UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA

DOCENTE : Dr. Tirado Silva, Alejandro

ALUMNO : Estela Palacios, Walter Gerardo
CICLO : Séptimo

TRUJILLO –PERÚ
28 de Noviembre de 2016
 HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
 Fecha de entrevista: 27/11/2016
 Hora: 3:00 p.m.
 Anamnesis: mixta, confiable.
FILIACIÓN: 
• Nombre y Apellidos: Guayan Infante, José Víctor Félix
• Edad: 90 años
• Género: masculino
• Raza: mestizo
• Estado civil: viudo (desde hace 4 años)
• Religión: adventista
• Grado de instrucción: secundaria incompleta (cuarto de secundaria)
• Ocupación: taxista (hasta la edad de 60 años) – cesante (actualmente)
• Fecha y lugar de nacimiento: 20/03/1926 - Trujillo
• Procedencia: Trujillo
• Domicilio: Los Girasoles 389 – Santa Edelmira
• Fecha de atención en CE: 25/11/2016
• Persona responsable: Noa Guayan Huaccha (Hija)
PERFIL DEL PACIENTE:
• Datos Biográficos:
Familiar refiere que paciente nació por parto eutócico sin complicaciones en
Trujillo (no recuerda el hospital. Refiere que desde su siempre su padre ha
mantenido una relación muy buena con sus hermanos; no refiere el número que
son pero que actualmente 3 de ellos siguen con vida, de quienes se han ido
alejando sin tener noticias actuales hace más de 1 año Dejó los estudios de
secundaria por problemas económicos y a los 22 años empezó a laborar como
chofer de taxi TICO. Se casó con Juana Huaccha en 1953 con quien tuvo 2 hijos
(Leo y Noa Guayan Huaccha). A los 60 años de edad dejó de laborar como taxista
dedicándose a los quehaceres del hogar, cuidando y ayudando a su esposa, quien
fallece en el año 2012; creándole un cuadro depresivo.
 Modo de vida actual:
Paciente vive en una casa de 3 pisos, hecha de cemento, pintada de color
amarillo y rejas color negro. Él vive en el primer piso solo, su hija vive en el tercer
piso y el segundo piso era la residencia de su hijo; actualmente está deshabitada.
Cuenta con los servicios básicos de luz, agua, teléfono y desagüe. Su situación
 económica es media-baja con un ingreso de 1200 soles al mes por parte de su hija
que labora en una botica. En sus tiempos libres solía revisar el estado de su
vehículo, pero actualmente se dedica a escuchar radio. Niega consumo de
cerveza, tabaco y alguna otra droga.

Sus hábitos alimenticios consisten en:

• Desayuno: Una taza de Milo, quaker, té o manzanilla con una o dos tostadas.
• Almuerzo: Guiso de pollo con arroz o tallarines rojos más ensalada (tomate,
pepinillo, zanahoria).
• Cena: Té más un pan con aceitunas, papa sancochada o sopa.
Día rutinario: 5:00 am se levanta. A las 5:30am toma desayuno. A las 6 se asea
estando sentado en la ducha hora en que su hija lo pasa a visitar, a veces ella lo
ayuda a asearse. A las 6:45 viene su hijo y se lo lleva todo el día. Regresa a su casa a
las 5:15 pm, cuando su hija 15 minutos antes llega del trabajo. En la noche cena con
su hija quien le hace compañía hasta las 9 pm cuando el paciente se acuesta a dormir
MOLESTIA PRINCIPAL:
 Dolor de cabeza
ENFERMEDAD ACTUAL:
• TE: 30 años I: Brusco C: Progresivo
Paciente con diagnóstico de HTA hace 30 años tratándose con Captopril 50
mg y Valsartán 80 mg; y fibrilación ventricular el año pasado tratado con
Clopidogrel de 75 mg hasta la actualidad y Diarrea crónica severa desde hace 1 año
y 2 meses tratado con frutiflex 50 mEq Na/L, y cáncer de próstata hace 5 años.
Familiar refiere que hace 30 años, después de pasar una tarde con su hijo, el paciente
comenzó a presentar dolores fuertes de cabeza en la región occipital de la cabeza de
intensidad 5/10 sin irradiación, dándole Panadol de 500 mg calmando ligeramente el dolor
hasta una intensidad de 2/10. Al no cesar con el transcurso del tiempo es ingresado por
emergencia al HVLE a las 6:30 pm, donde se le realiza la toma de PA encontrándosela
elevada. Le controlaron la misma con un medicamento que no recuerda y al día siguiente
es derivado CE en dicho nosocomio para empezar su tratamiento con captopril 50 mg y
amlodipino 10 mg, los cuales mantiene hasta la actualidad.
Familiar refiere que el año pasado (no especifica el mes) el paciente acudió a su control
PA en el policlínico de Víctor Larco, donde el Dr. Alejandro Tirado le diagnosticó fibrilación
auricular, agregándosele a su tratamiento para la HTA, clopidogrel de 75 mg.
Hace un año y 2 meses el paciente, tras realizarle una colecistectomía, a los 3 días de ser
dado de alta comenzó a presentar cuadros de diarrea (bristol 7) con moco que duran 4
días y se presentan cada 2 meses con evacuaciones de hasta 10 por día. Cuando este
cuadro diarreico se manifiesta, el paciente es rehidratado inmediatamente con Frutiflex 50
mEq Na/L (4 botellas aproximadamente: 1 por día de diarrea)
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
• Apetito: no ha variado. Consume sus alimentos sin dejar residuo alguno.
 • Sed: no ha variado. Paciente consume a diario 4 vasos de agua
• Deposiciones: 2 veces al día (formadas – bristol 4, sin moco ni sangre)
• Diuresis: Volumen de orina no cuantificado.
• Sueño: Conservado (duerme 8 horas al día)
• Pérdida de peso: Familiar refiere que paciente no ha perdido peso en el transcurso
de su evolución. PESO: 73Kg – TALLA: 1.61 metros.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
 Paciente con antecedente de derrame cerebral hace 7 años que fue tratado con
tiamina de 100 mg
 Antecedente de 3 IMA tratados con dinitrato de isosorbide 5mg, carvedilol 6.25 mg
y diltiazem 120 mg.
 Antecedente de colecistectomía hace 1 año en HVLE.
 Antecedente de orquiectomía por cáncer de próstata hace 5 años, tratado
inicialmente con terasosima de 5mg por 2 años y cambiado a tamsulosina 0.4 mg
hace 1 año
 Antecedente de ITU durante la estancia de su recuperación tras la colecistectomía,
tratándosele con amikacina 5mg, metronidazol 500 mg y dexametasona de 20 mg.
 Vacunas completas. Niega ser alérgico a medicamentos u otras sustancias,
desparasitaciones, accidentes y secuelas, radiografía de tórax u control
oftalmológico previo.
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Esposa (fallece hace 4 años a los 76 años): Cáncer de mama
 Padre: Familiar niega conocer causa de fallecimiento o alguna enfermedad
 Madre: Familiar niega conocer causa de fallecimiento o alguna enfermedad.
 Hermanos: familiar desconoce el estado actual de sus hermanos vivos o la causa
de fallecimiento de los otros.

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:

 Generales: Fatiga y fiebre (intermitente). Niega pérdida de peso, escalofríos,
diaforesis, variaciones del apetito y de la sed.
 Piel y Anexos: Niega erupciones, cambios de coloración, en la temperatura,
prurito, equimosis, petequias, seborrea o sequedad de la piel.

 Uñas: niega fragilidad o deformación de las mismas.

 Sistema piloso: Niega caída, sequedad, fragilidad o hipertricosis.

 Linfáticos: Niega Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos
inflamatorios o de supuración.
 Celular subcutáneo: Refiere Edema en miembros inferiores ++/+++

 Cabeza: Niega cefalea, traumatismos.

