Hemorragia

Digestiva
Baja
I N T E R N O B E N JAM Í N I SR AE L N .
DR . G U N T HE R B OC I C
18 E N E R O 2017
Programa
1. Definiciones
2. Epidemiología y Etiologías
3. Presentación clínica
4. Enfrentamiento inicial
5. Estudio
6. Generalidades de tratamiento
7. Casos clínicos
8. Conclusiones
 Definición: Hemorragia Digestiva Baja (HDB)
vHemorragia originada distal al ángulo de Treitz

vExiste una gran variabilidaden la presentación clínica,

dada la magnitud de pérdida sanguínea y carácter agudo o
crónico.

Lower Gastrointestinal Tract Bleeding. Joseph G. et. al., GI/Liver Secrets Plus, Chapter 51, 384-390
 Definiciones
<3 días

AGUDA Inestabilidad HDN

Necesidad de anemia o

HDB
transfusicon

Crónica >3 días

Intermitente o lenta

*Para ser catalogada como masiva, la pérdida debe

ser superior al 25% de la volemia.

Roque Sáenz Fuenzalida y Rodney Stock Lillo., Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas, Sociedad Chilena de
Gastroenterología, Octubre 2013.
 Epidemiología
• Representan 20-33% de las hemorragias gastrointestinales.
• Más frecuente en hombres y ancianos (67-77 años).
• 80% detienen espontáneamente.
• 25% de recurrencia.
• Mortalidad varía 3-6% (peor pronostico en caso de pacientes hospitalizados)
• La inicdencia anual de HDB ha ido en aumento, pasado de 20 a 30 casos por 100.000
habitantes en las últimas 2 décadas.

Roque Sáenz Fuenzalida y Rodney Stock Lillo., Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas, Sociedad Chilena de
Gastroenterología, Octubre 2013.
 Etiología según origen: Canal anal
120
80
100
10 70
70
80 60
40
50
60

40
40
30
50
20 20
20
10 15
0
ETIOLOGIA 5
0
Canal anal Patología de Colon E. HEMORROIDAL FISURA TRAUMA C.EXTRAÑO
Intestino delgado

Datos extraídos de Clase Dr. Gunther Bocic Álvarez, Hemorragia digestiva baja, 2013
 Etiología
CAUSAS DE HEMATOQUEZIA FRECUENCIA (%)
Enfermedad diverticular 17-40
Angiodisplasia 9-21
Inflamación (Isquemia, Infecciosa, Enf. Inflamatoria 2-30
intestinal, Injuria por radiación)
Neoplasia, Postpolipectomía 11-14
Enfermedad anorrectal 4-10
HDA 0-11

Qayed et al., Lower Gastrointestinal Hemorrhage . Crit Care Clin. , April 2016;32(2):241-54.
 Epidemiología: Chile
v1987 - 1998, HCUCh –> 341 pacientes
vUn 11% del total fueron masivas
vEl 55% correspondió a pacientes de sexo masculino.
La edad se distribuyó en un rango entre los 17 y los
96 años, con un promedio de 60,3 años.
vAprox. 10% requirió cirugía
vEn relación a la emología, el 92,5% tuvo su
localización en el colon y conducto anal, siendo las
más frecuentes la enfermedad diverticular (47,5%) y
los pólipos (15%)

Bocic G y cols, Hemorragia digestiva baja masiva: diagnóstico, tratamiento y manejo, Rev. Chilena de Cirugía, 2003
 Etiología
Origen del sangrado % de pacientes
Diverticulosis 5-42% 1. Causas mas frecuentes de HDB en
Isquemia 6-18% pacientes sobre 50 años:
Anorectal 6-16% DIVERTICULOSIS/ANGIODISPLASIA
Neoplasia 3-11%
Angiodisplasia 0-3% 2. Causa mas frecuente de HDB en
Post-polipectomia 0-13% pacientes bajo 50 años: PATOLOGIA
EII 2-4%
HEMORROIDAL
Colitis por radiación 1-3%
Otras colitis 3-29%
Otras causas 1-9%
Sangrado digestivo alto 3-13%
Causa desconocida 6-23%

Gonzalez N., y cols. Hemorragia digestiva baja. Manual de patología quirúrgica. Universidad Católica. 1ra edición, 2014.
 Presentación clínica
HEMATOQUEZIA RECTORRAGIA MELENA

Sangre mezclada con Expulsión de sangre Deposiciones

deposiciones fresca (roja brillante) negras, en caso
sin deposiciones. de constipación y
transito lento
*10% de las HDA pueden presentar rectorragia o hematoquezia.
*HDB crónicas: sangre oculta en las deposiciones, episodios ocasionales de melena o incluso
rectorragia de pequeña cuantía, anemia.

