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RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y

REANIMACIÓN FRENTE A LA PANDEMIA POR CORONAVIRUS SARS-CoV-2

Servicio de Anestesiología y Reanimación


Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
Versión 26 de junio 2020

ÍNDICE Página
TELÉFONOS/BUSCAS DE INTERÉS 2
OBJETIVO 3
INTRODUCCIÓN 4
IDENTIFICACIÓN DE CASOS Y PROCESO DIAGNÓSTICO 5
PROTECCIÓN DEL PERSONAL SANITARIO 8
INGRESO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE REANIMACIÓN 16
PERFIL EVOLUTIVO DE LA ENFERMEDAD Y MANEJO CLÍNICO 19
RÉGIMEN DE VISITAS 27
ALTA DEL PACIENTE 28
FALLECIMIENTO 29
AUTOPSIA 30
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS PRINCIPALES 32
MANEJO GENERAL DE PACIENTES COVID-19 EN QUIRÓFANO 37
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES: INTUBACIÓN OROTRAQUEAL 42
PRECAUCIONES UNIVERSALES 44
PROTOCOLO TRASLADO INTRAHOSPITALARIO HUAC 45
PARTICULARIDADES EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA 47
CIRCUITOS QUIRÚRGICOS HOSPITAL TERESA HERRERA 48
CIRCUITO QUIRÚRGICO HOSPITAL ABENTE Y LAGO 51
BIBLIOGRAFÍA 53
CHECK LIST COLOCACIÓN EPI 55
CHECK LIST RETIRADA EPI 55
CHECK LIST INTUBACIÓN OROTRAQUEAL 56
CHECK LIST DECÚBITO PRONO 57
ANEXO ECOGRAFÍA PULMONAR EN EL PACIENTE COVID-19 58

Este documento es dinámico y está sujeto a actualización científico-técnica continua

1
TELÉFONOS / BUSCAS DE INTERÉS

Medicina Preventiva 464507


(8:00-22:00 h) 506202
Busca de Guardia de
464668
pacientes COVID
Sistema de Alerta Epidemiológica 981.155.837
(24 h) 649.829.090
461879
Microbiología-Coronavirus
682.356.270
(24 h)
298302
460798
Quirófano 461851
Supervisoras 464681
HUAC
Reanimación 461861
460337
Guardia
460273
Quirófano 460212
Supervisoras Reanimación 460378
HTH
460337
Guardia
460273
Quirófano 464634
Supervisoras Reanimación 461880
HAL
460337
Guardia
460273
Enfermería Anestesia (Álvaro)
461819
(8:00-15:00 h)
Enfermedades infecciosas
460944
(8:00-15:00 h)
Seguridad HUAC 291313

2
OBJETIVO

El objetivo de este documento es la elaboración de un protocolo de atención a los pacientes con


sospecha de infección o infección confirmada por el coronavirus (SARS-CoV-2), que requieran una
intervención quirúrgica en el Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC) o que
precisen ingreso en las Unidades de Reanimación del CHUAC.

Este protocolo tiene como finalidad buscar la mayor efectividad en el diagnóstico precoz, la
reducción de la transmisión intrahospitalaria de la infección (protegiendo tanto a pacientes y
usuarios como a profesionales implicados en la atención sanitaria), la disminución de las
complicaciones clínicas, así como la máxima eficiencia en la utilización de los recursos
asistenciales disponibles.

Para lograr este objetivo se han incorporado las recomendaciones de las principales sociedades
científicas, así como de la Administración Sanitaria, adaptándolas a los recursos disponibles y a las
particularidades de nuestra actividad asistencial.

Este documento no pretende ser estático, sino que será revisado periódicamente con el fin de
introducir las modificaciones necesarias según vayan cambiando las circunstancias
epidemiológicas o se modifique la evidencia en cuanto a las medidas más idóneas para la lucha
contra esta enfermedad.

3
INTRODUCCIÓN

La epidemia actual se inicia en Wuhan (provincia de Hubei, China) con 27 casos de neumonía de
etiología no conocida el 31/12/2019. Una semana después se aísla el germen causante del brote,
el coronavirus SARS-CoV-2. La enfermedad causada por este agente se conoce como COVID-19
(acrónimo de Coronavirus Disease 2019).

Los coronavirus son virus esféricos de 100-160 nm de diámetro, envueltos, que contienen ARN
monocatenario. La fuente primaria habitual de los coronavirus es de origen animal. La vía de
transmisión entre humanos se considera similar a la descrita para otros coronavirus, a través de
las secreciones nasofaríngeas (incluyendo la saliva) y respiratorias de personas infectadas,
principalmente por contacto directo con gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de
transmitirse a distancias probablemente de hasta 2 metros) y las manos o los fómites
contaminados con estas secreciones, seguido del contacto con la mucosa de la boca, nariz u ojos;
además de a través de procedimientos médicos invasivos. También se ha detectado la excreción
del virus por vías alternativas a la respiratoria, como en orina o heces.

El virus se detecta por lo general desde el inicio de los síntomas, alcanza su pico máximo el día 5-
6 y baja significativamente o llega a desaparecer sobre el día 10, aunque en algunos casos se han
detectado pequeñas cantidades de virus hasta 21 días después del inicio de los síntomas. El
contagio parece posible durante el período de incubación (rango 1-14 días, promedio 5-6 días) y
también a través de los pacientes asintomáticos.

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IDENTIFICACIÓN DE CASOS Y PROCESO DIAGNÓSTICO

La primera clave es reconocer y clasificar a los pacientes, así como seleccionar a los pacientes
candidatos a realizar la prueba de detección de SARS-CoV-2:

Indicaciones para realizar la detección de infección por SARS-CoV-2 (según “Procedimiento


de actuación frente a casos de infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2” actualizado a 17
de marzo de 2020 del Ministerio de Sanidad):

- Persona con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda que se encuentre


hospitalizada o que cumpla criterios de ingreso hospitalario.

- Persona con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda de cualquier gravedad que
pertenezca a alguno de los siguientes grupos: (a) personal de centros sanitarios y
sociosanitarios, o (b) otros servicios esenciales (policía, bomberos, etc)

- Pacientes con infección respiratoria aguda que no cumplen criterios de ingreso hospitalario,
y que por su situación podrán beneficiarse de saber que la insuficiencia respiratoria aguda
se debe a SARS-CoV-2:
- Personas con patología de base: diabetes y enfermedad cardiaca o respiratoria,
alteración de la coagulación, inmunosupresión, disfunción renal o hepática,
hipertensión arterial
- Personas con 70 años de edad o más
- Personas que residen o ingresan en u centro sociosanitario
- Trasplantados
- Embarazadas

- Y, temporalmente, pacientes con infección respiratoria aguda de cualquier gravedad que en


los 14 días previos al inicio de los síntomas: tuvieron contacto estrecho con un caso
probable o confirmado de COVID-19; o estuvo en una de las áreas de riesgo que se venía
empleando hasta ahora (China, Corea del Sur, Japón, Singapur, Italia; y en España:
comunidades de Madrid, Rioxa y País Vasco.

Clasificación de pacientes:

- Caso confirmado: caso que cumple criterio de laboratorio (PCR de screening positiva y
PCR de confirmación en un gen alternativo al de screening también positiva).

- Caso probable: caso posible en el que los resultados de laboratorio para SARS-CoV-2 no
son concluyentes o sin positivos solo para una de las PCR.

- Caso descartado: caso cuyos resultados de laboratorio para SARS-CoV-2 son negativos.
Se considera que una prueba negativa es suficiente para descartar el caso. Sin embargo, si
las pruebas iniciales son negativas en un paciente con una alta sospecha clínica y
epidemiológica para SARS-CoV-2 (especialmente cuando se han recogido muestras de
tracto respiratorio superior o la muestra recogida inicialmente no estaba tomada
adecuadamente) se repetirán las pruebas diagnósticas con nuevas muestras del tracto
respiratorio.

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- Caso posible: caso con infección respiratoria aguda leve sin criterio para realizar test
diagnóstico.

Ante la simple sospecha de infección deben adoptarse las precauciones apropiadas incluso en
ausencia de todos los elementos de definición de caso confirmado (por ejemplo si no está indicada
la realización de la prueba de detección de SARS-CoV-2 o desde que se decide la realización de la
prueba y hasta que se obtiene el resultado de la misma):
- Poner al paciente mascarilla quirúrgica y alejarle de otras personas.
- Avisar a Medicina Preventiva (busca 464507, de 8:00-22:00 h) o al Sistema de Alerta
Epidemiológica de Galicia (981.155.837 649.829.090) si se trata de un caso probable o
confirmado.

El paciente (sea caso posible, probable o confirmado) solo ingresará por criterios clínicos, en una
habitación individual. Si se prevé la aplicación de técnicas o procedimientos con riesgo de
generación de aerosoles, ingresará en un cuarto con presión negativa o, si no es posible, en un
cuarto con puerta cerrada.

En los traslados del caso (posible, probable o confirmado) el personal que lo acompañe debe llevar
bata resistente a líquidos, guantes, gorro y mascarilla quirúrgica. Puede valorarse el empleo de
mascarilla FFP2 cuando el acompañante vaya a establecer contacto estrecho (< 2 metros).

Contactos: Se clasifica como contacto estrecho de casos posibles, probables o confirmados:

- Cualquier persona que haya proporcionado cuidados mientras el caso presentaba


síntomas: trabajadores sanitarios que no han utilizado las medidas de protección
adecuadas, miembros familiares o personas que tengan otro tipo de contacto físico similar;

- Convivientes, familiares y personas que hayan estado en el mismo lugar que un caso
mientras el caso presentaba síntomas a una distancia menor de 2 metros durante un
tiempo de al menos 15 minutos.

No se hará un seguimiento activo de los contactos, únicamente se les indicará realizar cuarentena
domiciliaria durante 14 días. Las autoridades sanitarias podrán valorar situaciones individuales que
requieran otro tipo de recomendación.

Diagnóstico microbiológico:

La identificación del SARS-CoV-2 se efectuará en un área específica del Laboratorio de Atención


Continuada del Servicio de Microbiología (3ª planta del HUAC). Se recepcionarán y analizarán
muestras las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Contacto específico con el Servicio de Microbiología para aspectos relacionados con COVID-19
(disponibilidad 24 h):
- Busca: 461879 (682.356.270).
- Teléfono: 298302.

El método diagnóstico se basa en la detección del ARN viral presente en las muestras clínicas de
los pacientes infectados. Para ello se utilizará la técnica de RT-PCR en tiempo real que detectará
dos regiones del genoma viral:
- PCR de screening: gen E (genérico de Sarbecovirus: SARS y nCoV2019).
- PCR de confirmación: gen RdRP (específico de nCoV2019).
- Ambas deben ser positivas para la confirmación de un caso.

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Tipos de muestras:

- Tracto respiratorio superior: exudado nasofaríngeo y/o orofaríngeo (medio de transporte de


virus UTM).

- Tracto respiratorio inferior: preferentemente BAL, esputo (si es posible) y/o aspirado
endotraqueal, especialmente en pacientes con enfermedad respiratoria grave.

- Otras muestras: dado que están descritas las coinfecciones por otros gérmenes o virus
como la gripe, así como las sobreinfecciones por otros microorganismos, según criterios
clínicos se recomienda también la obtención de las siguientes muestras:
o Exudado nasofaríngeo/orofaríngeo para gripe, VRS y otros virus respiratorios.
o Ag de Legionella y neumococo en orina.
o Hemocultivos.
o Gram y cultivo convencional (aerobios, anaerobios, hongos) de muestras
respiratorias (esputo, aspirado traqueal o BAS/BAL).
o Serología para descartar otras infecciones subyacentes como VIH o hepatitis
(especialmente indicado antes del inicio de tratamiento antivírico).
o Otras según juicio clínico.

La solicitud de la prueba de detección de SARS-CoV-2 se puede hacer de forma electrónica a


través del aplicativo de Laboratorio de IANUS.

Se recomienda enviar al Centro Nacional de Microbiología al menos las muestras de los pacientes
confirmados con curso atípico de la enfermedad o de especial gravedad. Si es posible, en estos
casos se enviará también pareja de sueros con al menos 14-30 días de diferencia, recogiéndose el
primer suero en la primera semana de enfermedad (fase aguda). Si se recoge solo un suero, se
debe tomar al menos 14 días después del inicio de los síntomas para poder confirmar la presencia
de anticuerpos específicos. Se recomienda contactar con el Área de Orientación Diagnostica del
Centro Nacional de Microbiología previamente al envío de las muestras (contacto: teléfonos 91-
8223723, 91-8223694 o correo electrónico cnm-od@isciii.es).

Manejo de muestras:

Las muestras clínicas deben ser tratadas como potencialmente infecciosas y requieren el uso de
biocontenedores de seguridad categoría B.

La norma UN 3733
establece que la
muestra sea
transportada en
triple envase,
robusto y que
soporte golpes y
cargas:

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PROTECCIÓN DEL PERSONAL SANITARIO

En el escenario actual es crucial mantener la capacidad de respuesta del sistema sanitario para
asegurar la continuidad de la actividad asistencial ante un posible aumento del flujo de pacientes
en los hospitales. Por ello, conviene incidir en la importancia de que todos los profesionales
apliquen de manera correcta las medidas de protección ante cualquier paciente con síntomas
respiratorios con el objetivo de minimizar exposiciones de riesgo.

