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CONFORME
Interesado
Vo. Bo. Vo. Bo.
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA
SERVICIO MÉDICO ESCOLAR
HISTORIA CLÍNICA No. de Expediente:
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE:
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELIDO MATERNO
EDAD: SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
LUGAR DE RESIDENCIA:
CALLE No. COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA
OCUPACIÓN: TELEFONO:
FECHA DE ESTUDIO: (ACTUAL) No. DE BOLETA:
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IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ¿HAS PADECIDO ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES?
SARAMPIÓN ( )
ENFERMEDADES ERUPTIVAS ESCARLATINA ( )
VARICELA ( ) PAROTIDITIS ( ) RUBEOLA ( )
HERPES ( )
ENFERMEDADES INFECCIOSAS MENINGITIS ( )
TIFOIDEA ( ) HEPATITIS ( ) AMIGDALITIS ( )
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VI. PADECIMIENTO ACTUAL
¿ACTUALMENTE TE SIENTES MAL DE SALUD? SI ( ) NO ( )
EN EL ÚLTIMO MES ¿HAS TENIDO MOLESTIAS IGUALES O MUY SIMILARES A ESTAS?
k) TU ORINA NO ES TRANSPARENTE Y SE
ACOMPAÑA DE MOLESTIAS PARA
a) DIARREA CON SANGRE SI NO SI NO
ORINAR, ARDOR, DOLOR, DESEOS DE
SEGUIR ORINANDO
b) DEBILIDAD, CANSANCIO, TE HAS PUESTO l) GRIETAS O VEJIGAS EN LOS PIES Y HAS
PÁLIDO, TE FALTA EL AIRE AL REALIZAR SI NO NOTADO QUE TE PROVOCAN SI NO
EJERCICIO COMEZÓN Y MAL OLOR
c) DOLOR, DISTENSIÓN ABDOMINAL, CON m) ALGUNA ARTICULACIÓN SE INFLAMA ,
DIARREA, FALTA DE APETITO Y DEBILIDAD SI NO SE PONE ROJA Y DUELE SIN QUE TE SI NO
GENERAL HAYAS GOLPEADO
d) DEBILIDAD QUE SE ACOMPAÑA DE
n) TUS UÑAS SE HAN PUESTO OPACAS Y
AUMENTO IMPORTANTE DE SED Y EN LA SI NO SI NO
GRUESAS
CANTIDAD DE ORINA
o) DOLOR DE PECHO, ESPALDA QUE
e) CONVULSIONES (ATAQUES) SI NO SI NO
AUMENTA CUANDO RESPIRAS
p) APARICIÓN DE MOLESTIAS SIN CAUSA
f) DESMAYOS EN VARIAS OCASIONES SI NO SI NO
APARENTE
g) DOLOR PUNZANTE O ARDOROSO EN LA
BOCA DEL ESTÓMAGO, QUE SE
SI NO q) FIEBRE SIN CAUSA APARENTE SI NO
ACOMPAÑA A VECES CON NÁUSEAS,
ERUCTOS Y HASTA LLEGAR AL VOMITO
h) DOLOR DE CABEZA, SENSACIÓN DE
MAREO, QUE SE ACOMPAÑA DE ZUMBIDO SI NO r) PÉRDIDA DE PESO SI NO
DE OÍDOS
i) PROBLEMAS PARA OÍR SI NO
j) EN TUS GENITALES: COMEZÓN, RONCHAS,
s) TOS QUE NO SE TE QUITA SI NO
ENROJECIMIENTO Y ALGÚN SI NO
ESCURRIMIENTO
OBSERVACIONES:
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IX. REVISION OPTOMÉTRICA
USAS ANTEOJOS SI ( ) NO ( ) ¿POR QUÉ MOTIVO?
OI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
AGUDEZA
OD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
VISUAL
AO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
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XI. HABITUS EXTERIOR
CUELLO:
TORAX:
ABDOMEN:
GENITALES:
EXTREMIDADES:
TERAPÉUTICA EMPLEADA:
DIAGNÓSTICO:
TRATAMIENTO:
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