UNIVERSIDAD AUTONOMA “BENITO JUÁREZ DE OAXACA”

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLINICA GENERAL
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

N° DE EXP DE CRED: _____________________

FECHA: _____________________
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD:______________ SEXO: ( H ) (M) ESTADO CIVIL: ______________________
DOMICILIO:
CALLE N° EXTERIOR N° INTERIOR
COLONIA: C.P. ________________________________ MUNICIPIO: ______________________
TELÉFONO: RELIGIÓN: ______________________
OCUPACIÓN: LUGAR DE TRABAJO: ______________________
LUGAR DE NACIMIENTO:
LUGAR DE RESIDENCIA:
AFILIACIÓN DE SALUD: IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEGURO POPULAR ( )
MÉDICO PARTICULAR: TELEFONO:__________________ ESCOLARIDAD: ______________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

PARENTESCO
DIABETES:
HIPERTENSIÓN:
CARDIOPATÍAS:
CÁNCER:
OTROS:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

(HACER DESCRIPCIÓN DE DATOS EN NARRATIVA, SÓLO DE DATOS POSITIVOS SOBRE: ALIMENTACIÓN, CASA HABITACIÓN, TOXICOMANÍAS, HIGIENE GENERAL, HIGIENE
BUCAL, OCUPACIÓN ANTERIOR, ACTIVIDADES SOCIALES PREDILECTAS, DEPORTES PRACTICADOS, GRUPO Y TIPO SANGUÍNEO.)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

(HACER DESCRIPCIÓN DE DATOS EN NARRATIVA, SÓLO DE DATOS POSITIVOS SOBRE: ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, ENFERMEDADES ACTUALES, INMUNIZACIONES,
INTERNAMIENTOS PREVIOS, INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, ALERGIAS, TRANSFUCIONES, TRAUMATISMOS, “OTROS”)
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ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS:

NÚMERO DE EMBARAZOS:________________________ PARTOS:_________________ ABORTOS:___________________

CESÁREAS:____________________________ EMBARAZO ACTUAL: _____________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL:

(UTILIZANDO TERMINOLOGÍA MÉDICA/ODONTOLÓGICA Ó COMO LO REFIERA EL PACIENTE, REDACTE LOS PRINCIPALES SÍNTOMAS, EFECTUANDO LA SEMIOLOGÍA
CORRESPONDIENTE)

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO:

APARATO RESPIRATORIO:

APARATO CIRCULATORIO:

SISTEMA GENITOURINARIO:

SISTEMA NERVIOSO:

SISTEMA LOCOMOTOR:
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SISTEMA ENDOCRINO:

SINTOMAS GENERALES:

EXÁMENES DE LABORATORIO Y DE GABINETE REALIZADOS:

EXPLORACIÓN FISICA:

SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS: T. A. __________MMHG FRECUENCIA CARDIACA:___________ FRECUENCIA RESPIRATORIA: _______________

TEMPERATURA:__________ PESO:_________ TALLA:____________ INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)__________

INSPECCIÓN GENERAL. (DESCRIBIR DATOS SOBRE: POSTURA, ESTADO APARENTE DE: EDAD, NUTRICIÓN, CONSITUCION, FACIES, ACTITUD DE “ANGUSTIA, COHERENTE O
COOPERATIVA”, ALIÑO ”ADECUADO O INADECUADO”, MARCHA, ORIENTACIÓN EN TIEMPO Y ESPACIO)

EXPLORACIÓN DE CABEZA, CARA, CUELLO:

CABEZA: EXOSTOSIS ( ) ENDOSTOSIS ( )

CRÁNEO: DOLICOCEFÁLICO ( ) MESOCEFÁLICO ( ) BRAQUICEFÁLICO ( )
CARA (ASIMETRÍAS): TRANSVERSALES ( ) LONGITUDINALES ( )
PERFIL: CÓNCAVO ( ) CONVEXO ( ) RECTO ( )
PIEL: NORMAL ( ) PÁLIDA ( ) CIANÓTICA ( ) ENROJECIDA ( )
MÚSCULOS: HIPOTÓNICOS ( ) HIPERTÓNICOS ( ) ESPÁSTICOS ( )
CUELLO (HALLAZGOS AL PALPAR CADENAS GANGLIONARES?) SI ( ) NO ( )

SI EXISTEN DATOS EN POSITIVO DE LA EVALUACIÓN ANTERIOR, HAGA LA DESCRIPCIÓN EN NARRATIVA:

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EXPLORACIÓN DE LA ATM:

RUIDOS SI ( ) NO ( ) LATERALIDAD ( ) APERTURA ( )

CHASQUIDOS SI ( ) NO ( )
CREPITACIÓN SI ( ) NO ( )
DIFICULTAD PARA ABRIR LA BOCA SI ( ) NO ( )
DOLOR A LA ABERTURA O MOVMIENTOS DE LATERAL SI ( ) NO ( )
FATIGA O DOLOR MUSCULAR SI ( ) NO ( )
DISMINUCIÓN DE LA ABERTURA SI ( ) NO ( )
DISMINUCIÓN A LA ABERTURA O CIERRE SI ( ) NO ( )
SI EXISTEN DATOS EN POSITIVO DE LA EVALUACIÓN ANTERIOR, HAGA LA DESCRIPCIÓN EN NARRATIVA:

CAVIDAD ORAL:
DESCRIBIR DATOS EN POSITIVO SOBRE LESIONES ELEMENTALES (NÚMERO DE LESIONES, FORMA, TAMAÑO, COLOR, SUPERFICIE, BASE, CONSISTENCIA, SINTOMATOLOGÍA,
ETIOLOGÍA, EVOLUCIÓN, TRATAMIENTO RECIBIDO) AL EXPLORAR: LABIOS, BORDE BERMELLÓN, COMISURAS, MUCOSA YUGAL, FONDO DE VESTIBULO, FRENILLOS, LENGUA
(BORDES, CARA DORSAL Y VENTRAL), PISO DE BOCA, PALADAR DURO, ISTMO DE LAS FAUCES, ÚVULA, MUCOSA DE REBORDE ALVEOLAR, ENCÍA INSERTADA.

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO:

PRONÓSTICO:

TRATAMIENTO:

NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE: _______________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR: __________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE:___________________________________________________________________________________________________________

“ACEPTO QUE TODOS LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON VERDADEROS”