UNIVERSIDAD DEL VALLE DE

MÉXICO

HISTORIA CLÍNICA:
INTERROGATORIO Y
EXPLORACIÓN FÍSICA

Licenciatura de Medicina
Barrón
Flores Escuela de Ciencias de la Salud
Andrea
Práctica médica III

Dr. Oscar Charles Rodríguez

Becerra Lunes 9 de Noviembre del 2015

Ramírez
Alondra
Jazmín

Campos
Flores
María
José
UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MÉXICO

Historia Clínica

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

 UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MEXICO
CIENCIAS DE LA SALUD - MEDICINA
PRÁCTICA MÉDICA III
“FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA”

DATOS PRELIMINARES Y DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente:

Registro:
Informante:

Sexo:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:

Ocupación actual (y anterior):

Escolaridad:
Estado civil (fecha de matrimonio):
Religión:
Domicilio:
Teléfono: ***
Correo electrónico: ***

Departamento del hospital: Medicina interna

Sala: Cirugía
Cuarto y Cama:
Fecha y hora de ingreso: 00/09/2015
Fecha en que se elaboró la historia: 00/09/2015
Datos de quien(es) elabora(n) la historia:
Andrea Barrón Flores, Alondra Jazmín Becerra Ramírez, María José Campos Flores

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

o Diabetes Mellitus. o Hipertensión o Gota

o Tuberculosis. Enfermedad Renal o Anemia
o Neoplasia. o Sordera o Enfermedad
o Accidente Vascular o Ceguera Cardiaca
Cerebral. o Artritis

Detalles:
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. Enfermedades pediátricas y del adulto:

o Parotiditis o Neumonía
o Sarampión o Tuberculosis
o Varicela o Diabetes Mellitus
o Rubéola o Enfermedad Cardiaca
o Escarlatina o Enfermedad Renal
o Fiebre Reumática o Neoplasias
o Artritis o Hipertensión
o Enfermedad Reumática o Ictericia

Detalles:

2. Hospitalizaciones previas:

3. Trauma:

4. Trasfusiones:

5. Alergias:

6. Medicamentos Actuales:

7. Inmunizaciones:

8. Uso y hábitos de consumo de alcohol/tabaco/otros:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tatuajes:
Características de la vivienda:
Exposición crónica a humo de leña:
Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas, etc.:
Dieta:
Relaciones interpersonales:
Actitud ante la vida y su enfermedad:

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS

1. Historia Ginecológica

o Edad de menarquía:
o Último periodo menstrual:
o Ritmo:
o Edad de menopausia:
o Sangrado post-menopáusico:
o Sangrado intermenstrual:
o Sangrado post-coito:
o Menstruación anormal:
o Leucorrea:
o Prurito:
o Cantidad de sangrado:
o Historia de enfermedad venérea:
o Serología:
o Último examen de Papanicolaou:
o Resultado:
o Última mamografía:
o Resultado:

2. Historia Obstétrica

o Gestas
o Partos:
o Cesáreas:
o Abortos:
o Hijos vivos:
o Preeclampsia:
o Eclampsia
o Obesidad:
o Diabetes gestacional
o Complicaciones de embarazo(s):
o Infertilidad:
o Lívido:

3. Métodos anticonceptivos:

ANTECEDENTES SEXUALES

I.V.S.A. :(Inicio de vida sexual activa):

Preferencia sexual:
No. de compañeros sexuales:
Portador de VIH:
Fecha diagnóstico:
Portador de otra E.T.S.:

PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

 
EXPLORACION FÍSICA

Inspección General (Habitus Exterior):

Somatometría y signos vitales

o Pulso:
 Regular
 Irregular
o Frecuencia Respiratoria:
o Temperatura:
 Oral
 Axilar
 Rectal
o Presión arterial:
 Brazo derecho supino
 Brazo derecho sentado
 Brazo derecho de pie
 Brazo izquierdo
 Pierna
o Peso:
o Estatura:
o IMC:
o Observaciones:

Datos relevantes negados:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

1. General

o Debilidad
o Fatiga
o Cambio en el peso
o Apetito
o Hábitos de sueño
o Fiebre
o Sudoración Nocturna
o Detalles:

2. Tegumentos

o Cambios en el color de la piel

o Prurito
o Nevos
o Infecciones
o Tumoraciones (benignas y malignas)
o Dermatosis
o Cambios en el pelo
o Cambio en las uñas
o Detalles:

3. Hematopoyético

o Anemia
o Sangrado anormal
o Adenopatía
o Equimosis
o Detalles:
4. Sistema Nervioso Central

o Cefalea
o Síncope
o Crisis convulsivas
o Vértigo
o Amaurosis
o Diplopía
o Parálisis/Paresia
o Debilidad
o Temblor
o Ataxia
o Disestesia
o Detalles:

5. Ojos

o Visión
o Lentes
o De contacto
o Dolor
o Lagrimeo excesivo
o Ojo rojo
o Escotoma
o Fecha de último examen de vista:
o Detalles:

6. Oídos

o Tinitus
o Hipoacusia
o Otros
o Detalles

7. Nariz, faringe y senos paranasales

o Epistaxis
o Rinorrea
o Descarga retronasal
o Sinusitis
o Faringitis
o Disfonía
o Detalles:.

8. Dientes

o Caries
o Piorrea
o Dentaduras
o Detalles:
9. Mamas

o Masas
o Secreción
o Cambio de coloración
o Inversión del pezón
o Dolor
o Detalles:

10. Respiratorio

o Tos productiva
o Tos no productiva
o Cambio en patrón de tos
o Cantidad y características del esputo:
o Duración de la producción del esputo:
o Sibilancias
o Hemoptisis
o Ronquido
o Somnolencia diurna
o Cefalea matutina
o Detalles:

11. Cardiovascular

o Dolor torácico
o Angina típica
o Disnea de esfuerzo
o Ortopnea
o Disnea paroxística nocturna
o Edema periférico
o Palpitaciones
o Varices
o Tromboflebitis
o Claudicación
o Fenómeno de Raynaud
o Síncope
o Presíncope
o Detalles:

12. Gastrointestinal

o Náusea
o Vómito
o Diarrea
o Constipación
o Melena
o Hematemesis
o Sangrado rectal
o Cambios en hábito intestinal
o Hemorroides
o Disfagia
o Intolerancia a los alimentos
o Indigestión o meteorismo
o Dispepsia
o Dolor abdominal
o Ictericia
o Uso de antiácidos
o Uso de laxantes
o Detalles:

13. Tracto Urinario

o Disuria
o Hematuria
o Poliuria
o Frecuencia
o Urgencia
o Retardo en vaciamiento
o Incontinencia
o Nicturia
o Infecciones
o Goteo terminal
o Detalles:

14. Sistema Genito-Reproductivo (Masculino)

o Descarga peniana
o Lesión
o Dolor testicular
o Masa testicular
o Infertilidad
o Disfunción eréctil
o Lívido
o Detalles:

15. Músculo Esquelético

o Articulaciones
o Dolor
o Edema
o Calor
o Rubor
o Rigidez
o Deformidad
o Músculos
o Mialgias
o Detalles:

16. Endocrino

o Bocio
o Intolerancia al frío
o Intolerancia al calor
o Cambios en voz
o Poliuria
o Polidipsia
o Polifagia
o Detalles:

17. Psiquiátrico

o Nerviosismo
o Ansiedad
o Depresión
o Insomnio
o Pesadillas
o Pérdida de memoria
o Hiperventilación
o Otros
o Detalles:

18. Datos adicionales de historia: