Lic en Nut. Maria Fernanda Castillo Lopez FEC. NAC.

LOGO Cedula Profesional:

Dirección
NOMBRE TALLA EDAD SEXO

TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

OCUPACION

OBJETIVO

RECOMENDACIONES

DIAGNOSTICO

MANIFESTACIONES CLINICAS

MEDICAMENTOS

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (Rellenar con una X en caso positivo )

LINEA FAMILIAR HTA DMII CANCER SOBREPESO/OBESIDAD OTRA
ABUELOS MATERNOS ( ) ( ) ( ) ( )
ABUELOS PATERNOS ( ) ( ) ( ) ( )
PADRES ( ) ( ) ( ) ( )
HERMANOS ( ) ( ) ( ) ( )
PADECIMIENTOS (Rellenar con una X en caso positivo )

GASTRITIS ( ) TG ( ) DBT ( )
COLITIS ( ) COLESTEROL ( ) AC URICO ( )
REFLUJO ( ) INSOMNIO ( ) ESTRÉS ( )
HABITOS
¿Cuántos vasos de agua toma al día? ( ) ¿Realizas ejercicio? ( ) Frecuencia: Horario:

¿Fuma? ( ) Frecuencia: ¿Bebe Alcohol? ( ) Frecuencia:

¿Qué alimentos son los que le agradan?

¿Qué alimentos no le agradan?

¿Cuánto ejercicio podria realizar para lograr tu objetivo?

 Lic en Nut. Maria Fernanda Castillo Lopez FEC. NAC.
LOGO Cedula Profesional:
Dirección
RECORDATORIO DE 24 HORAS
HORARIO TIEMPO DE ALIMENTACIÓN ALIMENTOS
Desayuno

Colación

Comida

Colación

Cena

FINES DE SEMANA

FECHA
PESO
GRASA
KILOS DE GRASA
RANGO DE GRASA
GRASA VISCERAL
PORCENTAJE DE AGUA
MASA LIBRE DE GRASA
EDAD METABOLICA
COMPLEXIÓN
CINTURA
CADERA
BRAZO
PANTORILLA
OBSERVACIONES