Escenarios de riesgo:

- Exposición de riesgo: aquellas situaciones laborales en las que se puede producir un


contacto estrecho con un caso confirmado, probable o posible de COVID-19 sintomático.
(personal sanitario y no sanitario que atiende a un paciente con clínica respiratoria).

- Exposición de bajo riesgo: aquellas situaciones laborales en las que la relación que se
pueda tener con un caso confirmado, probable o posible no incluye contacto estrecho
(personal sanitario y no sanitario cuya actividad laboral no incluye contacto estrecho con el
caso como trabajadores de limpieza, personal de laboratorio). En el caso de los celadores,
la exposición puede considerarse de bajo riesgo (transporte de la camilla…) o de riesgo
(movilización del paciente en Reanimación o quirófano…) en función de la labor específica
que lleven a cabo en cada momento y el grado de contacto con el caso que conlleve.

- Baja probabilidad de exposición: trabajadores que no tienen atención directa al público o,


si la tienen, se produce a más de dos metros de distancia, o disponen de medidas de
protección colectiva que evitan el contacto (mampara de cristal, separación de cabina de
ambulancia…).

Medidas generales de protección:

- Debe reducirse al mínimo posible el número de trabajadores en contacto directo con


pacientes con sospecha o enfermedad por SARS-CoV-2. No obstante, esta limitación
en el número de profesionales no debe comprometer la calidad de la asistencia
recibida por el paciente.

- Debe evitarse la exposición de los trabajadores sanitarios y no sanitarios que, en


función de sus características personales o estado biológico conocido, debido a patologías
previas, medicación, trastornos inmunitarios, embarazo o lactancia, sean considerados
especialmente sensibles a los riesgos derivados de la atención a estos pacientes.

- Todos los trabajadores deben recibir información, formación y entrenamiento


adecuado y suficiente, incluyendo el conocimiento del modo de transmisión, los riesgos
potenciales para la salud, las instrucciones sobre las precauciones que deberán tomar, uso
del EPI, medidas a adoptar en el caso de incidentes y la prevención de éstos, así como el
control y reconocimiento de los síntomas.

- En el contexto perioperatorio y en la Unidad de Reanimación, el personal que atienda


a casos sospechosos o confirmados de COVID-19 no atenderá simultáneamente a
otros pacientes. Se evitará incluir en este personal específico a trabajadores
especialmente vulnerables por razón de edad, embarazo, lactancia o patologías.

- Extremar al máximo las medidas de higiene.

8
- Profesionales con fiebre o clínica respiratoria se abstendrán de acudir a su puesto de
trabajo.

- Tanto el paciente con clínica respiratoria como el profesional responsable de su


atención deberán portar mascarilla quirúrgica.

- Uso del EPI apropiado durante la atención de pacientes con sospecha o


confirmación de COVID-19.

Medidas de higiene:

- El personal debe recibir información, formación y entrenamiento adecuado y suficiente a


este respecto.

- Se realizará higiene de manos en los 5 momentos de la OMS, y además: antes de


colocarse el equipo de protección individual y después de su retirada.

- Si las manos estuvieran visiblemente limpias la higiene de manos se hará con productos de
base alcohólica; si estuvieran sucias o manchadas con fluidos se hará con agua y jabón
antiséptico.

- El uso de guantes no exime de realizar la correcta higiene de manos tras su retirada.

- Las uñas deben llevarse cortas y cuidadas, evitando el uso de anillos, pendientes, pulseras,
relojes de muñeca u otros adornos.

- El cabello debe llevarse recogido en una coleta o moño bajo, pudiéndose ayudar de un
gorro de quirófano.

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- Evitar el uso de lentillas. Si se necesitan gafas, éstas deben estar fijadas con cinta
adhesiva desde el puente de la gafa a la frente.

- Se recomienda retirar el maquillaje u otros productos cosméticos que pueden ser fuente de
exposición prolongada en caso de resultar contaminados. También se recomienda el
afeitado de barbas para garantizar la estanqueidad de las mascarillas de protección.
- No comer, ni beber en áreas cercanas a la atención sanitaria, como controles de
enfermería.

- Cubrirse la boca y nariz al toser o estornudar con el ángulo interno del codo. Si se cubre
accidentalmente con la mano, no tocar ojos, nariz o boca ni superficies hasta realizar
lavado de manos con agua y jabón.

Técnica de lavado de manos:

1
Equipo de protección individual:

Los elementos básicos del EPI son los siguientes:


- Mascarilla.
- Guantes.
- Ropa (bata/mono).
- Gorro.
- Protección ocular y facial.

Tipos de mascarillas:
- Mascarilla quirúrgica: Usos recomendados:
o Aislamiento respiratorio de un caso confirmado, probable o posible.
o Aislamiento respiratorio de cualquier paciente con clínica respiratoria.
o En la actual situación epidemiológica probablemente sea recomendable su uso
sistemático por parte de todos los profesionales durante su actividad asistencial o al
menos siempre que se encuentren en entornos ocupados o frencuentados por
pacientes (planta de hospitalización, bloque quirúrgico, unidades de críticos…)

- Mascarilla autofiltrante FFP2 (o media máscara con filtro contra partículas P2):
Usos recomendados:
o Personal sanitario que pueda estar en contacto a menos de 2 metros con casos
confirmados o sospechosos y el riesgo de exposición a aerosoles sea bajo.

- Mascarilla autofiltrante FFP3 (o media máscara con filtro contra partículas P3):
Usos recomendados:
o Procedimientos asistenciales sobre casos confirmados o sospechosos en los que se
puedan generar aerosoles en concentraciones elevadas.

Se debe tener en cuenta que no se recomienda el uso de una mascarilla durante más de 8 horas
ininterrumpidas o de uso acumulado.

Guantes: de preferencia guantes desechables no estériles. En caso de realización de una técnica


aséptica que así lo requiera, se utilizarán guantes estériles. En procedimientos de riesgo se
recomienda el empleo de doble guante preferentemente largo para asegurar un buen sellado a
nivel de la manga (ver técnica de colocación y retirada del EPI).

Ropa: se recomienda ropa de protección desechable frente a la posible salpicadura de fluidos


biológicos o secreciones, norma UNE-EN 14126:2004. En caso de que sea necesaria protección
adicional en alguna zona, como cierta impermeabilidad, también puede recurrirse a delantales de
protección química que, aunque no sean específicamente de protección biológica, pueden ser
adecuados para el uso de protección contra salpicaduras mencionado o para complementar una
bata que no sea un EPI.

Gorro: en caso de procedimientos de riesgo, podría emplearse capucha, escafandra o similar.

Protección ocular y facial: norma UNE-EN 166:2002 para la protección frente a salpicaduras o
gotas. Las gafas de montura integral requieren al menos un nivel de hermeticidad campo de uso 3
para la protección de las cuencas oculares. Las pantallas faciales: deben permitir la protección
conjunta de ojos y cara.

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Tanto la colocación como la retirada del EPI se realizará bajo la supervisión de otro
profesional que comprobará (con la ayuda de un check-list) la correcta sucesión de pasos y
alertará de posibles transgresiones en la técnica de colocación o retirada del EPI.

Colocación del EPI:

1
Observaciones para la colocación del EPI:

 Si hay disponibilidad, se recomienda usar pijama desechable.

 Antes de colocarte el EPI, identifica al compañero que te va a guiar/supervisar en la


colocación el EPI. Valora la necesidad de beber, ir al baño… en función del tiempo previsto
de permanencia con el EPI puesto.

 Al recoger el pelo, se recomienda coleta baja o moño bajo.

 Al colocarse la mascarilla FFP2-3, debemos posicionar una banda elástica por la parte
inferior de la cabeza y la otra banda por la superior (pero ambas por encima de la
coleta/moño), ajustar el clip nasal y comprobar que no haya fugas (tapar el filtro
momentáneamente para comprobar estanqueidad).

 La sujeción de las gafas puede realizarse con una goma elástica por la parte posterior de la
cabeza o con esparadrapo (en este caso se coloca una tira de esparadrapo desde el
puente de la gafa hacia arriba a lo largo de la frente e incluyendo el gorro interno).

 Los puños de bata cubrirán la mayor parte de la palma y dorso de la manos, para
maximizar la zona de superposición de guantes y bata.

 La protección ocular debe solaparse con la parte superior de la mascarilla FFP2-3. Sin
embargo, la cinta de la protección ocular no se superpondrá con las cintas de la mascarilla
(para evitar que se enrollen entre sí).

 La mascarilla quirúrgica que colocamos finalmente pretende proteger la mascarilla FFP2-3


para poder ser reutilizada esta última.

 En caso de exposiciones de elevado riesgo puede valorarse añadir calzas (altas,


impermeables y de lazada lateral), que se colocarán antes de la bata y se retirarán después
de la bata). En caso de disponibilidad y situación de alto riesgo, se valorarán otras medidas
de precaución intensificadas como el uso de mono integral o bata con campucha, capelina
o similar).

 Cuando realizamos la atención al paciente empleando doble guante, tras realizar una
técnica de elevado de riesgo (como la intubación orotraqueal) o en caso de que el guante
externo se contamine de forma evidente, se recomienda retirar el guante externo, realizar
higiene de guante con solución hidroalcohólica (igual que el lavado de manos, pero
manteniendo el guante interno puesto) y colocarse un nuevo par de guantes externo.

1
1
Observaciones durante la retirada del EPI:
 Esta fase es crítica, ya que es cuando los elementos del EPI se encuentran potencialmente
contaminados por secreciones del paciente. Por es muy importante que no tengamos prisa
y mantengamos la calma durante el procedimiento de retirada.
 Es fundamental la ayuda por parte de un compañero para que nos guíe en los pasos a
seguir e identifique transgresiones que podrían ponernos en riesgo. Podría también ser útil
ayudarnos de un espejo en algunos pasos críticos (sobre todo cuando retiramos elementos
de la cabeza).
 La retirada de la bata se realizará del siguiente modo:
o Desatar (idealmente) o romper la sujeción de la cintura.
o Romper (idealmente) o desatar la sujeción superior (agarrando la bata por la
superficie externa y sin acercarse demasiado a la cara).
o Retirar la bata enrollándola hacia abajo (efecto pelado), dejando en el interior la
parte externa (más contaminada).
o Retirar los guantes internos en bloque con la bata.
o Evitar movimientos bruscos o sacudidas de la bata/guantes.
 Le retirada de todos los elementos del EPI de la cabeza se realizará por la parte de atrás
de la cabeza, para minimizar el riesgo de contaminación, inclinándose ligeramente hacia
delante.
 Todos los elementos del EPI se desechan en un contenedor de residuos Clase III (color
negro), salvo las gafas, que deben ser desinfectadas para su posterior reutilización por
otros profesionales (para ello las dejaremos en un contenedor específico o alguien las
recogerá en una bolsa o similar).
 Cuando retiremos la mascarilla autofiltrante y vayamos a almacenarla para su uso
posterior, se recomienda guardarla en una bolsa mixta de papel o Tyvek + plástico o
polímero transparente (las habituales de esterilización), con la parte del filtro hacia la cara
transparente de la bolsa. Debemos identificarla con nuestro nombre para poder utilizarla
nuevamente. Estas mascarillas mantienen su eficacia durante al menos 8 horas de uso
(sea ininterrumpido o fraccionado). En función de la disponibilidad de material, podría
considerarse la prolongación de estos tiempos de “vida útil” de las mascarillas.
 Al salir de la Unidad retiraremos tanto el gorro quirúrgico interno como la mascarilla
autofiltrante (valorando la posibilidad de almacenarla para su posterior reutilización
unipersonal). Así mismo realizaremos al salir de la Unidad higiene de los zuecos con los
productos virucidas disponibles (clinell, lejía o similar). No se usarán zapatillas deportivas ni
otro calzado de tela.

Colocación y retirada de EPI para intervenciones quirúrgicas (**PENDIENTE DE


REVISIÓN**):

En caso de atención prolongada a un paciente COVID y/o cuando se presuponga un riesgo muy
elevado de transmisión (como podría ocurrir durante algunas intervenciones quirúrgicas), podría
ser razonable implementar medidas de protección intensificadas y maximizar la seguridad
mediante el empleo de un EPI que incluya (si hay disponibilidad) calzas, capelina, bata con
capucha o incluso mono integral.

1
INGRESO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE REANIMACIÓN

Si un paciente COVID-19 tiene que ingresar en la Unidad de Reanimación, lo hará inicialmente en


una de las cuatro camas aisladas de Reanimación de la 5ª planta (boxes 60,61,62 y 63), pudiendo
extenderse su ubicación a otros puestos en caso de necesidad.

Se observarán los siguientes principios generales:

- Se limitará al máximo el número de personas que atienden al enfermo para que sean
el mínimo imprescindible. Se establecerá un registro de los profesionales que han entrado
en contacto con el paciente a efectos de seguimiento y control.

- Se seguirán las medidas de aislamiento, protección individual y desinfección


establecidas. El equipo asistencial y/o de apoyo realizará la asistencia con los
equipos de protección individual (EPI) recomendados, siguiendo las normas de
colocación y retirada establecidas de forma supervisada. Todo el personal debe recibir
formación sobre estos procedimientos.

- Se minimizará el tiempo de permanencia en el box. Se potenciarán las medidas de


monitorización, registro y control que no requieran entrar en la habitación del paciente. Si
es necesario entrar en la habitación pero no es necesario estar cerca del paciente se
mantendrá una distancia de 1-2 metros del paciente. Se planificarán las tareas a realizar en
el box para permanecer en el mismo el menor tiempo posible (por ejemplo medir diuresis
cada 4 h). Se plantea en caso de necesidad de permanencia del personal dentro del box
periodos de rotación cortos (se sugieren 2 horas).

- El material utilizado será el imprescindible para la atención del paciente, para su uso
individual y específico, preferentemente desechable. El material que no sea desechable
deberá ser limpiado y desinfectado según las recomendaciones del Servicio de Medicina
Preventiva.

- La limpieza diaria del box también se planificará según las recomendaciones del Servicio
de Medicina Preventiva, haciendo especial hincapié en las superficies probablemente
contaminadas. No se agitará la ropa y sábanas para evitar la generación de aerosoles. El
personal de limpieza utilizará los EPI correspondientes y manejará los residuos (residuos
biosanitarios clase III) según el protocolo establecido por Medicina Preventiva.

- Se evitará en lo posible el traslado del paciente realizando las exploraciones


necesarias si es posible con equipos portátiles.

El EPI recomendado para realizar la atención dependerá fundamentalmente del grado de cercanía
que se establezca con el paciente, así como de la eventual realización de técnicas y
procedimientos que puedan generar aerosoles, con el consiguiente incremento en el riesgo de
transmisión vírica. En situaciones de ingreso de pacientes con previsibles cargas virales altas, o en
caso de ser sometidos a procedimientos invasivos y/o que puedan generar aerosoles (ver lista de
procedimientos de alto riesgo de transmisión vírica) y dado el conocimiento incompleto de la
transmisión del virus es prudente establecer medidas de precaución intensificadas.

1
Procedimientos de bajo riesgo Procedimientos de alto riesgo
de transmisión vírica de transmisión vírica
Colocar un tubo de Guedel Aerosolterapia (nebulizaciones)
Colocar máscara facial con filtro espiratorio Gafas nasales de alto flujo
Realizar compresiones torácicas Ventilación manual con mascarilla
Desfibrilar, cardiovertir, MP transcutáneo Ventilación no invasiva (CPAP/BIPAP)
Insertar vía venosa o arterial Intubación orotraqueal
Administrar fármacos o fluidos iv Traqueotomía
Broncoscopia, gastroscopia
Aspiración de secreciones
Resucitación cardiopulmonar
Aseo del paciente y pronación
En la medida de los posible se debe intentar evitar los procedimientos que puedan generar
aerosoles. En caso de ser necesarios estos procedimientos deben planificarse y anticiparse
llevándolos a cabo por el menor número de personal imprescindible, que siempre deben establecer
medidas de precaución intensificadas usando un EPI de alto riesgo.

Recomendaciones en caso de necesitar alguno de los siguientes tratamientos:

Procedimiento Medidas
Aspiración de secreciones Limitar a las imprescindibles.
respiratorias En ventilación mecánica usar sistema cerrado de aspiración.
Evitar si es posible.
Mejor cartucho presurizado + cámara espaciadora
(Aerochamber o Volumatic) en pacientes no IOT.
Aerosolterapia (nebulizaciones)
También se dispone de dispositivos para administrar el
cartucho presurizado en la rama inspiratoria del circuito en
pacientes IOT.
Toma de muestras respiratorias Limitar a las imprescindibles.
Lavado broncoalveolar Evitar si es posible.
O2 alto flujo Evitar si es posible.
Evitar si es posible.
VMNI Asegurar sellado interfase
Uso de doble tubuladura y filtros de alta eficacia.
Evitar si es posible.
Si se precisa, emplear filtro de alta eficacia.
Ventilación manual con
Sellar la mascarilla para evitar fugas.
bolsa reservorio (Ambú)
Pequeños volúmenes corrientes.
Descontaminar el material a continuación.
Preoxigenar al 100%.
Inducción secuencia rápida.
Intubación
Personal experto para minimizar tiempo.
Usar tubos de aspiración subglótica.
Filtros de alta eficacia en las dos ramas.
Sistema de aspiración cerrada de secreciones.
Ventilación Mecánica
No humidificación activa (usar intercambiador de calor).
Evitar desconexiones (clampar TOT si fuese necesario)
RCP Intubación precoz para manejo de la vía aérea.
Preferentemente usar dispositivo mecánico (en caso de

1
necesidad pedirlo a UCI).
EPI mínimo recomendado:

No procedimientos generadores de aerosoles Sí procedimientos generadores de aerosoles


Bata resistente a líquidos Mono integral o bata impermeable con capucha
Mascarilla FFP2 (si disponible)
Guantes Mascarilla FFP3
Protección ocular antisalpicaduras Guantes
Protección ocular antisalpicaduras
Calzas (idealmente altas y de atadura lateral)*

* Si no hay disponibilidad de calzas altas (botas) no se recomienda el uso de calza de pie, porque
aumenta la posibilidad de contaminación de los guantes

Ver apartado específico de “Protección del personal sanitario” para mayor información
sobre la indicación, uso, colocación y retirada del EPI.

En unidades COVID abiertas, si hay escasez de mascarillas de protección FFP2 /3, se puede usar
una mascarilla quirúrgica por encima la entrar en el box,q eu se retirará cuando se salga, dejando
la FFP2/3 para deambular por la unidad

RECOMENDACIONES BÁSICAS EN LA UNIDAD:

Orden de ubicación de pacientes:


69 - 67 - 64 - 70 - 72 - 74 - 76 - 63 - 62 - 68 - 66 - 65 - 71 - 73 - 75 - 77 - 61 - 60

Entrada " limpia" por cama 60

1
PERFIL EVOLUTIVO DE LA ENFERMEDAD Y MANEJO CLÍNICO

Período de incubación: 2-7 días (con un rango de 1-14 días, mediana 5 días).

Síntomas:

Frecuentes Menos frecuentes


Fiebre (88%) Artralgias o mialgias (15%)
Tos seca (67%) Odinofagia (14%)
Astenia (38%) Cefalea (13%)
Expectoración (33%) Escalofríos (11,4%)
Disnea (20%) Indicador de gravedad Náuseas o vómitos (5%)
Diarrea (3,7%)
Hemoptisis (0,9%)
Congestión conjuntival (0,8%)

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas si la


enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica

El tiempo desde el inicio de síntomas hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia
es de 1 semana y de 2-8 semanas hasta que se produce el fallecimiento.

El perfil más habitual del paciente que requiere cuidados críticos es:
- Varón.
- Edad mediana 60 años
- 40% con comorbilidades asociadas (diabetes y cardiacas fundamentalmente).
- Latencia desde síntomas hasta necesitar ingreso en UCI de 9-10 días (deterioro
gradual en la mayoría de los casos).
- Razón para el ingreso en UCI: deterioro respiratorio (2/3 SDRA). Fallo respiratorio con
infiltrados bilaterales. Deben seguirse las guías de tratamiento del SDRA.

1
- La mortalidad general es del 0,5-4%, pero en los hospitalizados es mayor
(aproximadamente del 5-15%) y en los críticos del 22-62%. La causa de muerte suele
ser hipoxemia progresiva y fracaso multiorgánico.

En uno de los primeros estudios epidemiológicos del brote en China se describen como factores
independientes asociados a la mortalidad la edad, el SOFA y unos dímeros D > 1mcg/L. En los
fallecidos también suele haber aumento de troponina ultrasensible específica, lactato y LDH, así
como linfopenia.

Formas clínicas según el nivel de gravedad:Definición adoptada en el Hospital

Nivel de gravedad Descripción


Síntomas leves, NO disnea, NO neumonía, SpO2 > 95% p pO2 > 70, FR
< 25 rpm; edad < 60 años y NO comorbilidades (Enf cardiovascular,
Infección leve de
Diabetes, EPOC, insuficiencia renal inmunosupresión, neoplasia)
bajo riesgo
PACIENTE A DOMICILIO
Síntomas leves, NO disnea, NO neumonía, SpO2 > 95% p pO2 > 70, FR
Infección leve con < 25 rpm; edad >60 años y alguna comorbilidad de las anteriores
riesgo
PACIENTE A DOMICILIO ó DOMICILIO TELEMONITORIZADO
Neumonía. NO disnea, SpO2 > 95% p pO2 > 70, FR < 25 rpm; edad < 60
Neumonía de bajo años y NO comorbilidades
riesgo
HOSPITALIZACIÓN UNIDAD COVID
Neumonía. Disnea y/o SpO2 < 93% y/o FR >25 rpm;
Neumonía de alto
riesgo
HOSPITALIZACIÓN UNIDAD COVID
Neumonía multifocal, disnea, SpO2<90%, soporte respiratorio no invasivo
Neumonía grave
HOSPITALIZACIÓN UNIDAD COVID ó UCI-COVID
Neumonía en ventilación mecánica
Neumonía muy
grave /SDRA
UCI-COVID
Disfunción orgánica (estado confusional agudo, oliguria, insuficiencia
respiratoria, taquicardia, coagulopatía, acidosis metabólica,
Sepsis
hiperlactacidemia) o definida como aumento SOFA > 2 puntos.
GRAVEDAD: qSOFA ≥2 (Glasgow < 13, PAS < 100 mmHg, FR > 22 rpm)

Hipotensión arterial refractaria a volumen que requiere vasopresores para


Shock séptico mantener PAM > 65 mmHg y lactato > 2 mmol/L en ausencia de
hipovolemia.

Criterios de ingreso en UCI:

La decisión de ingreso en una Unidad de Cuidados Críticos se tomará de forma individualizada,


teniendo en cuenta la gravedad del cuadro, la edad del paciente, sus comorbilidades, su voluntad
de instaurar tratamientos invasivos de soporte vital, los recursos disponibles…

2
En caso de pacientes ingresados en planta, idealmente la indicación de ingreso en Unidad de
Críticos debería ser tomada con anticipación, antes de que ocurra el eventual deterioro clínico del
paciente.

Los criterios de la American Thoracic Society (ATS) constituyen una herramienta útil de
ayuda para decidir la pertinencia del ingreso en UCI:

Criterios mayores:
- Necesidad de ventilación mecánica invasiva.
- Shock con necesidad de vasopresores.
Criterios menores:
- FR > 30 rpm.
- Pa/FiO2 < 250.
- Infiltrados multilobares.
- Confusión/desorientación.
- Uremia (urea > 45 mg/dl).
- Leucopenia < 4000.
- Trombopenia < 100.000.
- Hipotermia
- Hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos.

Se recomienda el ingreso en UCI ante la presencia de un criterio mayor o tres menores.

Pruebas complementarias:

- Rx tórax:
Normal en fases iniciales hasta en el 50%.
Patrón típico: intersticial, vidrio deslustrado, infiltrados parcheados bilaterales.
Neumonía bilateral 75%; neumonía unilateral 25%

- TAC tórax:
Muy sensible en fases iniciales, pero poca indicación por los problemas de traslado del paciente.
Pacientes asintomáticos y primera semana: infiltrados vidrio deslustrado parcheados.
Segunda y tercera semana: infiltrados confluyentes subpleurales, patrón mixto y reticular,
afectación de más lóbulos, consolidaciones periféricas, subpleurales, derrame pleural bilateral…

- Ecografía pulmonar (ver anexo página 55):


Líneas B difusas: sugieren una buena respuesta a la PEEP.
Regiones posterobasales mostrando consolidación/derrame paraneumónico/atelectasias: sugieren
buena respuesta a la pronación.
Puede ayudar en la guía de los reclutamientos

- Ecocardiografía:
Atención a las discinesias (que pueden indicar la presencia de miocarditis) y a las alteraciones
diastólicas agudas.

- Analítica:
o Hemograma: linfocitos < 1200. Es un marcador muy sensible y se asocia a peor
pronóstico (cuanto más bajo, mayor gravedad). VSG elevada. Leucocitos,
neutrófilos, plaquetas y Hb suelen ser normales.

2
o Bioquímica: Aumento de GOT, GPT (de origen viral y por el tratamiento), LDH y
PCR. PCT puede elevarse, pero sugiere sobreinfección. Puede subir la CPK en
jóvenes con fiebre alta y escalofríos intensos. La glucemia suele elevarse y ser de
difícil control.
o Coagulación leve alteración, pero suben los dímeros D y pueden tener valor
pronóstico.

Tratamiento:

No hay hasta la fecha un tratamiento específico avalado de forma sólida por la evidencia científica,
por lo que es fundamental asegurar un tratamiento de soporte apropiado y precoz.

Normas generales:

- Soporte precoz a los pacientes con SDRA, disnea, hipoxemia o shock. Dar oxígeno
suplementario cuando la SpO2 sea < 92%, y mantener SpO2 ≥ 90% (92% en
embarazadas). Priorizar, frente a las gafas nasales a más de 3 litros, la administración de
oxigenoterapia con ventimask, aumentando los lpm de oxígeno hasta sistema reservorio de
ser necesario, para garantizar una SpO2> 92%. Se colocará una mascarilla quirúrgica por
encima de las gafas nasales o el ventimask.

- Si se necesitan broncodilatadores, hacerlo preferiblemente en cartucho presurizado


asociado a cámara espaciadora, y no en aerosoles. También disponemos de sistemas de
administración de dosis de cartucho presurizado en la rama inspiratoria del circuito
respiratorio para pacientes en ventilación mecánica.

- Manejo de fluidos conservador si no hay shock tras la reanimación inicial. La resucitación


con líquidos agresiva puede empeorar la oxigenación. No hay unas recomendaciones
estrictas de monitorización, por lo que queda a criterio de los médicos responsables del
caso. Si el paciente está grave y precisa una terapia guiada por objetivos, se recomienda
monitorización invasiva que permita la valoración del transporte y consumo de oxígeno

- Antimicrobianos empíricos de forma precoz si hay sospecha de coinfección bacteriana,


aunque se sospeche COVID-19. Pauta recomendada: ceftriaxona 2g/24h (aztreonam +
vancomicina en alérgicos) + claritromicina 500 mg/12 h. El desescalado o suspensión se
realizará en base a estudios microbiológicos y al curso clínico.

- Inhibidor de la neuraminidasa (Oseltamivir -Tamiflu-) solo cuando haya circulación local del
virus de la gripe o factores de riesgo para coinfección por virus de la gripe. El coronavirus
no produce neuraminidasa por lo que sus inhibidores no son efectivos.

- No administrar esteroides sistémicos de forma rutinaria. No mejora la supervivencia y


puede retrasar la eliminación del virus. Valorar la administración de hidrocortisona en caso
de shock grave y persistente (> 24 h) o sospecha de insuficiencia suprarrenal asociada.

- Monitorizar a los pacientes estrechamente, buscando signos de deterioro clínico, como


insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva o sepsis y aplicar medidas de soporte
inmediato.

2
- Tratamiento adaptado de las enfermedades de cada persona y sus comorbilidades,
incluyendo expectativas de cantidad y calidad de vida.

- Se recomienda la agrupación temporal de tratamientos intermitentes, administración de


cuidados y toma de constantes, para minimizar el número de contactos con el paciente y
por lo tanto el número de colocaciones y retiradas del EPI. De esta forma disminuimos el
riesgo de transmisión para los profesionales y racionalizamos el consumo de recursos.

- En caso de shock, el tratamiento debe incluir fluidos, vasopresores y las medidas


habituales de soporte. En caso de disfunción miocárdica asociada, valorar asociar
dobutamina.

- En caso de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica severa y SDRA:


o La oxigenoterapia de alto flujo no se recomienda de inicio, sobre todo si hay
pacientes no COVID-19 en la cercanía. Podría estar indicada solo en pacientes
seleccionados y bajo estrecha vigilancia.
o La ventilación no invasiva solo si se puede garantizar una buena adhesión a la
interfaz. Al igual que en el caso de la oxigenoterapia de alto flujo, la precaución se
basa en el riesgo de dispersión de virus aerosolizados (estaría indicado solo donde
no haya acceso a ventilación invasiva).
o Considerar ventilación mecánica invasiva precoz. La intubación precoz es más
controlada, minimiza la necesidad de ventilación manual, y evita intubaciones
emergentes en condiciones peores y con mayor riesgo de transmisión vírica.
o Si se intuba al paciente, colocar sonda nasogástrica tipo Levin, ya que los
antiretrovirales no se pueden administrar por sonda Freka. Para comprobar la
colocación de la Levin, al no ser radioopaca, se recomienda una dosis baja de
gastrografín

- Manejo de la vía aérea de un caso posible, probable o confirmado de COVID-19 (VER


PROCEDIMIENTOS ESPECIALES: INTUBACIÓN OROTRAQUEAL, PÁG 37).

- NO cambiar los filtros del respirador salvo que sea imprescindible, para minimizar las
desconexiones

- Sedorrelajación: se recomienda sedación profunda. En cuanto al empleo de perfusión de


bloqueantes neuromusculares, no está indicado de forma rutinaria, pero se puede emplear
en pacientes con una PaFiO2 < 150, cuando haya asincronías ventilatorias a pesar de la
sedación profunda, cuando el volumen corriente no pueda ser administrado o en casos de
hipoxemia refractaria o hipercapnia. En caso de pronación intermitente, se puede hacer una
ventana de relajantes cuando se coloca al paciente en supino.

- Mucolíticos: considerar Acetilcisteína 300 mg/6h. No todos los enfermos desarrollan


muchas secreciones, pero los que lo hacen, suelen presentarlas muy densas.

- Ventilación protectora con volúmenes corrientes de 4-6 ml/kg de peso corporal ideal (tolerar
pH de 7,3), con niveles de PEEP elevados generalmente (≥ 15 cmH2O), evitando una
presión meseta > 30 cm H2O y vigilando las posibles complicaciones (enfisema
subcutáneo, neumotórax). La compliance suele ser buena y la driving pressure no muy
elevada (debe ser < 15 cmH2O).

2
- Decúbito prono periódico (considerar la creación de un equipo experto en pronar
pacientes), con duraciones diarias de más de 16 horas (recomiendan 20-24 h) y unas 7
rotaciones necesarias. El momento de la despronación suele ser crítico y los pacientes
pueden requerir de nuevo FiO2 más elevadas y reclutamiento por lo que no se recomienda
despronar varios pacientes al mismo tiempo

- Reclutamiento alveolar y titulación de PEEP: realizar una maniobra de reclutamiento


alveolar y ajustar la PEEP optima a las características del paciente. En la parte ascendente
de la maniobra ventilar por presión (con diferencia de presión de 15 cmH2O), subiendo
PEEP de 5 en 5 cmH2O cada 30 segundos hasta una PEEP de 25-30 cmH2O (según
tolerancia hemodinámica). Mantener el máximo 2 minutos. La reducción hacerla en
ventilación controlada por volumen (VT 6 ml/kg y FR similar a la que se dejará después),
descendiendo PEEP de 2 en 2 cmH2O mientras se evalúa la compliance del sistema
respiratorio (hasta su valor máximo). La PEEP óptima se corresponde con la de la mejor
compliance + 2 cmH2O. Se recluta de nuevo ventilando por presión y finalmente se pautan
los parámetros definitivos en el respirador.

2
- Evitar por todos los medios, desconexiones del paciente (se recomienda la aspiración de
secreciones mediante sistema cerrado, clampar el tubo cuando se requiera una
desconexión, por ejemplo para un traslado, poner el respirador en modo Standby justo
antes de la desconexión para evitar que continúe ciclando y pueda dispersar aerosoles…).

- El óxido nítrico puede ser útil (como terapia extrema y transitoria, para “ganar tiempo”).

- Considerar ECMO si hay hipoxemia refractaria (parece menos necesario que en la


epidemia de gripe A H1N1 si se inicia pronto la ventilación adecuada y el decúbito prono).
Se estima su necesidad hasta la fecha en un 4% de pacientes.

Indicaciones de ECMO: Las indicaciones de ECMO se realizarán de forma individualizada y


valorando la relación riesgo-beneficio; Solo se consideran candidatos a ECMO los pacientes
menores de 65 años, pudiendo valorarse de modo excepcional aquellos entre 65 y 70 años.

Paciente con SDRA de menos de 7 días de evolución, ventilado con VT 6 ml/kg


de peso corporal ideal, PEEP > 10 y FiO2 > 0,8 que mantiene:
ECMO VV
- Pa/FiO2 < 50 más de 3 horas a pesar de prono, relajantes y reclutar
- Pa/FiO2 < 80 más de 6 horas a pesar de prono, relajantes y reclutar
- pH < 7,25 con paCO2 > 60 con la ventilación protectora (ppt < 32, PEEP > 8)
Shock potencialmente reversible:
- Grave: Presión arterial sistólica < 90 mmHg durante > 30 minutos, con índice
cardíaco < 2.2 L/min por m2.
- Refractario: evidencia de aporte tisular de oxígeno insuficiente
ECMO VA (hiperlactacidemia, oliguria, alteración del nivel de conciencia, congestión
pulmonar, SvO2 inferior al 65%) a pesar de medidas convencionales:
o Dobutamina > 20 mcg/Kg/min.
o Noradrenalina > 0,5 mcg/Kg/min.
o Balón de contrapulsación, en el caso de que esté indicado.

- Considerar la traqueotomía precoz para iniciar destete lo más precozmente posible y


seguro (riesgo de recaída frecuente), a partir del 7º día. Preferentemente se realizará en el
interior del box de UCI/Reanimación para evitar el traslado a quirófano.

- Debemos ser cautos o incluso escépticos ante una primera mejoría del paciente y seguir
con las medidas hasta que haya signos claros de weaning. Suelen ser necesarios unos 9
días de soporte ventilatorio y/o hemodinámico.

- Evitar complicaciones habituales del paciente críticos:


o Tromboembolismo pulmonar: prevención con HBPM.
o Protocolos de Bacteriemia Zero.
o Protocolos de Neumonía Zero.
o Protocolos de Desnutrición Zero.
o Prevención de úlceras de presión.
o Movilización precoz para evitar miopatía del paciente crítico.

2
Requisitos deseables para el destete de la ventilación mecánica:

- Paciente con marcadores de buena evolución.


- No fiebre ni procesos que puedan comprometer la ventilación (acidosis metabólica...).
- Ausencia de progresión en las lesiones radiológicas, en especial la no aparición de nuevas
consolidaciones, que hagan pensar en sobreinfección o la presencia de neumotórax.
- Descenso de reactantes de fase aguda y otros marcadores de enfermedad (PCR, LDH).
- Euvolemia.
- PEEP < 10-12 cmH2O.
- PaFiO2 > 150 (FiO2 ≤ 0,5).
- Estabilidad hemodinámica: FC< 120 y no requerimiento de vasopresores a dosis elevadas
(NA < 0,2 mcg/kg/min).

Se recomienda la extubación cautelosa para evitar riesgo de reintubación o de necesidad de VMNI


posterior. Se recomienda realizar una prueba de presión de soporte (PEEP 5 cmH2O + Presión
Soporte 5 cmH2O) previa a la extubación. El O2 en T podría ser fuente de aerosolización, con el
consiguiente riesgo para la transmisión del virus, por lo que no se recomienda.

Tratamiento antiviral:

Se recomienda consensuarlo de forma individualizada con el Servicio de Enfermedades


Infecciosas

Infección leve, de bajo riesgo Tratamiento sintomático y vigilancia.


Infección leve con riesgo Tratamiento sintomático y vigilancia.
Neumonía de bajo riesgo Ceftriaxona 10 días + azitromicina 3 días
Hidroxicloroquina + valorar lopinavir-Ritonavir
Neumonía de alto riesgo Ceftriaxona 10 días + azitromicina 3 días
Hidroxicloroquina + valorar lopinavir-Ritonavir
Neumonía grave Ceftriaxona 10 días + azitromicina 3 días
Hidroxicloroquina + lopinavir-Ritonavir o alternativa +
Interferrón beta-1b1
Valorar tocilizumab2
Neumonía muy grave / SDRA Antibiótico +
Hidroxicloroquina +
Lopinavir-Ritonavir ó alternativa / Remdesivir 3
Tocilizumab
El uso de hidroxicloroquina, antivirales, IFN-beta y toclizumab es fuera de ficha técnica, por
lo que se requiere de consentimiento oral del paciente que debe constar en la historia clínica

1
Evitar interferón en pacientes psiquiátricos o con depresión grave. Se asocia a fiebre, cefalea, leucopenia e hipertonía,
miastenia, rash, diarrea, linfopenia, reacción local, debilidad, artralgia, síndrome pseudogripal
2

Ac monoclonal. Exclusión: GOT/GOT > 5 veces el normal; neutrófilos < 500; plaquetas < 50.000; sepsis por patógenos
que no sean CoV, comorbilidad que augure mal pronóstico, diverticulitis complicada o perforación intestinal, infección
cutánea en curso no controlada con antibióticos, terapia anti-rechazo.
3

Provoca hipotensión con la infusión. Evitar en enfermedad hepática grave (Child ≥ C, GOT ≥ 5 veces el límite superior)
y filtrado glomerular ≤ 30 ml/min/1,73 m2 o hemodiálisis.

2
Antes de prescribir lopinavir / ritonavir u otro antiretroviral se debe solicitar serología VIH,
aunque no es necesario esperar a su resultado para el tratamiento
Antes de prescribir hidroxicloroquina y/o lopinavir-ritonavir se debe realizar ECG para
valorar el QT. Se considera QT largo cuando el QTc es mayor de 440 en mujeres y de 460 en
hombres. Solo es necesario repetir el ECG si se va a añadir otro fármaco que prolongue el QT,
para valorar el riesgo. No se demorará el inicio del tratamiento a tener realizado el ECG

Posología tratamiento antiviral:

Fármaco Nombre Dosis Vía Duración

Kaletra 200/50 400 / 100 cada 12 horas Oral 7-10 días


Lopanivir-ritonavir
Solución 5 ml / 12 h SNG (14 en grave)

Día 1 400 mg / 12h


Hidroxicloroquina Dolquine Oral 7-10 días
200 mg / 12 h

Interferón beta-1b Betaferón 0,25 mg / 48 h Sc 14 días


200 mg el primer día
Remdesivir Remdesivir IV Máx 10 días
100 mg / 24 h los siguientes
Peso≥80kg: 2 dosis 600 mg
Peso<80kg: 1ª 600; 2ª 400
Intervalo 12 h
Tocilizumab RoActembra IV 3 dosis
3ª dosis 400 mg a las 16-24
h si persiste fiebre o ↑ PCR,
dímeros o IL-6

Remdesivir. Requiere solicitud individualizada por paciente a la AEMPS (vía Uso Compasivo), y
preparación centralizada en el Servicio de Farmacia.
Confirmar que el paciente cumple todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión
(criterios que han sido establecidos por el proveedor para el suministro controlado por la vía Uso
Compasivo):
Criterios de inclusión:
 Paciente hospitalizado
 PCR SARS-CoV-2 positiva
 Ventilación mecánica
Criterios de exclusión:
 Fallo multiorgánico
 Necesidad de fármacos vasoactivos para mantener presión arterial
 ALT > 5 X ULN
 ClCr <30 mL/min o diálisis o hemofiltración veno-venosa continua
La solicitud del medicamento se realizara de forma telemática a la AEMPS y al proveedor GILEAD
Sciences S. L. de forma urgente. Es necesario consentimiento informado del paciente por escrito.
En cuanto se disponga de la autorización, así como de la medicación, el Servicio de Farmacia
informara al medico prescriptor.
La aprobación y dispensación al hospital se estima en un periodo no inferior a 5 días.

