Anexo A.

Formato Historia Clínica

Interrogatorio: (Indirecto).
Nombre (iniciales) y parentesco del informante: Alejandra Lucas Del Castillo, (Madre).
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre completo de la persona (iniciales): Geny Xomara Bernal Lucas.
Sexo (mujer) Edad: 2 Meses Ciudad y fecha de nacimiento: Ciudad de México; FN: 20/02/2023
Domicilio: Calle Arabella, Manzana 37, Lote 15, Colonia Miguel Hidalgo, Código postal 13200

Promedio de escolaridad (años): No aplica Teléfono: 5614877388 Religión: No aplica

II. ANTECEDENTES
1. Antecedentes Heredofamiliares
Madre viva de 30 años de edad sin antecedentes de importancia, padre vivo de 27 años de edad sin antecedentes de importancia, Abuela materna de 52 años de edad con
antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2, Desconoce antecedentes de abuelo materno, Abuela paterna viva de 48 años de edad con antecedentes de enfermedad vascular cerebral, Abuelo paterno
vivo de 52 años de edad sin antecedentes de importancia.

2. Antecedentes Personales no Patológicos

Prenatales
Control prenatal durante todo el embarazo con un total de 9 consultas, niega enfermedades maternas y complicaciones durante el embarazo, primara gestación, menciona no haber tomado ningún medicamento durante el embarazo.

Perinatales
Peso al nacer de 3330, talla de 50 cm al nacimiento, niega la madre anormalidades perinatales, Apgar de 8/9, silverman de 01, cuenta con vacuna BCG yHepatitis,
baño con cambio de ropa interior y exterior diario, alimentada por lactancia materna y en combinación con sucedáneos, originaria y residente de la Ciudad de México,
habita casa rentada, cuenta con todos los servicios básico, habita con padres, zoonosis (Rana), desconoce Grupo y RH.

Postnatales
Quirúrgicos negados, transfusiones negadas, enfermedades exantemáticas negadas, Producto de la G:1, por cesárea, P:0, C:1, A:0, vía abdominal, por desproporción Cefalopélvica, con peso al nacer de

1
3330, talla de 50 cm, por Capurro 39 SDG, inmunizaciones actualmente con BCG y Hepatitis, menciona no haber ninguna complicación durante la cesárea, buen estado del bebé, respiró y lloró el producto al
nacer, con una calificación de Apgar de 8/9 y Silverman de 01, menciona alimentación por lactancia materna y en combinación con sucedáneos.

2
Dentifición:
Desarrollo psicomotor:
Motor fino:
Motor grueso:
Lenguaje: No aplica
Social adaptativo:

Vivienda: Originaria y residente de la Ciudad de México, habita casa rentada

Alimentación (recordatorio de 24h):
Consumo semanal (#/7):
Leche: Derivados lácteos: Carnes: Negados Embutidos: Negados Huevos:Negados Fruta: Negados

Verduras y hierbas verdes: Negados Cereales (tortillas, pan, arroz y avena): Negados Leguminosas (frijoles, habas, lentejas, etc.): Negados
Consumo diario: Agua: Negados mL Refresco: Negados mL Café: Negados mL Alimentos chatarra: Negados veces al días/ a la semana
Higiene personal:
Ocupación (actual y previa): Negados.
Tatuajes y perforaciones: Negados.
Viajes recientes: Negados.
Actividad física/Estimulación temprana:
Exposición a tóxicos y/o combustión de biomasa (especificar):
Combe:
3. Antecedentes personales Patológicos
Alergias:
Cirugías:
Enfermedades de la infancia/adolescencia:
Hospitalizaciones extra-quirúrgicas:
Transfusiones:
Traumatismos:
Consumo de tabaco, alcohol y drogas:
Padecimientos respiratorios:
Padecimientos gastrointestinales:
Padecimientos Neuro-Psicológicos:
Padecimientos Infectocontagiosos:
Inmunizaciones:
4. Antecedentes Andrológicos:
Circuncisión:

3
Descenso testicular:

4
 Desarrollo sexual:
Vida sexual (inicio y actividad):
Métodos anticonceptivos:
Información adicional relevante:
5. Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarca: Telarca: Pubarca: Ritmo:

Fecha de última menstruación: Gestas: Partos: Cesáreas: Abortos:

Vida sexual (inicio y actividad):

Métodos anticonceptivos:
Información adicional relevante:
IV. PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas generales:

Respiratorio:

Cardiopulmonar:

Digestivo:

Genito-urinario:

5
Endocrino:

6
 Sistema nervioso:

Músculo-esquelético:

Piel y anexos:

V. SOMATOMETRÍA Y SIGNOS VITALES

Peso: Kg Talla: cm IMC: Cintura: cm Cadera: cm
Temperatura: °C Frecuencia cardiaca: lpm Frecuencia respiratoria: rpm Pulso: ppm
Presión arterial: Brazo izquierdo: mmHg Brazo derecho: mmHg Oxigenación:
VI. EXPLORACIÓN FÍSICA
Habitus exterior:

Cabeza:

Cuello:

7
Registre las alteraciones observadas en la exploración dental de la persona

Tórax:

Abdomen:

EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA:
Semanas de gestación:
Fecha probable de parto: Altura fondo uterino: cm

8
 Situación fetal: Posición: Presentación: Encajamiento:
Frecuencia cardiaca fetal: lpm Movimientos fetales:
Exploración de mamas:

Información adicional relevante:

Extremidades superiores e inferiores:

Columna vertebral:

Exploración neurológica:

VII. DIAGNÓSTICO (A partir de este punto, es sólo información para el docente)

Impresión diagnóstica:

Plan a seguir:

Recomendaciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades (Inmunizaciones, métodos anticonceptivos y lactancia):

9
Describa los factores protectores y de riesgo que presenta la persona

ELABORÓ

NOMBRE: FIRMA:
La información recabada en este documento está sujeta a normativa de privacidad y confidencialidad de datos; su utilidad será con fines
académicos.
OTORGO MI CONSENTIMIENTO:

NOMBRE:
FIRMA

10