FACULTAD DE MEDICINA REGIÓN POZA

RICA - TUXPAN HISTORIA CLÍNICA

Ficha de
identificación
Fecha de elaboraciòn: 23 / SEPTIEMBRE / 2018

Nombre: A.B.A Género: F Edad: 67

Fecha de nacimiento: 12/03/1952 Ocupación: Jubilada

Nacionalidad: Mexicana Religión:Católica Teléfono: 782102764

Domicilio: Calle General Ogihhings Col Morelos Teléfono de emergencia:----------

Persona a quien contactar en caso de emergencia:----------------

Antecedentes heredo-familiares

Si No Parentes co V M

1.- Neoplasias
X ABUELO PATERNO (CANCER DE PANCREAS) X

2.- Tuberculosis
X

3.- Diabetes
X

4.- Artritis
X

5.- Cardiopatías
X

6.- Enfermedades Neurológicas

X

7.- Trastornos psiquiátricos

X

8.- Enfermedades Respiratorias

X

9.- Hepatopatías
X

10.- Alergias
X

11.- Hipertensión
X
TIA MATERNA (ANEMIA HEMOLITICA)
12.-Enfermedades
X
hematológicas X

13.-
X
Enfermedades endocrinológicas

14.- Enfermedades genéticas

X

Otros:
 Antecedentes personales no patológicos

 Alimentación:

No. de comidas al día: 3 VECS Cantidad: MODERADA Calidad: MALA

Litros de agua al día: 2 LITROS

 Habitación:

Piso: CONCRETO Ventilación: 3 VENTANAS Iluminación: LUZ ELECTRICA

Agua potable: SI Drenaje: SI Gas: SI

Ambiente: En que duerme: CAMA Promiscuidad: NO

Hacinamiento: NO Fecalismo: NO

 Hábitos higiénicos:

Baño diario: SI Lavado de manos: SI Cambio de ropa: SI

Higiene bucal: 3 VECES Actividad Física: NO

 Actividad física y actividades de ocio: NINGUNA

 Ocupación: -----

 Toxicomanías: NEGADAS

Alcoholismo: OCASIONAL Tabaquismo: NO Drogadicción: NO

Otros:

Antecedentes personales patológicos

Cardiovasculares
NEGADOS

Pulmonares
NEGADOS

Digestivo
Gastritis cronica hace 5 años
Diabetes mellitus desde hace 11 años e Hipertension Arterial de
Cronico degenerativos
12 años de evolución

Quirurgicos
NEGADOS

Alérgicos
NEGADOS

Transfusiones NEGADOS

Medicamentos
Losartan

GinecoObstetricos

A LOS 15 AÑOS
Menarca

CADA 28 DIAS, DURACION DE 6 DIAS, FECHA DE ULTIMA REGLA ALOS 48

Ritmo, duración, cantidad. Fecha de última regla
AÑOS

Gestas (Partos, Cesareas, Abortos)

GESTAS 3 PARTOS 2 CESAREAS O ABORTOS 1
 Nacidos vivos o muetos
VIVOS

Inicio de Vida Sexual Activa

A LOS 22 AÑOS

Uso de metodo anticonceptivo

NINGUNO

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo:
Presenta dolor abdominal en hipocondrio derecho, de intensidad severa, niega pirosis, vomito, diarrea, disfagia,
nauseas, melena, prurito anal, pujo, tenesmo

Aparato cardiovascular:
Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea

Aparatorespiratorio
Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores
audibles

AparatoUrinario
Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor,
pujo, incontinencia urinaria

Aparato genital
Niega sangrado transvaginal, leucorrea, dismenorrea, prurito, ulceras, masas

Aparato
hematológico. Niega palidez, equimosis, petequias, hematomas, otorragia, rinorragia

Sistema endocrino
Niega diaforesis, polidipsia, polifagia o incremento ponderal

Sistema osteomuscular
Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o
musculares

Sistema nervioso
Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias,
alteraciones en el estado de ánimo, convulsiones

Sistema sensorial
Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis,
gingivodinia

PADECIMIENTO
ACTUAL
MOTIVO DE CONSULA:
Cronología:
Refiere motivo de consulta y que notó color amarillento en piel y conjuntiva de los ojos, edemas de dolor que
se irradia en la región del hipocondrio derecho de 5 semanas de evolucion

SEMIOLOGIA
DOLOR

ANTIGÜEDAD y COMIENZO
5 SEMANAS
LOCALIZACIÒN
HIPOCONDRIO DERECHO

INTENSIDAD
7/10

CARACTER
DOLOR PUNZANTE

IRRADIACIÓN
IRRADIACION EN HIPOCONDRIO DERECHO

ATENUA O AUMENTA
NO AUMENTA NI ATENUA
 EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales

T/A: T°: FR: Pulso: Oximetría Peso: 70KG Talla: 1.63CM IMC: 26.4
140/80 37 16 74 99%

CABEZA Y CUELLO:
A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cuello grueso con traquea central desplazante ,
sin presencia de ingurgitación yugular, pulso carotideo presente

TORAX
tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, buenos
movimientos de amplexion y amplexacion, claro pulmonar a la percusión, campos pulmonares de buena entrada y salida de aire a la
auscultacion

ABDOMEN
Abdomen ligeramente globoso, dolor a la palpacion superficial, media y profunda en región de hipocondrio derecho

EXTREMIDADES
A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos, tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación,
ausencia de masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación

NEUROLOGICO Y ESTADO MENTAL

De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15.
Examen mental
-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.

DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO:

HIPERBILIRRUBIREMIA POR HEPATITIS AUTOINMUNE

PLAN DE INTERVENCIÒN:
Tratamiento farmacológico (Azotropna, Metilprednisolona) al confirmar los resultados de laboratorio… Disminuir el consumo de grasas y
alcohol

Médico que realiza: Hector Karim Roberto Garcia Santiago