FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Título HISTORIA CLÍNICA

Nombres y Apellidos Código de Estudiantes
Heidy Era Velásquez 59548
Alvaro Dorian Juchazara Tejerina 58344
Autor/es Sherly Saca Leguia 50162
David Limachi Huaycani 28639
Katherine Rueda Cuellar 59453
Yhan Beiker Riesgo Valverde 52822
Fecha 15/06/2022

Carrera Medicina
Asignatura Medicina Interna – Cardiología
Grupo “E”
Docente Dra. Maria Ericka Lino Velasco
Periodo Académico Séptimo Semestre
Subsede Santa Cruz
Copyright © (2022) por (Heidy, Alvaro, Sherly, David, Katherine, Yhan Beiker). Todos los derechos reservados.
 Hospital Municipal Bajio del Oriente 2do Nivel Servicio: Medicina Interna
Sala: 5 N° Cama:
12
Fecha de Ingreso: 14/03/22
Hora de Ingreso: 15:30
HISTORIA CLÍNICA
FILIACIÓN

Nombre completo: Dilmar Padilla Suárez Edad: 59 años C.I: 8147508

Fecha de nacimiento: 16/03/1963 Lugar de nacimiento: Santa Cruz Género: Masculino
Procedencia: Vallegrande Teléfono/Celular: 77110246
Domicilio actual: C/La Paz esquina Warnes Domicilio anterior: C/Independencia N°52
Profesión/Ocupación actual: Chapista Profesiones/Ocupaciones anteriores: Taxista
Residencia actual: Santa Cruz Residencia anterior: Cochabamba
Nacionalidad: Boliviano Grado de instrucción: Primaria Estado civil: Viudo
Religión/Creencias: Católico Familia de contacto: 69432183 Raza: Mestizo
Fecha y hora de la realización de la Historia Clínica: 14/03/22, 15:30

FUENTE DE LA HISTORIA

Datos obtenidos del paciente: Confiable

MOTIVO DE CONSULTA

Dificultad para respirar

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de aproximadamente 10 días de evolución caracterizado por presentar disnea de mediano
esfuerzo, además refiere malestar general, astenia adinamia, dificultad para la deambulación y ortopnea
motivo por el cual acude a la emergencia con signos vitales de FC 104 lpm, FR 20 rpm, PA 110/90
mmHg. Posterior manejo en emergencia, y valoración por Cardiología deciden su internación en piso
Medicina Interna. Sube a piso el día de hoy por la noche, en regular estado general, afebril, orientado y
consciente con Glasgow 15/15, hemodinámicamente estable, ventilación espontánea con necesidad de
oxígeno suplementario a 3 ltrs/min.

REVISIÓN DE ANTECEDENTES

1. Antecedentes personales patológicos

1) Enfermedades congénitas: No refiere
2) Enfermedades propias de la infancia: No refiere
3) Enfermedades propias de la adolescencia: No refiere
4) Enfermedades propias del adulto: Enfermedad de Chagas diagnosticado hace 20 años
5) Antecedentes quirúrgicos: Hernioplastia inguinal izquierdo hace 30 años, Hernioplastia
inguinal derecha hace 1 año.
6) Antecedentes traumáticos: No refiere

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7) Hospitalizaciones: Hospital Viedna hace 1 año

8) Enfermedades: Enfermedad de Chagas.
9) Alergias: No refiere
10) Transfusiones: (SI) / (NO). Grupo sanguíneo: O. Factor Rh: Positivo.

2. Antecedentes personales no patológicos

1) Nacimiento: A término (X) Prematuro (_). Complicaciones: No refiere.

2) Peso/Talla: 3.600Kg/45.7cm. Parto: Vaginal (_) Cesárea (X)
3) Atención: Médico (X) Partera tradicional (_); Hospital (X) Casa (_).
4) Lactancia: Exclusiva (X) Artificial (_).
5) Inmunizaciones: BCG
6) Desarrollo infantil: Estable.
7) Hábitos y costumbres: Ninguno.
8) Vivienda # miembros de la casa: Anticrético # 2 personas
9) Servicios básicos: Agua, Luz y Alcantarillado
10) Material de vivienda: Ladrillo
11) Conducción económica: Nivel medio
12) Animales domésticos: No tiene
13) Descanso/Sueño: 8 horas al día
14) Pasatiempos/Deportes: Caminata. Frecuencia: 5 veces por semana. Tiempo: 30 min.
15) Hábitos intestinales: 2 veces por día
16) Alimentación o dieta: Balanceada en fibra
17) Hábitos o factores de riesgo:
Tabaquismo: (SI) / (NO). N° de Cajetillas/día: Ninguno. Edad de inicio: Ninguno.
Frecuencia: Ninguno. Última Vez: Ninguno.
Alcoholismo: (SI) / (NO). Cantidad: 250 ml. Edad de inicio: 18 años.
Frecuencia: 1 vez por día Última Vez: Hace 1 mes
Drogas: (SI) / (NO). Tipo: 250 ml. Edad de inicio: 18 años.
Frecuencia: 1 vez por día Última Vez: Hace 1 mes
18) Servicio militar: No realizó
19) Prótesis dental: No refiere. Lentes: No refiere. Prótesis auditiva: No refiere

3. Antecedentes familiares

1) Padre: Desconoce
2) Madre: Fallecida, con diagnóstico de enfermedad de Chagas
3) Hermanos/as: Hermana viva, con enfermedad de Chagas
4) Hijos/as: No tiene
5) Conjugue: Fallecida.

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REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

1. Sistema tegumentario: Aparentemente normal
2. Sistema nervioso central: Aparentemente normal
3. Sistema cardiovascular: Lo referido a la enfermedad actual
4. Sistema gastrointestinal: Aparentemente normal
5. Sistema genitourinario: Aparentemente normal
6. Sistema locomotor/osteoarticular: Aparentemente normal
7. Sistema endócrino: Aparentemente normal
8. Sistema hematopoyético: Aparentemente normal
9. Emocional/psiquiátrico: Aparentemente normal

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente se encuentra lúcido, orientado en tiempo y espacio, despierto, hidratado y colaborador.

SIGNOS VITALES

1. Presión arterial (PA): 110/70 mmHg

2. Frecuencia cardiaca (FC): 75 lpm.
3. Frecuencia respiratoria (FR): 19 rpm.
4. Temperatura (T°): 36.7°
5. Saturación de oxígeno (StO2): 95%
6. Glicemia: 95 mg/dL
7. Peso: 70 Kg
8. Talla: 167 cm
9. Índice de masa corporal (IMC): 25

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

1. Piel y mucosas: Semihidratadas, ictéricas.

2. Cabeza: Normocéfalo con buena implantación pilosa para la edad.
3. Ojos: Pupilas isocóricas fotoreactivas, reflejos conservados
4. Oídos: Conducto auditivo externo permeable, pabellones auriculares no presentan deformidades
5. Nariz: Presentación normal sin desviación del tabique
6. Boca: Mucosas orales húmedas, rosadas, dientes en regular estado.
7. Aliento: No se está realiza por tiempo de pandemia (COVID-19)
8. Cuello: Cilíndrico, móvil sin adenopatías palpables.
9. Tórax: Expansibilidad torácica conservada, vibraciones vocales disminuidas en ambas bases del
hemitórax, sonoridad en los vértices pulmonares con presencia de matidez en las bases, murmullo
vesicular disminuido en ambas bases a predominio en base derecha.

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10. Pulmones: Se auscultan estertores crepitantes en las bases pulmonares con predominio en el lado
derecho.
11. Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, regulares sin soplos.
12. Abdomen: Globoso, depresibles con ruidos hidroaéreos positivos normoactivos no dolorosos a la
palpación superficial ni profunda.
13. Genito-Urinaria: Genitales externos sin lesión aparente, diuresis positiva no evidenciada al
momento.
14. Extremidades: Se evidencia edemas de miembros inferiores con Godet ++++, se evidencia venas
prominentes en región posterior del tercio superior de ambas piernas, llenado capilar de 3
segundos, pulso periférico perceptible.
15. Neurológico: Hipoactivo, hiporreactivo, irritable sin signos de focalización ni irritación
meníngea

