Historia Clínica:

Ficha de identificación:

 Nombre: Jesus Corona Ortiz

 Fecha de nacimiento: 04/05/1988
 Edad: 33 años
 Edo. Civil: Casado
 Sala: Medicina de Hombres
 Lugar de origen: Puebla, Puebla
 Tipo de Paciente: Militar en el activo; Srgto. 2do. Zapador.
 Sexo: Masculino
 Religión: Católica
 Cama: 233
Padecimiento actual:

 Tribuna Libre: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) B24 con datos de

Tuberculosis diseminada (Principalmente a SNC, Pulmonar y Ganglionar
 Síntomas generales: Cefales, Nauseas, Dolor Torácico, Disnea, Odinofagia.
 Examen y terapéutica anterior:

Antecedentes Heredo-familiares:

 Lìnea paterna:
o Padre: Hipertensión arterial, Colesterolemia, Diabetes II, Defuncion: Infarto al
Miocardio (54 años)
o Abuela materna: 82 años, aparentemente sana.
o Abuelo paterno:85 años, Diabetes tipo II.
 Línea materna:
o Madre: (52 años) Diabetes tipo II, Hipertensión arterial
o Abuela materna: Defunción: Esclerosis múltiple (74 años)
o Abuelo paterno: 81 años, Hipertensión arterial

Antecedentes personales no patológicos:

 Tabaquismo: Inicio a los 15 años con un promedio diario de 5 cigarrillos (Ind. Tabáquico
de 4.5)
 Alcoholismo: Niega tomar bebidas alcohólicas
 Toxicomanías: Niega Toxomanias
 Ejercicio:
 Sexualidad:
 Higiene:
 Dieta:
 Pasatiempo:
 Inmunización:
Antecedentes personales patológicos:

 Enfermedades congénitas:
 Enfermedades propias de la infancia:
 Quirúrgicos:
 Traumáticos:
 Alergias:
 Transfusiones:
 Intoxicaciones:

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

 Síntomas generales
 Sentidos
o Nariz y olfato
o Boca y Gusto

 Cardiovasculares:
o Dolor en pecho
o Disnea:
 Respiratorio:
 Endocrino
 Gastrointestinal:
 Genitorinario:
 Masculino:
 Mamas
 Hemato-oncológico:
 Músculo-esquelético:
 Neurológico:
 Psiquiátrico:
 Piel:

Exploración física:

 Inspección general:
 Signos vitales:
o TA:
 Piel:
 Ganglios linfáticos:
 Cabeza:
 Cuello:
  Tórax:
 Abdomen:
 Extremidades:
 Neurológico:

Estudios de laboratorio y gabinete:

 Tomografía computarizada de tórax

 Radiografía de Tórax
 Biometría hemática y química clínica:

Diagnóstico:

 Diagnostico sindromático:
 Diagnostico sintomático:
 Diagnóstico anatómico:
 Diagnostico fisiopatológico:
 Diagnóstico nosológico:
 Diagnostico etiológico:
 Diagnóstico diferencial:
 Diagnóstico integral:
Pronostico:

Plan terapéutico:

 Indicaciones generales:
 Dieta:
 Soluciones:
 Medicamentos:
 Dispositivos: