FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

EAP DE ENFERMERÍA

TEMA: ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

CURSO: SEGURIDAD DEL PACIENTE
DOCENTE: BASTIDAS SOLIS MIRIAM CECILIA

INTEGRANTES:
• Aroni Quispe Vanesa Juliana
• Espinoza Ucañay Giuliana Aracelli
• Espinioza Carlos Julio César
• Guerrero Flores Julia Melissa
• Lerzundi Vicente Xiomara Karyme
• Raymundo Tudela Hellen
• Valencia Gutierrez Gary Georges
Paciente de 80 años con patología con síndrome doloroso abdominal,
alérgica a Tramal , con dolor intenso de 10 , evaluada por el médico deja
indicaciones a la enfermera de turno 100mg(2ml) quien recién era su tercer
turno en la sala de hospitalización, trabajó sola, porque su compañera no
estaba programada, según el rol de su jefatura. La enfermera administra
una dosis 6ml.La enfermera inicio el tratamiento después de 30 minutos
paciente presenta, vómitos persistentes, llama por ayuda nadie acude,
paciente se cae de la cama, había poca iluminación en la habitación y
presenta paro cardiorespiratorio. Enfermera no recuerda a que número
llamar para solicitar ayuda, no se encuentra el balón de oxígeno en el coche
de paro, este tenía llave y no supieron como abrir el coche para asistir al
paciente, por la demora paciente fallece, al revisar la identidad del paciente
había recibido un tratamiento que no era para él.
 LLUVIA DE IDEAS
• Falta de conocimiento.
• Falta de compromiso hacia el paciente.
• Inexperiencia laboral
• Falta de personal de enfermería.
• Dosis incorrecta del medicamento.
• No leyó las instrucciones.
• No reviso la historia clínica.
• Paciente alérgico al tramal.
• Poca iluminación.
• Falta de capacitación al personal de enfermería.
 Medio Mano de
Medicación ambiente obra

Dosis No reviso
incorrecta historia clínica Falta de personal
RAM de enfermería

Poca No leyó las

iluminación instrucciones

Caída del
paciente
Falta de
Medico - compromiso hacia
enfermera el paciente

Falta de
conocimiento
Inexperiencia
laboral

Comunicación Cuidados
 Conclusiones
• Es de vital importancia que el personal enfermero este correctamente capacitado y tenga los
conocimientos para evitar errores posteriores, ya que esto tiene implicaciones éticas y
legales.
• El personal de enfermería debe velar por el cuidado y la seguridad del paciente mientras
este permanezca en la estancia hospitalaria
• El enfermero mientras este en su servicio debe observar cualquier incurrencia para evitar
peligros, también se debe realizar la exploración al paciente para no tener consecuencias.
• El choche de paro es un elemento indispensable en toda área de riesgo ya que este es eficaz
y asegura la sobrevivencia del paciente, en la que, por ello es muy importante la
capacitación para el manejo de este tipo de emergencia debido a que es necesario asegurar
y habilitar los implementos que se consideran el manejo para favorecer la calidad de vida.
• El personal de enfermería debe estar atento a las prescripciones médicas, si en caso hubiera
error por parte médica, se debe comunicar para que este lo pueda corregir, pero no excluir
al paciente de sus atenciones porque este se encuentra en un nivel alto de atención por las
patologías que este presenta.
¡Muchas gracias!