HISTORIA CLINICO NUTRICIONAL

FECHA: DERIVADO POR:

DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS: C.I.:

EDAD: GÉNERO:
FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:
DOMICILIO: ETNIA:
TELÉFONO OCUPACIÓN:
ANTECEDENTES
APP: APF:
PADECIMIENTO ACTUAL: MEDICAMENTOS:

DISCAPACIDAD: EMBARAZOS:

INTERVENCIONES EJERCICIO FISICO:

QUIRÚRGICAS:
ALERGIAS ALIMENTARIAS: ALERGIAS A
MEDICAMENTOS:
CONSUMO DE ALCOHOL/ TABACO/ OTROS:
SIGNOS CLÍNICOS
APARATO DIGESTIVO: DOLOR ABDOMINAL: VÓMITOS: DIARREA: REFLUJO:
DISFAGIA: ESTREÑIMIENTO: FALTA DE APETITO:
SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA: MAREOS: INSOMNIO: CONVULSIONES:
ANISEDAD: DEPRESIÓN: ALUCINACIONES:
EXPLORACIÓN FÍSICA: CABELLO: ENCIAS:
CONJUNTIVAS: DIENTES:
LABIOS: PIEL:
LENGUA: UÑAS:
ADONCIA: SI ( ) NO: ( ) PARCIAL: ( ) TOTAL: ( )
PÉRDIDA MASA MUSCULAR: SIN PÉRDIDA: ( ) LEVE: ( ) MODERADA: ( ) GRAVE: ( )
PÉRDIDA MASA GRASA: SIN PÉRDIDA: ( ) LEVE: ( ) MODERADA: ( ) GRAVE: ( )
EDEMA: SI ( ) NO: ( ) ASCITIS: SI ( ) NO: ( )
ANTROPOMETRÍA
FECHAS:
N° CONTROL 1 CONTROL 2 CONTROL 3 CONTROL 4 CONTROL 5
PESO
TALLA
IMC
PESO IDEAL/ AJUSTADO
CIRCUNFERENCIA
CINTURA:
PERÍMETRO BRAQUIAL:
*SEMANA GESTACIONAL:
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
HEMOGLOBINA: GLUCOSA:
COLESTEROL TOTAL: COLESTEROL LDL:
TRIGLICÉRIDOS: COLESTEROL HDL:
ALBUMINA: UREA:
HISTORIA DIETÉTICA
VASOS DE AGUA AL DÍA: CONSUMO DE SAL:
SUPLEMENTOS: TIPO DE SUPLEMENTO
PREFERENCIAS ALIMENTARIAS: AVERSIONES ALIMENTARIAS:
 RECORDATORIO 24h
TIEMPO DE COMIDA PREPARACION ALIMENTOS PORCIONES KCAL
DESAYUNO        
 

HORA:
MEDIA MAÑANA        
 

HORA:
ALMUERZO        
 

HORA:
MEDIA TARDE        
 

HORA:
CENA        
 

HORA:
TOTAL KCAL        
 
OBSERVACIONES

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

TRATAMIENTO NUTRICIONAL