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Introducció n 2
Clínica 2
Diagnó stico 3
Preparació n preoperatoria 4
Visita preanestésica 6
Intraoperatorio 7
Postoperatorio 10
Bibliografía 12
CLÍNICA
1. Hipertensión mantenida.
3. Hiperglucemia.
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5. Isquemia miocárdica con angina de pecho e infarto de miocardio. Esta clínica es
posible pese a la presencia de coronarias normales debido a un aumento del consumo
de oxígeno miocá rdico y posible espasmo coronario.
10.Cefalea.
11.Diaforesis.
12.Disminució n del volumen plasmá tico con subsecuente elevación del hematocrito.
La clínica habitualmente remite tras la exéresis del tumor, siendo posible la persistencia de
la misma en caso de resecció n incompleta o por la presencia de tumores multicéntricos.
Tras la resecció n del tumor es posible la aparició n de clínica de hipotensión, bradicardia
e hipoglucemia, debido a la ausencia de catecolaminas y a la persistencia de los efectos de
las medicaciones alfa y betabloqueante previas.
DIAGNÓSTICO
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de las propias aminas. La elevació n en plasma de las metanefrinas de 4 veces el valor por
encima del umbral alto de la normalidad está asociado con una probabilidad del 100% de
presentar el tumor.
Sensibilidad Sensibilidad Especificidad Especificida
Test bioquímico Niños Adultos Niños d
Adultos
Normetanefrina y metanefrina plasmá ticas 100 99 94 89
Noradrenalina y adrenalina plasmá ticas 92 84 91 81
Normetanefrina y metanefria urinarias 100 97 95 99
Noradrenalina y adrenalina urinarias 100 86 83 88
Á cido valinmandélico urinario ___ 64 ___ 95
Para la localizació n inicial del tumor se suelen realizar TC o RM, prefiriéndose esta ú ltima
en niñ os y embarazadas. No es necesario el bloqueo alfa-beta en dicha prueba. Se
recomienda hacer estudios de imagen funcional (gammagrafía) con MIBG
(metaiodobenzilguanidina) para confirmar diagnó stico y para localizació n de tumores
extraadrenales.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
4. Manejo de la hiperglucemia.
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Doxazosina: bloqueante competitivo selectivo alfa-1 de acció n corta (2-4
horas). Dosis: 2-6 mg/24h. Como efecto secundario puede presentar
hipotensió n arterial severa inicial que puede ir acompañ ada de síncopes.
Presenta menor hipotensió n postural que la fenoxibenzamina, sin tener
asociado tampoco edema periférico, taquicardia refleja ni hipotensió n intra o
postoperatoria. Al ser un antagonista competitivo puede verse desplazado
por los altos niveles de catecolaminas endó genas.
DOXAZOSINA FENOXIBENZAMINA
Bloqueante selectivo alfa-1 No selectivo
Pueden no ser necesarios beta-bloqueantes Siempre necesarios beta-bloqueantes
No síntomas centrales (cefalea, congestió n nasal) Síntomas centrales presentes
No hipotensió n ortostá tica Má s hipotensió n ortostá tica
No edema periférico Edema periférico
No hipotensió n intraoperatoria acusada Hipotensió n significativa tras extracció n del tumor
Alfa-bloqueo revertido en primer día Bloqueo alfa duradero tras extracció n de tumor
postoperatorio
- Otras drogas:
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bloqueo neuromuscular, y se debe de utilizar con precaució n en bloqueos
cardíacos e insuficiencia renal.
VISITA PREANESTÉSICA
1. Historia clínica:
a. Antecedentes familiares y personales.
b. Tipo de tumor, localizació n y sintomatología (HTA, miocardiopatía,
hiperglucemia, insuficiencia renal…).
c. Informes de otros especialistas respecto al caso: Endocrinología, Cardiología…
d. Exploració n física completa.
e. Medicació n. Comprobar si está alfa/beta bloqueado. Valorar eficacia segú n TA y
frecuencia cardiaca del enfermo. Para valorar la eficacia del alfa-bloqueo
podemos emplear los Criterios de Roizen (1983):
i. Mantener cifras de TA<165/90 en las 48 horas previas a la intervenció n.
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ii. Controlar las variaciones posturales de la TA: Aceptable hipotensió n
ortostá tica de hasta 80/45 mmHg en bipedestació n.
iii. No existencia de cambios electrocardiográ ficos en segmento ST y en onda
T en las dos semanas previas a la cirugía.
iv. No debe registrarse má s de una extrasístole ventricular cada 5 minutos.
