DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES DIAGNÓSTICO

CEDULA: FAMILIARES: INGRESO: REINGRESO:

ENF. CARDIOVASCULARES. HTA:
NOMBRE: DM: HTA: DISLIPIDEMIA:
DM: ENF. CEREBROVASCULARES:
CURP: OBESIDAD: SÍNDROME METABÓLICO:
DISLIPIDEMIA:
EDAD: SEXO: DEPENDENCIA DETENCIÓN REALIZADA:
EN
TALLA: FECHA DE NACIMIENTO: ABUELOS: TÍOS: PADRES: HERMANOS: OTROS PESQUISA: SINTOMATOLOGÍA:

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD PERSONALES: TRATAMIENTO PREVIO

NÚMERO TELEFÓNICO. ENF. CARDIOVASCULARES: HTA: DM: TABAQUISMO:

ENTIDAD DE NACIMIENTO DISLIPIDEMIA: POS. MENOPAUSIA:

DOMICILIO: TERAPIA DE REMPLAZO HORMONAL:

CONTROL

IMC GLUCEMIA HB OBSERVACIONES

PESO (MG/DL AIC TRATAMIENTO PACIENTE ASISTENCIA COMPLICACIONES REFERENCIA + BAJA
FECHA (KG) TENSIÓN ARTERIAL % REVISIÓN COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS PRESCRITO CONTROLADO AL MES +++ + + +++
PIE +++ +

SISTÓLI DIASTÓLI TOTAL LDL HDL NO FARMA FARMA

CA CA COLOGICO COLOGICO
+ ++

CLASIFICACIÓN DE DIAGNOSTICO
+ 1 ALIMENTACIÓN SALUDABLE 2 ACTIVIDAD FÍSICA 3. ELIMINAR HÁBITOS TABAQUISMO Y/O ALCOHOLISMO.
++1. GLIMENCLAMIDA 2.METFORMINA 3.ACARBOSA 4.INSULINA 5.CAPTOPRIL 6. ENALAPRIL 7.HIDROCLOROTIAZIDA 8.METOPROLOL 9.PROPRANOLOL 10.NICARDIPINO 11.NIFEDIPINO 12 VERAPAMIL. 13.LOSARTAN
14.IRBESARTAN 15.CANDESARTAN 16.ACIDO NICOTINICO 17. ATORVASTATINA 18 BENZAFIBRATO 19. EZETIMIBA 20. PRAVASTATINA 21.SIMVASTATINA 22. ROSUVASTATINA .
+++PACIENTE CONTROLADO: ANOTE SI Y EL NUMERO DE PADECIMIENTOS (1 DM, 2 HTA, 3. OBESIDAD, 4. DISLIPIDEMIA, 5, SINDROME METABOLICO. EJEMPLO; DIABETICO CONTROLADO SI 1. NO CONTROLADO ANOTE NO.
++++ESCRIBA EL NUMERO DE VECES QUE ASISTE EN EL MES.
+1 RETINOPATÍA NEFROPATÍA 3. NEUROPATÍA 4. PIE DIABÉTICO 5. ENF, CARDIOVASCULAR 6. ENF. CEREBROVASCULAR 7. APNEA DEL SUEÑO 8 OTRA
++ REFERENCIA I. UNIDAD DE CONSULTA EXTERNA II. HOSPITAL GENERAL III HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
+++ BAJA: 1. CAMBIO DE DOMICILIO 2. RECHAZO AL TRATAMIENTO 3. RECHAZO AL TRATAMIENTO 3 DEFUNCIÓN 4 OTROS MOTIVOS
CONTROL
PESO IMC SISTENCIA COMPLICA REFERENCIA + BAJA OBSERVACIONES
(KG) TENSIÓN GLUCEMIA HB REVISIÓN COLESTEROL TRIGLI TRATAMIENTO PACIENTE AL MES CIONES + +++
ARTERIAL MG/DL AIC PIE CÉRIDOS PRESCRITO CONTROLADO ++++ +
FECHA % +++
SISTÓ DIASTÓLI TOTAL LDL HDL NO FARMA FARMA
LICA CA COLOGICO COLOGICO
+ ++
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