  Ojos: Refiere alteraciones en su visión: visión deteriorada. Niega uso de lentes,
diplopía, escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamación o lagrimeo.

 Oídos: Afirma deterioro del sentido de la Audición. Niega zumbidos, dolor,

secreciones o uso de audífonos.

 Nariz: Niega Olfacción secreción anterior o posterior, epistaxis, obstrucción, prurito,

estornudos.

 Boca: Niega dolor, infección úlceras, estado de la encía, lengua, dientes y prótesis.

 Faringe-laringe: Niega dolor, trastornos en fonación, estridor laríngeo, amígdalas.

 Cuello: Niega dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones.

 Respiratorio: Tos dolor, esputo, hemoptisis, diseña, cianosis, exposición

ocupacional, tuberculosis, asma, neumonía, pleuritis.

 Cardiovascular: Refiere disnea de esfuerzo, edema de MI y ortopnea. Niega

angina, disnea nocturna paroxística, palpitaciones, soplos, fiebre reumática,
claudicación, flebitis, úlceras, trastornos de venas y arterias.

 Gastrointestinal: Niega disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez,

balonamiento, ardor epigástrico y relación con los alimentos, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, ictericia, hepatitis,
hernias, hemorroides, empleo de laxantes o antiácidos, prurito anal, sangrado
rectal.

 Urinario: Dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia,

enuresis, cálculos, nefritis, infección.

 Genitales Masculinos: Niega dolor, inflamación, secreción, enfermedades

venéreas, potencia, eyaculación, tumoraciones, úlceras.

 Músculo-esquelético: Afirma caminar con bastón desde hace 5 años. Niega dolor,
hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismo, luxaciones, fracturas, dolor
articular, inflamación, rigidez, dolor de espalada, coordinación sensibilidad,
sensorio, memoria.

 Sistema Nervioso: Afirma trastornos de memoria. Niega síncope, convulsiones,

mareo, parálisis, temblor o trastornos en la coordinación, sensibilidad y sensorio.

 Emocional: Afirma depresión desde hace 4 años por la muerte de su esposa.

Niega Ansiedad, sueño mayor a lo normal o pensamientos suicidas.

EXAMEN FISICO
Signos Vitales:
• Presión arterial: 136/86 mmHg (brazo derecho, posición decúbito dorsal)
• Temperatura: 37.1 °C (axilar)
 • Pulso: 73 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 16 rpm.

EXAMEN GENERAL
ASPECTO GENERAL:
• Paciente varón que aparenta edad cronológica, sin signos de dificultad respiratoria.
AREG, AREN, AREH, en posición de sedestación. Vestido con pantalón de lana y
una camisa, en buen estado de higiene. Hábito corporal tipo brevilíneo. Camina
con apoyo de bastón.
PIEL Y FANERAS:
• Piel y mucosas: Aspecto uniforme, textura lisa, normotérmica al tacto, elasticidad
conservada, trigueña.
• Uñas: Se observa lecho ungueal color rosado, sin signos de inflamación en la
zona, placa ungueal de consistencia dura, lisa, con ángulo de 160‫ﹾ‬, convexo y sin
lesiones.
• Tejido celular subcutáneo: De distribución de acuerdo a la edad y sexo, con
excesiva distribución en región abdominal. Presenta edema en miembros inferiores
++/+++
• Sistema Piloso: Cabello color blanco, uniforme, distribución asimétrica, sin puntas
partidas o quebradas, con buena implantación, de cantidad y distribución de
acuerdo a la edad y sexo del paciente.
• Linfáticos: Se palpan ganglios linfáticos en regiones: occipitales, retroauriculares,
preauriculares, postauriculares, retrofaríngeos, paratiroideos, submandibulares,
submentonianos, cervicales anteriores, cervicales posteriores, supraclaviculares,
axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteos no encontrándose hipertrofia o
sensibilidad dolorosa a la palpación.
EXAMEN REGIONAL
 CABEZA
• Cráneo:
Inspección: Posición cefálica, forma mesaticéfala, volumen normocéfalo, simétrico.
Palpación: sin depresiones, exostosis, sensibilidad doloros. Cuero cabelludo móvil
sin presencia de lesiones.
Percusión: No se realizó esta parte del examen.
Auscultación: en las sienes y por encima de los globos oculares no se auscultan
soplos o murmullos.
• Cara:
Inspección: forma ovalada, sin facies patológicas características, con mandíbula en
posición normal, pigmentación trigueña sin lesiones.
 Palpación: no presenta dolor a la palpación en senos paranasales (maxilares y
frontales), articulaciones temporomandibulares sin dolor a la misma, anquilosis o
dislocada.
Percusión: No se realizó esta parte del examen.
 OJOS:
 No presenta exoftalmos, ni enoftalmos, ni estrabismo, ni nistagmos.
• Cejas y pestañas: cejas uniformemente distribuidas, anchas, de color blanco y bien
implantadas, con distancia de 10 mm aproximadamente de separación. Las
pestañas implantadas en el borde libre del párpado, lisas, largas. Sin triquiasis ni
distiquiasis congénita.
• Párpados: color similar al resto de la cara, sin sensibilidad dolorosa a la palpación,
ptosis o edema.
• Conjuntivas palpebrales rosadas. Conjuntivas bulbares transparentes; ambas sin
lesiones.
• Esclerótica: blanquecina, con regular vascularidad, sin signos de hemorragia, ni
ictericia.
• Córnea: transparente, sin úlceras ni cicatrices
• Pupila: de 4 mm de diámetro, redondas e isocóricas. Reflejo fotomotor, consensual,
motomotor, cilioespinal.
• Globo ocular: posición central con movimientos oculares conservados.

 NARIZ:
Posición central, forma mesorrina color similar al del rostro, simétrica, sin aleteo
nasal, no presenta secreciones, no presenta desviación del tabique; ambas fosas
nasales permeables.
 OÍDOS:
• Pabellones auriculares de buena implantación, de forma ovoide, sin anomalías en
hélix, antihelix y lóbulos, aparente regular estado de higiene. Conducto auditivo
externo con tapón de cerumen en ambos oídos. Membrana timpánica sin
perforación o abombamiento ni retracciones.
 BOCA Y GARGANTA:
• No presenta un aliento característico, regular estado de higiene, no hay presencia
de masas.
• Labios: Labios rosados, simétrico, resecos. No presencia cianosis, no queilitis ni
queilosis.
• Dientes: Dentadura incompleta. Usa prótesis dentales en ambos maxilares.
• Mucosa y encías: Color rosado, no presenta ulceración, tumefacción, supuración,
ni sangrado.
• Lengua: Normoglosa, pastosa con tonalidad blanca, con movimientos conservados
en todas las direcciones, sin impresión dentaria, ausencia de desviación, temblor y
ulceración.
• Paladar duro: color rosado, rugoso, presenta surcos transversales. Sin
perforaciones
• Paladar blando: rosado, liso. Sin perforaciones. Úvula rosada, sin edema, bífida y
no pulsátil
 CUELLO:
• De aspecto simétrico, con movilidad conservada, con barba corta, sin
tumoraciones, ni cicatrices. Movimientos de flexión 45°, extensión 55°, rotación
(derecha e izquierda a 70°). Sin dolor a la percusión en apófisis cervicales.
• Tiroides: lóbulos no palpables.
• Tráquea: de posición central, sin dolor a la palpación.
 MAMAS:
• No se evaluó.
 TORAX Y PULMONES:
• Inspección: Color similar al resto del cuerpo, tórax simétrico, armazón óseo y
costillas ligeramente visibles. Respiración torácica con una frecuencia de 16 rpm,
rítmica, sin aumento de la profundidad, sin signos de dificultad, sin retracciones, no
tirajes.
• Palpación: No se palpan pulsaciones, no dolor a la palpación, no se palpan
protrusiones, ni excavaciones, ni masas. No se palpan crepitaciones, ni roce
pleural. Expansión torácica de 10 mm, frémito táctil conservado en comparación
regional de los campos pulmonares. Amplitud diafragmática de 3.5 mm
• Percusión: resonancia conservada n ambos campos pulmonares.
• Auscultación: murmullo vesicular ausente, ruido bronquial y broncovesicular
conservado en ambos campos pulmonares.
• Resonancia vocal de tono bajo.
 CARDIOVASCULAR:
• Inspección: Región precordial sin deformaciones.
• Palpación: No se evaluó.
• Percusión: No se evaluó.
• Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de baja intensidad, con una frecuencia de
82 lpm.
• Arterias: Se palpan arterias temporales, carótidas, humerales, radiales, poplíteas y
pedias. Pulso en la arteria radial de 73 lpm, deficitario al examen en consultorio
externo, asincrónica, de paredes arteriales poco depresibles.
• Venas: Se observa dilatación venosa yugular y reflujo hepatoyugular; no presencia
de várices, ni flebitis.
 • Capilares: Llenado de 1 segundo.
ABDOMEN:
• Inspección: Color similar al resto del cuerpo, presenta cicatriz en hipocondrio
derecho, no circulación venosa colateral. Abdomen globuloso, simétrico. Sin
masas, hernias o eventraciones. Cicatriz umbilical invertida.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos audibles, con una frecuencia de 12 por min de
intensidad moderada. No se auscultan soplos en la arteria aorta abdominal.
• Percusión: se percute matidez hepática desde 5 EICD con una distancia de 10 cm
a nivel de línea medio-clavicular y 6 cm a nivel de línea media; se percute matidez
de bazo por encima de línea de Piorry de 9 cm.
• Palpación: Pared abdominal blanda y depresible, sin dolor a la palpación. No se
palpa hígado, bazo, riñón izquierdo ni vesícula biliar. Riñón derecho palpable
Prueba del músculo iliopsoas (-), prueba del músculo obturador (-)
ANO Y RECTO:
No se realizó el examen correspondiente.
GENITOURINARIO:
No se realizó examen correspondiente
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:
• Valoración de la fuerza muscular: 5
• Inspección: Simétrico, tono muscular conservado, ausencia de temblores y
fasciculaciones. No presencia de deformaciones, ni signos inflamatorios en huesos
y articulaciones.
• Palpación: No presenta dolor a la palpación en músculos, huesos y articulaciones.
No presencia de masas o deformidades, normo térmicos y sin presencia de
lesiones.
• Movimientos:
Mano y muñeca:
- flexión metacarpofalángica 90°, extensión metacarpofalángica 30°
- flexión de dedos y formación de puño sin alteraciones
- flexión de muñeca 90°, hiperextensión de muñeca 70°
- movimiento cubital 55°; movimiento radial 20°
- Prueba de Palem (-) y Signo de Tinel (-)
Codo
- flexión 160°, extensión 180°, supinación y pronación 90°
Articulación temporomandibular
- abre y cierra boca normalmente, con una espacio de 4 cm entre los dientes
superiores e inferiores
 - movimientos laterales conservados con 1.5 cm en ambas direcciones
-retrae y protruye la mandíbula sin problema alguno
Hombro:
- flexión 180°, extensión 50°, abducción 180°, aducción 50°, rotación interna y
externa 90°
- Prueba de Neer (-), Hawking (-), Yocum (-), Jobe (-), Patte (-) y Gerber (-)
Columna cervical
-Flexión y extensión 45°
-flexión lateral 40°
-rotación 70°
Cadera:
- Prueba de Thomas (-) y prueba de Trendelemburg no evaluado.
Rodilla:
- Signo del peloteo (-), prueba de Mcmurray (-), prueba de cajón (-) y prueba de
Lanchman (-).
SISTEMA NERVIOSO:
• Estado de Conciencia: Orientado en tiempo-espacio-persona. ECG: 15 PUNTOS
(O:4, V:5, M:6)
• Facie: Facie patológica no característica
• Marcha: Marcha parkinsoniana
• Pares Craneales:
 Olfatorio (I): No se evaluó.
 Óptico (II): al evaluar fondo de ojo se aprecian microaneurismas en globo ocular
izquierdo y ninguna alteración en el globo ocular derecho.
 Motor Ocular Común (III), Troclear (IV) y Abducens (VI): movimientos del recto
superior, recto inferior, recto lateral, recto interno, oblicuo menor y oblicuo sin
alteración.
 Trigémino (V): función motora conservada en los músculos de la cara al palparlos
mientras el paciente aprieta los dientes. Sensibilidad conservada al tacto agudo,
romo y ligero.
 Facial (VII): paciente realiza expresión de sorpresa (elevación de cejas), sonrisa,
enojo con normalidad; asimismo inflar los carrillos, fruncir los labios y soplar,
mostrar los dientes y el cierre de los ojos apretándolos no presenta alteración
alguna. Ausencia de debilidad muscular, tics, asimetrías faciales, trastornos al
pronuncia “b,m y p”
 Vestíbulo-Coclear (VIII): No se evaluó
 Glosofaríngeo (IX): no se evaluó
  Vago (X): se evaluó con baja lengua el reflejo nauseoso observándose la úvula en
la línea media, sin caída o ausencia de arcos a cada lado del paladar blando.
A la evaluación motora, se le pide al paciente que diga “AH” apreciándose
elevación del paladar blando y sin desviaciones de la úvula.
 Espinal (XI): Tono y fuerza de los músculos trapecio y esternocleidomastoideos
conservados.
 Hipogloso (XII): Movimientos de la lengua hacia arriba, hacia abajo y a los
costados dentro y fuera de la cavidad oral coordinados conservados, sin desviación
de la misma en reposo
• Propiocepción Y función cerebelosa:
Movimientos alternantes rítmicos y rápidos al girar alternativamente las palmas y al
realizar el movimiento de oposición del pulgar.
Se evalúa exactitud de los movimientos mediante la prueba dedo-nariz resultando
movimientos rápidos, suaves y exactos.
• Funciones sensitivas primarias:
Funciones sensitivas como tacto superficial, dolor superficial y posición de las
articulaciones conservadas.
• Funciones sensitivas corticales:
Estereognosia, discriminación de dos puntos, fenómeno de extinción, grafestesia y
localización de un punto sin alteraciones.
• Reflejos:
* Reflejos superficiales: Reflejo plantar normal (flexión plantar de los dedos),
reflejos abdominales superiores e inferiores conservados. Reflejo cremastérico no
evaluado.
* Reflejos tendinosos profundos: reflejo bicipital, braquiorradial, tricipital,
rotuliano y aquíleo conservados con un grado 2+ (respuesta esperada)
bilateralmente. Ausencia de clono.
DATOS RELEVANTES:
*Datos subjetivos:
1. Ortopnea
2. Diarrea crónica
3. Depresión
*Datos objetivos:
4. 90 años
5. Pulso deficitario
6. Derrame cerebral
7. HTA
8. Murmullo vesicular ausente
9. Edema de miembros inferiores
10. Alteraciones en la visión
 11. EKG: ondas f de fibrilación auricular
12. Cáncer de próstata
13. Fibrilación auricular
14. 3 Infartos agudos de miocardio.

PROBLEMAS DE SALUD:
1. Fibrilación auricular (5, 11)
2. Insuficiencia cardiaca (1, 8, 9,13, 14)
3. HTA (5)
5. Cáncer de próstata estadio I (12)
5. Retinopatía hipertensiva (7, 10)

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
 Fibrilación auricular secundaria a insuficiencia cardiaca.
 Insuficiencia cardiaca secundaria a HTA.
 Retinopatía hipertensiva secundaria a HTA.

SUSTENTO DE LAS HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

a. Fibrilación auricular secundaria a insuficiencia cardiaca:

- Este diagnóstico es considerado por los resultados en su EKG que muestra una
línea basal ondulante con alternancia de los complejos QRS y el pulso deficitario.
Ambos tienden a explicarse debido a que en dicha patología hay una cantidad
considerable de focos de automaticidad en el miocardio auricular que despolarizan
a su ritmo, y solo uno de ellos logra ser conducido hacia el sistema de His-Purkinje
a través del nódulo aurículo-ventricular. Las grandes descargas auriculares se
representan por ondas “f” de fibrilación que consisten en una línea basal ondulante,
con ausencia completa de ondas P y alternancia en la aparición de los complejos
de despolarización ventricular, QRS. El pulso deficitario, la diferencia entre el pulso
y el latido minuto, el propio de la fibrilación auricular, ya que algunos latidos
cardiacos no determinan onda pulsátil. Esto se comprobó al realizarle el examen
físico al paciente.

b. Insuficiencia cardiaca secundaria a HTA:

- Este diagnóstico abarca la inadecuada cantidad de sangre que el corazón recibe

(precarga inadecuada) o la capacidad inadecuada de bombeo de la sangre a través
de los ductos arteriales por parte del corazón. El aumento de la presión implica que
el corazón bombee con más fuerza la sangre por el incremento de presiones que
demanda la HTA, llegando a modificarse (dilatarse) en un punto donde dará paso a
un deficiente bombeo, con satisfacción deficiente de las necesidades de los
órganos. Estos se manifiestan clásicamente como la ortopnea que presenta
 nuestro paciente que, en la entrevista, confesó que no puede dormir bien sin utilizar
2 o 3 almohadas. Esto me sugiere la idea de un posible derrame pleural
cardiogénico, sostenido por la ausencia de murmullo vesicular a la auscultación de
ambos campos pulmonares, el edema de los miembros inferiores al examen físico.
Recordar también que la desincronizada fibrilación auricular más el infarto de
miocardio, que el paciente refiere haber sufrido a lo largo de su vida, deterioran y
fibrosan el músculo cardiaco deteriorando su actividad y su funcionamiento.

c. Retinopatía no proliferativa moderada secundaria a HTA:

- La misma edad y la hipertensión arterial son factores que condicionan este

diagnóstico. El primero se traduce en que una persona de 90 años como todo
adulto de la tercera edad empezará a tener alteraciones orgánicas como en los
conos y bastones, el nervio óptico impidiendo una adecuada percepción visual de
su entorno; a esto se le suma el deterioro de la vasculatura por la misma edad y en
este caso la hipertensión que padece nuestro paciente ya que las presiones que
puede llegar a alcanzar por la vasoconstricción impiden que adecuado flujo de
sangre lleve a las arterias que irrigan el globo ocular, llevando a su dilatación al
interpretar un aumento de la velocidad del flujo y una reducción de su diámetro
como una irrigación insuficiente dilatándose con el objeto de aumentar el mismo.
Además al examen físico fondo de ojo se evidencia tortuosidades en los vasos
sanguíneos.

PLAN DIAGNÓSTICO:
- EKG control: para observar el progreso de la FA y la influencia de la HTA.
- Ecocardiograma: Descartar cardiomegalia asociada a HTA e ICC.
- Toma de PA control: para mantener un margen promedio de la condición del paciente.
- Tacto rectal y Biopsia de neoplasia prostática: establecer el avance del cáncer de
próstata.
- Fondo de ojo: evaluar el grado de retinopatía que presenta el paciente

PLAN TERAPÉUTICO:
- Valsartán de 160 mg y Enalapril de 20 mg: Fármacos antihipertensivos para proteger
el corazón, cerebro y riñones, los principales órganos blanco de la hipertensión arterial. El
primero un bloqueador de los receptores de angiotensiva y el segundo un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina (ECA) encargada de transformar la angiotensina 1
en angiotensina 2.
- Clopidogrel de 75 mg o Ticagrelor de 90 mg y enoxaparina de 60 mg: Fármacos con
acción antiagregante plaquetario los 2 primeros y el último con acción anticoagulante; su
efecto es beneficiosos en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) situación clínica
donde el paciente es propenso a tener coágulos.