HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación
Fecha de elaboraciòn:
Nombre: Género: Edad:

Fecha de nacimiento: 09/06/1958 Ocupación: Maestro jubilado Lateralidad: Izquierdo

Nacionalidad: Religión: Teléfono:
Domicilio: Teléfono de emergencia:
Persona a quien contactar en caso de emergencia:

Antecedentes heredo-familiares
Si No Parentesco V M
1.- Neoplasias
2.- Tuberculosis
3.- Diabetes
4.- Artritis
5.- Cardiopatías
6.- Enfermedades Neurológicas
7.- Trastornos psiquiátricos
8.- Enfermedades Respiratorias
9.- Hepatopatías
10.- Alergias
11.- Hipertensión
12.-Enfermedades hematológicas
13.- Enfermedades
endocrinológicas

14.- Enfermedades genéticas

Otros:
 Antecedentes personales no patológicos
 Alimentación:
No. de comidas al día: Cantidad: Calidad:
Litros de agua al día:

 Habitación:
Piso: Ventilación: Iluminación:
Agua potable: Drenaje: Gas:
Ambiente: En que duerme: Promiscuidad:
Hacinamiento: Fecalismo:

 Hábitos higiénicos:
Baño diario: Lavado de manos: Cambio de ropa:
Higiene bucal: Actividad Física:

 Actividad física y actividades de ocio:

 Ocupación
Anterior: Actual:
Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo

 Residencia
Lugar de origen: Lugar de residencia

 Toxicomanías:
Alcoholismo: Tabaquismo: Drogadicción:
Otros:

Antecedentes personales patológicos

Padecimientos de la infancia Fiebre reumática En el niño

Parásitos intestinales Inmuno-alergias e Meningitis
hipersensibilidad

Enfermedades venéreas Paludismo Fiebres eruptivas

Tifoidea Tuberculosis Diarreas
Artropatías Vasculares Poliomielitis
Hipertensión arterial Sífilis y otras enfermedades Meningitis
venéreas

Neurológicos Diabetes mellitus Paroditis Epidémica

Mentales Malformaciones congénitas Difteria
Exposición a radiación Otros padecimientos de
importancia

En la gestante
Menarquia
Caracteres de la menstruación: ritmo, duración,
cantidad, dolor. Fecha de última regla ( FUR
Número de embarazos

partos prematuros, abortos y mortinatos

Número de productos nacidos vivos

Embarazos múltiples

toxemias gravídicas distocias y atención de sus

partos

Traumatismos y Cirugías

Inmunizaciones, Alergias y Transfusiones

 Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo:

Aparato cardiovascular:

Aparatorespiratorio

AparatoUrinario

Aparato genital

Aparato hematológico.

Sistema endocrino

Sistema osteomuscular
 Sistema nervioso

Sistema sensorial

Psicosomático

PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE CONSULA:
Cronología: