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EJEMPLO DE UN MODELO DE HISTORIA CLNICA


(paciente ficticia con un examen fsico normal)


Datos personales

Nombre y Apellido:
Edad: 34 aos
Estado Civil: soltera
Nacionalidad: argentina
Ocupacin: empleada administrativa
Domicilio: Olavarra 315, La Matanza. Provincia de Buenos Aires
Persona responsable: Josefina Luque (madre)

Motivo de consulta
Crisis frecuentes de palpitaciones de dos semanas de evolucin

Enfermedad actual y sus antecedentes
En aparente buen estado de salud, la paciente comienza hace aproximadamente dos
semanas con crisis de palpitaciones de instalacin brusca, nocturnas, en el momento de
disponerse a dormir. Refiere que no ceden con los cambios de decbito, pero s con la
ingesta de agua. Das ms tarde nota que tambin aparecen inmediatamente luego de la
ingesta de alimentos.
Nunca haba tenido episodios de este tipo y relaciona los sntomas actuales con una
situacin de estrs e inestabilidad laborales.
Hace una semana, consult en un servicio de guardia donde le indicaron un ansioltico
que la paciente prefiri no tomar.

Antecedentes personales

Fisiolgicos:
Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No present
alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento.

Menarca: 12 aos
Ritmo actual: 28-30/5 das
Fecha de la ltima menstruacin (FUM): 20-4-2013
Inicio de las relaciones sexuales: 17 aos.
Gestaciones, partos y abortos: G0 P0 A0

Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo.

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Patolgicos:
Enfermedades de la infancia:
Sarampin: (no recuerda edad), sin complicaciones.
Varicela: a los 11 aos, sin complicaciones.

Enfermedades clnicas:
Niega antecedentes significativos.
Toma anticonceptivos orales desde hace 4 aos.

Antecedentes alrgicos:
Refiere alergia a la dipirona. Tuvo dos episodios de erupcin cutnea en la infancia.
Niega atopas y alergias alimentarias.

Antecedentes quirrgicos y traumticos:
Fractura de la primera falange de la mano derecha (durante una prctica deportiva) a los
9 aos.
Apendicectoma a los 18 aos.


Antecedentes de medio
Naci en la provincia de Buenos Aires donde vive desde entonces.
Casa-habitacin: vive en una casa en medio urbano con servicios de agua corriente y
sanitarios completos.
Ncleo familiar: convive con su madre de 64 aos.
Escolaridad: estudios secundarios completos.
Ocupacin: empleada administrativa. Cumple de 8 a 10 horas de trabajo.

Hbitos
Alimentacin: completa y variada. No refiere intolerancias alimentarias.
Apetito: conservado.
Catarsis intestinal: sin cambios ni alteraciones en consistencia o frecuencia (habitual 3
veces por semana). Niega uso de laxantes.
Diuresis: no presenta nicturia, disuria ocasional.
Sueo: insomnio de conciliacin de reciente comienzo.
Bebidas alcohlicas: no consume.
Infusiones: mate.
Drogas: niega su consumo.
Tabaco: no fuma.
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Medicamentos: ibuprofeno 400 mg, 2-3 comprimidos semanales (por cefaleas o
cervicalgias).
Hbitos sexuales: Pareja estable. No usa mtodos de barrera. Consume anticonceptivos.
Niega enfermedades de transmisin sexual.
Actividad fsica: no realiza actividad fsica en forma regular; slo estacional (natacin
en verano).


Antecedentes heredofamiliares










EXAMEN FISICO


Impresin general
Paciente lcida, colabora con la anamnesis.
Actitud compuesta.
Decbito indiferente.
Hbito constitucional mediolneo.
Eunutrida. Estatura: 1,68 m. Peso corporal: 65 kg. ndice de masa corporal (IMC): 23
Facies compuesta
Normohidratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet.

Piel y faneras
Piel de aspecto y coloracin normales. No se observan lesiones excepto tatuaje en
hombro derecho y cicatriz de 4 cm en la fosa ilaca derecha.
Mucosas hmedas y normocoloreadas.
Uas trficas.
Distribucin del vello acorde a sexo y edad.

Sistema celular subcutneo
Uniformemente distribuido
No se detecta edema ni ndulos subcutneos.

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Sistema linftico
Se palpan adenomegalias no significativas (< 1 cm) mviles e indoloras, en el tercio
superior de la cadena laterocervical izquierda. Fosas supraclaviculares libres.

Sistema venoso superficial
Flebectasias menores en el hueco poplteo derecho.
No se observan dilataciones venosas significativas ni circulacin colateral.

Sistema osteoarticulomuscular
Huesos simtricos e indoloros a la compresin.
Columna sin deformaciones
Articulaciones mviles y sin deformaciones.
Trofismo muscular conservado.

Cabeza
Dimetros ceflicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos.
Ojos simtricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales simtricas.
Fosas nasales permeables.
Boca sin asimetras, mucosas hmedas y rosadas. Piezas dentarias completas y en buen
estado; buena higiene bucal.
Amgdalas presentes. vula centrada.

Cuello
Cilndrico, simtrico. Pulso y presin venosas normales.
Craqueo larngeo presente. No se detecta bocio; palpacin de la glndula tiroides dentro
de parmetros normales.
No se auscultan soplos carotdeos.
Movilidad cervical: rotacin y lateralizacin derechas discretamente limitadas.

Trax
Simtrico, sin deformaciones. No se observan cicatrices.

Aparato respiratorio
Respiracin costal superior. Frecuencia: 16 movimientos por minuto.
Expansin simtrica de las bases y vrtices pulmonares. Vibraciones vocales presentes y
simtricas.
Playas pulmonares sonoras. Columna sonora. Excursin inspiratoria de 5 cm de ambas
bases pulmonares.
Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado. No se auscultan
ruidos agregados.

Aparato circulatorio
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No se observan latidos patolgicos. No se ve ni se palpa el choque de la punta.
Esternn sonoro a la percusin en toda su longitud.
Se ausculta el 1er y 2do ruido en las 4 reas, de caractersticas normales.
No se ausculta 3er ni 4to. Silencios libres.
Frecuencia cardiaca 90/minuto.
Pulso radial, arteria de caractersticas normales, frecuencia 90/minuto, regular, amplitud
conservada, tensin normal, igual y simtrico.
Pulsos perifricos presentes y simtricos.
Tensin arterial: 115-80 mm Hg en el brazo derecho y en decbito dorsal. No se detecta
hipotensin ortosttica.

Abdomen
Abdomen plano, simtrico. Cicatriz de apendicectoma en la fosa ilaca derecha.
No se observa circulacin colateral. Ombligo centrado.
Blando, depresible e indoloro en la palpacin superficial y profunda.
No se detectan puntos dolorosos.
Se palpa el colon sigmoides de caractersticas normales.
No se palpan visceromegalias.
Timpanismo conservado. Traube timpnico
Puo percusin (PP) lumbar bilateral negativa.
Ruidos hidroareos (RHA) positivos y propulsivos.
No se auscultan soplos.

Aparato genital
Mamas simtricas. No se palpan ndulos ni induraciones.
Vulva trfica. Tacto vaginal: cuello centrado, indoloro a la movilizacin; fondos de saco
libres.

Sistema nervioso
Paciente lcida.
Pares craneales sin alteraciones.
Tono y trofismo muscular normales
Fuerza muscular y reflejos conservados y simtricos
Sensibilidad superficial y profunda conservadas.
Taxia esttica y dinmica sin alteraciones.
Funciones cerebrales superiores conservadas.