Oncología

Dr. Armando Gutiérrez Serrano

Historia clínica
cáncer
cervicouterino

Rosa Vanessa Herrera Soria

8°A

Gómez Palacio, Dgo. 18 de abril de 2021

 HOSPITAL JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO
Calz. Palmas 1, Revolución, 35050 Gómez Palacio, Dgo.

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación del paciente Fecha: 17 de abril de 2021

Nombre: Mariana Guadalupe Benavides Soto__
Género: F___
Edad: 37___
Fecha de nacimiento: 15 de julio de 1983__
Estado civil: Casada__
Ocupación actual: Secretaria__
Domicilio actual: Av. Hidalgo #540 Fracc. Santa Teresa, Gómez Palacio, Dgo. __
Familiar responsable: Carlos Alberto Hernández Aguilar __

Antecedentes heredofamiliares
El padre y la madre padecen hipertensión arterial, diagnosticada por facultativo hace 20 y 25 años
respectivamente, y controlada por el mismo con antihipertensivos, sin complicaciones.
Abuelo paterno finado a los 60 años, se desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 45 años a causa de insuficiencia renal aguda.
Abuelo materno finado a los 78 años, sufrió un infarto al miocardio.
Tía materna con antecedente de cancer de mama, otra tía con antecedente de cáncer cervicouterino.

Antecedentes personales no patológicos

La paciente habita en zona urbana con todos los servicios (agua, luz, drenaje) disponibles. Vive con su
actual pareja y con 2 gatos y 1 perro. Respecto a su higiene indica baño y cambio de ropa diario,
cepillado de dientes 3 veces al día, lavado de manos muy frecuente.
La paciente se alimenta de manera abundante, alta proporción de carbohidratos, incluyendo pan,
cereales, pastas, papas fritas, etc., con alto contenido de grasas. Ingiere muy pocas frutas y verduras,
refiere que solo 2 veces a la semana en pequeñas porciones como 1 manzana o 1 pera y alguna
ensalada 1 vez a la semana. Proteínas en alta cantidad pues consume carnes rojas 5 veces a la semana,
también frijoles diariamente. Gran consumo de comida chatarra como papas, pasteles, sopas
instantáneas. No respeta sus horarios para comer debido al trabajo y en ocasiones solo hace dos
comidas al día.
Acepta el consumo de bebidas alcohólicas, los fines de semana, a razón de 8 cervezas (355 ml) entre
sábado y domingo. Tabaquismo a razón de 1 cajetilla cada 2 días, desde hace 15 años. Niega el consumo
de otro tipo de drogas.

Antecedentes personales patológicos

A los 6 años, varicela que se agravó. A los 10 años fractura de antebrazo derecho debido a una caída
desde unas escaleras. A los 15 años se le detectó una masa en el seno izquierdo compatible con
fibroadenoma que le fue extirpado y volvió a aparecer a los 19 años por lo que nuevamente fue
sometida a cirugía. Obesidad en grado ll a partir de los 25 años que fue aumentando de peso. Hace 3
años fue internada por dolor secundario a litiasis renal, pero no ha sido sometida a cirugía. También se
le detectó una infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH), con aparición de verrugas genitales
que le fueron retiradas mediante crioterapia y luego ya no le dio seguimiento. Niega alergia a algún
medicamento.

Antecedentes gineco-obstétricos
Inicio de la vida sexual a los 15 años, utilizó pastillas anticonceptivos y preservativo en sus relaciones
durante 5 años, pero después abandono cualquier método de planificación familia. A lo largo de su
vida ha tenido múltiples parejas sexuales, sin protección, hasta la actualidad, por lo que el año pasado
padeció infección por el Virus del Papiloma Humano.
Menarca a los 11 años de edad, telarca y pubarca tempranos. 3 gestas, la primera a los 19 años (parto),
segundo embarazo a los 25 años (parto) y tercero a los 34 (cesárea). 1 aborto a los 17 años de edad.

Padecimiento actual
La paciente refiere que el padecimiento inicio hace 1 año con pérdida de peso de 10 Kg, agregando
desde hace un mes fiebre no cuantificada por las noches y dolor pélvico EVA 4/10, así como sensación
de cuerpo extraño en el canal vaginal. Molestia postcoital, sangrado intermenstrual, descarga vaginal
con mal olor, dispareunia. Niega otra sintomatología. Además, la paciente solicita la interpretación de
resultado de citología realizada hace un mes, en la cual reporta: células epiteliales de endocérvix y
exocérvix displásicas compatibles con carcinoma epidermoide cervical.
A la exploración física: TA: 120/85 mmHg FC 76 lpm, FR 16 rpm, temperatura 37 °C, peso 85 kg, talla 1.60.
Paciente consciente y orientada en las tres esferas. Cabeza anormalidades. Ojos con pupilas isocóricas,
reflejos pupilares conservados. Nariz con narinas permeables. Boca con mucosa oral bien hidratada.
Cuello normal, no se palpan adenomegalias. Tórax normolíneo, movimientos respiratorios aumentados
en frecuencia y profundidad. Ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos, con adecuada intensidad, sin
ruidos agregados. Campos pulmonares sin presencia de estertores ni sibilancias. Abdomen plano,
blando, se auscultan ruidos peristálticos sin alteraciones, no doloroso a la palpación superficial o
media, a la palpación profunda dolor en hipogastrio derecho; se palpa masa en hueco pélvico de 3 x 4
cm, no dolorosa a la palpación, de consistencia pétrea, fija a planos profundos, sin datos de irritación
peritoneal. Al tacto vaginal, cérvix posterior cerrado, dehiscente, eutérmico, a la salida de guante de
exploración con datos de sangrado. A la especuloscopía se encuentra cérvix con lesiones eritematosas
y hemáticas. Extremidades integras, con adecuada coloración y temperatura, fuerza y reflejos
osteotendinosos sin alteraciones, llenado capilar de 2 segundos.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato cardiovascular: no presenta dolor torácico, palpitaciones, sincope, edema, cianosis, ni disnea.

Aparato respiratorio: no presenta tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, ni
sibilancias audibles a distancia.

Aparato digestivo: no presenta trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación, nausea, vómito,

diarrea, constipación, ictericia, regurgitación, pirosis, hematemesis, melena, rectorragia, pujo, tenesmo ni
prurito anal. Pero si manifiesta un dolor en hipocondrio derecho que se irradia a espalda cada vez que consume
alimentos altos en grasas, con signo de Murphy positivo.

Sistema nefrourológico: niega dolor renoureteral, hematuria, piuria, oliguria, tenesmo, cólico renal, edema,
trastornos en el volumen urinario, urgencia. Buen control de esfínteres. Presenta molestia postcoital,
sangrado intermenstrual, descarga vaginal con mal olor, dispareunia.
Sistema endocrino y metabolismo: no presenta intolerancia al calor o al frio, alteraciones del color de la piel, ni
anomalías en el vello corporal, alteraciones del volumen urinario, amenorreas, ginecomastia, galactorrea,
alteraciones de la libido, espasmos o calambres musculares. Si hay aumento de peso progresivo pero se le
atribuye a su alimentación y sedentarismo, manifiesta astenia y adinamia.

Sistema hematopoyético: no hay palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, equimosis, ni

petequias.

Sistema nervioso: no presenta pérdida de conocimiento, mareos, vértigo ni trastornos del equilibrio,
movimientos anormales involuntarios, convulsiones, trastornos de la visión, dolor, hormigueo, adormecimiento
ni trastornos del sueño. Cefaleas recurrentes (cada 3 días) que maneja con ácido acetilsalicílico.

Sistema musculo esquelético: niega dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, ni limitación de
movimientos. Refiere mialgias esporádicas.

Piel y tegumentos: buena coloración, pigmentación, pelo y uñas en buen estado, sin lesiones aparentes ni
irritación o prurito.

Órganos de los sentidos: sin alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto ni del tacto. No
presenta mareos ni anormalidades en los oídos.

Estudios de laboratorio y gabinete

Se solicitó colposcopia y biopsia de cérvix uterino

Exámenes de laboratorio: BH, QS, EGO.