Roque Sáenz Fuenzalida y Rodney Stock Lillo., Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas, Sociedad Chilena de
Gastroenterología, Octubre 2013.
 Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas varían dependiendo de la causa y la cuantía del sangrado.

Anamnesis dirigida: Examen físico

vDolor asociado al sangrado. vCompromiso hemodinámico
vUso de anticoagulantes o AINES vTacto rectal
vComorbilidades, especialente enfermedades vasculares (colitis vSignos sugerentes de alguna etiología
isquémica).
vEpisodios de sangrado previo.

vSíntomas sugerente de neoplasia.

vAntecedente de radioterapia.
vHistoria sugerente de HDA.

vCaracterísticas del sangrado.

Roque Sáenz Fuenzalida y Rodney Stock Lillo., Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas, Sociedad Chilena de
Gastroenterología, Octubre 2013.
 Enfrentamiento inicial: Identificar
pacientes de alto riesgo
v Inestabilidad hemodinámica (hipotensión,
taquicardia, hipotensión ortostática, síncope).
v Sangrado persistente.
v Comorbilidades significativas.
v Edad avanzada.
v Sangrado que se produce en un paciente que es
hospitalizado por otra razón.
v Historia previa de sangrado de la diverticulosis o
angiodisplasia
v Uso de aspirina
v Pruebas de coagulación alterada
v Un abdomen no doloroso
v Presencia de anemia
v BUN elevado

Qayed et al., Lower Gastrointestinal Hemorrhage . Crit Care Clin. , April 2016;32(2):241-54.
 Enfrentamiento inicial
Predictores de severidad y peores resultados (Velayos y cols.)
vPresión arterial sistólica <100 mmHg
vFrecuencia cardíaca >100 por minuto 1 hora después de evaluación inicial
vSangrado activo e importante por el recto
vHematocrito inicial <35%

*IDENTIFICAR PACIENTES DE ALTO RIESGO

Qayed et al., Lower Gastrointestinal Hemorrhage . Crit Care Clin. , April 2016;32(2):241-54.
 Enfrentamiento inicial: Volumen
vInstalar 2 VVP gruesas
vAdministrar volumen
vEvaluar transfusión de hemoderivados:
ØRespuesta inadecuada a 1-2 litros de cristaloides, Hb < 7 gr/dL (o 9 gr/dL en caso de
comorbilidades àTRANSFUNDIR GR
vCoagulopatía: Plasma fresco o transfusión de plaquetas

Qayed et al., Lower Gastrointestinal Hemorrhage . Crit Care Clin. , April 2016;32(2):241-54.
 Estudio
EXÁMENES DE LABORATORIO ENDOSCÓPICO IMAGENES

Hematocrito/Hemoglobina • COLONOSCOPIA • ANGIO-TC

Pruebas de coagulación, grupo • MEDICINA
ABO y Rh. NUCLEAR
Función renal • ANGIOGRAFÍA

Qayed et al., Lower Gastrointestinal Hemorrhage . Crit Care Clin. , April 2016;32(2):241-54.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

NO SÍ
¿Hemodinámia estable?

Reanimación/estabilización Colonoscopia
SÍ
Etiología Negativo Sangrado
EDA confirmada severo sin
NO reconocimiento
Etiología NO EDA sin
Terapia
confirmada localización
endoscópica
SÍ
Insatisfactoria Capsula
Terapia
endoscópica y/o
endoscópica enteroscopia

Embolización angiografica
+/- cirugía

Qayed et al., Lower Gastrointestinal Hemorrhage . Crit Care Clin. , April 2016;32(2):241-54.
 Estudio: Colonoscopía
vEstudio de elección en el paciente ESTABLE.
vPermite diagnosticar la mayoría de las causas de
HDB (Precisión del sitio de sangrado: 72-86%,
95% si llega a ciego) (mejor si es precoz).
vOpción terapéutica en HDB aguda:
Inyectoterapia con adrenalina, APC, diatermia,
clipaje.
vDESVENTAJA: requiere preparación, riesgo de la
sedación y del procedimiento.
 Estudio: AngioTC
Ha ido desplazando al resto de estudio de imágenes (Sensibilidad: 85%, Especificidad: 92%).
VENTAJAS:
Detecta sangrado desde 0,3-0,5 ml/hr.
Orienta a sitio, causa (ej: malformaciones vasculares) y magnitud à permite definir conducta.
Rápido, menores complicaciones que angiografía

DESVENTAJA:
Radiación, nefrotoxicidad, carece de actividad terapéutica.

Roque Sáenz Fuenzalida y Rodney Stock Lillo., Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas, Sociedad Chilena de
Gastroenterología, Octubre 2013.
 Estudio: Angiografía
VENTAJAS:
vDetecta sangrado activo si > 0,5-1 mL/min.
vÚtil en caso de colonoscopía frustra, contraindicada o en pacientes graves.
vMuy sensible para angiodisplasia (llene precoz de capilares o sangrado durante fase capilar).
vPuede ser terapéutico è ocluir vasos sangrantes (embolización selectiva).
DESVENTAJAS:
vComplicaciones (daño arterial e isquemia, AKI por contraste)
vPoca disponibilidad.

Roque Sáenz Fuenzalida y Rodney Stock Lillo., Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas, Sociedad Chilena de
Gastroenterología, Octubre 2013.
 Estudio: Medicina Nuclear
VENTAJAS:
Examen radiológico más sensible (detecta sangrados > 0.1 mL/min).
Informa actividad de la hemorragia.
No invasivo.
Útil en sangrados intermitentes (por ej. Divertículo de Meckel, estable 48 horas).

DESVENTAJAS:
Poca especificidad en localizar el sitio exacto de sangrado.
No invasivo.
Poca disponibilidad.

Roque Sáenz Fuenzalida y Rodney Stock Lillo., Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas, Sociedad Chilena de
Gastroenterología, Octubre 2013.
 Cirugía
vEn pacientes que se presentan con HDB masiva y que la terapia colonoscópica y angiográfica ha
fallado.
vPacientes en los que a pesar del estudio no se ha encontrado sitio del sangrado.
vSangrado diverticular recurrente.
vSangrado asociado a neoplasias.
Alternativas:
ØColectomía subtotal (Sitio de sangrado desconocido)
ØColectomía del segmento afectado (Sitio de cangrado conocido)

Qayed et al., Lower Gastrointestinal Hemorrhage . Crit Care Clin. , April 2016;32(2):241-54.
Caso Clínico 1
Paciente 72 años, sexo masculino se presenta al servicio de
urgencias con historia de 2 episodios de hematoquezia los
últimos 2 días. Sin otros síntomas asociados.

Hemodinamia estable

Anamnesis remota: cáncer de próstata que recibió

radioterapia hace 5 años.
Caso clínico 1
¿Conducta?

Colonoscopía

¿Diagnóstico?

Angiodisplasia
Caso Clínico 2
Paciente 75 años, sexo masculino se presenta al servicio de
urgencias con historia de hematoquezia en 4 oportunidades
en las últimas 24 horas.

Anamnesis remota: HTA

Taquicárdico, normotenso
TR: sangre mezclada con deposiciones
Caso clínico 2
¿Conducta?
Reponer volumen
Estabilización
Colonoscopía

¿Diagnóstico?
Divertículo sangrante
 Viñetas
Diverticulosis: hematoquezia indolora en paciente de edad avanzada. Usualmente usuarios de AINES.
Los derechos son la fuente de sangrado más frecuente (50-90%). Autlimitado hasta en un 80% de los
casos, pero con alta recurrencia (20-40%).
Infecciosa: Dolor abdominal, asociado a transgresión alimentaria, viajes, pujo, tenesmo, fiebre.
Malignidad: >50 años, indoloro, baja de peso, alteración del patrón de defecación.
Angiodisplasia: Indolora, antecedente de radiación (Ca. Próstata o Cervicouterino), edad avanzada.
Patología hemorroidal: rectorragia, no mezclado con deposiciones. Sangrado en papel o taza.
Isquemia: Hipotensión, sangrado es posterior a dolor abdominal intenso.
Polipectomía: polipectomía en los últimos 14 días.
Fístula Aorto-entérica: historia de reparación de AAA

Lower Gastrointestinal Tract Bleeding. Joseph G. et. al., GI/Liver Secrets Plus, Chapter 51, 384-390
Conceptos clave
vCausa frecuente de consulta, potencialmente letal (3-6%)
vRepresentan 20-33% de las hemorragias gastrointestinales.
vMás frecuente en hombres y ancianos.
vCausas mas frecuentes de HDB en pacientes sobre 50 años: DIVERTICULOSIS
vCausa mas frecuente de HDB en pacientes bajo 50 años: PATOLOGIA
HEMORROIDAL
vAproximación inicial siempre debe estar orientada a identificar y tratar
pacientes de alto riesgo.
Hemorragia Digestiva
Baja
I N T E R N O B E N JAM Í N I SR AE L N .
DR . G U N T HE R B OC I C
18 E N E R O 2017