Tocilizunab. El tratamiento debe darse en asociación con el tratamiento antiviral (lopinavir-


ritonavir o remdesivir + hidroxicloroquina). Preparación centralizada en el Servicio de Farmacia
Indicaciones:
 Neumonia intersticial con insuficiencia respiratoria grave

2
 Empeoramiento respiratorio rapido que requiera SRNI (cánulas nasales de alto flujo,
ventilación mecánica no invasiva ) o ventilación mecánica invasiva (COVID- Brescia
Respiratory Scale >/=3)
 Niveles altos de IL-6 (> 40 pg / ml) o dímero d (> 1500) o dímero d en aumento progresivo.
Criterios de exclusión
 AST/ALT con valores superiores a 5 veces los niveles de normalidad.
 Neutrofilos < 500 cell/mmc.
 Plaquetas < 50.000 cell/mmc.
 Sepsis documentada por otros patógenos que no sean COVID-19.
 Presencia de comorbilidad que puede llevar según juicio clínico a mal pronóstico
 Diverticulitis complicada o perforación intestinal
 Infección cutánea en curso (p.e piodermitis no controlada con tratamiento antibiótico)
 Terapia inmunosupresiva anti-rechazo
Beneficios clínicos esperados:
1. Puede evitar fallecimientos en los pacientes graves.
2. Puede evitar ingresos en UCI

En silicom se ha habilitado un “protocolo silicom” para el tratamiento básico de la infección


por COVID, que incluye de forma automática los siguiente items y su dosifciación adecuada,
para evitar confusiones (para activarlo, teclear “COVI”):
 Lopanivir-ritonavir
 Hidroxicloroquina
 Recomendaciones de Unidad de Nutrición: metoclopramida si precisa, dieta hiperproteica
astringente y suplemento nutricional Ensure plus Advance a la cena

Se recomienda monitorización de LDH, perfil hepático, PCR, linfocitos y dímeros D como factores
asociados al pronóstico

En los pacientes con intubación orotraqueal, se realizará PCR (preferentemente de muestra de


tracto respiratoria inferior) a los 14 días de inicio de los síntomas. Si esta es negativa se debe
repetir a las 24 horas, y si se confirma el paciente puede salir de aislamiento. Si la PCR es
positiva, se repetirá cada 7 días hasta resultado negativo. El resultado negativo tiene que ser
confirmado a las 24 horas.

(Ver anexo de interacciones farmacológicas, pág 32).

RÉGIMEN DE VISITAS E INFORMACIÓN CLINICA

Con el fin de minimizar el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 no se permitirán las visitas de
familiares/allegados a los pacientes COVID ingresados en la Unidad de Reanimación.

Esta decisión se ha tomado tras tener en cuenta:


1. La experiencia de otras unidades de críticos.
2. La condición de contactos de la mayoría de potenciales visitas.
3. El hecho de que al tratarse de una unidad “abierta”, la entrada en Reanimación supondría
un riesgo para las visitas y un mayor consumo de recursos limitados y necesarios para el
cuidado de los pacientes (principalmente mascarillas FFP2).

2
Consideramos que la actual situación de alerta sanitaria justifica esta decisión de limitación del
derecho de acompañamiento.

No obstante, se procurará que la prohibición de visitas no implique una merma en los derechos de
usuarios y familiares/allegados en cuanto a información, confidencialidad y derecho de autonomía
de decisión (entre otros).

Cuando ingrese un paciente COVID en Reanimación se priorizarán las actuaciones sanitarias


imprescindibles de estabilización inicial para salvar la vida del paciente. En la medida en que la
situación clínica lo permita, se informará al paciente de su situación, de las medidas terapéuticas
indicadas y de la posibilidad de informar a sus familiares/allegados cuando su situación médica
condicione su circunstancial incapacidad para recibir información o tomar decisiones. El
consentimiento verbal (expreso o tácito) del paciente constará por escrito en la historia clínica.

Se tendrá en cuenta la voluntad anticipada del paciente (expresada a través de un Documento de


Instrucciones Previas, si lo hubiere).

En cuanto sea posible, el médico responsable en ese momento de la atención del paciente se
pondrá en contacto con los familiares/allegados para:
4. Informar acerca de la ubicación del paciente.
5. Informar sobre su situación clínica (situación actual, pronóstico).
6. Establecer un enlace prioritario para la transmisión telefónica de la información (se dará
prioridad al cónyuge o pareja de hecho y, en su defecto, a familiares de grado más próximo
y dentro del mismo grado a los que ejerzan de cuidadores o, a falta de éstos, a los de
mayor edad). Idealmente se dispondrá de al menos un segundo contacto en caso de que
no sea posible ponerse en contacto con el primero.
7. Requerir consentimiento por sustitución (verbal, aunque quedará reflejado por escrito en la
historia clínica) en caso de precisar el paciente algún procedimiento o intervención con
carácter urgente, y no poder este último prestarlo por encontrarse judicial o
circunstancialmente incapacitado.
8. Facilitar el número de teléfono para aclarar dudas en cuanto a su propia situación
epidemiológica derivada del posible contacto con el paciente (900.400.116) y el de
Información de Reanimación-UCI (XXX.XXX.XXX).
9. Pactar el régimen de futuros contactos telefónicos: generalmente una llamada diaria a
última hora de la mañana (+-13:30 h) por parte del médico responsable del paciente.
10. Informar de que en caso de deterioro imprevisto, cualquier cambio significativo en las
circunstancias del paciente y siempre que se considere necesario, el equipo sanitario se
pondrá en contacto con familiares/allegados para comunicarles la nueva situación.

El médico responsable del paciente cada mañana se pondrá en contacto por vía telefónica con el
familiar designado para transmitir la información relacionada con la evolución del paciente y las
incidencias en las 24 horas previas. En caso de que el paciente precise una intervención o
procedimiento invasivo o con notorios riesgos para su salud (por ejemplo, realización de
traqueostomía), y no pueda prestar su consentimiento informado, se solicitará dicho
consentimiento por sustitución según los términos previstos en la normativa al respecto (Ley
gallega 3/2001 y Ley gallega 3/2005). Se utilizarán los mismos criterios para recabar el
consentimiento para la utilización de fármacos fuera de ficha técnica (hidroxicloroquina, antivirales,
IFN-beta, tocilizumab).

Dadas las actuales circunstancias epidemiológicas en las que es probable que los familiares se
encuentren en cuarentena domiciliaria (ya que han sido con elevada probabilidad contactos

2
estrechos del paciente), parece conveniente aceptar en estos casos el consentimiento verbal,
dejando constancia por escrito del mismo en la historia clínica del paciente.

Debemos tener en cuenta que se trata de una situación especialmente estresante tanto para
profesionales como para pacientes y familiares, por lo que se vuelven cruciales las habilidades de
comunicación del equipo sanitario. La imposibilidad de visitas y el contacto telefónico suponen un
nuevo escenario y un desafiante reto para el establecimiento de una buena relación médico-
paciente-familia. Se procurará dar un soporte emocional adecuado, permitiendo y fomentando la
expresión de emociones.

Precisamente por la trascendencia social que ha motivado esta enfermedad, es fundamental que
todos los profesionales mantengan la debida confidencialidad con respecto a estos pacientes. La
transmisión de información se limitará únicamente a la comunicación con paciente/familia y a la
necesaria para la transmisión de información entre el equipo sanitario, así como el resto de
supuestos recogidos por el ordenamiento jurídico como límites del deber de secreto profesional.

ALTA DEL PACIENTE

Los casos en investigación en los que se descarte COVID-19 se guiarán por los criterios clínicos
habituales.

En los casos posibles, se indicará aislamiento domiciliario (en estancia bien ventilada y si es
posible con baño propio) hasta que transcurran 14 días desde el inicio de los síntomas (y siempre
que el cuadro clínico se haya resuelto). El seguimiento y alta de estos pacientes será supervisado
por su médico de atención primaria.

En los casos probables o confirmados de COVID-19 que hayan requerido ingreso hospitalario
podrán ser dados de alta si su situación clínica lo permite incluso aunque la PCR siga siendo
positiva, pero deberán mantener aislamiento domiciliario con monitorización de su situación clínica
al menos 14 días desde el alta hospitalaria o hasta que se obtenga un resultado de laboratorio
negativo.

Los casos probables o confirmados de COVID-19 que al alta tengan un resultado de laboratorio
negativo, podrán ir a su domicilio sin aislamiento.

En términos generales no se requerirá negativización del virus en otras muestras, como orina o
heces, para el alta del paciente. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de establecer las medidas
higiénicas recomendadas al alta.

FALLECIMIENTO

Aunque no hay evidencia sólida hasta la fecha del riesgo de infección a partir de cadáveres de
personas fallecidas por COVID-19, de acuerdo con lo observado para otros virus respiratorios y
por el principio de precaución, se considera que estos cadáveres podrían suponer un riesgo de
infección para las personas que entren en contacto directo con ellos.

Los cadáveres de personas fallecidas por COVID-19 deben ser considerados como cadáveres del
Grupo II (Decreto 2263/1974, de 20 de julio, de Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria)
equivalente a Grupo III de la Guía de consenso sobre Sanidad Mortuoria aprobada por la Comisión

3
de Salud Pública en julio de 2018. Sin embargo, dado que el cadáver puede constituir un riesgo
biológico se proponen algunas medidas adicionales a las contempladas para los cadáveres de
Grupo III para su tratamiento, en base a la información existente y las recomendaciones aplicables
a nivel internacional:

- El cadáver debe ser transferido lo antes posible al depósito después del fallecimiento.

- Antes de proceder al traslado del cadáver, debe permitirse el acceso de los familiares y
allegados para una despedida sin establecer contacto físico con el cadáver ni con
superficies, otros enseres o cualquier otro material que pudiera estar contaminado.

- Las personas que entren deben tomar las precauciones de transmisión por contacto y
gotas, siendo suficiente una bata desechable, unos guantes y una mascarilla quirúrgica.

- Todas las personas que participen en el traslado deberán estar provistas con los equipos
de protección individual adecuados similares a los establecidos para el personal sanitario
que atienda a casos en investigación, probables o confirmados para infección por SARS-
CoV-2. Si se van a realizar tareas pesadas se recomiendan medidas adicionales como
guantes de caucho, delantal de caucho y zapatos cerrados resistentes, además del equipo
de protección habitual.

- El cadáver debe introducirse en una bolsa sanitaria estanca de traslado biodegradable con
ataúd, que reúna las características técnicas sanitarias de resistencia a la presión de los
gases en su interior, estanqueidad e impermeabilidad. La introducción en la bolsa se debe
realizar dentro de la propia habitación de aislamiento. Esta bolsa se deberá pulverizar con
desinfectante de uso hospitalario o con una solución de hipoclorito sódico que contenga
5.000 ppm de cloro activo (dilución 1:10 de una lejía con concentración 40-50 gr/litro
preparada recientemente). Si el cierre de la bolsa es de cremallera, se procederá al sellado
utilizando pegamentos u otras sustancias que aseguren la estanqueidad de la cremallera.

- Una vez que el cadáver esté adecuadamente empacado en la bolsa, se puede sacar sin
riesgo para conservarlo en el depósito mortuorio, enviarlo al crematorio o colocarlo en un
ataúd para llevarlo al tanatorio y realizar el entierro.

AUTOPSIA

En general se recomienda no realizar autopsia a los cadáveres de personas fallecidas por COVID-
19, ya fuesen casos clasificados como caso en posible, probable o confirmado, salvo indicaciones
clínicas fundamentadas.

Si la autopsia se considera realmente necesaria y se puede garantizar que ésta se realiza en un


ambiente seguro se podrá llevar a cabo, cumpliendo las recomendaciones respecto al equipo de
protección individual y la minimización de la producción de aerosoles.

En caso de aceptar la realización de la autopsia se debe comunicar inmediatamente a las


autoridades sanitarias responsables.

3
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS PRINCIPALES (página 1)

3
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS PRINCIPALES (página 2)

3
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS PRINCIPALES (página 3)

3
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS PRINCIPALES (página 4)

3
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS PRINCIPALES (página 5)

3
MANEJO GENERAL DE PACIENTES COVID-19 (CASOS POSIBLES, PROBABLES Y
CONFIRMADOS) EN EL QUIRÓFANO

En caso de exposición del personal al virus:


Contactar con Medicina Preventiva (464507 / 506202) y seguir sus indicaciones.

Generalidades:

- Previamente a la cirugía, se debe recoger en la historia clínica de forma detallada las


características del paciente por parte del cirujano para evitar una exploración del paciente
prolongada en el antequirófano.

- Comunicación con la Supervisión de quirófano (turno de mañana) o con las Supervisoras


de guardia (turno de tarde-noche). Entre otros aspectos, se valorará la necesidad de
personal adicional durante el proceso.

- Reunir al equipo quirúrgico designado, con el menor número de personas posible.


Habitualmente estará compuesto por:
o Personal auxiliar de enfermería (1).
o Personal de enfermería (2).
o Cirujanos (1-2, o los que se consideren necesarios en función de la complejidad
quirúrgica del caso).
o Anestesista (1, o más si la complejidad anestésica del caso lo requiere).
o Personal de apoyo fuera de quirófano (1 auxiliar + 1 enfermera/anestesista).

- Planificar las necesidades anestésicas y de material quirúrgico. Preparar todos los


dispositivos, sueros, tubos y medicación de antemano, para no tener que manipular los
carros a posteriori.

- El material debe ser desechable en la medida de lo posible.

- La protección del personal sanitario es prioritaria, utilizando el material de protección


adecuado y entrenando su colocación y retirada.

- No se recomienda explorar la vía aérea.

- El consentimiento informado (en los casos urgentes) debe ser firmado por el
familiar/allegado. Es suficiente también el consentimiento verbal del paciente, dejando
constancia por escrito del mismo en la historia clínica.

- Higiene de manos como norma general antes y después de cualquier contacto con el
paciente.

- Transferencia directa del paciente a quirófano según protocolo de traslado intrahospitalario.

- Se designarán los siguientes quirófanos para estos pacientes (idealmente uno que no
tenga elementos anclados en la pared):
o HUAC: Quirófano 18, que quedará bloqueado para estas intervenciones. Los EPIS
se encuentran a cargo de la Supervisora de quirófano (Busca). En principio no se
requiere desactivar ventilación de quirófano.

3
o Teresa Herrera: Quirófano 5 (alternativas por este orden: quirófano 6 y 7). En caso
de que fuese necesario emplear los quirófanos 1 al 4, el personal de enfermería de
guardia contactará con la guardia del Servicio de Mantenimiento para que se
proceda a la retirada de la ventilación. La entrada y salida del paciente se realizará
por el pasillo que da acceso interior desde el quirófano 5 a Reanimación.
o Hospital Abente y Lago: Quirófano 7 (alternativas por orden: quirófano 6 y 5).
La entrada y salida del paciente se realizará por el pasillo que da acceso al
quirófano 7 directamente (derecha en dirección de entrada a los quirófanos).
El pasillo izquierdo según la entrada a los quirófanos se empleará para
pacientes en principio no afectados por el virus Covid-19.

- Limitar acceso al personal imprescindible. Mantener las puertas cerradas. Evitar su


apertura tras la entrada del paciente. Designar una única zona de entrada y salida del
personal y materiales. Señalar con cartel de biopeligroso los accesos a quirófano, alertando
de la prohibición de paso.

- No introducir objetos personales en el quirófano (teléfono móvil, etc).

- Todo el personal que compone el equipo quirúrgico utilizará EPI de alto riesgo (incluyendo
bata impermeable, calzas, doble guante, mascarilla de alta eficacia, gorro y protección
ocular integral). La mascarilla será FFP3 para los profesionales implicados en la vía aérea
o expuestos a aerosoles (generalmente anestesista y enfermera circulante). El resto del
equipo usará mascarilla FFP2 (salvo que se considere que durante el procedimiento
pueden estar expuestos de forma significativa a aerosoles). Idealmente se rotulará sobre la
bata el nombre y función del personal para facilitar su identificación.

- Cubrir la máquina de anestesia y el monitor de constantes con fundas plásticas que


permitan su empelo sin contacto directo con la superficie.

- Evitar usar teléfonos móviles o fijos. Si es indispensable, usar manos libres. Emplear
bolígrafos de un sólo uso.

- Asegurar la disponibilidad de guantes y de soluciones hidroalcohólicas tanto en el interior


como exterior del quirófano. Realizar lavado de guantes con solución hidroalcohólica
inmediatamente después de cada contacto con el paciente.

- Asegurar disponibilidad de estetoscopio de uso único para ese paciente.

- En caso de necesitar material del exterior, designar encargado de su transporte hasta la


puerta de quirófano donde será recogido. Habilitar una mesa para este efecto.

- Establecer un área libre en torno a la zona de acceso para el intercambio de material y la


segunda fase de retirada del EPI, que se situará en el antequirófano. En esta zona estarán
disponibles: contenedores clase III pare desechar gorro, mascarilla, y segundo par de
guantes, contenedores para re-esterilizar gafas de protección, batas para aislamiento de
contacto (no impermeables), guantes y solución alcohólica para lavado de manos.

- Retirar del quirófano todo el material no indispensable. El carro de medicación se ubicará


en el exterior (antequirófano), dejando solo la medicación y material imprescindible en una
mesa. El ordenador también deberá ubicarse en el exterior.

3
- En caso de ser necesaria alguna medicación que no se encuentre en el interior del
quirófano, un profesional sanitario se encontrará en el antequirófano y se responsabilizará
del carro de medicación y de cargar los fármacos precisos y facilitárselos al equipo del
interior del quirófano. Este profesional (a valorar según la complejidad del caso) podrá ser
una enfermera o un anestesista. Podrá preverse que este profesional de apoyo tenga el
EPI de alto riesgo colocado por si fuese precisa su presencia de forma urgente en el interior
del quirófano para prestar ayuda ante una situación grave o imprevista.

- Se recomienda no cumplimentar hoja de registro de procedimiento anestésico en papel,


dejando registradas todas las incidencias en la historia clínica electrónica del paciente.

Fase preoperatoria:

- Asegurar una comunicación adecuada y eficaz entre el personal de planta/Críticos y el


personal de quirófano.

- Dar 30 min para iniciar con seguridad el traslado del paciente desde las habitaciones de
aislamiento / Unidad de Críticos

- Todo el personal irá vestido con el EPI apropiado.

- Funciones de cada miembro del equipo:

o Enfermera circulante e instrumentista:


 Colocar carteles de aviso en puertas del quirófano y pasillos (ya elaborados).
 Preparar material e instrumental.
 Vestir a la enfermera instrumentista para que prepare la mesa de quirófano.
 Preparar todo el material quirúrgico necesario antes de que el paciente entre en el
quirófano.

o Anestesiólogo/enfermera circulante:
 Preparación de la máquina de anestesia y comprobación del adecuado
funcionamiento de todos los dispositivos.
 Comprobación de la disponibilidad del material de aislamiento necesario.
 Colocación de filtro hidrofóbico de alta eficacia entre la mascarilla y sistema de
ventilación y en cada una de las ramas del circuito (inspiratoria y espiratoria).
 Preparación de los fármacos previstos, que estarán disponibles en una batea dentro
del quirófano.
 Preparación de material de intubación en una mesa aparte: laringoscopio, tubos
adecuados, fiador, FROVA, Guedel. Valorar abordaje inicial videolaringoscópico.

o Personal de apoyo en antequirófano:


 Otro anestesiólogo/enfermera (según la complejidad del caso) se encontrará en el
antequirófano por si fuese necesaria medicación no prevista.

o Auxiliar:
 Funciones habituales.

3
Fase intraoperatoria:

- Monitorización inicial estándar (ECG, PANI, pulsioximetría). No se recomienda el uso de


otros dispositivos como el BIS.

- Minimizar las técnicas invasivas de monitorización.

- Priorizar la realización de anestesia neuroaxial / regional sobre anestesia general.

- En caso de paciente en ventilación espontánea, mantener al paciente en aislamiento


inverso con mascarilla quirúrgica durante todo el proceso, y al personal con todas las
medidas de protección.

- Evitar el uso de medios de oxigenación de alto flujo con el consiguiente riesgo de


aerosolización (Ventimask / CPAP / BIPAP / GNAF).

- Si precisa oxigenoterapia, preferentemente emplear gafas nasales a 2-3 l/min frente a


Ventimask (para disminuir el riesgo de producción de aerosoles), dejándolas cubiertas con
una mascarilla quirúrgica. En caso de precisar FiO2 superior a la que pueden administrar
las cánulas nasales, valorar el uso de mascarilla sin efecto Venturi.

- En caso de precisar anestesia general, seguir las recomendaciones recogidas en el


apartado “Procedimientos especiales: intubación orotraqueal”.

Educción anestésica:

- La extubación es un momento de alto riesgo de aerosolización y por lo tanto de transmisión


vírica.

- La mayoría de recomendaciones sugieren evitar la extubación en quirófano, no obstante


conviene plantearse qué estrategia es más favorable para cada paciente en concreto. En
caso de decantarse por la extubación en quirófano, se recomienda la monitorización del
bloqueo neuromuscular, una indicación liberal en cuanto al empleo de reversores y la
administración de medicaciones para reducir la probabilidad de tos tras la extubación (en
orden de mayor a menor eficacia: dexmedetomidina, remifentanilo, fentanilo y lidocaína
tópica, traqueal e intravenosa).

- Ventajas de la extubación en quirófano: lejanía de otros pacientes, equipo expuesto poco


numeroso, EPI de alto riesgo colocado, evita extubaciones accidentales en traslado o en
Reanimación.

- Riesgos de la extubación en quirófano: eventual necesidad de reintubación (extubación


precipitada, curarización residual…), tos durante el traslado o a su llegada a Reanimación,
función respiratoria con frecuencia afectada (neumonía, SDRA…).

- Traslado del paciente según protocolo.

4
- Tras extubación, valorar el balance riesgo/beneficio del inicio de la oxigenoterapia mediante
métodos no invasivos. Preferible gafas nasales a menos de 6 lpm (más flujo puede generar
aerosoles). Poner mascarilla quirúrgica por encima.

Fase Postoperatoria:

- Si se trata de un paciente sometido a una intervención de escasa complejidad quirúrgica y


el riesgo perioperatorio es bajo (función respiratoria preservada, paciente no ingresado
previamente en unidad de críticos…) el “despertar” debe realizarse en el propio quirófano,
en caso contrario se trasladará a Reanimación (salvo que estuviese previamente ingresado
en UCI, en cuyo caso volverá a la Unidad de procedencia).

- Si la recuperación se hace en quirófano, el personal que permanezca en quirófano


mantendrá el EPI colocado.

- Traslado del paciente (según protocolo):


o La enfermera circulante debe activar el código de seguridad para traslado del paciente
a planta / UCI / REA (30 min).
o El traslado del paciente se realizará con anestesiólogo y/o enfermera circulante y
celador.
o Retirar EPI según protocolo (calzas, guantes y bata en quirófano; resto fuera).
o Colocarse nuevo EPI para el traslado (si no ha habido contaminación evidente, pueden
mantenerse los elementos del EPI de cuello para arriba: gorro, gafas y mascarilla).
o Valorar la necesidad de fármacos/material para el traslado (el menor posible).
o La enfermera debe hacer el handover (traspaso de información) con la enfermera de la
planta / UCI de forma telefónica.

- Reposición de Quirófano, reemplazar el film trasparente de monitores y teclados.

- Desechar circuito ventilatorio, trampa de agua y cal sodada.

- Enviar la unidad del paciente de la máquina de anestesia a esterilizar.

- Limpieza del quirófano y material no desechable según protocolo de Medicina Preventiva


(se realizará procedimiento de limpieza igual que en el caso de un aislmiento de contacto).

- Eliminación del material desechable en contacto con el paciente en contenedores clase III.

- Todo el personal debe ducharse después de un caso.

4
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES: INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Preparación:

- Extremar las medidas de protección/aislamiento:


o Bata impermeable (mono integral o bata con capucha si estuviesen disponibles).
o Gorro y protección ocular mediante gafas de montura integral.
o Mascarilla FFP3 (tanto para el anestesiólogo como para el ayudante).
o Calzas (idealmente calzas altas e impermeables con nudo lateral).

- Comprobar disponibilidad de solución hidroalcohólica en el interior del quirófano.

- La intubación será llevada a cabo habitualmente por solo dos personas, bien entrenadas
tanto en el manejo de la vía aérea como en la colocación y retirada del EPI. El
anestesiólogo encargado de la intubación será el más experimentado de los que se
encuentren disponibles (para minimizar el tiempo y número de intentos hasta el control
efectivo de la vía aérea del paciente).

- Comprobar el correcto funcionamiento del material: material de vía aérea, monitor,


respirador, fármacos y succión. Se recomienda la preparación de un kit con el material
necesario para intubar y protección de dos personas, a fin de que esté localizado y sea
transportable de inmediato a cualquier área del hospital.

- Colocar filtros de alta eficiencia en ambas ramas del circuito del respirador, así como entre
el circuito y la mascarilla facial.

- Evitar la intubación del paciente despierto (mediante fibrobroncoscopia, videolaringoscopia


u otros dispositivos). Si se considera imprescindible, evitar el empleo del atomizador
anestésico local (Xilonibsa).

Procedimiento:

- Preoxigenar 5 minutos con mascarilla facial protegida con filtro (ver foto inferior)
asegurando buen sellado. Consideraremos que la preoxigenación ha sido efectiva cuando
obtengamos un valor de ETO2 > 85%.

4
- Inducción secuencia rápida (a valorar según estado clínico):
o El asistente debe saber realizar la maniobra de Sellick (presión cricoidea).
o Asegurar relajación muscular profunda (evitar contracciones/tos durante la
manipulación de la vía aérea) mediante el empleo de succinilcolina o rocuronio
(rango elevado de dosis).
o Evitar la ventilación manual. Si fuese imprescindible, se recomienda emplear
volúmenes pequeños e incrementar la frecuencia respiratoria para asegurar un
volumen/minuto ventilatorio apropiado.

- No se recomiendan las mascarillas laríngeas.

- Dar preferencia al empleo de material desechable de un solo uso (Airtraq, McGrath con
pala desechable, laringoscopio desechable…).

- Considerar un abordaje inicial videolaringoscópico para disminuir la cercanía con la vía


aérea del paciente.

- Anticipar la necesidad de guía de intubación (Frova).

- De preferencia emplear tubos orotraqueales con aspiración subglótica, sobre todo si el


estado clínico del paciente hace probable la necesidad de ventilación mecánica
prolongada.

Tras la intubación:

- Embolsar el laringoscopio inmediatamente tras su uso (tanto pala como mango).

- Retirar inmediatamente el par de guantes externo y a continuación realizar lavado de las


manos (enguantadas) con solución hidroalcohólica y colocar nuevo par de guantes.

- Comprobar con el estetoscopio la correcta colocación del tubo orotraqueal e


inmediatamente embolsar hasta la limpieza posterior con el resto del material no
desechable empleado.

- Los parámetros del respirador serán pautados preferentemente por el ayudante (para
disminuir el riesgo de contaminación de la máquina de anestesia).

- Asegurarse de que existan filtros de alta eficacia en ambas ramas del respirador.

- Se recomienda el uso de sistemas de aspiración cerrada, sobre todo en caso de gran


número de secreciones / cirugía prolongada.

- Minimizar las desconexiones del respirador (se recomienda clampaje del TOT en caso de
que sea imprescindible la desconexión).

- Considerar todo el equipo usado en el manejo de la vía aérea y el material de protección


personal como altamente contaminante (grupo III).

4
PRECAUCIONES UNIVERSALES

Independientemente de las medidas específicas que se plantean ante un caso sospechoso o


confirmado de coronavirus, la APSF y otras organizaciones recomiendan adoptar EN TODOS LOS
PACIENTES DE FORMA RUTINARIA una serie de medidas sencillas durante el manejo diario de
la vía aérea para disminuir la contaminación cruzada en quirófano de cualquier patógeno:

- Descartar patología infecciosa respiratoria en el paciente. Lo ideal sería:


o Despistaje telefónico en caso de Cirugía programada.
o Interrogatorio directo en caso de Cirugía Urgente.

- Usar mascarilla quirúrgica de forma rutinaria (incluso en antequirófano), idealmente con


pantalla para protección ocular.

Así mismo, teniendo en cuenta la actual situación epidemiológica y en previsión de un eventual


aumento de la transmisión comunitaria del virus, se podrán aplicar a todos los pacientes las
siguientes medidas de prevención de la transmisión de SARS-CoV-2:

- Llegada del paciente al espera-camas de quirófano con mascarilla quirúrgica.

- Se garantizará la disponibilidad de guantes y solución hidroalcohólica en quirófano.

- Extremar medidas de contacto: bolígrafo de un solo uso, evitar móviles…

- En el momento de la manipulación de la vía aérea, se minimizará el número de


profesionales situados a la cabecera del paciente. El resto de profesionales podrá estar
dentro de quirófano, pero a una distancia adecuada (> 2 metros).

- El material de intubación no estará encima del respirador, sino en una mesa independiente
en la que se pondrá laringoscopio, tubo orotraqueal, cánula de Guedel y jeringa. El resto de
los elementos estarán en su sitio habitual.

- Se recomienda intubación de secuencia rápida. Se intentará evitar la ventilación manual.

- La intubación se realizará por el anestesista con la ayuda de la enfermera circulante


debidamente equipados: bata desechable, y doble guante (el guante externo debe ser
retirado inmediatamente tras finalizar la manipulación de la vía aérea y antes de tocar otras
superficies, con el fin de evitar contaminar pantallas, carro de medicación…). Tras la
retirada del segundo guante, realizar lavado de manos con solución hidroalcohólica.

- Una vez comprobada la adecuada colocación del tubo orotraqueal, la auxiliar (con
guantes), retira los elementos utilizados en la instrumentalización de la vía aérea
(mascarilla facial, laringoscopio…), los lava y desinfecta según los protocolos habituales y
los retorna al quirófano (podrán ponerse sobre el respirador). Tras la finalización de la
intervención, estos elementos se volverán a desinfectar como habitualmente.

4
- En el momento de la extubación se procederá como al inicio (solo anestesista y ayudante
debidamente equipados a la cabecera del enfermo). Se colocará un cubo de basura a la
derecha para tirar el TOT.

- No hay clara evidencia de la efectividad de la aplicación universal de medidas como el uso


de doble mascarilla o mascarilla de alta eficacia de filtración… Se deben tener en cuenta
las repercusiones del uso indiscriminado de estos elementos.

- Los pacientes saldrán de quirófano preferentemente con gafas nasales y mascarilla


quirúrgica.

PROTOCOLO TRASLADO INTRAHOSPITALARIO HOSPITAL UNIVERSITARIO A CORUÑA

Como en el resto de situaciones, debe reducirse al mínimo el número de personas que estén en
contacto con el paciente.

Traslado a quirófano:

- El paciente puede proceder de diferentes puntos del Hospital: Unidades de Críticos,


Urgencias o Planta de Hospitalización. En cualquiera de ellos se procederá a la firma del
consentimiento informado previo al traslado del paciente. También será suficiente el
consentimiento verbal, que se registrará en la historia clínica.

- Solo se iniciará el traslado del paciente cuando el personal de quirófano comunique


que ya está preparado.

- Se avisará a Seguridad (291313) para que proceda a bloquear el ascensor


correspondiente. El personal de Seguridad vigilará el bloqueo del ascensor utilizado, hasta
proceder a su limpieza según recomendaciones del S. de Medicina Preventiva.

- Utilización de ascensores:
o Pacientes de Planta de Hospitalización: Ascensor nº 1.
o Pacientes del Servicio de Urgencias: Ascensor nº 18.
o Pacientes de las Unidades de Críticos: Ascensor nº 15.

- El paciente será trasladado directamente al interior de quirófano por el celador


(previamente vestido con EPI). De manera ideal un solo celador pasara al paciente a la
mesa quirúrgica con ayuda del resto del personal de quirófano. Si fuera necesario por las
características o situación del paciente, entrarían dos celadores adecuadamente
protegidos.

- El resto del personal esperará, ya correctamente vestido y dentro de quirófano, la llegada


del paciente (ver sistemática de colocación de EPI, que se incluye en este protocolo).

- El celador permanecerá en quirófano hasta que la cirugía haya empezado o no sea


necesaria su presencia. En ese momento retirará la cama del paciente ya sin ropa, para
proceder a su limpieza-desinfección. Si fuera necesario el empleo de un transfer, éste
permanecerá en el interior de quirófano hasta el final de la intervención, y se limpiará con el
resto del mobiliario.

- El paciente que se traslada desde una planta de hospitalización deberá portar mascarilla

4
quirúrgica por encima de la fuente oxigeno (gafas nasales/ventimask),

- El traslado de un paciente desde una Unidad de críticos se hará según los protocolos de
dicha Unidad.

- En todos los casos la cama se cubrirá con una sábana desechable que se eliminará como
residuo sanitario del grupo III.

- La cirugía se realizará en el quirófano 18. Se trata de un quirófano libre de látex


habilitado para realizar las cirugías de cualquier especialidad, bloqueado por ello en este
momento. En caso de progresar la situación y ser preciso, se habilitarán sucesivamente los
quirófanos 17 y 16.

- Durante el periodo de tiempo que se esté utilizando el quirófano 18, se evitará la ocupación
de los quirófanos adyacentes (Q17 y Q16) para otras cirugías
Finalización de la cirugía y traslado desde quirófano:

- Tras finalizar la cirugía y siempre que sea posible, el paciente permanecerá en


quirófano bajo vigilancia monitorizada durante el postoperatorio inmediato. Cuando
el paciente reúna las condiciones adecuadas, pasará directamente a planta de
hospitalización.

- La enfermera circulante avisará con 30 minutos de anticipación a la Unidad de destino.

- Se volverá a avisar a Seguridad para bloquear el ascensor que corresponda

Traslado a planta:

- Se realizará en las mismas condiciones en las que se realizó el traslado a quirófano.

Traslado a Unidad de Críticos:

- Antes del traslado y dentro de quirófano, el personal que acompañará al paciente retirará el
equipo de protección en el siguiente orden:
o 1º bata y guantes externos.
o 2º calzas.
o 3º (ya fuera de quirófano) se retirarán los guantes internos y se procederá a la
higiene de manos.
o Se colocarán nueva bata y guantes según protocolo.

- Este traslado será efectuado por el personal que lo realiza habitualmente.

- Los pacientes intubados deben tener un filtro HEPA insertado entre el tubo endotraqueal y
el dispositivo de ventilación y se evitarán las desconexiones.

- En cualquiera de los casos, siempre que sea posible, se contará con un miembro adicional
para interactuar con el medio ambiente (pulsadores, botones ascensor…), que deberá
mantener una distancia de 2 metros con el resto del equipo.

- Tras dejar al paciente en la Unidad de Críticos de destino, el personal que realizó el


traslado se retirará el EPI según protocolo.

4
CONSIDERACIONES EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA

- En el periodo periparto, la paciente debe de realizar su periodo de dilatación y/o parto/


cesárea y recuperación postparto con las medidas de aislamiento establecidas.

- La analgesia neuroaxial (epidural o combinada) se aconseja si existe el mínimo riesgo de


cesárea.

- No se aconsejan técnicas de analgesia inhalatoria por el riesgo de diseminación aérea del


virus SARS-CoV-2.

- La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo y por lo tanto no se recomienda


para la cesárea.

- La anestesia neuroaxial (intradural, epidural o combinada) es la técnica recomendada para


la cesárea. Las técnicas de anestesia regional deben de realizarse con las mismas
medidas de protección que la anestesia general.

- Ante la necesidad de anestesia general se deben seguir las recomendaciones habituales


establecidas según los protocolos vigentes.

- No existe evidencia actual acerca de la seguridad neonatal, aunque se han descrito varios
casos de transmisión neonatal de la enfermedad. La comunicación con el equipo pediátrico
es esencial para planificar un adecuado cuidado del neonato desde el nacimiento.

Embarazo a término o en trabajo de parto:

- Recibida la paciente en la Unidad por la matrona que se va a hacer cargo de su asistencia,


se procederá a su valoración. Siempre que sea posible, los equipos necesarios para el
cuidado de la paciente permanecerán en la habitación durante todo el proceso
asistencial.

- La Supervisora de la Unidad, o en su defecto, la matrona responsable de la paciente


confirmará con la Unidad de Neonatología la llegada de la paciente, y contactará con el
Servicio de Mantenimiento para que estén a disposición de adecuar la climatización del
espacio que vaya a ocupar la paciente en el momento del parto.

- Si el parto no se puede realizar en la habitación, se utilizará preferentemente el paritorio 3,


y si se precisa la realización de una cesárea, se utilizará el quirófano 5.

4
CIRCUITOS QUIRÚRGICOS HOSPITAL TERESA HERRERA

Paciente obstétrica:

- Traslado de la paciente a quirófano según protocolo de traslado intrahospitalario.

- La cirugía se realizará en el quirófano 5. Si no fuera posible, podría realizarse en


cualquiera de los otros quirófanos disponibles.

- Preparación de quirófano y técnica anestésica según consideraciones previas.

- Los procedimientos quirúrgicos en pacientes obstétricas deben planearse y coordinarse


con un equipo multidisciplinar y con la mayor anticipación posible.

- Comprobar disponibilidad de cuna de atención al neonato dentro del quirófano con todo el
material disponible. La cuna de reanimación neonatal que se utilizará es la que está en la
sala de dilatación número 5.

- Confirmar aviso al facultativo de Neonatología (Busca 464518).

- No indicada la realización procedimiento de piel con piel.

- Traslado de neonato en cuna / incubadora según criterio, a la Unidad de Neonatología.

- El postoperatorio de la cesárea se hará en el Despertar de adultos, en el box habilitado


para pacientes Covid-19. El traslado desde el Quirófano 5 al Despertar se hará en la cama
asignada a la paciente. Por tanto, el celador irá a buscar la cama correspondiente y la
dejará en el pasillo del Quirófano 5.

- Traslado a dicha sala desde quirófano según protocolo de traslado intrahospitalario.


Monitorización de ECG, PANI, SpO2 por pulsioximetría y control de diuresis horaria.

- Minimizar personal acompañante en la habitación.

- Ordenes de tratamiento según anestesiólogo responsable. Toda la medicación necesaria


será preparada previamente y estará en una batea dentro de la sala de dilatación.

- Alta de la Unidad por anestesiólogo correspondiente.

Analgesia epidural:

- La analgesia neuroaxial (epidural o combinada) se aconseja si existe el mínimo riesgo de


cesárea.

- La realización de la técnica debe realizarse con las mismas medidas de protección que un
procedimiento quirúrgico (mascarilla FPP2). Las pacientes sospechosas o confirmadas
estarán en la sala de dilatación 5. Dado el riesgo de transmisión intrahospitalaria, la técnica
se realizará preferentemente en la propia sala.

4
- Esta sala estará dotada del material recomendado por la SEDAR para la realización de
técnicas regionales: monitorización básica, material de manejo de vía aérea y medicación
de urgencia.

- El material y medicación para la analgesia obstétrica también estarán disponibles dentro de


la sala.

Paciente pediátrico:

- Traslado del paciente a quirófano según protocolo de traslado intrahospitalario.

- La cirugía se realizará en el quirófano 5 aunque, si por disponibilidad no fuera posible,


podría realizarse en cualquiera de los otros quirófanos disponibles (Q6 / Q7 en ese orden).
El paciente de Cirugía cardiaca infantil se realizará en el Q7.

- Preparación de quirófano y técnica anestésica según consideraciones previas.

- Control postoperatorio :
o Paciente subsidiario de ingreso en UCIP: avisar a la unidad y facultativo
responsable para previsión de cama. Teléfono 29 22 00 / Busca 46 46 00.

o Paciente subsidiario de despertar: para evitar contagios se debe realizar el


despertar en el propio quirófano y traslado posterior a planta. En caso de no
ser posible, avisar al inicio de la intervención a la supervisora de guardia
(Teléfono 460279) para apertura de la sala de despertar infantil con personal
de enfermería para control postoperatorio. Al mismo tiempo es necesario
avisar al servicio de mantenimiento (Busca 84281) para proceder al sellado de
las 3 salidas de aire (impulsión) en esa unidad (este proceso lleva ± 20
minutos). Se confirmará con el quirófano una vez esté realizado para proceder
al traslado.
o Previamente al traslado a la planta avisar a la unidad de hospitalización para
confirmación.
o Traslado posterior a planta según protocolo de traslado intrahospitalario.
o Una vez realizada la limpieza pertinente de la unidad de despertar habrá que
avisar nuevamente al servicio de mantenimiento (Busca 84281) para que se
restablezca la climatización habitual.

- Traslado a planta según protocolo de traslado intrahospitalario. llamar al busca de


Pediatría para confirmar la habitación aislada disponible.

4
Paciente intervenido de ORL / CMF / ginecología:
- Traslado del paciente a quirófano según protocolo de traslado intrahospitalario.

- La cirugía se realizará en el quirófano 5. Si no fuera posible, podría realizarse en


cualquiera de los otros quirófanos disponibles.

- Preparación de quirófano y técnica anestésica según consideraciones previas.

- Control postoperatorio: paciente subsidiario de cuidados postoperatorios se trasladará a la


unidad de despertar de adultos (Box covid) según protocolo de traslado intrahospitalario. Si
el postoperatorio precisara de cuidados de Reanimación (ventilación mecánica prolongada,
terapia de sustitución renal etc …), se valoraría su traslado al HUAC.

Otras consideraciones:

- El paciente permanecerá acompañado de acuerdo con las normas generales de Pediatría y


Obstetricia, y aislado del resto de pacientes y familias. El familiar deberá cumplir las
medidas de protección (mascarilla FFP2 sin válvula, bata impermeable, guantes y gafas de
montura integral).

Circuito para envío de muestras al Servicio de Microbiología:

La identificación del SARS-CoV-2 se efectuará en el laboratorio de Virología ubicado en el Hospital


Materno Infantil, y no en el laboratorio de guardias o Atención Continuada del Servicio de
Microbiología del HUAC.

Envíos de muestras al laboratorio de Microbiología:

- Recepción de muestras y análisis en horario continuado de 24 h.


- Para el envío y transporte de muestras usar los biocontenedores de seguridad categoría B
(ver foto abajo).

5
- Tipos de muestras: Exudado nasofaríngeo/orofaríngeo (medio transporte virus UTM). En caso
de resultado negativo y si persiste la sospecha clínica/epidemiológica deberá mandarse otra
muestra del tracto respiratorio superior e incluso si es posible (mejor) del tracto inferior: esputo,
lavado broncoalveolar y/o aspirado endotraqueal.

- También deberán mandarse muestras de orina, suero y sangre total (tubo tapón malva). Se
podrán también realizar hemocultivos. Se enviarán las muestras al laboratorio a la mayor
brevedad.

- Población pediátrica: toma y envío de muestras idéntica a cómo se efectúa en la


actualidad para la detección de otros virus respiratorios (lavado o aspirado nasofaríngeo).

5
CIRCUITO QUIRÚRGICO HOSPITAL ABENTE Y LAGO

En el circuito quirúrgico del Hospital Abente y Lago (HAL) se plantean 2 escenarios clínicos
diferentes, en ambas situaciones la actividad será desarrollada en el quirófano 7.

Manejo urgente de la vía aérea y tratamiento respiratorio inicial en cuidados críticos de un


caso sospecha o confirmado COVID-19:

- Comunicar a la supervisora la necesidad de traslado de un caso.

- El material del exterior que puede precisarse será entregado por una sola persona (auxiliar
de enfermería con experiencia y que conozca la ubicación habitual del material del HAL). El
material se depositará en la ventana de la intermedia.

- Se deben seguir las recomendaciones de preparación del quirófano y de personal


expuestas anteriormente.

- Se trasladará al paciente desde su ubicación en camilla (no en cama de planta) con el


mínimo personal necesario para ello según el protocolo de traslado intrahospitalario.

- Mientras dure el procedimiento y con el objetivo de que en el antequirófano exista espacio


para que los profesionales aislados se cambien o desechen los equipos de protección, la
camilla del paciente quedará ubicada en el antequirófano desprovista de ropa si existe
espacio suficiente. De no existir, ubicarla a la salida del quirófano aislada, en el pasillo
clausurado.

- El manejo del paciente se realizará en el quirófano 7 (quirófano 6 y 5 si se precisase, en


ese orden). Para la entrada en este quirófano se accederá por el pasillo de la derecha en
dirección entrada a los quirófanos, este mismo pasillo será clausurado hasta la
desinfección y deberá anunciarse a la altura de la entrada en la bifurcación mediante
carteles visibles. La salida del caso se hará por ese mismo pasillo, empleándose el acceso
izquierdo a los quirófanos para pacientes no sospechosos de virus COVID-19. El personal
que acompañó al paciente al quirófano debe dar aviso al servicio de limpieza para la
desinfección de los pasillos y ascensor hasta la llegada al quirófano con la clausura
temporal de este trayecto hasta su limpieza y tiempo estimados.

- La preparación del antequirófano y quirófano se realizarán según consideraciones previas.

- Se avisará para realizar el traslado una vez estabilizada la situación clínica del paciente al
servicio de ambulancias (se debe notificar que es un caso en aislamiento COVID-19) y se
aplicarán las normas de circuito interno de asistencia a pacientes que precisan su traslado
urgente al HUAC (ASCC-PT-015). Estas normas pueden modificarse según las
necesidades de masificación en HUAC y necesidad de conversión de la Unidad de
Reanimación Postoperatoria (URPA) en una Unidad de críticos.

- El traslado se realizará siguiendo las medidas de protección recomendadas previamente.

5
Manejo quirúrgico de un caso sospechoso o confirmado COVID-19:

- Se actuará con un circuito preoperatorio y preparación similar a la situación previa expuesta


para el HAL.

- Se procederá a la cirugía y se decidirá la idoneidad de la educción y extubación. De ser así


se procederá según recomendaciones previas de este documento. En principio, el control
postoperatorio del paciente se realizará dentro del quirófano, mientras la situación
asistencial lo permita, manteniendo por lo tanto las medidas de aislamiento. Una vez el
paciente posea criterios de alta de URPA se procederá a su traslado a planta. Si la
situación del paciente requiere de cuidados postoperatorios prolongados se procederá al
traslado al HUAC según protocolo de traslado interhospitalario aplicando medidas similares
a la situación anterior.

5
BIBLIOGRAFÍA

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Committee regarding the outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV). 23 January 2020.
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health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-
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12. European Centre for Disease Prevention and Control. Cluster of pneumonia cases caused
by a novel coronavirus, Wuhan, China; – 17 January 2020. ECDC: Stockholm; 2020.
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13. European Centre for Disease Prevention and Control. Criteria to initiate testing for 2019-
nCoV. Laboratory testing of suspect cases of 2019 nCoV using RT-PCR.
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14. WHO. Global Surveillance for human infection with novel coronavirus (2019-nCoV). Interim
guidance 21 January 2020. https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-
infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov)

15. WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus
(nCoV) infection is suspected. Interim guidance 12 January 2020. https://www.who.int/docs/default-
source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf?sfvrsn=bc7da517_2

16. WHO. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human
cases. Interim guidance. 14 January 2020. https://www.who.int/publications-detail/laboratory-
testing-for-2019-novel-coronavirus-(2019-ncov)-in-suspected-human-cases

17. WHO. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV)
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19. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L,and the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission
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https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/isolation-guidelines-H.pdf

20. WHO. Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting
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detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(nCoV)-infection-presenting-with-
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21. Nurthy S et al. Care for the critically ill patients with covid COVID-19. JAMA online March
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22. Zhou F. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19
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5
23. Dong L. Discovering drugs to treat coronavirus disease 2019 (COVID-19), Drug Discoveries
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24. Guía de actuación frente a SARS - COV-2. Servicio de Anestesiología, Cuidados Intensivos
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25. Boudama L et al. Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management
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Marzo de 2020

27. Documento técnico de manejo clínico de pacientes con enfermedad por el nuevo
coronavirus (COVID-19). Ministerio de Sanidad. Gobierno de España. 3 de marzo de 2020.

28. Procedimiento de actuación frente a casos de infección por el nuevo coronavirus (SARS-
CoV-2). Ministerios de Sanidad. 15 de marzo de 2020.

5
CHECK LIST COLOCACIÓN EPI (COVID – 19)

Fecha y hora________________________ Unidad_____________________


Profesional _____________________________________________________
Ayudante_______________________________________________________

Localización adecuada: fuera del Box/quirófano


1.- Retirar joyas, dejar teléfono móvil, recoger pelo, sujetar gafas a la frente.
2.- Gorro quirúrgico.
3.- Higiene de manos.
4.- Primer par de guantes.
5.- Calzas.
6.- Bata impermeable (puños por encima del primer par de guantes).
7.- Mascarilla (FFP3 para manejo de vía aérea o riesgo de exposición a aerosoles).
8.- Gafas de montura integral.
9.- Segundo par de guantes (por encima del puño de la bata).
10.- El ayudante verifica la correcta colocación del EPI.
Incidencias:

CHECK LIST RETIRADA EPI (COVID – 19)

Fecha y hora________________________ Unidad_____________________


Profesional _____________________________________________________
Ayudante_______________________________________________________

Localización adecuada: dentro del Box/quirófano


1.- Retirar bata y guantes externos. Desechar.
2.- Retirar calzas. Desechar.

Localización adecuada: fuera del Box/quirófano (o próximo a la puerta)


3.- Retirar guantes internos. Desechar.
4.- Higiene de manos.
5.- Colocar guantes limpios.
6.- Retirar protección ocular (desde atrás). Depositar en contenedor.
7.- Retirar mascarilla (desde atrás). Desechar.
8.- Retirar gorro (desde atrás). Desechar.
9.- Retirar guantes. Desechar.
10.- Higiene de manos.
11.- Ducha y cambio de pijama.
Incidencias:

5
CHECK LIST INTUBACIÓN (COVID – 19)

Fecha y hora________________________ Unidad_____________________


Profesional _____________________________________________________
Ayudante_______________________________________________________

Protección
1.- Colocación EPI según Check list específico.

Planificación del abordaje sobre la vía aérea


1.- Identificar roles.
2.- Establecer mecanismos para pedir ayuda.
3.- Planificar dificultades: establecer y comunicar plan A y alternativas (plan B-C-D).

Revisar disponibilidad de material


1.- Fármacos (hipnótico, opiode, relajante, fármacos de emergencia)
2.- Mascarilla facial, filtro, bolsa reservorio, Guedel.
3.- Laringoscopio convencional, TOT y jeringa.
4.- Fiador / Frova.
5.- Videolaringoscopio.
6.- Mascarilla laríngea.
7.- Material cricotirotomía.

Aproximación a la vía aérea del paciente


1.- Valorar posibilidad de VAD.
2.- Monitorización.
3.- Comprobar línea iv.
4.- Optimizar posición del paciente.
5.- Preoxigenación 5 min (ETO2>85%).
6.- Administración de fármacos.

Tras procedimiento
1.- Inflado de neumotaponamiento.
2.- Ventilar y comprobar capnografía.
3.- Material de vía aérea embolsado.
4.- Retirada de par de guantes externo.
5.- Higiene de manos con solución hidroalcohólica.
6.- Valorar SNG, obtención de muestra microbiológica tracto respiratorio inferior…
Incidencias:

5
CHECKLIST (ABCDEFG) DECÚBITO PRONO (COVID – 19)

Antes del decúbito prono Después del decúbito prono

Desconectar ataduras como electrodos,


A Ataduras Reposicionar las ataduras retiradas
pulsioximetro, capnógrafo, Tª y PANI.

Chequear si algo puede lesionar,


B Bed (cama) Tener otra sábana para reemplazar
Por ejemplo dobleces inapropiadas

Movimiento horizaontal con los catéteres


Reevaluar posición
Desconectar las infusiones prescindibles
C Catéteres Reconectar infusiones
Cuidado con catéter de diálisis y arteriales
Asegurar la holgura suficiente de las vías

Almohadillar zonas dependientes que son


Dependent La almohadilla se puede desplazar
D Zonas de presión (frente, mentón, rodilla)
(Declives) Asegurar la colocación tras prono
Mejor con parches adhesivos

Marcar la posición del tubo


Endotrach Confirmar la posición revisando la
E Asegurar el tubo en el movimiento
(Tubo) Marca
Asegurar holgura en las tubuladuras

Foley La sonda debe ser retirada del lateral de


F Recolocar en su lugar
(Sonda) La cama y colocada entre las piernas

G Genitales Revisar pues son zonas de presión

5
ANEXO: ECOGRAFÍA PULMONAR EN EL PACIENTE COVID