PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico
y tratamiento de las crisis hipertensivas
G. de Arriba de la Fuentea,b,*, K.M. Pérez del Vallea, D. Germán Gaitán Tocoraa y B. Hernández Sevillanoa
a
Sección de Nefrología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. bDepartamento de Medicina y Especialidades Médicas. Facultad de Medicina. Ciencias
de la Salud. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Urgencia hipertensiva
- Emergencia hipertensiva
- Hipertensión arterial maligna
- Encefalopatía hipertensiva
Se denomina crisis hipertensiva a la elevación importante de la presión arterial, generalmente con una
presión sistólica superior a 180 mm Hg y diastólica superior a 120 mm Hg, asociada a potenciales compli-
caciones, especialmente cardiovasculares. Sin embargo, con el fin de distinguir aquellas situaciones de
elevación de la presión arterial que cursan o no con lesión aguda grave de órgano diana, existen dos en-
tidades clínicas que tienen un tratamiento y un pronóstico diferente: la urgencia hipertensiva que cursa
con una elevación de la presión arterial pero sin evidencia clínica de lesión en órgano diana, y la emer-
gencia hipertensiva que, a diferencia de la anterior, puede comprometer la vida del paciente.

Keywords: Abstract
- Hypertensive urgency
Protocol for diagnosis and treatment of hypertensive crisis
- Hypertensive emergency
- Malignant arterial Hypertensive crisis is defined as a severe elevation in blood pressure, generally considered a systolic
hypertension blood pressure above 180 mm Hg and a diastolic blood pressure above 120 mm Hg, which is associated
with potential complications, mainly cardiovascular ones. According with acute severe end-organ
- Hypertensive encephalopathy
damage, hypertensive crisis are classified in two categories with different treatment and prognosis:
hypertensive emergency, a situation in which uncontrolled hypertension is associated with acute end-
organ damage; and hypertensive urgency without acute end-organ damage.

Concepto 1. Hipertensión maligna con o sin encefalopatía hiper-

Dentro del concepto general de crisis hipertensivas se inclu-
yen la urgencia hipertensiva y la emergencia hipertensiva1,2.
La urgencia hipertensiva describe las elevaciones de pre-
sión arterial (PA) que no se acompañan de lesión en órgano
diana y cursan generalmente asintomáticas o con síntomas
inespecíficos. Habitualmente no requieren ingreso hospitala-
rio y suelen responder a un tratamiento con medicación oral.
La emergencia hipertensiva se asocia a lesión de órgano
diana y requiere la intervención inmediata para descender la
PA, habitualmente con fármacos intravenosos. Entre las pre-
sentaciones más habituales destacan:
*Correspondencia
Correo electrónico: gabriel.arriba@uah.es
tensiva.
2. Hemorragia intracerebral o subaracnoidea.
3. Cardiopatía isquémica aguda y edema agudo de pul-
món.
4. Disección aórtica.
5. Efecto rebote con la retirada de los fármacos antihi-
pertensivos.
6. Hipertensión asociada al embarazo y preeclampsia.
Clínica
Se debe realizar una anamnesis rápida y una exploración física
dirigida que incluya al menos la medición de la PA en ambos
brazos, frecuencia cardíaca, fondo de ojo, auscultación de so-
plos vasculares y exploración neurológica completa. Además,

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

Crisis hipertensiva
PAS > 200 mm Hg/PAD > 120 mm Hg

Valorar lesión en órgano diana

No lesión: asintomático o síntomas leves Lesión: síntomas graves

Control TA en 2-6 horas

Urgencia Emergencia
Medicación intravenosa

Control TA en 24-48 horas

Medicación oral
HTA Encefalopatía ACVA Cardiopatía
maligna HTA Hemorrágico isquémica

Reposo. Sedación. Evitar

nifedipina sublingual
Edema Disección Eclampsia Exceso de
pulmonar aórtica catecolaminas

IECA/ARA-2,
calcioantagonistas,
Medicación oral escalonada
beta-bloqueantes o
diuréticos

Estudio protocolizado de hipertensión arterial

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas.

ACVA: accidente cerebrovascular agudo; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina;
PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; TA: tensión arterial.

se realizarán las exploraciones complementarias adecuadas, TABLA 1

teniendo en cuenta la sospecha etiológica concreta (tabla 1). Estudios iniciales aconsejados en las crisis hipertensivas en urgencias

Evaluación del paciente con crisis hipertensiva

Estudios generales
Tratamiento Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica (creatinina, sodio, potasio, LDH,
haptoglobina), analítica de orina con sedimento. Prueba de embarazo
(si mujer en edad fértil)
En la figura 1 se expone el algoritmo de actuación.
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Fondo de ojo
Urgencia hipertensiva Estudios específicos (según sospecha clínica)
Si se sospecha afectación cardíaca: troponina I, CPK-MB y NT-proBNP
Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: Ecocardiograma (si sospecha de disección aórtica, isquemia cardíaca o
1. La reducción rápida de la PA no ha demostrado bene- insuficiencia cardíaca)
ficios y existe riesgo de isquemia cerebral o miocárdica3. TC torácica y/o abdominal (si sospecha de disección aórtica)

2. Se aconseja una disminución inicial de la PA a cifras TC cerebral (si sospecha de afectación del sistema nervioso central)

inferiores a 160/100 mm Hg en horas o días con terapia con- Ecografía abdominal (si afectación renal o sospecha de estenosis de arteria renal)
Determinación de drogas en orina
vencional. La velocidad de disminución no está claramente
LDH: lactatodeshidrogenasa; TC: tomografía computarizada.
definida y se debe valorar el riesgo individual de cada paciente.

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)

TABLA 2
Fármacos indicados en las emergencias hipertensivas. Se exponen también las alternativas terapéuticas y los fármacos que deben evitarse en cada situación

Situación clínica Primera línea Alternativa Evitar

HTA maligna con o sin fracaso renal agudo IECA/ARA-II, labetalol, nicardipino Nitroprusiato, urapidil
Encefalopatía hipertensiva Labetalol, nicardipino Nitroprusiato
Cardiopatía isquémica aguda Nitroglicerina, labetalol Urapidil Hidralazina
Edema pulmonar Nitroprusiato o nitroglicerina Urapidil con diurético de asa Hidralazina, beta-bloqueantes
con diurético de asa
Disección aórtica Esmolol y nitroprusiato o nitroglicerina Labetalol o metoprolol Hidralazina, diazóxido, minoxidil
o nicardipino
Eclampsia Labetalol o nicardipino y sulfato de Considerar inducir el parto Nitroprusiato, IECA/ARA-II
magnesio
Exceso de catecolaminas Fentolamina o nitroprusiato Beta-bloqueantes solos
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina.

3. Se debe evitar el tratamiento con nifedipina sublingual Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
en el tratamiento de las urgencias hipertensivas, ya que no es este artículo no aparecen datos de pacientes.
posible controlar el grado y la velocidad de disminución de la
PA, con el consiguiente riesgo de complicaciones isquémicas. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
4. En pacientes ya tratados, se aconseja ajustar su medi- autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
cación o reintroducirla si no hay adherencia terapéutica. cientes.
Para los no tratados previamente, se puede iniciar el trata-
miento con un fármaco (inhibidores de la enzima de conver-
sión de angiotensina o antagonistas del receptor de la angio- Conflicto de intereses
tensina II, calcio antagonista, bloqueador betaadrenérgico o
diurético) o con una combinación de dos fármacos. La elec- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
ción del tratamiento debe tener en consideración las caracte-
rísticas del paciente y sus comorbilidades4.
Bibliografía
Emergencia hipertensiva • Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
El objetivo inicial del tratamiento es la rápida disminución
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
de la PA diastólica hasta 100-105 mm Hg, que debería ser
alcanzado en pocas horas. En general, no se aconseja dismi-
✔ Epidemiología
nuir la presión más de un 25% de las cifras basales (salvo en
situaciones especiales como la disección aórtica que requie- ✔
1. •• Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M,
Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of
ren un descenso mayor). En la tabla 2 se exponen los fárma- arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104.

cos indicados en cada situación5. ✔

2. •• van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segu-
ra J, Morales E, et al. ESC Council on hypertension position docu-
ment on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart
J Cardiovasc Pharmacother. 2019;5(1):37-46.

Responsabilidades éticas ✔ 3. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium

be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emer-
gencies and pseudoemergencies? JAMA. 1996;276(16):1328-31.

Protección de personas y animales. Los autores declaran

✔ 4. Patel KK, Young L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, et al.
Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive
Urgency in the Office Setting. JAMA Intern Med. 2016;176(7):981-8.
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
✔ 5. Padilla Ramos A, Varon J. Current and newer agents for hypertensive
emergencies. Curr Hypertens Rep. 2014;16(7):450.

4806 Medicine. 2019;12(81):4804-6