Encuesta Sociodemografica.

23/1/22 14:43 Mail - Diego Silva - Outlook
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y CONDICIONES DE SALUD (F-PGI-029)

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Y CONDICIONES DE SALUD (F-PGI-029)
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ENCUESTA PERFIL
SOCIODEMOGRÁFICO Y
CONDICIONES DE SALUD (F-PGI-029)
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la
regulación vigente para la protección del derecho fundamental que tienen todas las personas
naturales a autorizar la información personal que es almacenada en bases de datos o archivos,
así como su posterior actualización y rectificación.
Correo *
diegosiilva93@hotmail.com
Verifique su correo electrónico *
diegosiilva93@hotmail.com
Nombre Completo *
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DIEGO FERNANDO GOMEZ SILVA
Cédula *
1098744029
PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO
El programa tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo Saludables. Esta información será
manejada confidencialmente en beneficio de su salud.
Genero *
Masculino
Edad *
26-35 años
Estado Civil *
Soltero
Nivel de escolaridad *
Posgrado incompleto
Estrato Económico *
1 2 3 4 5 6
Estrato
Tenencia de vivienda *
Propia
Arrendada
Ubicación de la vivienda *
Urbano
Rural
Cuantas personas viven en la residencia *
Número de Hijos *
No tengo Hijos
Es usted cabeza de familia *
Sí
No
Pertenece a algún grupo social conformado de su comunidad (junta de acción

comunal etc) *
Sí
No
EPS afiliado *
Otro
Fondo de Pensión afiliado *
Porvenir
ARL afiliado *
Positiva
Labora en otro Lugar *
Si
No
Tipo de Vinculación laboral en la CAS *
Funcionario
Contratista
Antigüedad en la Entidad
De 1-3 años
Profesión *
Abogado
Sede de la CAS a la que pertenece *
Regional Enlace - Bucaramanga
CONDICIONES DE SALUD
El programa tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo Saludables. Esta información será
manejada confidencialmente en beneficio de su salud.
Peso *
80
Estatura *
1,70
IMC (opcional)
Ha tenido algún accidente de trabajo
Si
No
Presenta alguna condición de discapacidad
Sí
No
Tipo de transporte para ir al Trabajo *
Camina
Moto propia
Vehículo particular
Transporte público (Buseta, taxi, domicilio)
A que actividad principal se dedica usted en su tiempo libre *
✓ Deporte
Estudio
Familia
Labores Domesticas
Otro
¿El médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades o

condiciones?
Si No
Enfermedades del corazón
Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis
Diabetes (azúcar alta en la sangre)
Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia
Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus,

reumatismo, osteoporosis
Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión

de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura
Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros,

tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras
Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)
Fractura en miembros superiores o inferiores(Brazos, Piernas)
Amputaciones en los brazos o piernas
Acortamiento de una pierna
Hernias (inguinal, abdominal)
Varices en las piernas
Enfermedades digestivas
Enfermedades de la piel
Alergias en piel o vías respiratorias
Hipertensión arterial o tensión alta
Colesterol o Triglicéridos elevados
Trastornos de audición
¿Tiene algún problema visual?
¿Usa gafas con prescripción actualmente?
¿Considera que la cantidad de iluminación es suficiente y adecuada en su

puesto de trabajo?
¿Las lámparas o luminarias del área de trabajo están libres de polvo?
La cantidad de iluminación le permite leer o visualizar detalles sin ninguna

dificultad?
¿Utiliza computador más de 4 horas al día?
¿La luz natural y/o artificial permite visualizar la pantalla del computador sin
generar fatiga visual por reflejos o iluminación excesiva?
¿Las ventanas tiene protección? (persianas, black out, cortinas, películas

de filtro etc.)
¿Utiliza gafas de SEGURIDAD durante su trabajo?
¿Está expuesto a algún tipo de riesgo para su visión?
¿Está expuesto a luz ultravioleta ( luz solar )
¿Usa gafas con prescripción de forma? *
No utilizo gafas
Ocasional
Permanente
¿Cuando fue su último examen visual? *
Menos de 6 meses
Más de 6 meses
Más de 1 año
Más de 2 años
¿Cuando fue su último cambio de gafas con prescripción? *
No utilizo gafas
Menos de 6 meses
Más de 1 año
Más de 2 años
¿Considera que sus gafas están adecuadamente corregidas para la labor que
realiza? *
SI
NO
No utilizo gafas
Ha sentido o tenido en algún momento en los últimos 6 meses
Si No
Dolor en el pecho o palpitaciones
Ahogo o asfixia al caminar
Tos persistente por mas de 1 mes
Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio
Tiene alguno de los siguientes hábitos o costumbres
Sí No
Fuma
Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importa la

