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PROTOCOLO DE MANEJO

ANESTÉ SICO DEL PACIENTE


CON FEOCROMOCITOMA

Introducció n 2

Clínica 2

Diagnó stico 3

Preparació n preoperatoria 4

Visita preanestésica 6

Intraoperatorio 7

Postoperatorio 10

Consideraciones especiales en la paciente embarazada 11

Bibliografía 12

Anexo 1: Preparació n del quiró fano 13

Anexo 2: Tabla de perfusiones 14

Olaia García-Verdugo Peralta

Nieves Molíns Gauna

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN


COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO . EOXI ACORUÑA
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INTRODUCCIÓN

Los feocromocitomas son tumores neuroendocrinos productores de catecolaminas


derivados de las células cromafines de la médula adrenal o de ganglios extraadrenales
(prefiriéndose el término paraganglioma en este caso). Su incidencia varía entre 2 a 8 casos
por milló n de personas por añ o, apareciendo en un 0,1 - 1% en personas con hipertensió n.
Se encuentra en un 5% de pacientes con masas adrenales descubiertas casualmente. Tiene
un pico de incidencia entre la 3ª y 5ª década de la vida, sin variaciones entre hombres y
mujeres. Só lo entre el 10-17% son considerados malignos, por presentar metá stasis. Un
10% son bilaterales, 10% extraadrenales (habitualmente en tejidos cromafines
intraabdominales, pudiendo encontrarse también en vejiga, cuello o tó rax de forma menos
frecuente). Un porcentaje de 10% se encuentra en població n pediá trica. Aproximadamente
un 10% son asintomá ticos.

Alrededor de un 30% de feocromocitomas está n asociados con características genéticas


incluyendo los síndromes MEN-II, Enfermedad de Von-Hippel-Lindau, neurofibromatosis
tipo I y síndromes de paragangliomas hereditarios.

Un 85% secretan predominantemente noradrenalina (90% en el caso de los


paragangliomas) y un 15% fundamentalmente adrenalina. De forma excepcional pueden
secretar dopamina. También está n asociados a la liberació n de otros péptidos como
encefalinas, factor estimulante de la eritropoyesis, sustancia P, péptido intestinal
vasoactivo, ACTH, vasopresina y oxitocina… Raramente esta capacidad endocrina tiene
repercusió n clínica.

CLÍNICA

La excesiva liberació n y altos niveles de catecolaminas producen la clínica típica del


feocromocitoma.

La noradrenalina produce vasoconstricció n mediada por los receptores alfa-1, con un


aumento de las tensiones arteriales sistó lica y diastó lica. La adrenalina produce un
aumento del gasto cardíaco y tensió n arterial sistó lica, sin afectar a la tensió n arterial
diastó lica o disminuyéndola levemente.

Los tumores secretores de noradrenalina está n asociados habitualmente con signos y


síntomas continuos, tales como hipertensió n mantenida (síntoma má s frecuente),
sudoració n y dolor de cabeza; mientras que aquéllos productores de adrenalina está n má s
asociados a clínica episó dica con arritmias, rubefacció n, síncope e hiperglucemia.

Posibles manifestaciones clínicas:

1. Hipertensión mantenida.

2. Hipotensión arterial ortostática, debido a la abolició n de reflejos simpá ticos y


depleció n del volumen vascular. Agravada con el alfa y beta bloqueo previo a la cirugía.
Puede predisponer a shock en la cirugía.

3. Hiperglucemia.

4. Arritmias: bradicardia sinusal, taquicardia sinusal, arritmias supraventriculares,


extrasístoles supraventriculares.

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5. Isquemia miocárdica con angina de pecho e infarto de miocardio. Esta clínica es
posible pese a la presencia de coronarias normales debido a un aumento del consumo
de oxígeno miocá rdico y posible espasmo coronario.

6. Miocardiopatía hipertrófica o congestiva.

7. Crisis hipertensiva paroxística. Puede precipitarse por estímulos tales como


traumatismos, parto, cirugía o anestesia, y acompañ arse de síntomas como sudoració n,
cefalea y taquicardia.

8. Edema pulmonar no cardiogénico.

9. Ansiedad y labilidad emocional.

10.Cefalea.

11.Diaforesis.

12.Disminució n del volumen plasmá tico con subsecuente elevación del hematocrito.

13.Otros síntomas son posibles dependiendo de la secreció n del tumor.

La clínica habitualmente remite tras la exéresis del tumor, siendo posible la persistencia de
la misma en caso de resecció n incompleta o por la presencia de tumores multicéntricos.
Tras la resecció n del tumor es posible la aparició n de clínica de hipotensión, bradicardia
e hipoglucemia, debido a la ausencia de catecolaminas y a la persistencia de los efectos de
las medicaciones alfa y betabloqueante previas.

Constricció n arterial HTA Cefalea/ICC/angina


Ortostatismo
Constricció n venosa Hipovolemia
Lipotimia
Intolerancia Hipoglucemia
Estimulación alfa Inhibició n de insulina
hidrocarbonada Glucosuria
Estimulació n
glá ndulas Diaforesis
sudoríparas
Taquicardia
Cronotropismo Palpitaciones
Arritmia
Miocarditis ICC
Inotropismo >VO2
Estimulación beta Angina/IAM
miocá rdico
>Gluconeogenó lisis
Intolerancia Hiperglucemia
>Gluconeogénesis
hidrocarbonada Glucosuria
>Lipó lisis

DIAGNÓSTICO

El diagnó stico de feocromocitoma se basa en la evidencia bioquímica de la producció n de


catecolaminas por el tumor. Las catecolaminas se metabolizan en las células cromafines en
metanefrinas (adrenalina en metanefrina, noradrenalina en normetanefrina), siendo la
determinació n de dichos productos en plasma y en sangre má s fiables que la determinació n

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de las propias aminas. La elevació n en plasma de las metanefrinas de 4 veces el valor por
encima del umbral alto de la normalidad está asociado con una probabilidad del 100% de
presentar el tumor.
Sensibilidad Sensibilidad Especificidad Especificida
Test bioquímico Niños Adultos Niños d
Adultos
Normetanefrina y metanefrina plasmá ticas 100 99 94 89
Noradrenalina y adrenalina plasmá ticas 92 84 91 81
Normetanefrina y metanefria urinarias 100 97 95 99
Noradrenalina y adrenalina urinarias 100 86 83 88
Á cido valinmandélico urinario ___ 64 ___ 95

Para la localizació n inicial del tumor se suelen realizar TC o RM, prefiriéndose esta ú ltima
en niñ os y embarazadas. No es necesario el bloqueo alfa-beta en dicha prueba. Se
recomienda hacer estudios de imagen funcional (gammagrafía) con MIBG
(metaiodobenzilguanidina) para confirmar diagnó stico y para localizació n de tumores
extraadrenales.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Los principales objetivos de la optimizació n preoperatoria son:

1. Control de la tensión arterial.

2. Control de la frecuencia cardíaca.

3. Restauración del volumen sanguíneo.

4. Manejo de la hiperglucemia.

El objetivo es la prevenció n de una crisis hipertensiva aguda en el intraoperatorio y la


minimizació n de los cambios hemodiná micos secundarios a la liberació n de catecolaminas
durante la anestesia y cirugía.

1. Control de la tensión arterial:


Se pretende un control de la tensió n arterial, aumentada por el efecto vasopresor de
las aminas. Para ello se dispone de diferentes fá rmacos, siendo la pauta má s habitual
iniciar un alfabloqueante 14-21 días antes de la cirugía, añ adiendo en caso necesario un
betabloqueante una semana antes de la misma.
- Alfa-bloqueantes: los de uso má s frecuente son:
 Fenoxibenzamina: alfa-bloqueante no selectivo no competitivo de duració n
prolongada (24 horas). Dosis: se inicia 10-20 mg/8-12h, aumentando
progresivamente la dosis hasta control de la tensió n arterial. Si la dosis
inicial es muy elevada, el paciente presentará hipotensió n postural con
taquicardia refleja, mareo, síncope y congestió n nasal. Efectos secundarios
del fá rmaco son taquicardia refleja, hipotensió n persistente tras la extracció n
del tumor, edema periférico y alfa-bloqueo persistente tras la extracció n del
tumor (se recomienda dejar de administrar el fá rmaco 24 horas antes de la
cirugía). Suele precisar la adició n de betabloqueantes para control de la
frecuencia cardíaca.

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 Doxazosina: bloqueante competitivo selectivo alfa-1 de acció n corta (2-4
horas). Dosis: 2-6 mg/24h. Como efecto secundario puede presentar
hipotensió n arterial severa inicial que puede ir acompañ ada de síncopes.
Presenta menor hipotensió n postural que la fenoxibenzamina, sin tener
asociado tampoco edema periférico, taquicardia refleja ni hipotensió n intra o
postoperatoria. Al ser un antagonista competitivo puede verse desplazado
por los altos niveles de catecolaminas endó genas.

DOXAZOSINA FENOXIBENZAMINA
Bloqueante selectivo alfa-1 No selectivo
Pueden no ser necesarios beta-bloqueantes Siempre necesarios beta-bloqueantes
No síntomas centrales (cefalea, congestió n nasal) Síntomas centrales presentes
No hipotensió n ortostá tica Má s hipotensió n ortostá tica
No edema periférico Edema periférico
No hipotensió n intraoperatoria acusada Hipotensió n significativa tras extracció n del tumor
Alfa-bloqueo revertido en primer día Bloqueo alfa duradero tras extracció n de tumor
postoperatorio

- Calcioantagonistas: Bloquean la corriente de calcio mediada por NA dentro del


mú sculo liso vascular, controlando la hipertensió n y las taquiarritmias. Pueden
prevenir el espasmo coronario asociado, con lo que pueden estar indicados cuando
el feocromocitoma lleva asociada clínica de espasmo coronario inducido por
catecolaminas. No producen hipotensió n ni hipotensió n ortostá tica en períodos
normotensivos.

 Nifedipino y nicardipino: Efectos secundarios: enzimas hepá ticas elevadas,


cefalea, mareo, fatiga y edema.
 Verapamil y diltiazem: Utilizar con precaució n en bloqueos A-V,
hipovolemia, síndrome del seno enfermo y fallo cardíaco.

- Inhibidores de la síntesis de catecolaminas:

 Alfa-metil-tirosina: Inhibe la tirosina-hidroxilasa, disminuyendo la síntesis


de catecolaminas de un 40 a un 80%. Se utiliza para el control de la TA en
pacientes con feocromocitoma, especialmente en enfermedad metastá tica o
en pacientes con insuficiencia cardíaca. Efectos secundarios: sedació n,
extrapiramidalismo, diarrea, cristaluria y urolitiasis.

- Otras drogas:

 Urapidil: Bloqueante alfa-1 selectivo y competitivo de acció n corta y


agonista serotoninérgico central. Utilizado en programas de preparació n
rá pida en infusió n (10-15 mg/h) combinado con sulfato de magnesio (1 g/h)
en pacientes no cumplidores de tratamiento. Precisa ingreso hospitalario, y
puede causar hipotensió n severa.
 Sulfato de magnesio: Vasodilatador arteriolar que reduce la postcarga sin
afectar al retorno venoso. Puede reducir la liberació n catecolaminérgica,
disminuyendo el uso de drogas anestésicas. Presenta asimismo un efecto
dilatador del á rbol bronquial. Se utiliza en ocasiones en infusió n 1 g/h
combinado con labetalol en casos resistentes, precisando ingreso. Potencia el

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bloqueo neuromuscular, y se debe de utilizar con precaució n en bloqueos
cardíacos e insuficiencia renal.

2. Control de la frecuencia cardíaca:


Necesaria en tumores secretores de adrenalina y para compensar la taquicardia
refleja producida por los alfa-bloqueantes.
- Beta-bloqueantes: Se administran siempre que haya un bloqueo alfa bien
establecido, por el riesgo de crisis hipertensiva refleja. Está n indicados en casos de
taquicardia persistente (>130 lpm) por el propio tumor o >110 lpm tras iniciar la
terapia alfa-bloqueante, cuando hay clínica de angina de pecho, en historias previas
de arritmias y en feocromocitomas secretores de adrenalina. Se deben administrar
bloqueantes cardioselectivos en casos de pacientes broncó patas. Deben
administrarse con precaució n en pacientes asmá ticos, con trastornos de la
conducció n o insuficiencia cardíaca severa.
 Atenolol y metoprolol: bloqueantes cardioselectivos indicados en
broncopatía cró nica.
 Propanolol: El má s utilizado. Inicio paulatino hasta alcanzar 80-120 mg/día
vo.
 Labetalol: Alfa-beta bloqueante con efecto predominante beta. Se inicia
paulatinamente hasta alcanzar dosis de 800-1600 mg/día vo.

3. Expansión de volumen: La excesiva liberació n de catecolaminas puede producir un


aumento de las resistencias vasculares con disminució n del volumen intravascular. La
reposició n de volumen debe realizarse cautelosamente en pacientes con insuficiencia
cardíaca e insuficiencia renal. Se recomienda:
a. Dieta rica en sodio e ingesta de volumen durante el tratamiento con alfa-
bloqueantes para evitar hipotensió n arterial. Es preferible que sea éste el modo
de reposició n de volemia preoperatorio, dejando la reposició n con sueros para el
período intraoperatorio bajo monitorizació n.
b. Sueroterapia intraoperatoria desde la inducció n anestésica con el objetivo de
controlar la caída tensional tras la exéresis tumoral.

4. Control de la glucemia: En pacientes que presentan glucemia elevada a pesar del


bloqueo alfa en el preoperatorio se debe iniciar insulinoterapia para devolver la misma
a cifras normales.

VISITA PREANESTÉSICA

1. Historia clínica:
a. Antecedentes familiares y personales.
b. Tipo de tumor, localizació n y sintomatología (HTA, miocardiopatía,
hiperglucemia, insuficiencia renal…).
c. Informes de otros especialistas respecto al caso: Endocrinología, Cardiología…
d. Exploració n física completa.
e. Medicació n. Comprobar si está alfa/beta bloqueado. Valorar eficacia segú n TA y
frecuencia cardiaca del enfermo. Para valorar la eficacia del alfa-bloqueo
podemos emplear los Criterios de Roizen (1983):
i. Mantener cifras de TA<165/90 en las 48 horas previas a la intervenció n.

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ii. Controlar las variaciones posturales de la TA: Aceptable hipotensió n
ortostá tica de hasta 80/45 mmHg en bipedestació n.
iii. No existencia de cambios electrocardiográ ficos en segmento ST y en onda
T en las dos semanas previas a la cirugía.
iv. No debe registrarse má s de una extrasístole ventricular cada 5 minutos.

2. Pruebas complementarias:
a. Hemograma: Hematocrito basal>45%puede indicar reducció n significativa de la
volemia circulante. Tener en cuenta que la correcció n de la volemia puede hacer
que el hematocrito disminuya hasta un 5%.
b. Bioquímica: Glucemia, iones, calcio y pará metros de funció n renal.
c. Coagulació n.
d. ECG: estudiar posibles arritmias, isquemia o insuficiencia cardíaca. En caso de
sospecha de patología cardíaca está indicado interconsulta a cardiología y/o
ecocardiografía.
e. Rx tó rax: valorar cardiomegalia.
f. Estudios hormonales: comprobar niveles hormonales en sangre/orina, y tipo de
producció n hormonal del tumor.
g. Estudios de localizació n del tumor y posible técnica quirú rgica para orientar
técnica anestésica.

3. Premedicación:
a. Benzodiacepina la noche antes de la intervenció n.
b. Algunos autores recomiendan mantener el boqueo alfa hasta el momento de la
intervenció n, aunque en algunos casos se pauta su retirada 12 horas antes de la
misma para evitar la hipotensió n postoperatoria (en pacientes tratados con
fenoxibenzamina)
c. Evitar metoclopramida, ya que puede precipitar crisis hipertensiva.
d. En el caso de ser necesarios, pautar analgésicos no histaminogénicos (AINES;
fentanilo). Evitar morfina en el preoperatorio.

MANEJO INTRAOPERATORIO:

1. Monitorización:
a. Básica: PANI, ECG, SpO2.
b. BIS: evitar posible despertar intraoperatorio con la respuesta hemodiná mica.
Especialmente indicado en TIVA.
c. Preinducción: Presió n arterial invasiva bajo sedació n + anestesia local (evitando
fá rmacos histaminogénicos).
d. Monitorizació n del gasto cardíaco a través de la onda de pulso (Vigileo): Indicado
en FEVI<40%, infarto reciente o hipertensió n pulmonar. Valora ademá s la
variació n del volumen sistó lico (VVS), ú til para monitorizar la reposició n volémica.
Limitaciones:
i. El paciente debe estar en ventilació n mecá nica y volumen controlado con
Volumen tidal de 8 ml/kg y frecuencia respiratoria fija.
ii. No ú til en arritmias cardíacas.
iii. No estandarizado en niñ os.
iv. Valoraciones imprecisas en balones de contrapulsació n.
e. Postinducción: EtCO2, gases espirados, diuresis horaria. Gasometría con
hematocrito/Hb e ionograma seriados. Glucemias seriadas.
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f. Canalizació n de una o dos vías periféricas gruesas.
g. Canalizació n de catéter venoso central doble luz:
i. Monitorizació n de PVC en caso de no ser valorable la VVS
ii. Monitorizació n de SvcO2: indicado para monitorizar equilibrio
homeostá tico en pacientes inestables (miocardiopatía, insuficiencia
cardíaca, alto riesgo intraoperatorio).
iii. Catéteres centrales con introductor 8’5/9 F en previsió n de sangrado si no
hay vías periféricas o para introducció n sensor SvcO2.
h. Sondaje nasogá strico de descarga puede ser recomendable en cirugía
laparoscó pica para vaciado estomacal.
I. Catéter Swan-Ganz: monitorizació n invasiva del gasto cardíaco. Indicado en
pacientes con fallo cardíaco sistó lico, insuficiencia cardíaca cró nica
descompensada o hipertensió n pulmonar.

2. Recomendaciones de técnica anestésica:


a. Catéter epidural: No evita la sensibilizació n de los receptores periféricos a las
catecolaminas circulantes, por lo que no protege frente a la liberació n
catecolaminérgica en el intraoperatorio por la manipulació n del tumor. No influye
en el pronó stico, siendo vá lida para el manejo analgésico postoperatorio. Valorar
para su inserció n la técnica quirú rgica (laparotomía/laparoscopia) y el grado de
ansiedad del paciente (puede precipitar crisis hipertensiva).
b. No utilizar atropina: su efecto vagolítico puede potenciar la taquicardia
catecolaminérgica.
c. Evitar sustancias histaminoliberadoras (producen liberació n de catecolaminas).
d. Inducció n: el etomidato es el preferido de algunos autores por su estabilidad
hemodiná mica. También indicados el tiopental y el propofol. Evitar la ketamina
por sus propiedades simpaticomiméticas. Potenciar con altas dosis de opiá ceos
(fentanilo/remifentanilo/alfentanilo) y/o anestésico local tó pico faríngeo para
minimizar la respuesta catecolaminérgica frente a la laringoscopia.
e. Relajantes musculares: está n recomendados el rocuronio, vecuronio y el
cisatracurio, ya que carecen de efecto sobre el sistema nervioso autó nomo (SNA).
Evitar la succinilcolina (estimula el SNA y puede favorecer la liberació n de
catecolaminas durante las fasciculaciones
f. Mantenimiento: se recomienda el mantenimiento con sevoflurano por su efecto
vasodilatador y escasos efectos cardíacos. Otra opció n puede ser la infusió n
continua de propofol (25-75 mcg/kg/min) asociado o no con remifentanilo (TIVA),
ya que disminuye la respuesta hemodiná mica durante la resecció n del tumor.
Evitar desflurano por sus efectos simpaticomiméticos.
g. Utilizar opiá ceos no histaminó genos para mantenimiento de la analgesia
intraoperatoria (fentanilo/remifentanilo).

3. Control cardiovascular intraoperatorio: A pesar del adecuado tratamiento


preoperatorio y el mantenimiento de una adecuada profundidad anestésica pueden
darse diferentes complicaciones intraoperatorias:
a. Crisis hipertensivas: debidas a estímulos nociceptivos (intubació n orotraqueal,
incisió n quirú rgica), respondiendo en este caso a una adecuada profundizació n del
plano anestésico; o bien a la propia manipulación tumoral, que puede liberar
importantes cantidades de catecolaminas al torrente sanguíneo, con efectos
hemodiná micos difíciles de controlar y que pueden llegar a precipitar una
insuficiencia ventricular izquierda transitoria (aumento de la PCP y de las RVS,
disminució n del GC).
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Prevenció n y tratamiento:
i. Sulfato de magnesio: inhibe la liberació n de catecolaminas en la médula
suprarrenal. Vasodilatador arteriolar sin afectar a la precarga. Dosis: bolo 2-4
g iv preinducció n + perfusió n 1g iv/h. Potencia el efecto de los bloqueantes
neuromusculares. Precaució n en el fallo renal. Se recomienda administració n
lenta en la preinducció n, ya que puede producir hipotensió n marcada.
Adecuado en embarazadas: no afecta al feto. Corrige la hipomagnesemia que
sensibiliza los vasos a la acció n de las catecolaminas.
ii. Nitroprusiato sódico: produce activació n de la guanilato-ciclasa, con
relajació n de la musculatura lisa vascular. Acció n ultracorta (inicio inmediato,
duració n 1-2 min) y gran potencia. Dosis: infusió n continua de 0,1-8
mcg/kg/min. (promedio 2 mcg/kg/min). Precaució n: puede producir
taquicardia refleja e hipotensió n severa en uso inadecuado.
iii. Fentolamina: bloqueante alfa 1 y alfa 2 competitivo, de vida media 10-15 min.
Dosis: Bolo 1-5 mg iv. Precaució n; menos manejable que las anteriores.
iv. Nitroglicerina: indicada en casos de isquemia coronaria por su efecto
vasodilatador coronario. Menor indicació n por su efecto vasodilatador
predominantemente venoso a nivel sistémico. Dosis: 0,5-10mcg/kg/min
Precaució n: tolerancia en usos prolongados.
v. Urapidil: antagonista alfa1 selectivo. Acció n a los 2 minutos.
Dosis: bolo inicial de 10-25 mg iv repetido cada 2 minutos. Perfusió n de
mantenimiento a 60-180 mg/h. Precaució n: puede producir hipotensió n
severa.

b. Arritmias: la má s frecuente es la taquicardia sinusal, pudiendo aparecer


extrasístoles auriculares/ventriculares, bigeminismo e incluso fibrilació n
ventricular.
Tratamiento:
i. Esmolol: de elecció n en taquicardia sinusal o taquicardias supreventriculares.
Bloqueante beta-1 selectivo de acció n ultracorta. Se puede utilizar en pacientes
asmá ticos. Dosis: ajustar individualmente. Carga si se requiere control
inmediato de 80 mg iv en 30 seg seguida de perfusió n de 150-300
mcg/kg/min.
ii. Lidocaína: antiarrítmico indicado en extrasístoles ventriculares con
repercusió n hemodiná mica. Dosis: 1-1,5mg/kg en bolo iv.
iii. Amiodarona: indicada para tratamiento de arritmias en caso de
miocardiopatía. Bolo iv de 300 mg en 30 min.

c. Hipotensión arterial postextirpación del tumor: por disminució n del nivel de


catecolaminas tras ligadura venosa, bloqueo alfa prequirú rgico, hipovolemia cró nica
y reajuste de los receptores.
Tratamiento:
i. Sueroterapia: si la preparació n preoperatoria ha sido adecuada
habitualmente es suficiente con acelerar el ritmo de infusió n de cristaloides y
coloides.
ii. Efedrina, fenilefrina, noradrenalina: en caso de no ser suficiente con
fluidoretapia intravenosa.
iii. Transfusión de hemoderivados: No indicada transfusió n autó loga por
elevados niveles de catecolaminas.

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d. Hipoglucemia: se recomienda monitorizació n de la glucemia intraoperatoria, con
reposición con suero glucosado en caso de ser necesario.

CONTROL POSTOPERATORIO.

Tras la operació n el paciente debe trasladarse a la unidad de reanimació n postquirú rgica.


La extubació n en quiró fano o el despertar progresivo manteniendo el soporte ventilatorio
hasta que el paciente esté consciente dependerá de las características del paciente y de la
evolució n del intraoperatorio.

Posibles complicaciones:

1. Hipertensión arterial: Deben descartarse y corregirse las causas má s frecuentes de


hipertensió n arterial en postoperatorio (dolor, hipercapnia, retenció n urinaria…),
así como la ligadura accidental de la arteria renal. Transitoria en 50% de los casos
(debida a catecolaminas circulantes, los valores se normalizan entre 3 y 7 días). Se
debe descartar la presencia de otro feocromocitoma asociado.
Tratamiento si TA>180/100 con alfa-bloqueantes.

2. Hipotensión arterial: se debe descartar hemorragia del lecho quirú rgico. Puede ser
debida al alfa bloqueo residual, a la reposició n volémica insuficiente o a la
desensibilizació n de los receptores periféricos a las catecolaminas. Tratamiento:
a. Fluidoterapia.
b. Noradrenalina.
3. Hipoglucemia: se deben realizar controles horarios las primeras 6 horas y después
cada 6 horas. Puede ser causa de encefalopatía y parada cardiorrespiratoria. Se debe
reponer a niveles normales con suero glucosado.

4. Somnolencia y sensibilidad acentuada a los narcóticos: en las primeras 48 horas,


debido al descenso brusco de catecolaminas plasmá ticas. Riesgo de insuficiencia
respiratoria má s acentuado frente a los opioides.

5. Insuficiencia cardíaca y edema agudo de pulmón : por llenado vascular


perioperatorio y supresió n de catecolaminas. Se debe realizar tratamiento de
soporte y diurético de ser preciso.

6. Insuficiencia suprarrenal: en casos de adrenalectomía bilateral en tumores


bilaterales y síndromes de neoplasia mú ltiple. Se debe realizar reposició n con
hidrocortisona (100 mg iv/ 6 horas) desde el inicio de la cirugía.

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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PACIENTES EMBARAZADAS

El diagnó stico de feocromocitoma en embarazadas se puede pasar por alto, debido a que
estos tumores pueden mimetizar la clínica de otras formas de hipertensió n, incluyendo el
inicio de síndromes hipertensivos del embarazo, hipertensió n gestacional o preeclamsia. Se
debe sospechar feocromocitoma como causa de la hipertensió n cuando viene acompañ ado
de clínica característica, como hipertensió n lá bil, cefaleas, y la falta de respuesta al
tratamiento convencional.

Clínica Preeclampsia Feocromocitoma


Presentació n >20 semanas de gestació n En cualquier momento
Hipertensió n Mantenida Paroxística
HTA ortostá tica Ausente Presente
Edema de MMII Puede estar presente Ausente
Cefalea En preeclampsia severa Presente
Rubor Ausente Presente
Palpitaciones Ausentes Presentes
Ganancia de peso Presente Ausente
Dolor abdominal Presente Ausente
Proteinuria Presente Ausente
Glucemia Normal Elevada
Transaminasas hepá ticas Elevadas Normales
Catecolaminas Normales Elevadas
Trombocitopenia Puede estar presente Ausente

Pese a presentar los síntomas habituales de feocromocitoma, una característica particular


de estas pacientes es que, debido a la compresió n del ú tero grá vido sobre el tumor, pueden
presentar crisis hipertensivas en posició n supina, con cifras tensionales normales en
bipedestació n. El diagnó stico se realiza a través de los valores de metanefrinas en orina, y
la localizació n del tumor a través de RMN.

Para el bloqueo previo a la cirugía se recomiendan la fenoxibenzamina y la doxazosina,


estando contraindicada la metildopa por agravar los síntomas del feocromocitoma.

Está indicada la cesá rea electiva con posterior resecció n del tumor a partir de la semana 24
de gestació n (siempre dependiendo de si hay o no sufrimiento fetal). El parto vaginal
incrementa la mortalidad. Está recomendada para la cesá rea anestesia general, teniendo en
cuenta que el estímulo quirú rgico, la propia anestesia y la manipulació n intraabdominal
pueden precipitar una crisis hipertensiva. Es recomendable por tanto tener el quiró fano
preparado en prevenció n de esta situació n.

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BIBLIOGRAFÍA

 Berruti A, Baudin E, Gelderblom H et al. Adrenal cancer: ESMO Clinical Practice


Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 23(sup7):131-
138, 2012.
 Chen H, Sippel R S, O’Dorisio S, Vinik A, Lloyd R, Pacak K. The North America
Neuroendocrine Tumor Society Consensus Guideline for the Diagnosis and
Management of Neuroendocrine Tumors. Pheocrocytoma, Paraganglioma, and
Medullary Thyroid Cancer. Pancreas, 39(6):775-783, 2010.
 Costello G, Moorthy S S, Vane D, Dierdorf S. Hypoglycemia following bilateral
adrenalectomy for pheocromocytoma. Critical Care Medicine, 16(5):562-563, 1988.
 Domi R, Laho H. Management of pheocromocytoma: Old ideas and new drugs. Nigerian
Journal of Clinical Practice, 15(3):253-257, 2012.
 Isosu T, Obara S, Hosono A et al. Examination of the usefulness of non-invasive stroke
volume variation monitoring for adjusting fluid suplementation during laparoscopic
adrenalectomy in patients with pheochromocytoma. Fukushima Journal of Medicine and
Science, 58(1):78-81, 2012.
 James M, Cronjé L. Pheochromocytoma Crisis: The Use of Magnesium Sulfate. Anesth
Analg, 99:680-686, 2004.
 Jugovac I, Antapli M, Markan S. Anesthesia and Pheocromocytoma. International
Anesthesiology Clinics, 49 (2):57-61, 2011.
 Lord MS, Augustoides JGT. Perioperative Management of Pheocromocytoma: Focus on
Magnesium, Clevidipine and Vasopressin. Journal of Cardiothoracic and Vascular
Anesthesia, 26 (3):526-531, 2012.
 Narin N, Baykan A, Sezer S et al. Catecholamine-induced cardiomyopathy and
paraganglioneuroma in a pediatric patient- Case reports. The Anatolian Journal of
Cardiology, 2011
 Oliva R, Angelos P, Kaplan E, Bakris G. Pheocromocytoma in Pregnancy: A Case Series
and Review. Hypertension, 55:600-606, 2010.
 Orellano N, Carísimo MI, Huber g. Feocromocitoma. Manejo Anestésico
Transoperatorio. A propó sito de un caso y revisió n de la literatura. Anestesiología
Facultad de Ciencias Médicas (Asunción), XLI(1y2):64-73, 2008.
 Roghi A et al. Adrenergic Myocarditis in Pheocromocytoma. Journal of Carciovascular
Magnetic Resonance, 13(1):4, 2011.
 Vera Carrasco, Ó scar. Shock: Enfoque diagnó stico y terapéutico en el adulto. Cuad. -
Hosp. Clín, 52(2):93-104, 2007.
 Zeiger MA, Thomson GB, Duh QY et al. American Association of Clinical
Endocrinologistis, and American Association of Encorine Surgeons medical guidelines
for the management of adrenal inicidentalomas. Endocr Pract, 15(sup1):1-20, 2009.

12
ANEXO 1- PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO. FEOCROMOCITOMA/PARAGANGLIOMA
1. Monitorización:
a. Está ndar: Sat O2, PANI, ECG.
b. Preinducció n: PAI bajo sedació n (preferencia radial izquierda) previa a inducció n
anestésica (sensor Flotrac para Vigileo).
c. Postinducció n:
i. ETCO2.
ii. Gases espirados.
iii. CVC (preferencia yugular derecha): Doble luz/8’5/9F/PreSep/Swan-Ganz
iv. Sonda nasogá strica.
v. Gasometrías con hematocrito / hemoglobina + glucemia seriadas.
2. Medicación:
a. Analgesia epidural: T12-L1/L1-L2/L2-L3: Valorar segú n paciente y características
de la cirugía (no indicado en laparoscopia). En caso de ponerlo, bajo sedació n.
b. Premedicación:
i. Benzodiazepinas noche antes.
ii. Evitar Metoclopramida.
iii. Midazolam+opioide no histaminogénico pre inducció n para monitorizació n.
c. Inductores-relajantes:
i. Etomidato/ Propofol (evitar Ketamina).
ii. TIVA/ Sevoflurano (evitar Desflurano).
d. Analgésicos:
i. Fentanilo/Remifentanilo en perfusió n.
ii. Evitar Morfina pre-clampaje venoso del tumor.
e. Relajantes musculares:
i. Rocuronio/Cisatracurio.
ii. Evitar Succinilcolina.
f. Anestesia tópica orofaríngea previa a laringoscopia/IOT
g. Hipotensores:
i. Sulfato de magnesio: Dosis: 2-4 g iv previa inducció n, 1 g iv/h de
mantenimiento. Preparar: 2-4 g iv en 100 ml a pasar antes de la inducció n +
perfusió n Sulfato Mg 10% 10 ml/h (a pasar 1g iv/h)
ii. Fentolamina: preparar (1 mg/ml) Dosis: bolos de 1-5mg iv en crisis+perfusió n
de 1.5-2.5 mcg/kg/min
iii. Nitroprusiato sódico: preparar en 100 ml de SSF. Dosis: empezar 0.5
mcg/kg/min, má x 8 mcg/kg/min.
iv. Esmolol: preparar (10 mg/ml) en bolos (bolo 500mcg/kg). Preparar perfusió n
si taquiarritmias: bolsa al 1% (10 mg/ml). Rango 50-200 mcg/kg/min.
v. Amiodarona: tratamiento de arritmias en caso de miocardiopatía. Bolo iv de
300 mg/30 min. Posteriormente se puede poner en perfusió n si necesario).
vi. Nitroglicerina: en caso de cardiopatía isquémica. Preparar 30 mg de solinitrina
en 100 ml de suero (300 mcg/ml). Rango: 1mcg/kg/min.
vii. Urapidil: bolos 5-25 mg iv.
h. Vasopresores:
i. Noradrenalina: preparar 6mg en 100 ml SSF (60 mcg/ml). Rango: 0,01-0,5
mcg/kg/min.
i. Otros:
i. Hidrocortisona desde inicio de cirugía en caso de adrenalectomía bilateral
(100 mg iv/6 h).
ii. Reposició n de glucemia con suero glucosado tras extracció n de tumor en caso
de hipoglucemia.
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ANEXO 2 - TABLA DE INFUSIÓN DE DROGAS. FEOCROMOCITOMA/PARAGANGLIOMA

ESMOLOL
Bolsa 2500 mg en 250 ml (10 mg/ml)
Bolo: 500 µg/kg
Rango: 50-200 μg/kg/min

Equivalencia
Peso paciente
(50 µg/kg/min)
30 kg 9 ml/h
40 kg 12 ml/h
50 kg 15 ml/h
60 kg 18 ml/h
70 kg 21 ml/h
80 kg 24 ml/h
90 kg 27 ml/h
100 kg 30 ml/h
110 kg 33 ml/h
NORADRENALINA
6 mg en 100 cc de SSF (60 µg/ml)

Rango: 0,01-0,5 µg/kg/min


Equivalencia
Peso paciente
(0,1 µg/kg/min)
30 kg 3 ml/h
40 kg 4 ml/h
50 kg 5 ml/h
60 kg 6 ml/h
70 kg 7 ml/h
80 kg 8 ml/h
90 kg 9 ml/h
100 kg 10 ml/h
NITROGLICERINA
110
30 kg
mg en 100 cc de SSF11 ml/h
(300 µg/ml)

Rango: 1 μg/kg/min

Equivalencia
Peso paciente
(1 µg/kg/min)
30 kg 6 ml/h
40 kg 8 ml/h
50 kg 10 ml/h
60 kg 12 ml/h
70 kg 14 ml/h
80 kg 16 ml/h 14
90 kg 18 ml/h
100 kg 20 ml/h
110 kg 22 ml/h
NITROPRUSIATO SÓDICO
20 mg en 100 cc de SSF

Rango: 0,1-2 µg/kg/min


Equivalencia
Peso paciente
(0,1 μg/kg/min)
30 kg 0,9 ml/h
40 kg 1,2 ml/h
50 kg 1,5 ml/h
60 kg 1,8 ml/h
70 kg 2,1 ml/h
80 kg 2,4 ml/h
90 kg 2,7 ml/h
100 kg 3,0 ml/h
110 kg 3,3 ml/h

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