FACULTAD DE MEDICINA

REGIÓN POZA RICA – TUXPAN

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación
Fecha de elaboración: 30 de septiembre de 2021
Nombre: Guillermo Hernández Oliver Género: Masculino Edad: 86 años
Fecha de nacimiento: 16 de noviembre
Ocupación: Velador jubilado Estado civil: Casado
de 1935
Nacionalidad: mexicana Religión: Católico Teléfono: -
Domicilio: Independencia núm.3 Venta
Teléfono de emergencia: 2227068002 (hijo)
Grande, Huauchinango, Puebla
Persona a quien contactar en caso de emergencia: Rubén Hernández Hernández (hijo)

Antecedentes heredo-familiares

Si No Parentesco V M

1. Neoplasias X

2. Tuberculosis X

3. Diabetes X

4. Artritis X

5. Cardiopatía X

6. Enfermedades neurológicas X

7. Trastornos psiquiátricos X

8. Enfermedades respiratorias X

9. Hepatopatías X

10. Alergias X

11. Hipertensión X Madre X

12. Enfermedades hematológicas X

13. Enfermedades endocrinológicas X

14. Enfermedades genéticas X

Otros: X
 Antecedentes personales no patológicos
• Alimentación:
No. de comidas al día: 3 Cantidad: Abundante Calidad: Regular (no balanceada)
Litros de agua al día: 1 litro
• Habitación: habita en casa propia, de material cemento y techo laminado, con buena ventilación e iluminación
regular, cuenta con una recamara, un baño, una cocina y un patío.
Piso: Cemento Ventilación: Buena Iluminación: Regular
Agua potable: Si Drenaje: Si Gas: Si (LP)
En que duerme: Habitación
Ambiente: Favorable Promiscuidad: Negada
individual
Hacinamiento: Negado Fecalismo: Negado
• Hábitos higiénicos:
Baño diario: 1 vez al día Lavado de manos: Poco frecuente Cambio de ropa: 1 vez al día
Higiene bucal: 2 veces al día Actividad física: Si, cada día de 1-2 horas
Actividades de ocio: Recolección de madera en el bosque
Ocupación: Jubilado
Toxicomanías:
Alcoholismo: Negado Tabaquismo: Negado Drogadicción: Negado
Otros: Contacto frecuente con humo de leña

Antecedentes personales patológicos

Cardiovasculares Negados

Pulmonares Negados

Digestivo Negados

Crónico-degenerativos Hipertensión arterial 20 años de evolución

Prostatectomía radical por cáncer Hace 10 años (sin metástasis ni

Quirúrgicos
de próstata y radioterapia recidivas)