cantidad)
Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol,

tenis, squash, ping – pong, beisbol, otros MÍNIMO 2 veces al mes
Realiza actividad física o deporte AL MENOS de 3 veces por semana
Ha sentido en los últimos 6 meses en manos, brazos, pies o piernas
Si No
Adormecimiento u hormigueo
Disminución de la fuerza
Dolor o inflamación
Durante su trabajo usted siente
Sí No
Dolor en el cuello
Dolor en los hombros
Dolor en los codos, muñecas o manos
Dolor en la espalda
Dolor en la cintura
Dolor en las rodillas, tobillos o pies
El dolor aumenta con la actividad
El dolor aumenta con el reposo
El dolor es permanente
Actualmente presenta alguna de las siguientes manifestaciones o

comportamientos
Sí No
Dificultades para dormirse (insomnio)
Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas
Cansancio, aburrimiento o desgano
Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos
Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir
Siente que no puede manejar los problemas de su vida
Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja

moral, descontento con el trabajo
Actualmente tiene problemas con sus familiares
Mediante el registro de sus datos personales en el presente formulario usted

autoriza a la CORPORACIÓN AUTÓNOMA REGIONAL DE SANTANDER – CAS-
para la recolección, almacenamiento y uso de los mismos con la finalidad de que
lleve el control de ingreso o asistencia, lo contacte , consulte la información
registrada en otras bases de datos o archivos de cualquier entidad pública o
privada, nacional o internacional, adelante trámites ante autoridades y atienda
requerimientos de entidades públicas o privadas y, en general, para que la
CORPORACIÓN AUTÓNOMA REGIONAL DE SANTANDER – CAS cumpla las
demás finalidades establecidas en el aviso de privacidad publicado en
http://cas.gov.co, el cual declara haber leído previamente al otorgamiento de la
autorización. Como titular de la información tiene derecho a conocer, actualizar y
rectificar sus datos personales, solicitar prueba de la autorización otorgada para su
tratamiento, ser informado sobre el uso que se ha dado a los mismos, presentar
quejas ante la SIC por infracción a la ley, revocar la autorización y/o solicitar la
supresión de sus datos en los casos en que sea procedente y acceder en forma
gratuita a los mismos. El responsable del tratamiento es la CORPORACIÓN
AUTÓNOMA REGIONAL DE SANTANDER – CAS, ubicada en la Carrera 12 No.
9-06, San Gil, Santander PBX: (57 7)7238300 Ext: 1000, correo electrónico:
contactenos@cas.gov.co;
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Pertenece a algún grupo social conformado de su comunidad (junta de acción

Fondo de Pensión afiliado *

Labora en otro Lugar *

Tipo de Vinculación laboral en la CAS *

Sede de la CAS a la que pertenece *

Regional Enlace - Bucaramanga

Ha tenido algún accidente de trabajo

Presenta alguna condición de discapacidad

Tipo de transporte para ir al Trabajo *

Transporte público (Buseta, taxi, domicilio)

A que actividad principal se dedica usted en su tiempo libre *

¿El médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades o

Enfermedades del corazón

Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis

Diabetes (azúcar alta en la sangre)

Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia

Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus,

Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión

Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros,

Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)

Fractura en miembros superiores o inferiores(Brazos, Piernas)

Amputaciones en los brazos o piernas

Acortamiento de una pierna

Hernias (inguinal, abdominal)

Varices en las piernas

Alergias en piel o vías respiratorias

Hipertensión arterial o tensión alta

Colesterol o Triglicéridos elevados

¿Tiene algún problema visual?

¿Usa gafas con prescripción actualmente?

¿Considera que la cantidad de iluminación es suficiente y adecuada en su

¿Las lámparas o luminarias del área de trabajo están libres de polvo?

La cantidad de iluminación le permite leer o visualizar detalles sin ninguna

¿Utiliza computador más de 4 horas al día?

¿Las ventanas tiene protección? (persianas, black out, cortinas, películas

¿Utiliza gafas de SEGURIDAD durante su trabajo?

¿Está expuesto a algún tipo de riesgo para su visión?

¿Está expuesto a luz ultravioleta ( luz solar )

¿Usa gafas con prescripción de forma? *

¿Cuando fue su último examen visual? *

¿Cuando fue su último cambio de gafas con prescripción? *

Ha sentido o tenido en algún momento en los últimos 6 meses

Dolor en el pecho o palpitaciones

Ahogo o asfixia al caminar

Tos persistente por mas de 1 mes

Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio

Tiene alguno de los siguientes hábitos o costumbres

Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importa la

Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol,

Realiza actividad física o deporte AL MENOS de 3 veces por semana

Ha sentido en los últimos 6 meses en manos, brazos, pies o piernas

Durante su trabajo usted siente

Dolor en los hombros

Dolor en los codos, muñecas o manos

Dolor en las rodillas, tobillos o pies