ANÁLISIS DE LABORATORIO

Valores Valores de referencia

1. Hematocrito (Hct) 46 % 36 a 50 %
2. Hemoglobina (Hb) 15.4 gr/dL 13 a 16 gr/dL
3. Glóbulos rojos (GR) 5.3 millones/mm3 4.5 a 6.0 millones/mm3
4. Velocidad de sedimentación globular (VSG) 22 mm/h 0 – 20 mm/h
5. Glóbulos blancos (GB) 10.120/mm3 4.500 – 10.000/mm3
6. Plaquetas 139.000/mm3 150.000 a 400.000/mm3
7. Urea 67mg % 10 – 50mg %
8. Creatinina 1.5 mg/dL 0.7 a 1.3 mg/dL
9. Glutámico Oxalacético Transaminasa (GOT) 153 UI/L 5 a 37 UI/L
10. Glutámico Pirúvico Transaminasa (GPT) 299 UI/L 3 a 40 UI/L
11. Bilirrubina total (BT) 3.4 mg/dL 0.2 a 1.0 mg/dL
12. Bilirrubina directa (BD) 1.04 mg/dL 0 – 0.2 mg/dL
13. Bilirrubina indirecta (BI) 3.36 mg/dL 0.2 – 0.8 mg/dL
14. pH 7.46 7.35 a 7.45
15. Presión parcial de Oxígeno (PO2) 98 70 a 100 mmHg
16. Presión parcial de Dióxido de carbono 25.4 35 a 45mmHg
(PCO2)
17. Sodio (Na+) 128 mEq/L 137 a 145 mEq/L
18. Potasio (K+) 3.8 mEq/L 3.5 a 5.5 mEq/L
19. Prueba antígeno nasal para COVID-19 Negativo

Conclusión: Hemoglobina alta, velocidad de sedimentación globular elevada, leucocitosis,

trombocitopenia, úrea y creatinina aumentadas, Glutámico oxalacético transaminasa (GOT) y Glutámico
pirúvica transaminasa (GPT) elevadas, bilirrubina total, directa e indirecta aumentadas, hipocapnia,
hiponatremia.

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ELECTROCARDIOGRAMA
Conclusión:
• Bradicardia sinusal
• Bloqueo de rama
derecha
• Hemibloqueo antero
izquierdo

EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS

1. Radiografía de tórax.

Conclusión: Se evidencia de silueta cardiaca aumentada. Índice cardiotorácico 0.68 y derrame

pleural bilateral a predominio del lado derecho

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2. Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax S/C.

Conclusión: Se evidencia imágenes hiperdensas en bases de predominio de base derecha y

derrame pleural

DIAGNÓSTICO
1. Miocardiopatía chagásica
2. Insuficiencia cardiaca congestiva
3. Derrame pleural
4. Neumonía
5. Disturbio hidroelectrolítico (Hiponatremia)

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MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA

Definición: Es una miocarditis (inflamación del miocardio) crónica causada por el parasito Trypanosoma
cruzi, transmitida por la picadura de un triatoma, también conocido como vinchuca.
Patogenia:
La patología miocardiopatía chagásica se caracteriza por fibrosis en el intersticio o espacio entre el
miocardio o músculo del corazón, un adelgazamiento y debilitamiento de la pared cardíaca, en especial a
expensas del ventrículo derecho, una de las cámaras del corazón. Esta fibrosis o cicatrización afecta al
sistema de conducción eléctrica del corazón principalmente la rama derecha del haz de His, por lo que el
individuo con miocardiopatía chagásica presenta signos de insuficiencia cardíaca derecha y bloqueo de
rama derecha visualizada en el electrocardiograma.
Manifestaciones clínicas:
El corazón se nota aumentado de tamaño debido a la dilatación e hipertrofia de las cámaras cardíacas,
pero las arterias coronarias tienden a ser de tamaño normal. Ello causa palpitaciones, dificultad
respiratoria incluso a pequeños esfuerzos, desmayos e hinchazones de los miembros inferiores.
Diagnóstico:
El corazón se nota aumentado de tamaño debido a la dilatación e hipertrofia de las cámaras cardíacas,
pero las arterias coronarias tienden a ser de tamaño normal. Ello causa palpitaciones, dificultad
respiratoria incluso a pequeños esfuerzos, desmayos e hinchazones. La principal manifestación de una
miocardiopatía chagásica crónica es la insuficiencia cardíaca y la principal causa de muerte es el shock
cardiogénico y la muerte súbita.
Tratamiento:
El manejo de la cardiopatía chagásica consiste en el tratamiento de las diferentes manifestaciones clínicas
de la enfermedad (incluyendo el control de la infección parasitaria) y en el abordaje de la disfunción
ventricular y de la IC, de los fenómenos tromboembólicos y de los trastornos de ritmo. Como en otras
cardiopatías, la IC de la CCC tiene como base la utilización rutinaria de la combinación de tres tipos de
fármacos: diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o bloqueadores del
receptor de angiotensina y betabloqueantes adrenérgicos.

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INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Definición: La insuficiencia cardiaca ocurre cuando el músculo del corazón no bombea la sangre tan bien
como debería. No todas las condiciones que llevan a la insuficiencia cardiaca pueden ser revertidas, pero
los tratamientos pueden mejorar los signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca para ayudar la
sobrevida.

Etiología: La falla del corazón con frecuencia se desarrolla después de que otras condiciones han dañado
o debilitado tu corazón. No obstante, el corazón no necesita ser debilitado para causar insuficiencia
cardiaca. También puede ocurrir si el corazón se pone rígido.
Generalmente, la insuficiencia cardiaca comienza en el lado izquierdo, específicamente en el ventrículo
izquierdo que es el principal bombeador de sangre. Cualquiera de las siguientes condiciones puede dañar
o debilitar causando falla cardiaca: Ataque al corazón y enfermedad de la arteria coronaria, alta presión
sanguínea (hipertensión), válvulas del corazón con problemas, daño en el músculo del corazón
(cardiomiopatía), la inflamación del músculo del corazón, defectos del corazón de nacimiento, ritmos
anormales del corazón, miocardiopatías hipertróficas o restrictivas, otras enfermedades.

Manifestaciones clínicas: Dificultad para respirar, fatiga y debilidad, inflamación en las piernas, tobillos
y pies, latidos rápidos o irregulares, habilidad para hacer ejercicio reducida, tos persistente o silbido en el
pecho con flema blanca o rosa, incremento en la necesidad de orinar en la noche, inflamación de tu
abdomen, incremento rápido de peso, falta de apetito, náusea, dificultad para concentrarse o disminución
del estado de alerta, repentina y severa falta de aire y tos de moco rosa, dolor de pecho si la insuficiencia
cardiaca es causada por ataque al corazón.

El paciente acude a consulta o emergencias si experimenta: Dolor de pecho, desvanecimiento o debilidad

severa, latidos rápidos o irregulares asociados con falta de aire, dolor de pecho y desvanecimiento,
repentina y severa falta de aire y tos de moco rosa.

Diagnóstico: Para diagnosticar, se tomará una historia médica cuidadosa, se revisará los síntomas y
también se hará un examen físico. Se puede examinar las venas del cuello y observar acumulaciones de
fluido en el abdomen y las piernas. Después de un examen físico, se puede ordenar algunos de estas
pruebas: Pruebas de sangre, radiografías de pecho, electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de

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esfuerzo, tomografía computarizada del corazón, resonancia magnética, angiograma coronario, biopsia
miocárdica.

Tratamiento: El tratamiento puede ayudar al paciente a vivir más tiempo y reducir las probabilidades de
muerte súbita. Para la mayoría de las personas, el tratamiento involucra un balance entre los
medicamentos correctos, y en algunos casos, uso de dispositivos que ayudan al corazón a latir y
contraerse correctamente.

DERRAME PLEURAL

Definición: El derrame pleural es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural. El espacio

pleural normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido que no se observa en las radiografías. Los
derrames pueden ser de dos tipos: trasudados y exudados.

Etiología: El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa a la absorción, los linfáticos son
capaces de absorber, 20 veces más líquido del formado normalmente. Un derrame pleural aparece cuando
existe un exceso de formación de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o
la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su reabsorción por linfáticos.

Manifestaciones clínicas: Dolor torácico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la
respiración profunda, tos, fiebre y escalofríos, hipo, respiración acelerada, dificultad para respirar y
algunas veces no hay síntomas.

Diagnóstico: Hay que determinar primeramente la causa del derrame pleural. Comprobar si el derrame es
un exudado o un trasudado. Las causas principales son: neumonía bacteriana, neoplasias, infección vírica
y embolia pulmonar.

Tratamiento: estabilizar al paciente, detener el sangrado y extraer la sangre y el aire del espacio pleural.
Cuando un hemotórax es grave y el sangrado no se puede controlar con una sonda pleural sola, se puede
necesitar cirugía (toracotomía) para detener la hemorragia.

