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1. Introducción

En el marco del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitario, surge la Estrategia
de cuidado integral centrado en las personas para la promoción, prevención y manejo de la
cronicidad en contexto de multimorbilidad (en adelante Estrategia de Cuidado integral centrado
en las personas), con enfoque de riesgo, orientada a otorgar un cuidado integral y continuo, que
logre ser también una herramienta de acompañamiento para la persona, su familia y/o
cuidadores.

En Chile, existen 2.429.605 con multimorbilidad con 5 o más patologías, 1.200.000 de ellos son
diabéticos. (ENS 2016-17). En el año 2017 se realizaron 2.300.000 de controles del Programa
de Salud Cardiovascular. Por lo que, esta estrategia busca optimizar el tiempo en labores de
mayor valor añadido, mejorar calidad de vida; y ver al usuario como un todo y no fraccionado en
los distintos programas.

En Quinta de Tilcoco, se comenzó su aplicación en un grupo reducido, mayores de 65 años,

durante el 2019, la cual no tuvo continuidad a raíz de la pandemia por COVID19. Actualmente
tras la actualización de la Estrategia de Cuidado Integral Centrado en las personas es que se
reactiva en vías de avanzar en el modelo de salud. Se realiza estratificación de la población
adscrita a los establecimientos de salud, identificando a la población calificada como G3 y G2
para posteriormente continuar con la población restante.
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2. Objetivo(s)

Objetivo general

- Implementar un sistema de atención centrado en la persona con multimorbilidad.

Objetivos específicos:

- Crear un plan de cuidados consensuado con el usuario bajo control acompañado de,
familiar o figura significativa, logrando el automanejo manejo integral de sus patologías.
- Aumentar gradualmente el alcance de esta modalidad de atención según capacidad
resolutiva del equipo tratante.
- Promover el fortalecimiento de la APS poniendo énfasis en las acciones de promoción,
prevención en personas con alto riesgo de hospitalización.
- Fortalecer el abordaje ambulatorio con enfoque familiar y comunitario a personas que
tienen alto riesgo de agravar su situación de salud.

3. Alcance
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Ámbito de aplicación: Orientada al equipo de salud del CESFAM Quinta de Tilcoco y

CECOSF Guacarhue.

Población de aplicación: Usuarios de 15 y más años que posean 2 o más patologías

crónicas, a detallar:
- Patologías PSCV (ejemplo: HTA, DM, DLP, otras)
- Patologías Programa Respiratorio (ejemplo: Asma, EPOC, otras)
- Artrosis
- Hipotiroidismo
- Enfermedad de Parkinson
- Patologías Programa Salud Mental, en primera instancia las que se detallan a
continuación:

● Depresión leve
● Epilepsia
● Trastorno del sueño

Posterior al avance en la implementación de la estrategia, se incorporaran otras patologías del

PSM hasta lograr contemplar todas las condiciones de salud del usuario.

4. Definiciones
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● CESFAM: Centro de Salud Familiar.

● CECOSF: Centro Comunitario de Salud Familiar.
● SOME: Servicio de Orientación Médico Estadística.
● MULTIMORBILIDAD: Coexistencia de 2 o más condiciones crónicas en una misma
persona.
● ECICEP: Estrategia de Cuidado Integral Centrado en la Persona
● Profesional gestor de casos: Facilitador de la atención y provisión de cuidado a la
persona y su familia con énfasis en apoyo al automanejo
● Técnico gestor de casos: técnico en enfermería de nivel superior que apoya al
profesional gestor en el seguimiento y rescate de usuarios de alta complejidad
● Plan de Cuidado: Acuerdo consensuados entre la persona, familiar o figura significativa
y el equipo de cabecera en multimorbilidad

ESTRATIFICACIÓN DE CONDICIONES CRÓNICAS:

● G0: personas sanas, con o sin factores de riesgo (sin cronicidad)
● G1: presencia de 1 condición crónica
● G2: presencia de multimorbilidad, 2 a 4 condiciones crónicas. Alto riesgo, pero menor
complejidad.
● G3: persona con situación de cronicidad compleja y mayor carga de fragilidad (5 o más
condiciones crónicas).
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Desarrollo
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Este documento tiene por objetivo abordar los fundamentos y estrategias locales para el cuidado
integral centrado en las personas, acorde a su riesgo, en contexto de cronicidad y
multimorbilidad.

A nivel operacional el cuidado integral de las personas para cada uno de los estratos definidos,
es responsabilidad del Nivel Primario de Atención, entendiéndose como actores que aportan al
cambio y mejora en la salud de la población.

La estratificación de la población, en este caso se refiere a definir niveles de atención de las

personas, en función de sus necesidades de uso de los servicios asistenciales, identificando así
diferentes tipos de requerimientos e intervenciones en cada grupo con el fin de manejar mejor
su condición crónica y evitar ingresos hospitalarios y/o demandas de urgencias.

La estratificación busca evitar que la población sana enferme, fortaleciendo la prevención y

promoción de la salud, que las personas enfermas se mantengan controlados y no desarrollan
complicaciones incentivando su involucramiento, autonomía, el apoyo de los equipos de salud y
que las personas con multimorbilidad sean atendidas de la manera más adecuada, asegurando
la coordinación sistemática de todos los profesionales implicados.

Para definir la estratificación, es necesario medirla. Un tipo de medición, el más utilizado,

corresponde al simple conteo de patologías de cada individuo, considerando aquellas en las que
se aplica un puntaje mayor según el riesgo en la salud del usuario.

Esta categorización comprende 4 estratificaciones, para efectos de protocolizar e implementar

de forma adecuada la estrategia en CESFAM Quinta de Tilcoco y CECOSF Guacarhue se
abordaron los estratos G2 y G3 en la versión de este documento.
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Fases para la implementación de ECICEP en APS de la comuna Quinta de Tilcoco

Fase 1:
⮚ Definir coordinador y equipo de cabecera
⮚ Recopilar información de población bajo control con multimorbilidad crónica de 15 y
más años
⮚ Analizar información recopilada, realizar un perfil de usuarios
⮚ Difusión y capacitación al equipo de salud local

Fase 2
⮚ Reuniones de equipo de cabecera constante
⮚ Definir equipo clínico que comenzará con la atención
⮚ Elaboración de protocolo y flujos
⮚ Programación
⮚ Agendamiento
⮚ Difusión a hacia los usuarios

Fase 3

⮚ Ingreso médico + profesional no medico

⮚ Realizar plan de cuidados integral y consensuado
⮚ Acción de los gestores de casos
⮚ Control integral
⮚ Seguimiento a distancia

Equipo de cabecera local:

El equipo de cabecera, será invitado a ser parte bajo la selección local, en los que se pueden
identificar encargados equipos de cabecera y programas de esta manera se podrán revisar los
avances e implementar acciones de mejora de forma continua, también así ir transmitiendo la
implementación hacia el resto del equipo de trabajo, ya que de esta manera se podrá trabajar
bajo los mismos lineamientos. El equipo realizará reuniones al menos una vez al mes,
convocados por el o la coordinadora comunal, el que solicitará el bloqueo de agenda y espacio
para la ejecución de dicha actividad.
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- Coordinador(a) comunal estrategia

- Encargados(as) de sector
- Encargado(a) PSCV
- Encargado(a) PSM
- Encargado(a) Respiratorio
- Encargado(a) MAIS
- Encargado(a) participación
- Jefe de SOME
- Director(a) o subrogante

Selección inicial de usuarios a ECICEP:

1. Los usuarios que accederán a ECICEP serán seleccionados desde listado de población
estratificada en cada uno de los tres sectores (lila, azul y verde), la cual será entregada
por el coordinador comunal de la estrategia y hacia los equipos de cabecera de los
sectores

2. Los equipos de cabecera deberán realizar revisión de la estratificación del usuario y/o
modificación del riesgo en caso que se haya producido algún cambio. Durante la revisión
de la estratificación se puede solicitar el apoyo de los encargados de los diferentes
programas de salud de la APS, como, por ejemplo: PSCV, SM, Respiratorio, entre otros.

3. Una vez que se identifiquen aquellos usuarios candidatos para ingresar a la estrategia
de salud, se deberá realizar invitación por el o la profesional gestor(a) de casos de cada
sector, mediante llamado telefónico, explicando la nueva modalidad de atención y el
objetivo que esta quiere lograr en la persona.

4. Se dispondrá de un tarjetero de usuarios con Multimorbilidad una vez que vayan

ingresando a la estrategia, con separaciones determinadas por grupo etario y estrato de
riesgo (G2-G3). Será necesario unir los tarjetones de los distintos programas e
identificarlos a través de un adhesivo, los cuales se interpretarán como:

G1: amarillo
G2: naranjo
G3: rojo
(Anexo 5)
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Además, se solicitará que aquellos usuarios que vayan sumando nuevas patologías hasta
alcanzar un total de 5 o más puntos, serán derivados hacia los equipos de sector por el médico
que recién realiza el diagnóstico de la nueva patología o por el profesional que la identifica
durante la atención, para que de esta manera se pueda realizar revisión de la condición del
usuario e identificar los riesgos biopsicosociales que se pueden presentar.

De los pacientes seleccionados, si la demanda supera a la oferta de cupos por sectores, se

evaluará en reuniones de sector junto a gestor de casos y coordinador de la estrategia, la
priorización según tabla adjunta como (ANEXO 4).
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Flujograma de Atenciones Usuarios en Modalidad Multimorbilidad (anexo 1):

➔ Entrevista motivacional presencial pre ingreso: por Trabajador(a) social u otro

profesional según disponibilidad

- Rendimiento: 30 minutos
- Apertura tarjetón familiar en caso que no cuente con él, de lo contrario actualizar
- Registro en ficha electrónica fonendo

➔ Ingreso en dupla Médico + Profesional no médico (de preferencia Trabajador(a)

social)

(ANEXO 2-3)

- Rendimiento: 1 hora
- Bienvenida al programa
- Explicar claramente la nueva modalidad, frecuencia de atenciones, duración de control y
equipo de atención.
- Anamnesis, revisión exámenes, examen físico, antropometría, CSV
- Elaboración de plan de cuidados consensuado con el formato local diseñado, entre
profesionales y el usuario, definiendo metas a corto, mediano y largo plazo. Posterior a
su elaboración se deberá entregar copia del plan al usuario, para que así pueda revisar
el acuerdo, luego entrega a gestor de caso para adjuntar a ficha fonendo y dar
continuidad al plan
- Educación y refuerzo en las acciones acordadas de manera mutua entre las partes
- Proponer acciones que el usuario no identifique durante la atención y que los
profesionales consideren adecuadas para mejorar su condición de salud
- Completar información en tarjetones de cada programa
- Educación y refuerzo en indicaciones por TENS designado y capacitado en estrategia o
en su defecto el de cada sector.

➔ Control integral de seguimiento por profesional acordado:

- Rendimiento: 0,75 por hora. (45 minutos)
- Realizar controles correspondientes a los programas
- Realizar control correspondiente el área con enfoque de multimorbilidad
- En caso de Descompensación pesquisada en control derivación a Poli Choque
- Seguimiento de Plan de Cuidados, registrado en Fonendo pestaña “Plan de Cuidado”.
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➔ Control telefónico de seguimiento por TENS:

- Rendimiento: 30 minutos
- Realizar control correspondiente el área con enfoque de multimorbilidad
- Seguimiento de Plan de Cuidados, registrado en Fonendo pestaña “Plan de Cuidado”

➔ VDI de seguimiento:

- Se realizará a aquellos usuarios acordados en plan de cuidados al ingreso

- Rendimiento: 1 hora
- Realizar control correspondiente el área con enfoque de multimorbilidad
- Seguimiento de Plan de Cuidados, registrado en Fonendo pestaña “Plan de Cuidado”
- Valorar entorno familiar

Acciones gestores de caso:

➔ Profesional gestor de caso: tiempo protegido de al menos 2 horas semanales

● Facilita y gestiona el cuidado de personas con multimorbilidad severa

● Facilitar atenciones integrales según el estado de salud de la persona consultante,
determinando las necesidades individuales.
● Intermediar entre la persona consultante y los otros profesionales de la salud
● Coordinar las atenciones y al equipo según las necesidades individuales.
● Desarrollar o coordinar planes individuales colaborativos, con énfasis en potenciar el
automanejo y la participación activa de la persona con condición crónica.
● Coordinar plan de cuidado integral con equipo de sector.
● Velar por la provisión y registro de los cuidados biopsicosociales de la manera más
efectiva y eficiente, según la realidad local.
● Manejo y monitoreo de referencia y contrarreferencia (movimientos de la persona entre
distintos niveles de atención).
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➔ TENS gestor de caso: tiempo protegido de al menos 2 horas semanales

● Apoya en la gestión al profesional realizando seguimiento y rescate de usuario de alta

complejidad, y monitorizando el estado de salud de usuarios de mediana complejidad.
● Apoyar en la gestión del usuario de alta complejidad, según lo determine el profesional
designado.
● Realizar el rescate de usuarios de alta complejidad, mediante contacto telefónico o visitas
domiciliarias.
● Monitorizar los parámetros y el cumplimiento de metas del usuario de alta complejidad,
en apoyo al profesional gestor.
● Pesquisar usuarios que podrían beneficiarse del programa de multimorbilidad de alta
complejidad.
● Realizar la gestión de atención del usuario de mediana complejidad (según disponibilidad
del profesional gestor).
● Educar a los usuarios en medidas que mejoren el automanejo

Acciones otros profesionales:

➔ Jefe de SOME:
● Supervisar el cumplimiento de este protocolo.
● Capacitar a sus funcionarios/as en los procedimientos de la unidad.
● Dar solución a problemáticas tanto de personas usuarias externas como internas.

➔ Encargados de programas:

● Velar por el cumplimiento de las normativas a lo largo del ciclo vital

● Velar por el registro adecuado de la población bajo control
● Programar prestaciones de sus programas e informar al equipo
● Capacitar y actualizar al equipo de salud en normas de sus programas a cargo
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➔ OFA:

● Confección de agendas de acuerdo a la programación

● Citación en agendas programadas de acuerdo a lo solicitado
● Cambios en agenda
● Orientación al usuario
● Entrega y recepción de solicitudes por usuarios

Plan de Cuidados Usuarios con Multimorbilidad Crónica:

La coordinación del cuidado de las personas en situación de cronicidad, se desarrolla

considerando sus preferencias personales, e indicando acciones claras, responsabilidades
directas, percepción de logros y de autoeficacia por parte de la persona en situación de
cronicidad y su cuidador cuando corresponda. Es importante acordar con la persona el plan de
cuidado, quien será ́ responsable de cada aspecto del plan, compartiendo el acompañamiento
en el cuidado con un profesional o técnico del equipo, un familiar o un cuidador. Este plan define
y prioriza: problemas, metas, acciones, plazos para revisión y seguimiento, así ́ como también,
la responsabilidad de cada una de las personas involucradas. Es importante que el plan de
cuidados se enmarque en un plan familiar que aborde a los demás individuos del grupo, así ́
como aspectos que mejoren la comunicación y la funcionalidad familiar en el contexto de los
cuidados en salud. ANEXO 2.

El plan de cuidados debe ser creado al ingreso del usuario a esta modalidad y revisado en cada
control por el resto de los profesionales tratantes. Además, el profesional y TENS gestor de caso,
estará revisando de manera constante el cumplimiento del plan, en base a los plazos que se
definieron en su elaboración, el cual deberá proyectarse desde 2 a 12 meses como máximo.

Seguimiento a distancia:

El TENS reforzará:

- Plan de cuidados
- Hora de exámenes
- Hora de atención profesional
- Oferta de talleres según disponibilidad
- Dejará registro en planilla de plan de cuidados y ficha electrónica FONENDO
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Registro estadístico:

En cuanto a la estadística, se debe dejar registro en las hojas diarias de estadística de

profesionales Médicos, Enfermeros, Nutricionistas y Kinesiólogos.
Se debe especificar si la atención corresponde a Ingreso de Multimorbilidad o Control de
Multimorbilidad, además si el usuario pertenece a pueblos originarios o es un usuario migrante.

El registro en REM se mantiene conforme lo indicado para cada una de las condiciones crónicas
no transmisibles. Asimismo, se incorporan las siguientes prestaciones en el REM vinculadas a
la atención integral de la cronicidad:

● REM A01, Sección F:

● Controles Integrales de personas con condición crónica.
● Seguimiento a distancia por ECICEP

● REM A05, Sección V:

● Ingresos integrales de personas con condición crónica.
● Plan de cuidados elaborado.
● Realizado por: Atención en dupla; Médico; Profesional No médico.
● Realizado en domicilio

● REM A26, Sección A:

● Visitas Domiciliarias Integrales a familia con integrante con
multimorbilidad crónica.
● Visitas Domiciliarias Integrales a familia con integrante (15 a 64 años)
con dependencia severa y multimorbilidad crónica.
● Visitas Domiciliarias Integrales a familia con adulto mayor con
dependencia severa y multimorbilidad crónica.
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● REM según condición crónica.

● REM A01, Sección C: Controles según problema de Salud
(Cardiovasculares; otros problemas de salud).
● REM A04, Sección I: Servicios Farmacéuticos
● REM A06 (Salud Mental), Sección A.1: Controles de APS/
Especialidad.
● REM A23 (Respiratorio): Sección E, controles realizados (Crónicos)
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5. Evaluación Ingreso a Multimorbilidad

Nombre del Indicador Proporción de personas con multimorbilidad

crónica en riesgo alto (G3) y riesgo moderado
(G2) que cuenten con plan de cuidados.

Fórmula N° total de personas con multimorbilidad crónica

G2 y G3 que cuentan con plan de cuidado / N°
total de personas ingresadas con multimorbilidad
crónica G2 y G3

Umbral de Cumplimiento 80%

Periodicidad de la Evaluación Mensual

Fuentes de Datos REM A05

Metodología de medición Usuarios con plan de Cuidado

Responsable de Medición Encargado(a) de Multimorbilidad

Evaluación Control Multimorbilidad

Nombre del Indicador Proporción de personas con multimorbilidad

crónica que cuentan con control integral centrado
en la persona.

Fórmula N° total de personas con multimorbilidad crónica

G2 y G3 que cuentan con control integral / N° total
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de personas con multimorbilidad crónica G2 y G3

x100.

Umbral de Cumplimiento 10%

Periodicidad de la Evaluación Mensual

Fuentes de Datos REM A01

Metodología de medición Usuarios con plan de Cuidado asistente a control.

más seguimiento con profesional o TENS de
Multimorbilidad

Responsable de Medición Encargado(a) Multimorbilidad

Referencias

1. Estrategia Cuidado Integral Centrado en las personas para la promoción, prevención y

manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad. Ministerio de Salud Enero 2020.

2. Reuniones de equipo vía remota con referentes SSO.

3. Series REM 2022. Departamento de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de

Salud. Versión 1.0. 2022
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Anexo 1 Flujograma de atención:

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Anexo 2 Consentimiento informado

Consentimiento Informado

El paciente
________________________________________________________________,
acepta intervención con enfoque integral realizado por el equipo de salud del
CESFAM Quinta de Tilcoco-CECOSF Guacarhue. Como equipo, nos
comprometemos a brindar una atención centrada en la familia, informaremos sobre
diagnóstico y tratamiento, y daremos continuidad a la atención. El usuario por su
parte se compromete a seguir indicaciones y a asistir a las citaciones previamente
acordadas con el equipo, según un plan de intervención realizado en conjunto.

Fecha: ________________________.

_________________________ ________________________________
Firma representante de la familia Firma representante del equipo de salud.
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Anexo 3 Formulario de ingreso

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Anexo 4: Criterios de Priorización de Atención

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Anexo 5: Stickers de identificación riesgo:

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Anexo 6: Lista de Patologías

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Anexo número 5: rendimientos