DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD

NÚMERO DE DIRECCIONAMIENTO: 2019067174 Fecha: 20/08/2019 Hora: 08:13

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE NARIÑO

Nombre prestador: CENTRO DE HABILITACION DEL NIÑO CEHANI-CENTRO DE HABILITACION DEL Nit/CC: 891200638
NIÑO CEHANI

Código: 520010228001 Dirección prestador: CALLE 18 45-49

Teléfono: 7311906 Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001

DATOS DEL PACIENTE

ORTEGA TORRES LUIS EDMUNDO

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil X Cédula de ciudadanía Adulto sin identificación

Nùmero de Documento 12961450
Tarjeta de identidad Menor sin identificación
Fecha de Nacimiento: 14/08/1954
Cédula de extranjería Pasaporte

Dirección de Residencia Habitual: SANTA FE Teléfono: 7300800

Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001

Teléfono Celular: Correo Electrónico:

SERVICIOS DIRECCIONADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: Tipo Orden MIPRES

Servicio ATENCION FARMACEUTICA Cama

X Consulta Externa Hospitalización Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Servicio Código CUPS Cantidad Dx

MOXIFLOXACINO 5MG/ML SOLUCION OFTALMICA 20014297-01 1 OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DEL PARPADO

CARBOXIMETILCELULOSA SODICA 5MG/1ML +GLICERINA 19978511-04 3 OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DEL PARPADO
9MG/1ML SOLUCION OFTALMICA

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: 20/08/2019 Hora: 08:11

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 454

Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

Cuota moderadora
Copago C
Cuota de recuperación
Otro Cuál

Centro de Costo MEDICAMENTOS AMBULATORIOS Tipo Subsidio SUBSIDIO TOTAL

Notas Auditor 20/08/2019: SE AUTORIZA SEGUN RESOLUCION 2438 DEL MINISTERIO DE

SALUD Y PROTECCION SOCIAL

INFORMACION DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA

Nombre : PAULA ANDREA ACOSTA - AUTORIZA PASTO Teléfono: Teléfono Celular:
Cargo o actividad: NO APLICA

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR AL PACIENTE

Nombre : Teléfono: Teléfono Celular:
Cargo o actividad: Tipo de Recepcion: Fecha Recepcion:
ORIGINAL
Caducidad de la Autorización 60 días. Autorizacion sujeta a Auditoria Médica.