2. Pruebas complementarias:
a. Hemograma: Hematocrito basal>45%puede indicar reducció n significativa de la
volemia circulante. Tener en cuenta que la correcció n de la volemia puede hacer
que el hematocrito disminuya hasta un 5%.
b. Bioquímica: Glucemia, iones, calcio y pará metros de funció n renal.
c. Coagulació n.
d. ECG: estudiar posibles arritmias, isquemia o insuficiencia cardíaca. En caso de
sospecha de patología cardíaca está indicado interconsulta a cardiología y/o
ecocardiografía.
e. Rx tó rax: valorar cardiomegalia.
f. Estudios hormonales: comprobar niveles hormonales en sangre/orina, y tipo de
producció n hormonal del tumor.
g. Estudios de localizació n del tumor y posible técnica quirú rgica para orientar
técnica anestésica.
3. Premedicación:
a. Benzodiacepina la noche antes de la intervenció n.
b. Algunos autores recomiendan mantener el boqueo alfa hasta el momento de la
intervenció n, aunque en algunos casos se pauta su retirada 12 horas antes de la
misma para evitar la hipotensió n postoperatoria (en pacientes tratados con
fenoxibenzamina)
c. Evitar metoclopramida, ya que puede precipitar crisis hipertensiva.
d. En el caso de ser necesarios, pautar analgésicos no histaminogénicos (AINES;
fentanilo). Evitar morfina en el preoperatorio.
MANEJO INTRAOPERATORIO:
1. Monitorización:
a. Básica: PANI, ECG, SpO2.
b. BIS: evitar posible despertar intraoperatorio con la respuesta hemodiná mica.
Especialmente indicado en TIVA.
c. Preinducción: Presió n arterial invasiva bajo sedació n + anestesia local (evitando
fá rmacos histaminogénicos).
d. Monitorizació n del gasto cardíaco a través de la onda de pulso (Vigileo): Indicado
en FEVI<40%, infarto reciente o hipertensió n pulmonar. Valora ademá s la
variació n del volumen sistó lico (VVS), ú til para monitorizar la reposició n volémica.
Limitaciones:
i. El paciente debe estar en ventilació n mecá nica y volumen controlado con
Volumen tidal de 8 ml/kg y frecuencia respiratoria fija.
ii. No ú til en arritmias cardíacas.
iii. No estandarizado en niñ os.
iv. Valoraciones imprecisas en balones de contrapulsació n.
e. Postinducción: EtCO2, gases espirados, diuresis horaria. Gasometría con
hematocrito/Hb e ionograma seriados. Glucemias seriadas.
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f. Canalizació n de una o dos vías periféricas gruesas.
g. Canalizació n de catéter venoso central doble luz:
i. Monitorizació n de PVC en caso de no ser valorable la VVS
ii. Monitorizació n de SvcO2: indicado para monitorizar equilibrio
homeostá tico en pacientes inestables (miocardiopatía, insuficiencia
cardíaca, alto riesgo intraoperatorio).
iii. Catéteres centrales con introductor 8’5/9 F en previsió n de sangrado si no
hay vías periféricas o para introducció n sensor SvcO2.
h. Sondaje nasogá strico de descarga puede ser recomendable en cirugía
laparoscó pica para vaciado estomacal.
I. Catéter Swan-Ganz: monitorizació n invasiva del gasto cardíaco. Indicado en
pacientes con fallo cardíaco sistó lico, insuficiencia cardíaca cró nica
descompensada o hipertensió n pulmonar.
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d. Hipoglucemia: se recomienda monitorizació n de la glucemia intraoperatoria, con
reposición con suero glucosado en caso de ser necesario.
CONTROL POSTOPERATORIO.
Posibles complicaciones:
2. Hipotensión arterial: se debe descartar hemorragia del lecho quirú rgico. Puede ser
debida al alfa bloqueo residual, a la reposició n volémica insuficiente o a la
desensibilizació n de los receptores periféricos a las catecolaminas. Tratamiento:
a. Fluidoterapia.
b. Noradrenalina.
3. Hipoglucemia: se deben realizar controles horarios las primeras 6 horas y después
cada 6 horas. Puede ser causa de encefalopatía y parada cardiorrespiratoria. Se debe
reponer a niveles normales con suero glucosado.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PACIENTES EMBARAZADAS
El diagnó stico de feocromocitoma en embarazadas se puede pasar por alto, debido a que
estos tumores pueden mimetizar la clínica de otras formas de hipertensió n, incluyendo el
inicio de síndromes hipertensivos del embarazo, hipertensió n gestacional o preeclamsia. Se
debe sospechar feocromocitoma como causa de la hipertensió n cuando viene acompañ ado
de clínica característica, como hipertensió n lá bil, cefaleas, y la falta de respuesta al
tratamiento convencional.
Está indicada la cesá rea electiva con posterior resecció n del tumor a partir de la semana 24
de gestació n (siempre dependiendo de si hay o no sufrimiento fetal). El parto vaginal
incrementa la mortalidad. Está recomendada para la cesá rea anestesia general, teniendo en
cuenta que el estímulo quirú rgico, la propia anestesia y la manipulació n intraabdominal
pueden precipitar una crisis hipertensiva. Es recomendable por tanto tener el quiró fano
preparado en prevenció n de esta situació n.
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BIBLIOGRAFÍA
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ANEXO 1- PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO. FEOCROMOCITOMA/PARAGANGLIOMA
1. Monitorización:
a. Está ndar: Sat O2, PANI, ECG.
b. Preinducció n: PAI bajo sedació n (preferencia radial izquierda) previa a inducció n
anestésica (sensor Flotrac para Vigileo).
c. Postinducció n:
i. ETCO2.
ii. Gases espirados.
iii. CVC (preferencia yugular derecha): Doble luz/8’5/9F/PreSep/Swan-Ganz
iv. Sonda nasogá strica.
v. Gasometrías con hematocrito / hemoglobina + glucemia seriadas.
2. Medicación:
a. Analgesia epidural: T12-L1/L1-L2/L2-L3: Valorar segú n paciente y características
de la cirugía (no indicado en laparoscopia). En caso de ponerlo, bajo sedació n.
b. Premedicación:
i. Benzodiazepinas noche antes.
ii. Evitar Metoclopramida.
iii. Midazolam+opioide no histaminogénico pre inducció n para monitorizació n.
c. Inductores-relajantes:
i. Etomidato/ Propofol (evitar Ketamina).
ii. TIVA/ Sevoflurano (evitar Desflurano).
d. Analgésicos:
i. Fentanilo/Remifentanilo en perfusió n.
ii. Evitar Morfina pre-clampaje venoso del tumor.
e. Relajantes musculares:
i. Rocuronio/Cisatracurio.
ii. Evitar Succinilcolina.
f. Anestesia tópica orofaríngea previa a laringoscopia/IOT
g. Hipotensores:
i. Sulfato de magnesio: Dosis: 2-4 g iv previa inducció n, 1 g iv/h de
mantenimiento. Preparar: 2-4 g iv en 100 ml a pasar antes de la inducció n +
perfusió n Sulfato Mg 10% 10 ml/h (a pasar 1g iv/h)
ii. Fentolamina: preparar (1 mg/ml) Dosis: bolos de 1-5mg iv en crisis+perfusió n
de 1.5-2.5 mcg/kg/min
iii. Nitroprusiato sódico: preparar en 100 ml de SSF. Dosis: empezar 0.5
mcg/kg/min, má x 8 mcg/kg/min.
iv. Esmolol: preparar (10 mg/ml) en bolos (bolo 500mcg/kg). Preparar perfusió n
si taquiarritmias: bolsa al 1% (10 mg/ml). Rango 50-200 mcg/kg/min.
v. Amiodarona: tratamiento de arritmias en caso de miocardiopatía. Bolo iv de
300 mg/30 min. Posteriormente se puede poner en perfusió n si necesario).
vi. Nitroglicerina: en caso de cardiopatía isquémica. Preparar 30 mg de solinitrina
en 100 ml de suero (300 mcg/ml). Rango: 1mcg/kg/min.
vii. Urapidil: bolos 5-25 mg iv.
h. Vasopresores:
i. Noradrenalina: preparar 6mg en 100 ml SSF (60 mcg/ml). Rango: 0,01-0,5
mcg/kg/min.
i. Otros:
i. Hidrocortisona desde inicio de cirugía en caso de adrenalectomía bilateral
(100 mg iv/6 h).
ii. Reposició n de glucemia con suero glucosado tras extracció n de tumor en caso
de hipoglucemia.
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ANEXO 2 - TABLA DE INFUSIÓN DE DROGAS. FEOCROMOCITOMA/PARAGANGLIOMA
ESMOLOL
Bolsa 2500 mg en 250 ml (10 mg/ml)
Bolo: 500 µg/kg
Rango: 50-200 μg/kg/min
Equivalencia
Peso paciente
(50 µg/kg/min)
30 kg 9 ml/h
40 kg 12 ml/h
50 kg 15 ml/h
60 kg 18 ml/h
70 kg 21 ml/h
80 kg 24 ml/h
90 kg 27 ml/h
100 kg 30 ml/h
110 kg 33 ml/h
NORADRENALINA
6 mg en 100 cc de SSF (60 µg/ml)
Rango: 1 μg/kg/min
Equivalencia
Peso paciente
(1 µg/kg/min)
30 kg 6 ml/h
40 kg 8 ml/h
50 kg 10 ml/h
60 kg 12 ml/h
70 kg 14 ml/h
80 kg 16 ml/h 14
90 kg 18 ml/h
100 kg 20 ml/h
110 kg 22 ml/h
NITROPRUSIATO SÓDICO
20 mg en 100 cc de SSF
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