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NEUMONÍA
Definición: Es una inflamación del parénquima pulmonar debido a la infección de un agente patógeno.
Etiología:
En la práctica clínica, con independencia de los estudios diseñados al efecto de manera específica, la tasa
de diagnóstico etiológico de la NAC no suele superar el 20%. Más de un centenar de microorganismos
puede causar esta infección, aunque solo un reducido número de ellos está implicado en la mayor parte de
los casos. Los hallazgos etiológicos dependen de la zona geográfica considerada, de la aparición de
posibles epidemias, de la población estudiada, de la edad del sujeto, de las comorbilidades asociadas, de
la gravedad del episodio, y de la utilización y la calidad de determinadas técnicas diagnósticas, así como
de la administración previa o no de antibióticos cuando se realizan esas técnicas. Y los agentes etiológicos
más común en la práctica totalidad de los países y en cualquier nivel asistencial.
Manifestaciones clínicas: La neumonía se caracteriza, habitualmente, por la existencia de fiebre,
afectación del estado general y cualquier combinación de síntomas atribuibles al aparato respiratorio, tales
como
• Tos (90%),
• Expectoración (66%),
• Disnea (66%),
• Dolor torácico pleurítico (50%) y
• Hemoptisis (15%).
Diagnóstico: Los exámenes complementarios son los siguientes.
• Radiografía de tórax
• Laboratorios
• Tinción de Gram del esputo
• Hemocultivo
• Diagnostico inmunológico
• Técnica de biología molecular
• Técnicas invasivas
Tratamiento:

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Dadas las limitaciones de las pruebas microbiológicas para identificar el germen causal de la neumonía en
un número significativo de casos, la selección inicial del tratamiento antibiótico se basa, en general, en la
presunción de los agentes patógenos que, con más probabilidad, son los responsables de la infección.
Prevención:
El abandono del tabaquismo y del consumo excesivo de alcohol, así como el control de las enfermedades
crónicas subyacentes, son un aspecto importante en la prevención de la neumonía. No obstante, el pilar
básico en la prevención es la vacunación frente al microorganismos patógenos más frecuente, responsables
de infecciones respiratorias potencialmente graves, incluyendo la neumonía, y facilitador de infecciones
por otros microorganismos más agresivos.

HIPONATREMIA
Definición: Es cuando concentración de sodio (Na+) en sangre está por debajo de 135mEq/L.
La hiponatremia es un trastorno de la homeostasis del agua (H2O), y esta se clasifica en tres categorías
según el estado clínico del volumen:
• Hiponatremia hipovolémica.
• Hiponatremia euvolémica.
• Hiponatremia hipervolémica.
Etiología:
La hiponatremia casi siempre se debe al aumento de la arginina vasopresina (AVP) circulante o de la
sensibilidad renal a la misma. El dolor, el estrés, el ejercicio, la hipoglucemia y ciertos trastornos
cardíacos, tiroideos, renales o de las glándulas suprarrenales pueden estimular a la hipófisis para que
libere la vasopresina.
Manifestaciones clínicas:
• Náuseas
• Vómitos
• Confusión
• Letargo
• Desorientación
Complicaciones
• Convulsiones
• Coma
Diagnóstico: Ionograma para determinar el nivel de sodio en sangre, y determinar las causas midiendo:
• La osmolaridad sérica para descartar “pseudohiponatremia” secundaria a hiperlipidemia o
hiperproteinemia.
• La glucosa sérica porque el sodio sérico disminuye 1.4 mM por cada 100gr/100ml de incremento
de la glucosa.
• La hiperpotasemia porque sugiere insuficiencia suprarrenal o hiperaldosteronismo.
• El nitrógeno ureico (BUN) en sangre y la creatinina sugiere etiología renal.

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• Los electrolitos y osmolaridad urinarias son datos claves para evaluar la hiponatremia.
Tratamiento: Las tres consideraciones para el tratamiento de la hiponatremia son:
• La presencia o ausencia, y la gravedad de los síntomas de urgencia terapéutica.
• Los pacientes con hiponatrmeia con duración mayor a 48 horas, tiene riesgo de desarrollar
síndrome por desmielinización osmótica, casi siempre mielinólisis central pontina, si el sodio
sérico se corrige más de 10 a 20 mM en el transcurso de las primeras 24 horas.
• Las soluciones salinas hipertónica o los antagonistas de la vasopresina.

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