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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico de las crisis

hipertensivas en urgencias.
J. Garrido Dorronsoro*, I. Arnaiz Fernández, ME Martínez Larrull y S. Gordo Remartínez
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras clave: resumen

- Urgencia hipertensiva
- Emergencia hipertensiva
- Encefalopatía hipertensiva
- Crisis hipertensiva
La urgencia hipertensiva y la emergencia hipertensiva (EH) se engloban como crisis hipertensiva y se
diferencian en que, en la primera, hay una elevación significativa de presión arterial (PA) sin daño en órganos
diana (corazón, cerebro, riñón, retina y arterias). ), y en la segunda sí la hay. El riesgo cardiovascular en la
urgencia hipertensiva no es particularmente alto, mientras que la EH supone un riesgo vital y precisa un
descenso más agresivo de las cifras de PA, un manejo hospitalario y medicación intravenosa.
El manejo de la urgencia hipertensiva puede ser ambulatorio en la mayoría de los casos, la vía de
tratamiento es la oral y el objetivo es lograr una reducción de PA por debajo de 160/100 mm Hg en el
transcurso de horas o días. Un diagnóstico correcto que sea capaz de encuadrar correctamente cada caso es
la clave para no infradiagnosticar casos de EH y también evitar iatrogenia en las crisis hipertensivas.

Palabras clave: Abstracto

- Urgencia hipertensiva
- Emergencia hipertensiva
- Encefalopatía hipertensiva
- Crisis hipertensiva
Protocolo de diagnóstico y tratamiento de las crisis
hipertensivas en el servicio de urgencias.
Las urgencias hipertensivas y las emergencias hipertensivas (EH) se clasifican como crisis hipertensivas. Se
diferencian porque en el primero hay una elevación significativa de la presión arterial (PA) sin daño a órganos
diana (corazón, cerebro, riñón, retina y arterias) y en el segundo sí. El riesgo cardiovascular en una urgencia
hipertensiva no es particularmente alto, mientras que en una EH es potencialmente mortal y requiere una
disminución más agresiva de las cifras de PA, manejo hospitalario y medicación intravenosa.
Las urgencias hipertensivas se pueden tratar de forma ambulatoria en la mayoría de los casos; la vía de
administración del tratamiento es oral y el objetivo es lograr una reducción de la PA por debajo de 160/100 mm Hg en
horas o días. Un diagnóstico correcto y adecuado a cada caso es clave para no infradiagnosticar los casos de EH y
también para evitar la iatrogénesis en las crisis hipertensivas.

Introducción arterial (PA) son secundarias a situaciones como ansiedad, dolor,

Las complicaciones agudas de la hipertensión arterial (HTA)
se engloban en el concepto general de crisis hipertensiva, y
se clasifican habitualmente en emergencia hipertensiva (EH)
o urgencia hipertensiva (UH), en función de la existencia o no
de daño en órganos diana de la HTA: corazón, cerebro, riñón,
retina y arterias.
Hablamos de pseudocrisis hipertensiva para referirnos a
aquellas situaciones en las que las cifras elevadas de presión
* Correspondencia
Correo electrónico:jesus.garrido@salud.madrid.org
hipoxia, retención aguda de orina, etc. El tratamiento en estos
casos se basa en solucionar la causa subyacente.
El término UH se ha utilizado de forma clásica para
referirse a situaciones en las que los valores de PA son muy
altos, por lo general PA sistólica (PAS) > 180 mm Hg y/o PA
diastólica (PAD) > 120, pero no hay lesión en órganos diana.
El término EH hace referencia a situaciones con PA muy
elevada y presencia de daño en órganos diana.
En la UH, los pacientes suelen estar asintomáticos o
presentar síntomas como cefalea leve o mareo inespecífico.
El riesgo cardiovascular en este grupo no es particularmente
alto y no se dispone de evidencia sólida que justifique un
tratamiento agresivo de las cifras de PA.

5164Medicamento. 2023;13(87):5164-8

Descargado para Waldy Baleta ( waldys.baleta@unisimon.edu.co ) en Simon Bolivar University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 19, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS EN URGENCIAS

No hay estudios que demuestren la progresión de la UH TABLA 1

Pruebas diagnosticas en la crisis hipertensiva
a EH, o que el tratamiento de la UH disminuya la morbilidad o
mortalidad. Se ha planteado que el término UH causa Pruebas complementarias ¿Qué buscamos?
confusión, un uso excesivo de recursos sin beneficio y un Analítica sanguínea: hemograma, Alteraciones de la función renal e
potencial riesgo yatrogénico. coagulación, bioquímica (creatinina, iónica
iones, LDH)
Recientemente, el grupo de trabajo de HTA de la
Troponina y CK En caso de sospecha de síndrome
Sociedad Europea de Cardiología recomienda evitar el coronario

término UH y utilizar únicamente EH para referirse a aquellas Analítica de orina con sedimento Descartar el embarazo que oriente a
urinario ± prueba de embarazo si mujer una posible eclampsia o preeclampsia
situaciones que precisan un tratamiento inmediato, en edad fértil
sugiriendo el término hipertensión asintomática grave para Tóxicos en la orina

el resto de situaciones. fondo de ojo Datos de retinopatía hipertensiva

o de papiledema (HTA maligna)
Como norma general, las UH se manejan de forma
Radiografía de tórax Permite evaluar la presencia de
ambulatoria con medicación vía oral y la EH precisa de cardiomegalia y signos de insuficiencia
manejo hospitalario y medicación intravenosa. cardíaca.

electrocardiograma Signos de hipertrofia ventricular o

Es fundamental asegurarse de que la medición de la PA se
de patología coronaria isquémica
realice con una técnica correcta, teniendo al menos 2 tomas en
CK: creatina-cinasa; HTA: hipertensión arterial; LDH: lactato deshidrogenasa.
extremidades diferentes y separadas en el tiempo, con el
paciente tranquilo y sentado o acostado.
TABLA 2
Fármacos en la urgencia hipertensiva

urgencia hipertensiva Farmaco Inicio de acción Duración de la acción

Captopril 25 mg 15-30 minutos 4-6 horas

El objetivo fundamental en la evaluación de los pacientes en esta Enalapril 5-20 mg 1 hora 24 horas

situación es descartar que haya datos de fallo de órgano diana y Amlodipino 5 mg 1-2 horas 1-2 días

que no estemos, por tanto, ante una EH. Furosemida 40 mg 30 minutos-1 hora 6-8 horas

Habitualmente es asintomática o con síntomas como mareo Labetalol 100 mg 30 minutos-2 horas 6-12 horas

inespecífico o cefalea leve.

Debemos tener en cuenta que un tratamiento
excesivamente rápido o intenso, en este contexto, puede emergencia hipertensiva
traer más riesgos que beneficios por la posibilidad de
isquemia cerebral y miocárdica secundaria a una reducción Las emergencias hipertensivas pueden desarrollarse en
excesivamente rápida de PA, y la consiguiente alteración del pacientes con o sin hipertensión preexistente conocida.
mecanismo de autorregulación. En personas mayores, este La exploración física y la anamnesis deben incluir:
riesgo es mayor y la reducción debe realizarse de forma más 1.Signos de traumatismo craneoencefálico agudo.
lenta y cuidadosa. 2.Síntomas y signos neurológicos generalizados (agita-
La mayor parte de las UH se pueden manejar ción, confusión, bajo nivel de conciencia, convulsiones o
ambulatoriamente y sin necesidad de pruebas complementarias. alteraciones visuales).
En caso de necesitarlas, se debe individualizar, pero como norma 3.Semiología focal neurológica.
general deben ir encaminadas a descartar una lesión en algún 4.Fondo de ojo (retinopatía o papiledema).
órgano diana (tabla 1). 5.Náuseas y vómitos.
6.Dolor torácico.
7.Dolor de espalda agudo e intenso.
Tratamiento 8.Disnea.
9.Embarazo (preeclampsia/eclampsia).
La vía de tratamiento es la oral. El objetivo es lograr una 10.Toma de fármacos o sustancias que puedan producir
reducción de la PA por debajo de 160/100 mm Hg en el un estado hiperadrenérgico (cocaína, derivados
transcurso de horas o días. anfetamínicos, etc.) (tabla 3).
No debe haber un descenso mayor del 25%-30% en las
primeras 2 horas por el riesgo de isquemia cerebral y miocárdica
secundaria. Tratamiento
Tras conseguir el objetivo deseado:
1.En el paciente hipertenso conocido que había abandonado- El objetivo es una reducción de la PA del 10%-20% en la
nado su tratamiento habitual, reintroducción de su primera hora y de un 5%-15% en las siguientes 23 horas.
tratamiento anterior. Dicho de otro modo, lograr una PA menor de 180/120 mm Hg
2.En el paciente hipertenso con buen cumplimiento, su- durante la primera hora y menor de 160/110 mm Hg en las
bir la dosis de medicación habitual o añadir otro fármaco al siguientes 23 horas (tabla 4).
tratamiento. El manejo es hospitalario, en una zona de cuidados
3.En el paciente sin diagnóstico previo de hipertensión agudos o críticos con monitorización de constantes y
arterial, inicie un tratamiento hipotensor (tabla 2). observación estrecha.

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URGENCIAS (I)

TABLA 3 Si hay deterioro clínico durante este período, se requiere una

Pruebas diagnósticas en la emergencia hipertensiva
reducción de la terapia antihipertensiva aguda.
Pruebas complementarias en la emergencia hipertensiva El tratamiento de elección es labetalol o nicardipino; el
electrocardiograma tratamiento alternativo urapidil o nitroprusiato y, en el caso
Radiografía de tórax de hemorragia subaracnoidea nimodipino.
Análisis de sangre con creatinina, sodio, potasio y LDH.

Marcadores de daño miocárdico, si sospecha de síndrome coronario agudo Encefalopatia hipertensiva

Analítica de orina con sedimento y prueba de embarazo, si es necesario.
TC cerebral si sospecha de afectación del SNC
TC torácica y/o abdominal, si sospecha de síndrome aórtico
LDH: lactatodeshidrogenasa; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografía computarizada.
A continuación, se detalla la actitud terapéutica en las EH
más habituales:
Disección de aorta
El objetivo es un PAS de 100-120 mm Hg en 20 minutos. El
tratamiento de elección es labetalol, esmolol, y el tratamiento
alternativo nitroprusiato o nitroglicerina, nicardipino.
Ictus isquémico
El objetivo es un descenso de la PA entre un 10%-15% en las
primeras 24 horas en pacientes con una PA superior a 220/120
mm Hg (PA mayor de 185/110 mm Hg si fibrinólisis).
El tratamiento de elección es labetalol y el tratamiento
alternativo urapidil.
Hemorragia cerebral
El objetivo es un descenso escalonado de la PA, vigilando el
riesgo de hipoperfusión cerebral y sistémica ante una reducción
excesivamente rápida.
Si el PAS es de 150-220 mm Hg: baje el PAS a 140 mm Hg,
en la primera hora, siempre que el paciente permanezca
clínicamente estable.
Si el PAS es mayor de 220 mm Hg: reducción rápida de
esta por debajo de 220 mm Hg. Reducción posterior hasta un
PAS de 140-160 mm Hg en las siguientes horas, siempre que
el paciente permanezca clínicamente estable.
Constituye un diagnóstico de exclusión. A diferencia del
accidente cerebrovascular y el traumatismo craneoencefálico,
los signos y síntomas de la encefalopatía hipertensiva
(cefalea, confusión, náuseas, vómitos) generalmente
disminuyen después de que se reduce la PA.
El objetivo es un descenso de la PA del 10%-20% durante
la primera hora de tratamiento, y no más del 25% en las 24
horas siguientes.
El tratamiento de elección es labetalol o nicardipino, y el
tratamiento alternativo nitroprusiato o urapidil.
Hipertensión arterial maligna con o sin fracaso renal El
objetivo del tratamiento es una disminución de la PA de un
25%.
El tratamiento de elección es un inhibidor de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA)/antagonista de los
receptores de la angiotensina II (ARA II), labetalol o nicardipino, y
como tratamiento alternativo nitroprusiato o urapidil.
Insuficiencia cardíaca/edema agudo de pulmón
El objetivo es una reducción inmediata de la PAS < 140
mm Hg.
El tratamiento de elección es nitroglicerina y furosemida,
y como tratamiento alternativo nitoprusiato o urapidil, con
furosemida.
Síndrome coronario agudo
El objetivo es una reducción inmediata de la PAS por debajo
de 140 mm Hg (sin llegar a una hipotensión que pueda
empeorar la perfusión coronaria).
El tratamiento de elección es nitroglicerina o labetalol, y
como tratamiento alternativo urapidil.

TABLA 4
Fármacos en la emergencia hipertensiva

Farmaco dosis Precauciones/efectos adversos

Labetalol Bolo Inicial: 20 mg iv seguido de bolos de 20-80 mg iv/10 min Náuseas, vómitos. Broncoespasmo, mareo, bloqueo cardíaco
(máximo 300 mg)

Bolo Inicial: 20 mg iv seguido de perfusión IV: 0,5-2 mg/min

esmolol Bolo: 500 mcg/kg iv Náuseas, vómitos. Broncoespasmo, mareo, bloqueo cardíaco

Perfusión iv: 25-50 mcg/kg/min

nitroprusiato Perfusión iv: 0,2-10 ug/kg/min (máximo 10 minutos) Aumento de presión intracraneal, hipoperfusión cerebral, vómitos, dolor precordial.

nitroglicerina Perfusión iv: 5-100 mcg/min Hipoxemia, taquicardia (activación simpática refleja), cefalea, vómitos,
metahemoglobinemia.

Nicardipino Perfusión iv: 5-15 mg/h Taquicardia, cefalea, mareo, náuseas, edema.

nimodipino Perfusión iv: 5 mcg/kg/h Náuseas, cefalea

urapidil Bolo: 25 mg iv Náuseas, cefalea, palpitaciones, dolor precordial.

Perfusión iv: 0,5 mg/min

furosemida Bolo: 20 mg iv Hiponatremia, hipocalcemia, hipopotasemia.

Perfusión iv: 4 mg/min

hidralazina Bolo: 10-20 mg/6 h Efecto hipotensor prolongado e impredecible

iv: intravenoso.

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crisis hipertensiva
PAS > 180 mm Hg/PAD > 120 mm Hg

Focalidad Cefalea intensa, agitación, confusión, Dolor torácico, Dolor lumbar/dorsal asintomático
Embarazo
neurológica somnolencia, convulsiones, vómitos disnea agudo e intenso (o cefalea/mareo leve)

¿Emergencia hipertensiva? Urgencia

hipertensivo

ECG
tórax Rx
Creatinina, sodio, potasio, LDH
Orina (sedimento y test embarazo) tratamiento oral
Marcadores de daño miocárdico (si sospecha de SCA) Objetivo: lograr una
TC craneal (si síntomas neurológicos) TC tórax/ reducción de la PA por
abdomen (si sospecha de disección aorta) debajo de 160/100 en el
transcurso de horas o días

¿Emergencia hipertensiva? No

Si

Eclampsia y
Disección Ictus Hemorragia encefalopatia ETS Crisis
CPI/PEA SCA tumba de preeclampsia
aorta isquémico cerebral hipertensivo maligno catecolaminérgico
AYUDA

Tratamiento iv
estudio protocolizado
Observación hospitalaria
de la HTA
Ver tratamiento específico en cada entidad

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Figura 1.
Algoritmo de tratamiento en la emergencia hipertensiva.
EAP: edema agudo de pulmón; ECG: electrocardiograma; ICC: insuficiencia cardiaca crónica; IV: intravenosa; HTA: hipertensión arterial; LDH: lactato deshidrogenasa; PAD: presión arterial diastólica; PAS:

presión arterial sistólica; Rx: radiografía; SCA: síndrome coronario agudo; TC: tomografía computarizada.

Eclampsia y preeclampsia grave/síndrome HELLP inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) están indicados

(hemólisis, elevación de enzimas hepáticas labetalol o nitroprusiato.
y placatopenia) En el caso de que exista feocromocitoma está
El objetivo es una reducción inmediata de la PAS inferior a indicado el tratamiento con nitroprusiato en las crisis
160 mm Hg y de la PAD menor de 105 mm Hg. hipertensivas.
El tratamiento de elección es hidralazina, labetalol o En la disfunción autonómica grave (síndrome de Guillain-
nifedipino, y en el tratamiento alternativo hay que considerar Barré, síndromes de atrofia multisistémica o lesión aguda de
finalizar el embarazo. la médula espinal) asociada a EH emplearemos nitroprusiato
o labetalol.
Crisis catecolaminérgica En la figura 1 se esquematiza en forma de algoritmo el
En caso de consumo de cocaína/anfetaminas, consumo de manejo terapéutico de las crisis hipertensivas.
alimentos ricos en tiramina en pacientes en tratamiento con

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Responsabilidades éticas Bibliografía recomendada

Protección de personas y animales.Los autores declaran que • importante••muy importante
para esta investigación no se han realizado experimentos en
- Metaanálisis - Artículo de revisión
seres humanos ni en animales.
- Ensayo clínico controlado - Guía de práctica clínica

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que en este - epidemiología

artículo no aparecen datos de pacientes.
- •• Elliott WJ, Varon J. Evaluación y tratamiento de emergencias
hipertensivas en adultos. UpToDated 2022 [Consultado 20 de marzo de 2023].
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluacion-and-
tratamiento-de-urgencias-hipertensivas-en-adultos
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
- Patel KK, Young L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, et al.
Características y resultados de los pacientes que presentan hipertensión.
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. - • Van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura
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