hiperactivo grave se recomienda el
uso simultáneo de haloperidol en combinación con midazolam o propofol.
o Olanzapina. Antipsicótico atípico de uso alternativo al haloperidol. Especialmente
en delirio hipoactivo y mixto. Acción antagonista de los receptores 5-HT2 de la
serotonina y dopaminergicos D1/D2. Contraindicado en glaucoma de ángulo
cerrado. Efectos adversos similares a los neurolépticos. Dosis intramuscular de
2 a 5mg cada 2h hasta controlar el cuadro de agitación (máximo 20mg/día). Vía
oral/sublingual de 5 a 20mg/24 h.

Haloperidol (infusión continua)

50 mg de haloperidol en 100 ml de fisiológico (SSF)


De un SSF de 100ml, retirar 10ml y añadir 10 ml de haloperidol (5mg/ml). Concentración final
de haloperidol 0,5 mg/ml

Haloperidol en perfusión
mg/h 0,5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
ml/h 1 2 3 4 5 6 7 8

La retirada de la perfusión de haloperidol se realizará de forma progresiva.

DESCANSO NOCTURNO

Los pacientes ingresados en la unidad de Reanimación presentan trastornos del sueño,


inducido por un ambiente contaminado con estímulos luminosos y auditivos. La falta de
descanso nocturno induce estrés y favorece los estados de agitación y delirio.

El sueño de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados críticos se caracteriza por
acortamiento de los ciclos del sueño, despertar frecuente y reducción de la fase de sueño con
movimiento rápido de ojos (REM).El mejor método de valoración del descanso nocturno es el
propio informe del paciente. En su defecto utilizaremos la versión tras la observación realizada
por el personal de enfermería. La falta de descanso nocturno induce estrés y favorece los
estadios de agitación y delirio.

Las medidas para mejorar el sueño incluyen la modificación de las condiciones ambientales
nocturnas (reducción del ruido <35 decibelios y la luminosidad con intervalos día-noche). Si
estas medidas fracasan se añaden medidas farmacológicas. Las benzodiacepinas son los
fármacos indicados ya que reducen la latencia de inicio del sueño y prolongan su duración.
Utilizaremos la vía sublingual alprazolam 0,5 a 1mg ó Lorazepam 1 mg. Una alternativa en
caso de ineficacia es el zolpidem (stilnox ®). La dosis es de 10 mg en dosis única, que se debe
reducir a 5 mg en pacientes ancianos y debilitados. No debe administrarse en pacientes que
presenten miastenia gravis, insuficiencia hepática, SAOS o insuficiencia respiratoria
aguda/grave. La alternativa en pacientes con patología respiratoria es la zopiclona 7,5 mg
(limovan ®).

19
RETIRADA DIARIA DE SEDOANALGESIA:

El médico de guardia indicará al enfermero/a de turno de noche cuáles son los pacientes a los
cuales se debe aplicar la retirada diaria. Se confirmará la suspensión de la sedición en el pase
de visita de la guardia de la mañana

Excepciones a las desconexiones diarias de sedoanalgesia:


 Primeras 12 horas de la ventilación mecánica
 Hipertensión endocraneal
 Asincronía o lucha clara con el respirador
 Síndrome de distres respiratorio agudo; PafIO2 < 150 con PEEP ≥10; PCO2>60 ó pH < 7,20
 Modos ventilatorios no convencionales (pej decúbito prono) y/o perfusión bloqueantes
neuromusculares
 Inestabilidad hemodinámica o drogas inotrópicas a altas dosis (algunas pautas señalan
como dosis altas la necesidad de NA>0.3 mcg/kg/min; la dopamina o dobutamina > 10
mcg/kg/min ó la adrenalina > 0.1 mcg/kg/min)
 IC < 2 l/min/m2 ó lactato > 4 mmol/l

Se cerrará la sedación inmediatamente después de la higiene diaria. Se procederá a suspender


propofol, midazolam+fentanilo y/o morfina:
 La suspensión del propofol y/o la morfina debe ser gradual, para evitar un cambio
brusco del nivel de sedación y/o analgesia.
 En el caso del midazolam+fentanilo, puede realizarse el cambio a morfina o procederse
a la suspensión completa en función de la situación del paciente, duración de la
sedación, etc.
 En el caso del remifentanilo se reducirá a intervalos de 0,025 mcg/kg/min cada 5
minutos y se valorará el cambio a moirfina para mantener el componente analgésico
Se reevaluará la escala RASS cada hora y se esperará el despertar (ver gráfico). En caso de
que el RASS se encuentra entre -1 a +1 se procederá a avanzar en la desconexión. Si el RASS
es > 1, se valorará la necesidad de rescates: Midazolam 0,03 mg/kg, Propofol: 0.5 mg/kg ó
Morfina: 0,05 mg/kg.

20
Evaluación del paciente para extubación (prueba de ventilación espontánea)

21
ANEXO 1: Fármacos analgésicos

Paracetamol. Su efecto analgésico posiblemente mediado por su acción a nivel del SNC. Se utiliza
como fármaco único ó en asociación para el control del dolor leve a severo. Presenta hepatotoxicidad
dependiente de la dosis en pacientes con disfunción hepática o desnutrición, por depleción de los
depósitos de glutatión. Administración oral o parenteral 1gr/6-8h. No superar los 2gr/día, en pacientes
con enolismo o desnutrición.

Analgésicos Antiinflamatorios no Esteroideos (AINEs). Su efecto analgésico se produce por bloqueo


de la cascada inflamatoria a nivel del acido araquidónico por la inhibición competitiva no selectiva de las
iso-encimas de la ciclooxigenasa, no generándose prostaglandinas. Se utilizan para el control del dolor
moderado a severo. Efectos secundarios son toxicidad renal, digestiva y disfunción plaquetaria. Se debe
ajustar la dosis según la edad y no administrar más de tres días. Precaución en asmáticos y pacientes
sensibles a la aspirina. Para uso parenteral disponemos de: dexketoprofeno 50mg/8h-iv y metamizol
2gr/6h-iv.

Opioides. Su efecto analgésico resulta del acoplamiento con los receptores μ y κ distribuidos por el SNC
y Periférico, la interacción con otros receptores es la responsable de los efectos secundarios. Se utilizan
para el control del dolor severo. Para uso parenteral disponemos de la morfina, el fentanilo y el
remifentanilo:
 Cloruro mórfico. Prototipo de analgésico agonista opioide. Debido a su baja liposolubilidad su
acción analgésica central se presenta a los 15minutos, con una duración del efecto de 4-6h. Vía
metabólica principalmente hepática en donde se conjuga con el acido glucuronido y eliminación
renal. Presenta un efecto analgésico propio y un metabolito activo, la morfina 6 glucurónido, con una
vida media larga y riesgo de acumulación. Su otro metabolito, la morfina 3 glucuronido, está ausente
de acción analgésica. La morfina tiene un efecto sedante con riesgo de depresión respiratoria en
pacientes con respiración espontánea, que se incrementa en la insuficiencia renal. Efectos adversos:
hipotensión por bradicardia y liberación de histamina, prurito y estreñimiento por ileo intestinal. Se
administra por vía parenteral 2mg/iv cada 5 min. hasta EVA<4 e iniciar infusión continua de 1- 4
mg/h. si reaparición del dolor rescate con cloruro mórfico 2 mg cada 5mi.
 Fentanilo. Opioide sintético con inicio de acción intermedia, alta liposolubilidad y rápida
redistribución a tejidos inactivos grasa y músculo. Potencia analgésica 75 a 125 veces superior a la
morfina. Debido a su alta liposolubilidad su efecto se presenta entre 1-3 minutos, con una duración
corta por su rápida redistribución. Metabolismo hepático por oxidación, no presentando metabolitos
activos. Su administración repetida o en infusión continua produce acumulación en tejidos lipofílicos,
lo que prolonga su efecto tras su suspensión. La liberación de histamina es menor que la de la
morfina, efecto bradicardizante con escasa repercusión hemodinámica a dosis analgésicas.
Administración intravenosa, de 1-2 ug/kg iv cada 10minutos. hasta EAV<4, seguido de una infusión
continua de 0,7- 10 μg/kg/h.
 Remifentanilo. Opioide sintético con inicio de acción rápida, 1 a 2 minutos y vida media muy corta
de 3 a 4 minutos. Potencia analgésica similar al fentanilo. Presenta un metabolismo plasmático
mediado por esterasas plasmáticas inespecíficas, por lo que no presenta acumulación de dosis.
Opioide de elección en pacientes críticos que requieren ventanas de evaluación neurológica, ya que
tras su retirada desaparecen sus efectos en un corto periodo de tiempo. Su uso está limitado por el
rápido desarrollo de tolerancia y alto coste económico. Administración intravenosa en perfusión
continua: dosis analgésica de 0,01- 0,25 μg/kg/min y 0,1 a 0,5 μg/kg/min para sedoanalgesia.
 Meperidina, su potencia analgésica es diez veces menor que la morfina. Presenta un metabolito con
efecto neurotóxico lo que desaconseja su uso repetido. Contraindicada su administración en
pacientes que están recibiendo inhibidores de la monoamino oxidasa e inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina. Dosis de 75 a 100mg vía perenteral.
 Hidromorfona. Potencia analgésica 5 veces superior a la morfina y con una duración de su efecto
menor que la morfina. Metabolismo similar a la morfina con producción de hidromorfona-3-
glucuronido, que carece de efecto analgésico y presenta riesgo de acumulación si disfunción renal