Fracturas Negados

Alérgicos Negados

Transfusiones Negados

Hematológicos Negados

Medicamentos Losartán 50 mg cada 24 horas


Menarca
Ritmo, duración, cantidad
FUM
Gestas (partos, cesáreas, abortos)
Nacidos vivos o muertos
Inicio de vida sexual activa
Uso de método de planificación familiar
Aparato digestivo
Aparato cardiovascular
Aparato respiratorio
Aparato urinario
Aparato genital
Aparato hematológico
Sistema endocrino
Sistema osteomuscular
Sistema nervioso
Sistema sensorial
Psicosomático
Gineco-Obstétricos
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Niega anorexia, diarrea, vómitos, dolor abdominal, náuseas, acolia, halitosis,
tenesmo, prurito anal, hematemesis, eructos, melanemesis, encoprexis, ascidismo,
rumiación, proctalgia.
Refiere palpitaciones ocasionales.
Niega disnea de esfuerzos, taquicardia y bradicardia, no refiere cianosis,
regurgitación yugular, sincopes, edemas ni dolor precordial.
Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, ni
hemoptisis.
Niega coluria, polaquiuria, disuria, nicturia, poliuria, hematuria, ni dificultad para
miccionar.
Testículos de tamaño normal y totalmente descendidos.
Niega prurito, irritación, secreciones, masas en pene.
Niega astenia, hemorragias, hematuria, ni adenopatías en ninguna parte del
cuerpo.
Niega infertilidad, edema duro, bocio, letargia.
Refiere artralgias ocasionales cuando carga muy pesado y crujidos articulares
Niega mialgias, atrofia muscular, distonía ni hipertonía muscular
Presenta marcha totalmente normal.
Niega cefalea, insomnio, temblores, parestesias, convulsiones, lipotimias,
desmayos.
Refiere tacto superficial y profundo conservados, refiere sensibilidad normal
térmica, al dolor, percepción de la vibración, y barestesia conservada, agudez
visual normal, colorimetría normal, bordes papilares sin alteraciones, sensibilidad
facial conservada.
Refiere ocasionalmente tristeza por su reciente jubilación, ya que extraña mucho
su trabajo, estado de ánimo que contrarresta haciendo actividades de campo y
caminatas al aire libre.
 Padecimiento actual
Motivo de consulta:
Paciente masculino de 86 años de edad, que acude a consulta de valoración rutinaria y control de Hipertensión
arterial de 20 años de evolución, actualmente en tratamiento con Losartán 50 mg cada 24 horas.

Exploración física
Signos vitales
T/A: IMC:
T°: FR: FC: Oximetría: Peso: Talla:
130/80 23.47
36.3 °C 15 rpm 87 lpm 96% 60.1 kg 1.60 m
mmHg (normopeso)
HABITUS EXTERIOR: Paciente masculino con edad aparente a la cronológica, con adecuada higiene
corporal, consciente, cooperador, con lenguaje claro y entendible. Discurso normal, memoria reciente normal,
memoria remota normal. Autocognición y juicio normal.

CABEZA: Normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo.
Palpación de la cabeza sin presencia de lesiones, no se palpan nodulaciones, ni hundimientos craneales. Oídos
aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros y simétricos, ni signos de lesiones.
CUELLO: Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, hundimientos, nodulaciones, tráquea
central. No se palpa ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la palpación, desplazable.
Presenta buena fuerza muscular. Tiroides no palpable.
TÓRAX: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal. Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales
presentes y normales, no se ausculta ruidos respiratorios. Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos
agregados, ni soplos y ni desdoblamiento.

ABDOMEN: Simétrico, blando y depresible, reflejos abdominales presentes y de buen tono, no hay presencia
de masas ni hernias o masas. Peristaltismo normal.

EXTREMIDADES: Simétricas, volumen y longitud adecuados, proporcionales al resto del cuerpo. Pulsos
palpables, buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones. Sin presencia de entumecimientos,
parálisis o temblor. Con fuerza conservada 5/5.
NEUROLÓGICO Y ESTADO MENTAL: En el estado de conciencia se evalúa al paciente utilizando la
escala de Glasgow, con una puntuación del paciente consciente de 15/15, el paciente está totalmente orientado
en persona, espacio y tiempo, el paciente presenta memoria de corto y largo plazo, se encuentra en estado
lúcido y no presenta alucinaciones.
Anexos (instrumentos empleados):
Marcha cronometrada “levántate y anda”

Escala de Depresión Geriátrica (GDS)

Índice de Katz

Índice de Lawton
Examen minimental de Folstein
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO:

Hipertensión Arterial Sistémica controlada de larga evolución.

Episodios depresivos leves recurrentes (DSM-V).

PLAN DE INTERVENCIÓN:

- Continuación de tratamiento con Losartán de 50 mg cada 24 horas

- Remisión a terapia psicológica ocupacional, apoyo e inclusión en actividades familiares.

Médico que realiza:

• Cinthia Lizbeth Hernández Melgar

• Damaris Cecilia Guzmán Martínez
• Paola Abigail Flores Ruíz
• Alison Janet Illán Guzmán