HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación
Fecha de elaboración:

Nombre: Género: F Edad:

Fecha de nacimiento: Ocupación: Estado civil:

Nacionalidad: Religión: Teléfono:

Domicilio:. Teléfono de emergencia:

Persona a quien contactar en caso de emergencia:

Persona quien elabora: Lilia Aimée Franco Cárdenas

Antecedentes heredo-familiares

Si No Parentesco V M

1.- Hipertensión arterial ⨯

sistémica

2.- Diabetes mellitus

3.- Dislipidemia

4.- Cardiopatías congénitas y

adquiridas

5.- Enfermedad vascular

cerebral

6.- Enfermedad tiroidea

7.- Obesidad

8.- Enfermedades colágena

9.- Cáncer

10.- Asma y/o alergias

11.- Enfermedades psiquiátricas

12.-Convulsiones

13.- Parkinson

14.- Alzheimer

15.- Toxicomanías

16.- Hepatitis

17.- SIDA

18.- Tuberculosis

Otros:

Antecedentes personales no patológicos

Alimentación:

No. de comidas al día: Cantidad: Calidad:

Litros de agua al día: Cafeína: Suplemento:

Habitación:

Material: Ventilación: Iluminación:

Agua potable: Drenaje: Gas:

Cuartos: En que duerme: Recolección de basura:

Propia o renta: Número de personas: Flora y fauna:

Hábitos higiénicos:

Baño diario: Lavado de manos: Cambio de ropa interior:

Higiene bucal:
Actividad física y actividades de ocio:

Dinámica familiar:

Inmunizaciones: Medicina alternativa:

Lugar de origen: Lugar de residencia:

Medidas de seguridad:

Exámenes de rutina:

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades

Cirugias, hospitalizaciones, transfusiones

Traumatismos, Fracturas, Alergias y Medicamentos

Toxicomanías

Alcoholismo: Tabaquismo: Drogas:

Antecedentes ginecoobstétricos
Menarca, telarca, puberca

Menstruación: ritmo, duración, cantidad,

dolor. Fecha de última regla. Trastornos

IVSA:

Anticonceptivos:

Número de parejas sexuales, trastornos

sexuales:

Gestas, embarazos, cesáreas:

 Partos prematuros, abortos y mortinatos

Patologías del embarazo:

Fecha de último parto:

Papanicolau/Mamografía:

PADECIMIENTO ACTUAL
❏

SÍNTOMAS GENERALES
❏

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Piel y anexos:

Organos de los sentidos:

Aparato digestivo:

Aparato cardiovascular:

Aparato respiratorio:
 Aparato genitourinario

Sistema endocrino

Sistema musculoesquelético

Sistema nervioso y
psiquiátrico

Sistema linfohemático

EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección general

Signos vitales
T/A: T°: FR: Pulso: Oximetría Peso: Talla: IMC:
:
 Piel y faneras
❏

Cabeza y cara
❏

Cuello

Tórax

Abdomen

Genitales

Neurológico

Sistema musculoesquelético

❏
 Pruebas auxiliares

Diagnóstico

Tratamiento