22
GUIA BÁSICA DE INDICACIONES DE ANALGESIA POSTOPERATORIA
Medición del dolor de 0 (ausencia) a 10 (dolor máximo):
 Paciente comunicativo: Escala visual analógica (EVA)
 Paciente no comunicativo: Escala de conductas indicadora de Dolor (ESCID)

Nivel 1: Dolor leve a moderado. EVA: 1-3


Se asocia a cirugía poco agresiva o en la fase final de la resolución quirúrgica. Muy poco frecuente en nuestra unidad.
Se debe priorizar la vía digestiva.
NO INTOLERANCIA A Dexketoprofeno 25 mg/8 h, VO
Primaria
AINEs (>70 años: 25 mg/12 h)
Primaria Paracetamol1 1000 mg/6 h, VO
INTOLERANCIA A
AINEs Tramadol 50 mg/6 h, VO
Alternativa (>70 años: 50 mg/8 h)
1
Está descrito que pacientes intolerantes a AINEs un 2-8% pueden presentar sensibilidad al paracetamol

Nivel 2: Dolor moderado. EVA: 4-5.


Se asocia a cirugía de agresividad media, ambulatoria y laparoscópica.

Si tolera por vía oral


Dexketoprofeno 25 mg/8 h. + Tramadol 50-100 mg/6 h, VO
NO Primaria en >70 años:
INTOLERANCIA Dexketoprofeno 25 mg/12 h. + Tramadol 50-100 mg/8 h, VO
A AINEs
Alternativa Dexketoprofeno 25 mg/8 h (>70 años: 25 mg/12 h) +
Oxicodona 10 mg/12 h, VO
INTOLERANCIA Paracetamol11000 mg/6 h + Tramadol 50-100 mg/6 h, VO
Primaria
A AINEs (>70 años: 50-100 mg/8 h)

No tolera por vía oral


Primaria Paracetamol1 1000 mg/8 h, IV alternando con
NO Administración Dexketoprofeno2 50 mg/ 8-12 h, IM ó IV
INTOLERANCIA lenta
A AINEs
Alternativa Dexketoprofeno2 50 mg/8-12 h, IM ó IV +Tramadol 50-100
Administración mg/6 h, IV (>70 años: 50-100 mg/8 h, IV)
lenta

INTOLERANCIA Paracetamol1 1000 mg/6 h IV +Tramadol 50-100 mg/6 h IV


Primaria
A AINEs (>70 años: 50-100 mg/8 h, IV)
2
Dexketoprofeno vía parenteral máximo durante 2 días. En ancianos y en Insuf. renal leve máx. 50mg/día
Si crisis de dolor: administrar Cloruro mórfico en bolo de 5 mg SC cada 30 minutos hasta un máx de 10 mg/ 6 h.

Nivel 3: Dolor intenso. EVA: 6-10.


Se asocia a cirugía mayor abdominal, torácica y traumatológica. Se debe utilizar la vía parenteral

Paracetamol11000 mg/6 h IV + Infusor elastomérico 2 mL/h IV


NO (Cloruro mórfico 0,5 mg/mL + Ketorolaco 1,2 mg/mL).
INTOLERANCIA
A AINEs Duración de tratamiento: 2 días. Si precisa mantener, pasar a pauta de intolerancia a
AINEs dentro del mismo nivel.

INTOLERANCIA Paracetamol 1 1000 mg/6 h IV + Infusor elastomérico 2 mL/h IV


(Cloruro mórfico 0,5 mg/mL)
A AINEs

Si crisis de dolor: administrar Cloruro mórfico en bolo de 3-5 mg IV cada 10 minutos hasta un máx de 10 mg/6 h.

23
ANEXO 2. Fármacos sedantes

Benzodiacepinas. Su efecto se produce a través del GABA a nivel del SNC. Presentan un efecto
sedante e hipnótico junto con amnesia anterograda, asociado a un efecto ansiolítico, anticonvulsivante y
relajante muscular. No tienen propiedades analgésicas, pero en asociación mejoran el efecto analgésico
de los opioides. Su metabolismo es hepático y los metabolitos se excretan por la orina. La vía metabólica
se modifica con la edad, adicción al alcohol y drogas parenterales. Fármacos inductores enzimáticos
como la fenitoina y la rifampicina aumentan la capacidad de metabolización. Sus efectos farmacológicos
se antagonizan con el flumazenilo. Existe una gran variabilidad individual en la respuesta. La perfusión
continua conlleva el riesgo de sobredosificación y acumulación de productos metabólicos. El uso de
benzodiacepinas se asocia con un aumento de la morbilidad, incrementa el riesgo de delirio, prolonga el
tiempo de ventilación mecánica y la estancia en las unidades de cuidados críticos.
 Diazepam: comienzo de acción rápido y desaparición de su efecto corto después de una dosis
única. Dosis repetidas se asocian con un efecto sedante prolongado por tener metabolitos de vida
media larga, desmetildiazepam y oxazepam. Dosis intermitentes de 5-10 mg hasta un máximo de 15
mg
 Midazolam: rápido comienzo de acción y vida media corta en dosis única debido a su liposolubilidad.
Indicado en los episodios agudos de agitación. La administración intravenosa puede asociarse a
hipotensión por vasodilatación. Su acumulación, junto con la presencia de productos metabólicos
activos nos obligan a una revisión frecuente de la dosis a fin de evitar una sobredosificación. Tras su
uso prolongado presenta un cierto grado de tolerancia requiriendo un incremento de la dosis con
riesgo de presentar un síndrome de privación durante su retirada. Existe controversia en su reversión
con flumazenilo tras su uso prolongado. Administración intravenosa, dosis intermitentes de 1-2mg
hasta 5mg y continuar con una infusión continua de 0,05 a 0,2 mg/kg/h

Propofol. Anestésico intravenoso con propiedades sedantes, hipnóticas y efecto amnésico. No presenta
propiedades analgésicas. Indicado su uso en la sedación superficial y en pacientes con daño cerebral
por su actividad anticonvulsivante y reducción de la presión intracraneal. Comienzo de acción rápido y
desaparición de su efecto una vez interrumpida la perfusión. Metabolismo hepático y extra hepático con
producción de metabolitos inactivos. Efectos secundarios: hipotensión, depresión respiratoria e
hipertrigliceridemia. Su uso prolongado (> 48h) se ha asociado con acidosis metabólica, hiperlipidemia y
retraso en el despertar. La administración de dosis elevadas puede desencadenar el síndrome de
infusión de propofol (rabdomiolidis, acidosis metabólica, arritmias y shock cardiogénico). Debe
mantenerse extrema asepsia en su manipulación por el riesgo de contaminación. Dosis intermitentes de
10-20mg y perfusión de 0,5 a 4mg/kg/h. Dosis máxima de 4,5mg/kg/h.

La Dexmedetomidina y la clonidina son fármacos agonistas adrenérgicos selectivos de los receptores


α2 con acción central. Produce un efecto sedante mediado por su acción a nivel cerebral y analgésico a
través de su efecto espinal. Su indicación es la sedación tras intubación. Los efectos adversos son la
hipotensión y la bradicardia. Estudios comparativos de dexmedetomidina con midazolam no encontraron
diferencias en el efecto sedante, con una incidencia de delirio menor. Se administra con dosis de carga
de 1 μg/kg iv, seguido de una infusión de 0,2 a 1 μg/kg/h.
La clonidina puede utilizarse en el síndrome de abstinencia tras la administración de medicación sedante
por vía oral a una dosis de 1-5μg/kg/8h.

Barbitúricos. Tiopental sódico, aumenta el umbral de excitabilidad del tejido nervioso y reduce el
metabolismo cerebral con indicación en el estatus epiléptico convulsivo refractario y en la hipertensión
intracraneal como tratamiento de rescate. Dosis de carga de 2 a 10mg/kg en 30minutos, seguido de
infusión continua de 1 a 6 mg/kg/h

24
ANEXO 3. Escala de delirio. CAM- ICU
Método para la valoración de la confusión y diagnostico del delirio en Reanimación

Criterios y descripción del CAM-UCI

Ausente Presente
1. Comienzo agudo o evolución fluctuante (es positivo si la respuesta es
“SI” a la pregunta 1A ó 1B)

1A. ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado


basal?
Ó
1B. ¿Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas horas? Es decir,
¿tiende a aparecer y desaparecer, o aumenta y disminuye en gravedad,
evidenciado por la fluctuación de una escala de sedación (p.e. RASS) o escala de
Glasgow?
Ausente Presente
2. Falta de atención. ¿Tuvo el paciente dificultad para fijar la atención,
evidenciada por puntuaciones < 8 en cualquiera de los componentes
visuales o auditivos del ASE?

2A. Comienze con el ASE de letras. Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y
la puntuación es clara, anote esta puntuación y pase al punto 3

2B. Si el paciente no es capaz de hacer esta prueba o la puntuación no esta clara,


haga el ASE de figuras. Si hace las dos pruebas use el resultado del ASE de
figuras para puntuar

Ausente Presente
3. Pensamiento desorganizado. ¿Hay evidencia de pensamiento
desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a 2
ó mas de la 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer ordenes?

3A. Preguntas de Sí o No (alternar grupo A y grupo B)


Grupo A Grupo B
¿Puede flotar una piedra en el agua? ¿Puede flotar una hoja en el agua?
¿Hay peces en el mar? ¿Se puede usar un martillo para cortar madera?
¿Pesa un kilo más que dos kilos? ¿Pesan dos kilos más que un kilo?
¿Se puede usar un martillo para clavar un clavo? ¿Hay elefantes en el mar?

3B. Ordenes
Decir al paciente: “Muestre cuantos dedos hay aquí” Enseñar 2 dedos,
colocándose delante del paciente. Posteriormente decirle “haga lo mismo con la
otra mano”. El paciente tiene que obedecer ambas ordenes

Ausente Presente
4. Nivel de conciencia alterado
Es positivo si la puntuación RASS es diferente de 0

Puntuación global
Si el 1 y el 2 y cualquiera de los criterios 3 ó 4 están presentes en el enfermo Si No
tiene delirio

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Examen de atención auditiva y visual (ASE)

A. Examen auditivo.
Instrucciones: dígale al paciente, “voy a leerle una serie de 10 letras. Cuando escuche la letra
A, indíqueme apretando la mano. Lea las siguientes 10 letras con un volumen normal (con el
volumen suficiente para ser escuchado sobre el ruido de Reanimación) a una velocidad de una
letra por segundo. S A H E V A A R A T
Puntuación. Se contabiliza un error cuando el paciente no aprieta la mano con la letra A y/o
cuando el paciente aprieta la mano con cualquier letra diferente a la A

B. Examen visual (dibujos)


1er Paso: 5 dibujos
Instrucciones: dígale al paciente, “yo voy a mostrarle a usted dibujos de objetos comunes.
Mírelos detenidamente y trate de recordar cada dibujo porque yo voy a preguntarle después
cuales dibujos ha visto”. Luego muéstrele el 1er paso del grupo A o B, alternando diariamente
si se requieren valoraciones repetidas. Muéstrele los primeros 5 dibujos durante 3 segundos
cada uno.

2nd Paso: 10 dibujos


Instrucciones: dígale al paciente, “Ahora voy a mostrarle algunos dibujos más. Algunos de
estos usted ya los ha visto y algunos son nuevos. Déjeme saber si usted los ha visto o no
anteriormente moviendo su cabeza para decir si (demuéstrele) o no (demuéstrele). Luego
muéstrele 10 dibujos (5 nuevos y 5 repetidos) durante 3 segundos cada uno (2º paso del grupo
A o B, dependiendo del grupo que haya sido usado en el 1er paso.
Puntuación. Esta prueba es evaluada por el número de respuestas correctas “si” o “no” durante
el 2º paso (de 10 posibles).
Respuesta normal: (-)
Respuesta alterada: (+): puntuación menor o igual a 8 (más de 2 fallos)

Dibujos grupo A

Dibujos grupo B

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BIBLIOGRAFÏA:

1. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007; 54:302-12


2. Lancet 2008; 371:126-34
3. JAMA 2012; 308: 1985-92
4. Crit Care Med 2013; 41:263-306
5. Crit Care Med 2013; 41: 1332-44
6. Crit Care Med 2013; 41: 1983-91
7. Med Intensiva 2013; http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.04.001
8. N Engl J Med 2014; 370: 444-54
9. Med Intensiva 2014; 38: 41-8
10. Med Intensiva 2008; 32 (supl 1): 45-52
11. N Engl J Med 2012; 367: 2233-9
12. Crit Care Clin 2013; 29: 67-75
13. Curr Opin Crit Care 2013; 19: 57-64
14. Intensive Care Med 2013; 39:1885-95
15. Curr Opin Anesthesiol Reanim 2012; 25: 164-9
16. Eur J Respir 2007; 29: 1033-56
17. Med Intensiva 2006; 30: 379-85

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